Anemia

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Anemia - pediatria 
A anemia é a condição na qual a concentração 
sanguínea de hemoglobina (Hb) se encontra abaixo 
dos valores esperados, tornando-se insuficiente 
para atender as necessidades fisiológicas exigidas 
de acordo com idade, sexo, gestação e altitude. 
De origem multifatorial, pode ser ocasionada pela 
deficiência de ferro e/ou diversos outros 
micronutrientes, por perdas sanguíneas, processos 
infecciosos e patológicos concomitantes, uso de 
medicações específicas que impeçam ou 
prejudiquem a absorção do ferro. A principal causa 
de anemia é a deficiência de ferro, estando 
associada a mais de 60% dos casos em todo o 
mundo. 
Calcula-se que quase dois bilhões de pessoas em 
todo o mundo apresentam anemia e que de 27% a 
50% da população seja afetada pela deficiência de 
ferro. Mesmo acometendo todos os grupos etários 
e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, 
a anemia ferropriva ainda é uma doença que atinge 
prioritariamente as camadas socialmente menos 
favorecidas, de menor renda e desenvolvimento. 
 
Classificação 
As anemias podem ser classificadas do ponto de 
vista fisiológico e morfológico. Muitas vezes mais 
de um mecanismo pode estar envolvido. A anemia 
pode ser categorizada do ponto de vista fisiológico 
em: 
• Alterações na produção efetiva dos eritrócitos: 
a taxa de produção está diminuída ou a 
produção é inefetiva; 
• Distúrbios em que há destruição ou perda de 
eritrócitos. 
Já a classificação morfológica baseia-se no volume 
corpuscular médio (VCM), segundo o qual as 
anemias podem ser divididas em: 
• Microcíticas: VCM abaixo do normal para sexo 
e idade; 
• Macrocíticas: VCM acima do valor esperado 
para sexo e idade; 
• Normocítica: VCM dentro dos valores da 
normalidade. 
Características dos pacientes 
As causas de anemia em crianças variam com base 
na idade do paciente, sexo, raça e etnia. 
Idade 
Nascimento aos 3 meses: 
A causa mais comum é a “anemia fisiológica”, que 
ocorre aproximadamente entre 6-9 semanas de 
idade. A eritropoiese diminui drasticamente após o 
nascimento como resultado do aumento da 
oxigenação tecidual e da produção reduzida de 
eritropoietina. Em bebês saudáveis, os níveis de 
hemoglobina são altos (> 14 g/dL) ao nascer e 
diminuem rapidamente, atingindo um nadir de 
aproximadamente 11 g/dL entre 6-9 semanas de 
idade, o que é chamado de “anemia fisiológica da 
infância. 
A anemia patológica em recém-nascidos e bebês 
jovens é diferenciada da anemia fisiológica por 
qualquer um dos seguintes critérios: 
• Anemia no 1º mês de vida; 
• Anemia com nível mais baixo de Hb do que é 
normalmente observado com anemia 
fisiológica, ou seja, Hb < 9 g / dL; 
• Sinais de hemólise (ex: icterícia ou urina 
escura) ou sintomas de anemia (ex: 
irritabilidade ou má alimentação). 
As causas comuns de anemia patológica em recém-
nascidos incluem perda de sangue, doença 
hemolítica (incompatibilidade Rh ou ABO), infecção 
congênita, transfusão gemelo-gemelar e anemia 
hemolítica congênita. 
3 a 6 meses: 
A anemia detectada entre os 3 e 6 meses de idade 
sugere uma hemoglobinopatia. A deficiência 
nutricional de ferro é uma causa improvável de 
anemia antes dos 6 meses de idade em bebês a 
termo. 
Bebês maiores de 6 meses, crianças e 
adolescentes: 
Em bebês, crianças mais velhas e adolescentes, as 
causas adquiridas de anemia são mais prováveis, 
principalmente a anemia por deficiência de ferro. 
Sexo 
Algumas causas hereditárias de anemia estão 
ligadas ao X e ocorrem mais comumente em 
homens. Nas meninas após a menarca, o 
sangramento menstrual excessivo é uma causa 
importante de anemia. 
Raça e etnia 
• Hemoglobina S e C: populações negras e 
hispânicas 
• Síndromes talassêmicas: Mediterrâneo e 
sudeste asiático 
• Deficiência de G6PD: judeus, filipinos, gregos, 
sardos, curdos e negros 
Diagnóstico 
Anamnese + exame físico + exames laboratoriais 
A presença das manifestações clínicas está 
relacionada à velocidade e à intensidade de 
instalação da anemia, à idade em que a anemia 
ocorre e à curva de dissociação do oxigênio da 
hemoglobina. 
