CLÍNICA MÉDICA - Goldman Cecil Medicina 26ed 2022(2)

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DEFINIÇÕES
O tromboembolismo venoso (TEV) inclui trombose venosa profunda (TVP)
e embolia pulmonar. A TVP geralmente envolve as veias profundas das
pernas ou braços, mas pode ocorrer em outros locais. A oclusão das veias
profundas em um membro por trombo prejudica a drenagem de sangue,
causando dor e edema distal à obstrução. A embolia pulmonar refere-se à
obstrução de uma artéria pulmonar por trombo que se deslocou de outras
partes do corpo, através da corrente sanguínea e para os pulmões. TVP nas
pernas, ou menos comumente, nos braços, é sem dúvida a principal fonte de
embolia pulmonar.
As complicações crônicas da TVP e da embolia pulmonar incluem
síndrome pós-trombótica e hipertensão arterial pulmonar (HAP)
tromboembólica crônica, respectivamente. A síndrome pós-trombótica, que
ocorre em até 40% dos pacientes com TVP extensa, é caracterizada por
edema dependente e desconforto no membro acometido e, em casos graves,
pode levar a úlceras venosas. A síndrome é causada por hipertensão venosa
como resultado de obstrução venosa por trombo residual e refluxo de
sangue decorrente de válvulas venosas incompetentes. A hipertensão
pulmonar tromboembólica crônica, que complica até 4% dos casos de
embolia pulmonar, ocorre quando os êmbolos nas principais artérias
pulmonares não desaparecem e são substituídos por tecido fibroso que se
incorpora às paredes dos vasos, estreitando-os ou obstruindo-os. A
obstrução do leito vascular pulmonar aumenta a resistência arterial
pulmonar e pode levar à insuficiência cardíaca direita.
A trombose também pode ocorrer em veias superficiais. Embora
benigna e autolimitada quando as veias da mão ou da fossa antecubital
estão envolvidas como uma complicação da coleta de sangue, cateteres
intravenosos ou administração de substâncias psicoativas, a trombose
venosa superficial nos membros inferiores pode estender-se para as veias
profundas, levando assim a TVP e embolia pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA
Um primeiro episódio de TEV ocorre em cerca de 1 a 2 pessoas por 1.000 a
cada ano nos EUA. A incidência aumenta com a idade, com 5 a 10 casos
por 1.000 pessoas por ano aos 80 anos. Embora homens e mulheres sejam
acometidos igualmente, a incidência é maior em brancos e afro-americanos
do que em hispânicos e em habitantes das ilhas do Pacífico Asiático.1 A
prevalência de TEV é de aproximadamente 17% nos pacientes
hospitalizados com infecção pelo SARS-CoV-2 (Capítulo 342). A0, 1b
Aproximadamente um terço dos pacientes com TEV sintomático
apresentam embolia pulmonar, enquanto o restante apresenta TVP.2 Estima-
se que a embolia pulmonar seja responsável por 15% das mortes em
pacientes hospitalizados e por cerca de 150.000 mortes a cada ano nos
EUA. Como resultado, a TEV é a terceira causa mais comum de morte
vascular após infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico (AVE).
A TVP geralmente começa nas veias da panturrilha. Em pacientes com
sinais/sintomas sugestivos de TVP, o diagnóstico é confirmado em até 25%.
A TVP é restrita à panturrilha em cerca de 15% desses pacientes. A maioria
dos casos de TVP restrita à panturrilha desaparece espontaneamente, mas
em cerca de 20% desses pacientes, o trombo estende-se para as veias
proximais, geralmente em 1 semana após o início dos sintomas. Após o
trombo estender-se para as veias proximais da perna, eles podem deslocar-
se e causar embolia pulmonar.