A maioria das crianças com anemia leve não 
apresenta sinais ou sintomas. Algumas crianças 
podem apresentar sinais/sintomas gerais, como 
palidez das mucosas, fadiga, cansaço, anorexia e 
irritabilidade. Dependendo da intensidade e da 
velocidade de instalação da anemia, ocorre 
hipercinese circulatória, com taquicardia, pulso 
amplo, cardiomegalia e presença de sopro 
sistólico. 
Anamnese 
A avaliação de uma criança com anemia começa 
com uma história completa. O grau de sintomas, o 
histórico médico pregresso, o histórico familiar, o 
histórico alimentar e o histórico de 
desenvolvimento podem fornecer pistas 
importantes para a causa da anemia. 
- Avaliar início e gravidade dos sintomas. 
- Alterações na cor da urina ou icterícia podem 
indicar a presença de distúrbio hemolítico. 
- Perguntar sobre possível sangramento. 
- Histórico médico pregresso; história do 
nascimento; histórico de anemia. 
- Exposição a drogas e toxinas. 
- História familiar. 
- História alimentar (focar na avaliação da ingestão 
de ferro, folato e vitamina B12). Introdução de leite 
de vaca antes do 1º ano de vida sugere anemia por 
deficiência de ferro. Pica (particularmente 
pagofagia) pode sugerir envenenamento por 
chumbo e/ou deficiência de ferro. 
- História do desenvolvimento. 
Exame físico 
Um foco particular deve ser direcionado ao exame 
da pele, olhos, boca, fácies, tórax, mãos e abdome. 
A palidez é avaliada examinando os locais onde os 
leitos capilares são visíveis ex: conjuntiva, palma e 
unha). 
PELE 
• Hiperpigmentação: anemia de Fanconi; 
• Púrpura, petéquia: anemia hemolítica 
autoimune com trombocitopenia, síndrome 
hemolítico-urêmica, aplasia de medula óssea e 
infiltração da medula óssea; 
• Carotenemia (coloração amaerelada da pele): 
suspeita de deficiência de ferro em bebês; 
• Icterícia: anemia hemolítica, hepatite e anemia 
aplásica; 
• Hemangioma cavernoso: anemia hemolítica 
microangiopática; 
• Úlceras em membros inferiores: 
hemoglobinopatia S, hemoglobinopatia C e 
talassemia; 
FACE 
Fronte, malar e maxilar proeminentes: anemias 
hemolíticas congênitas, talassemia maior, 
deficiência grave de ferro. 
OLHOS 
• Micrognatia (tamanho reduzido do queixo): 
anemia de Fanconi 
• Tortuosidade da conjuntiva e tortuosidade ou 
microaneurismas dos vasos retinianos: 
hemoglobinopatias S e C 
• Catarata: deficiência de G6PD, galactosemia 
com anemia hemolítica no período neonatal 
• Hemorragia vítrea: hemoglobinopatia S 
• Hemorragia retiniana: anemia crônica e grave 
• Edema palpebral: mononucleose infecciosa, 
enteropatia exsudativa com deficiência de 
• ferro, insuficiência renal 
• Cegueira: osteopetrose 
BOCA 
• Glossite (infecção ou inflamação da língua): 
deficiência de vitamina B12 e deficiência de 
ferro 
• Estomatite angular 
TÓRAX 
• Ausência unilateral da musculatura peitoral: 
síndrome de Poland (incidência aumentada de 
leucemia) 
• Tórax em escudo: síndrome de Diamond-
Blackfan 
MÃO 
• Polegar trifalângico: aplasia de série vermelha 
• Hipoplasia da eminência tenar: anemia de 
Fanconi 
• Unhas em forma de colher: deficiência de 
ferro 
BAÇO 
Esplenomegalia: anemia hemolítica congênita, 
leucemia, linfoma, infecção aguda e hipertensão 
portal. 
Avaliação laboratorial 
• Hemograma 
• Esfregaço de sangue periférico 
• Contagem de reticulócitos 
 
Anemia ferropriva 
A anemia ferropriva ou por deficiência de ferro tem 
efeito no crescimento e desenvolvimento de 
populações em risco, por afetar grupos em idade 
de crescimento e comprometer o desenvolvimento 
cerebral. 
A carência de ferro na infância também predispõe 
a cáries dentárias, menor discriminação e 
identificação de odores, alterações na imunidade 
não específica, paladar e apetite (com associação a 
quadros de pica- alterações do sabor e apetite); 
resposta alterada ao estresse metabólico e 
desenvolvimento audiovisual. 