BIOPATOLOGIA
Fatores de risco hereditários e adquiridos determinam o risco intrínseco de
TEV para cada indivíduo (e-Figura 74.1). Os fatores de risco hereditários
incluem anormalidades associadas à hipercoagulabilidade do sangue
(Capítulo 73); as mais comuns são o fator V de Leiden e as mutações do
gene da protrombina G20210A.3 Os fatores de risco adquiridos incluem
idade avançada, história de TEV anterior, obesidade e câncer ativo, todos os
quais limitam a mobilidade e podem estar associados à
hipercoagulabilidade. Sobreposto a este risco de fundo, o VTE
frequentemente ocorre na presença de fatores desencadeantes, que
aumentam o risco acima do limite crítico. Fatores desencadeantes como
cirurgia, traumatismo e gravidez ou terapia com estrogênio levam a
ativação celular endotelial, estase e hipercoagulabilidade, que são
componentes da tríade de Virchow.
E-FIGURA 74.1 Limiar de trombose. Fatores de risco hereditários e adquiridos se
combinam para criar um risco intrínseco de trombose para cada indivíduo. Esse risco é
aumentado por fatores desencadeantes extrínsecos. Se as forças intrínsecas e extrínsecas
excederem um limiar crítico em que a geração de trombina supere os mecanismos de
proteção, ocorre trombose. TEV = tromboembolismo venoso.
Até metade dos pacientes com um primeiro episódio de TEV não
apresentou fatores de risco identificáveis e é descrita como tendo TEV não
provocado ou idiopático. O restante desenvolve TEV secundário a fatores
de risco ou desencadeantes; esses episódios são considerados provocados.
Os fatores de risco para TEV podem ser classificados de acordo com a
magnitude e duração como maior ou menor e transitório ou persistente,
respectivamente. Os fatores de risco transitórios maiores incluem cirurgia
ou traumatismo, enquanto o câncer ativo é um exemplo de fator de risco
persistente maior. Fatores de risco transitórios menores incluem terapia com
estrogênio ou viagem prolongada, enquanto obesidade, história pregressa
ou familiar de TEV e defeitos trombofílicos como fator V de Leiden ou
mutações do gene da protrombina são exemplos de fatores de risco
persistentes menores (Capítulo 73).
A TVP pode ocorrer em qualquer uma das pernas. Entretanto, a TVP na
gravidez envolve veias iliofemorais da perna esquerda em 90% dos casos e
tipicamente poupa as veias da panturrilha e poplíteas. Essa localização
reflete compressão da veia ilíaca esquerda pelo útero aumentado; um
exagero da chamada síndrome de May-Thurner, em que redes venosas e
compressão da veia ilíaca pela artéria ilíaca direita sobrejacente reduzem o
fluxo sanguíneo e podem causar TVP.
A maior parte dos êmbolos pulmonares origina-se de TVP nos membros
inferiores, e a embolia pulmonar pode ser detectada em cerca de 40% dos
pacientes com TVP proximal. Da mesma maneira, pelo menos 50% dos
pacientes com embolia pulmonar comprovada apresentam TVP
demonstrável. A TVP em membro superior envolvendo veias axilares ou
subclávias também dá origem a embolia pulmonar, mas apenas em 10 a
15% desses pacientes. A TVP em membro superior ocorre mais
frequentemente em pacientes com câncer (Capítulo 169), particularmente
em pacientes com cateteres venosos centrais de demora. A TVP espontânea
em membro superior, geralmente envolvendo o braço dominante, pode
ocorrer com esforço extenuante – a chamada síndrome de Paget-Schroetter.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes com TVP tipicamente apresentam edema, dor, calor e
vermelhidão no membro acometido (Figura 74.1). Entretanto, alguns
pacientes têm sinais/sintomas mínimos. O diagnóstico diferencial inclui
traumatismo, infecção, cisto de Baker rompido (Capítulo 248; Tabela 74.1),
doença arterial periférica (Capítulo 71) e outras doenças venosas como
insuficiência venosa crônica; TVP pode coexistir com esses distúrbios.
FIGURA 74.1 Trombose venosa profunda (TVP) manifestando-
se como edema agudo da perna esquerda. Observe a dilatação
das veias superficiais. A perna estava quente ao toque e havia dor à
palpação ao longo do trajeto das veias poplítea e femoral
esquerdas. Menos de 50% dos pacientes com TVP apresentam
esses achados, e outras condições podem mimetizar TVP; portanto,
investigação adicional é sempre indicada. Observe a lesão
psoriásica coincidente abaixo do joelho direito. (De Forbes CD,
Jackson WF. Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed.
London: Mosby; 2003.)
Tabela
74.1
Diagnósticos alternativos em 87 pacientes
consecutivos com trombose venosa profunda
clinicamente suspeita e venogramas normais.*
DIAGNÓSTICO PACIENTES (%)
Tensão muscular 24
Lesão por torção direta do membro inferior 10
Edema do membro inferior paralisado 9
Linfangite, obstrução linfática7
Refluxo venoso 7
Lesão muscular 6
Cisto de Baker 5
Celulite 3
Anormalidade interna do joelho 2
Desconhecido 26
*O diagnóstico foi feito após a exclusão de trombose venosa profunda por venografia.
Os sinais e sintomas mais comuns de embolia pulmonar incluem
dispneia aos esforços, dor torácica que frequentemente é de natureza
pleurítica, taquipneia e tosse. Muitos pacientes com embolia pulmonar têm
sinais e sintomas concomitantes de TVP. Os sinais e sintomas menos
comuns incluem febre, hemoptise, cianose, hipotensão e choque. Outros
sintomas inespecíficos incluem palpitações, ansiedade e sensação de
desmaio.
Pacientes com embolia pulmonar maciça frequentemente apresentam
dispneia em repouso e hipotensão e podem ter síncope (Capítulos 45 e 56)
em decorrência de hipoxemia e baixo débito cardíaco. Pode ocorrer cianose
central e periférica, e um ritmo de galope pode se desenvolver como
consequência da insuficiência cardíaca. As veias jugulares estão distendidas
se houver desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita. A segunda
bulha cardíaca (B2) pode ser amplamente desdobrada e o componente
pulmonar (P2) pode estar hiperfonético em razão do retardo do
esvaziamento do ventrículo direito. Elevação paraesternal do ventrículo
direito pode ocorrer na embolia pulmonar maciça e hipertensão pulmonar
aguda. A combinação de hipotensão, hipoxemia e aumento da carga de
trabalho cardíaca pode desencadear angina (Capítulo 62) ou infarto do
miocárdio evidente (Capítulos 63 e 64).
Quando os pacientes apresentam sinais/sintomas torácicos sugestivos de
embolia pulmonar, o diagnóstico diferencial inclui distúrbios pulmonares,
como pneumonia (Capítulo 91), exacerbação de doença pulmonar
obstrutiva crônica (Capítulo 82) ou asma (Capítulo 81); pleurisia secundária
à doença do tecido conjuntivo (Capítulo 92); distúrbios cardíacos, como
insuficiência cardíaca (Capítulo 52), síndrome coronariana aguda (Capítulo
63) ou pericardite (Capítulo 68); e distúrbios musculoesqueléticos, como
fratura de costelas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico de TVP ou embolia pulmonar é, em si, inacurado
porque nenhum sinal ou sintoma individual é suficientemente preditivo para
confirmar ou excluir o diagnóstico. Portanto, o diagnóstico começa com a
determinação da probabilidade pré-teste usando modelos de avaliação de
risco validados para TVP (Tabela 74.2) ou embolia pulmonar (Tabela
74.3).4 Embora essas ferramentas de avaliação clínica categorizem os
pacientes de acordo com a probabilidade pré-teste de TEV com razoável
precisão, raramente devem ser usadas como testes independentes. Em vez
disso, os modelos de avaliação de risco devem ser combinados com outros
exames, como o dímero D, que, se normal, pode ser usado para excluir o
diagnóstico de TEV em pacientes com probabilidade pré-teste baixa a
moderada. Se o teste do dímero D for positivo ou se a probabilidade pré-
teste for alta, o diagnóstico de TVP ou embolia pulmonar deve ser
confirmado por ultrassonografia (US) de compressão venosa ou angiografia
pulmonar por tomografia computadorizada (APTC), respectivamente
(Figura 74.2).