Fatores de risco 
Os principais fatores de risco de anemia ferropriva 
para crianças e adolescentes são: 
1. Baixa reserva materna 
• Gestações múltiplas com pouco intervalo 
• entre elas 
• Dieta materna deficiente em ferro 
• Perdas sanguíneas 
• Não suplementação de ferro na gravidez e 
• lactação 
2. Aumento da demanda metabólica: 
• Prematuridade e baixo peso ao nascer 
• (< 2.500g) 
• Lactentes em crescimento rápido (velocidade 
de crescimento > p90) 
• Meninas com grandes perdas menstruais 
• Atletas de competição 
3. Diminuição do fornecimento: 
• Clampeamento do cordão umbilical antes de 
• um minuto de vida 
• Aleitamento materno exclusivo prolongado 
(superior a seis meses); 
• Alimentação complementar com alimentos 
• pobres em ferro ou de baixa 
biodisponibilidade 
• Consumo de leite de vaca antes de um ano 
• de vida 
• Consumo de fórmula infantil com baixo teor 
• de ferro ou quantidade insuficiente 
• Dietas vegetarianas sem orientação de 
médico/nutricionista 
• Ausência ou baixa adesão à suplementação 
• profilática com ferro medicamentoso, quando 
recomendada 
4. Perda sanguínea: 
• Traumática ou cirúrgica 
• Hemorragia gastrintestinal (ex: doença 
inflamatória intestinal, polipose colônica, 
drogas 
• anti-inflamatórias não esteroides, infecção 
• por Helicobacter pylori, verminose – 
estrongiloides, necatur, ancilostoma – 
enteropatias/colites alérgicas, 
esquistossomose) 
• Hemorragia ginecológica (menorragia, 
dispositivos intrauterinos) 
• Hemorragia urológica (esquistossomose, 
• glomerulonefrite, trauma renal) 
• Hemorragia pulmonar (tuberculose, mal 
formação pulmonar, hemossiderose pulmonar 
• idiopática, síndrome Goodpasture, etc) 
• Discrasias sanguíneas 
• Malária 
5. Má absorção do ferro: 
• Síndromes de má-absorção (doença celíaca, 
• doença inflamatória intestinal) 
• Gastrite atrófica, cirurgia gástrica (bariátrica, 
• ressecção gástrica) 
• Redução da acidez gástrica (antiácidos, 
bloqueadores H2, inibidores de bomba de 
prótons) 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas da deficiência de ferro 
são determinadas pelos estágios de depleção, 
deficiência de ferro e anemia propriamente dita, 
quando as repercussões clínicas e fisiológicas são 
aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, 
taquicardia e outros. Exames laboratoriais 
específicos oferecem diagnóstico em cada um 
destes períodos. 
• Palidez de mucosas 
• Fadiga 
• Anorexia 
• Irritabilidade 
• Hipercinese circulatória 
Para o diagnóstico da anemia ferropriva também é 
necessário considerar os sinais clínicos da 
deficiência de ferro, que podem ser utilizados em 
conjunto com parâmetros bioquímicos e 
laboratoriais, tais como: redução da acidez 
gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa 
intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e 
percepção, distúrbio psicomotor, inibição da 
capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição 
de linfócitos T, diminuição da capacidade de 
trabalho e da tolerância a exercícios, palidez da 
face, das palmas das mãos e das mucosas 
conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia e 
algia em membros inferiores, unhas quebradiças e 
rugosas e estomatite angular 
Diagnóstico 
É recomendado, no mínimo, os seguintes exames: 
1. Hemograma: para avaliação da Hb, dos índices 
hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e da 
morfologia dos glóbulos vermelhos. 
2. Ferritina sérica: como marcador da fase de 
depleção dos estoques. 
3. Proteína C reativa: para identificar processo 
infeccioso. 
A depleção de ferro, primeiro estágio, é 
caracterizada por diminuição dos depósitos de 
ferro no fígado, baço e medula óssea e pode ser 
diagnosticada a partir da ferritina sérica, principal 
parâmetro utilizado para avaliar as reservas de 
ferro, por apresentar forte correlação com o ferro 
armazenado nos tecidos. 
FERRITINA 
Valores inferiores a 12μg/L são fortes indicadores 
de depleção das reservas corporais de ferro em 
crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L 
para crianças entre 5 e 12 anos. 
No segundo estágio (deficiência de ferro), são 
utilizados para diagnóstico a própria redução do 
ferro sérico, aumento da capacidade total de 
ligação da transferrina (> 250-390 μg/dl) e a 
diminuição da saturação da transferrina (< 16%). 
FERRO SÉRICO 
O ferro sérico é relevante no diagnóstico quando 
seus valores se encontram menores que 30mg/dl. 
A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da 
hemoglobina e hematócrito e alterações 
hematimétricas) é o estágio final da deficiência de 
ferro. 
HEMATÓCRITO 
Para o hematócrito, consideram-se inadequados 
valores abaixo de 33% e 34% para crianças de 6 a 
60 meses e crianças de 5 a 11 anos de idade, 
respectivamente. 