Tabela
74.2
Regra de previsão da probabilidade de trombose
venosa profunda.
CARACTERÍSTICA CLÍNICA ESCORE*
Câncer ativo (tratamento em andamento nos 6
meses anteriores ou tratamento paliativo)*
1
Paralisia, paresia ou imobilização gessada
recente dos membros inferiores
1
Repouso recente na cama por mais de 3 dias ou
cirurgia de grande porte nos 3 meses anteriores
que exigiu anestesia
1
Dor à palpação localizada das veias profundas
da perna
1
Edema de todo o membro inferior 1
Edema da panturrilha > 3 cm maior do que o lado
assintomático medido 10 cm abaixo da
tuberosidade tibial
1
Edema depressível restrito à perna sintomática 1
Veias superficiais colaterais (não varicosas) 1
Trombose venosa profunda previamente
documentada
1
Diagnóstico alternativo tão ou mais provável do
que trombose venosa profunda
–2
*Uma pontuação de 0 ou menos indica baixa probabilidade, 1 ou 2 indica probabilidade moderada e
3 ou mais indica alta probabilidade. O câncer de pele não melanoma não é um risco.
Modificada por Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Valor da avaliação da probabilidade pré-
teste de trombose venosa profunda no manejo clínico. Lancet. 1997;350:1795-1798.
Tabela
74.3
Regra de previsão da probabilidade de embolia
pulmonar.
VARIÁVEL PONTOS
FATORES PREDISPONENTES
TEV anterior 1,5
Cirurgia ou imobilização recente 1,5
Câncer 1
SINTOMAS
Hemoptise 1
SINAIS 
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
Sinais clínicos de TVP 3
JULGAMENTO CLÍNICO
Diagnóstico alternativo menos provável do que
EP
3
PROBABILIDADE CLÍNICA
TOTAL DE
PONTOS
Baixo < 2
Moderado 2 a 6
Alto > 6
TVP = trombose venosa profunda; EP = embolia pulmonar; TEV = tromboembolismo venoso.
Adaptada de Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe
management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998;129:997-1005.
Exames de diagnóstico
Dímero D
Um produto de degradação derivado da plasmina da fibrina reticulada, o
dímero D pode ser medido no sangue total ou plasma e é um biomarcador
que reflete a ativação contínua do sistema de coagulação. Os ensaios de
dímero D variam em sua sensibilidade e especificidade. Ensaios
imunoenzimáticos e turbidimétricos avançados de dímero D têm
sensibilidades acima de 95%, mas não são específicos para o diagnóstico de
TEV.5 Os níveis de dímero D podem ser elevados com a idade avançada,
condições inflamatórias crônicas e malignidade. Além disso, os pacientes
hospitalizados têm maior probabilidade de apresentar níveis elevados de
dímero D do que os pacientes ambulatoriais. Em decorrência dessa falta de
especificidade, o valor do ensaio de dímero D reside em seu alto valor
preditivo negativo. Um nível normal de dímero D em um paciente com
probabilidade pré-teste baixa ou moderada de TVP ou embolia pulmonar
essencialmente exclui o diagnóstico, evitando assim a necessidade de
exames diagnósticos adicionais.
FIGURA 74.2 Abordagem clínica em pacientes com suspeita de
trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP).
APTC = angiografia pulmonar por tomografia computadorizada;
USC = ultrassonografia de compressão; TEV = tromboembolismo
venoso.