A contagem dos reticulócitos se relaciona à 
eritropoiese, uma vez que o volume de 
hemoglobina presente nos reticulócitos representa 
o volume de ferro disponível para a eritropoiese e 
é um indicador precoce da anemia ferropriva e 
déficit de hemoglobinização. A referência para 
crianças do seu valor relativo é de 0,5% a 2%, e do 
valor absoluto de 25000-85000/ mm3, devendo 
este último ser utilizado por ser mais fidedigno. 
 
Prevenção e tratamento 
Ações de educação alimentar e nutricional voltadas 
para a prevenção da anemia ferropriva preveem o 
estímulo ao acesso universal à alimentação 
adequada, ao aleitamento materno exclusivo e 
prolongado, de forma a aumentar o consumo de 
alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos 
que aumentam a biodisponibilidade e a absorção 
do ferro na introdução de alimentos 
complementares. 
A contraindicação de uso de leite de vaca in natura, 
não processado, em pó ou fluido antes dos 12 
meses (limitação de consumo de 500ml/dia após 
os 12 meses) também é uma estratégia 
reconhecidamente protetora contra a deficiência 
de ferro e o desenvolvimento de anemia 
ferropriva, devendo ser continuamente 
incentivada. 
Suplementação de ferro: crianças de 6 a 24 meses 
de idade, gestantes e lactantes até o 3º mês pós-
parto com suplementação profilática com sulfato 
ferroso via oral. 
Para crianças de 6 a 24 meses: Sulfato ferroso na 
dosagem de 1mg/kg peso/dia. 
A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta a 
suplementação dos 3 aos 24 meses de idade, 
independentemente do regime de aleitamento. 
 
Tratamento 
O tratamento da anemia ferropriva é pautado na 
orientação nutricional para o consumo de 
alimentos fonte, e reposição de ferro - por via oral 
- com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro 
elementar para crianças por mínimo de 8 semanas 
(em média 3 a 6 meses). 
A suplementação deve ser continuada visando a 
reposição dos estoques de ferro, o que varia entre 
dois a seis meses ou até obtenção de ferritina 
sérica maior que 15μg/dL (ressalvando a 
importância de que o valor alcance os valores 
esperados entre 30 e 300μg/dL). 
Dentre os diversos tipos de sais de ferro disponíveis 
para a suplementação destacam-se o sulfato 
ferroso, o fumarato ferroso e o gluconato ferroso. 
Os sais de ferro são eficazes na correção da 
hemoglobina e reposição dos estoques de ferro, 
apresentam baixo custo e a rápida absorção. Por 
sofrer influência dos componentes dietéticos, 
devem ser realizados longe das refeições, 
recomendando-se a tomada em jejum, 1h antes 
das refeições ou antes de dormir. 
Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com 
sais ferrosos é geralmente baixa devido aos 
sintomas adversos frequentes (35% a 55%) e 
típicos da suplementação, como náuseas, vômitos, 
gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude ou 
desconforto abdominal, diarreia e obstipação. 
Assim, a dose ideal torna-se a dose tolerada pelo 
paciente. 
Além dos sais ferrosos, os sais férricos e 
aminoquelatos - ferro polimaltosado, ferro 
aminoquelado, EDTA e ferro carbonila -também 
podem ser utilizados com melhor perfil de adesão, 
por padrão de absorção mais lento e 
fisiologicamente controlado, por não sofrerem 
alterações com a dieta, e por provocarem menos 
efeitos adversos (10% a 15%). Apesar da absorção 
lenta e controlada, todas as alternativas 
mencionadas requerem maior tempo de 
tratamento e apresentam custo para o paciente, 
uma vez que ainda não são distribuídos 
gratuitamente na rede pública. Assim, a família 
deve ser educada quanto à importância da adesão 
ao tratamento. 
Além da suplementação de ferro via oral, a 
reposição parenteral de ferro é recomendada em 
casos excepcionais como os de hospitalização por 
anemia grave após falha terapêutica do 
tratamento oral, necessidade de reposição de ferro 
por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias 
intestinais, quimioterapia ou diálise ou após 
cirurgias gástricas com acometimento do intestino 
delgado, devendo sempre ser solicitada avaliação 
de especialista experiente para uso prévio. 
Monitorização 
A monitorização do quadro deve ser realizada 
pelos parâmetros laboratoriais de reticulócitos, 
hemograma completo a cada 30 a 60 dias, e 
dosagem de marcadores do estoque de ferro-
ferritina, com 30 e 90 dias; sendo que o tratamento 
deve durar até a reposição dos estoques de ferro, 
quase sempre por volta dos 6 meses de 
tratamento.