Ultrassonografia com compressão
A US com compressão com ou sem imagem Doppler é o exame não
invasivo mais amplamente usado para o diagnóstico de TVP em razão de
sua acurácia na detecção de trombo envolvendo as veias poplítea ou mais
proximais. A ausência de compressibilidade (Figura 74.3) das veias
proximais da perna na US confirma o diagnóstico de TVP em pacientes
sintomáticos e é uma indicação de tratamento. A sensibilidade da US para
detecção de TVP da panturrilha é menor do que para detecção de TVP
proximal; consequentemente, alguns centros examinam apenas as veias
acima da trifurcação da panturrilha, enquanto outros examinam as veias
proximal e da panturrilha. O resultado normal da US de todo o membro
inferior exclui o diagnóstico de TVP. Se apenas as veias proximais forem
examinadas, a US deve ser repetida em 1 semana para identificar os 20%
dos pacientes que inicialmente têm trombose isolada da veia da panturrilha,
mas cujo trombo subsequentemente se estende para as veias proximais.
Venografia contrastada
Embora a venografia com contraste ascendente continue sendo o padrão-
ouro para o diagnóstico de TVP, o exame raramente é realizado em função
de seu custo, do desconforto para o paciente e do potencial para
complicações. Um defeito de enchimento intraluminal constante é
diagnóstico de trombose aguda (Figura 74.4), e a TVP pode ser excluída em
pacientes com um venograma normal e realizado de maneira adequada.
Efeitos colaterais menores, como dor local, náuseas e vômitos, não são
incomuns, enquanto reações adversas mais graves, como anafilaxia ou
outras manifestações alérgicas, são raras.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada
A angiografia pulmonar por TC (APTC) de multidetectores substituiu
amplamente a cintilografiapulmonar de ventilação-perfusão para o
diagnóstico de embolia pulmonar devido à sua ampla disponibilidade, à
rapidez de seus resultados e às sensibilidade e especificidade suficientes
para seu uso como único exame. Ao contrário da cintilografia pulmonar, a
APTC não só possibilita a visualização direta de trombos nas artérias
pulmonares de pacientes com embolia pulmonar (Figura 74.5), mas também
fornece um diagnóstico alternativo em muitos daqueles que comprovam não
ter embolia pulmonar. Uma APTC mostrando trombo em artérias
pulmonares até o nível segmentar fornece evidências de embolia pulmonar,
enquanto uma APTC negativa exclui embolia pulmonar e está associada a
desfechos clínicos subsequentes que são pelo menos tão bons quanto
aqueles em pacientes com cintilografia pulmonar negativa. Comparada com
a cintilografia pulmonar, a APTC detecta mais trombos subsegmentares
isolados em cerca de 1 a 5% dos pacientes, mas não está claro se os defeitos
subsegmentares isolados são benignos ou associados a desfechos
semelhantes aos de trombos mais proximais. Um dímero D negativo e/ou
US com compressão venosa bilateral normal pode ajudar a excluir a
possibilidade de TEV.
A APTC pode ser combinada com a venografia por TC para que o
diagnóstico de embolia pulmonar e TVP possa ser estabelecido com um
único exame e apenas uma injeção de contraste. Comparada com a APTC
isolada, a combinação de APTC e venografia por TC aumenta a
sensibilidade para o diagnóstico de embolia pulmonar de 83 para 90%, mas
a especificidade permanece inalterada, resultando em apenas um aumento
modesto no valor preditivo negativo. A venografia por TC adiciona
exposição significativa à radiação e aumenta apenas marginalmente a taxa
de detecção geral. Portanto, a US com compressão venosa é preferível à
venografia por TC para o diagnóstico de TVP, porque fornece as mesmas
informações sem expor os pacientes à radiação ionizante.
Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão
Esse exame em duas partes consiste em uma fase de ventilação e uma fase
de perfusão. A fase de ventilação envolve a inalação de um aerossol de
isótopos radioativos de xenônio ou tecnécio para avaliar o fornecimento de
ar às várias partes do pulmão. Em contrapartida, a fase de perfusão envolve
a injeção intravenosa de macroagregados de albumina marcados com
tecnécio, o que possibilita a avaliação do fluxo sanguíneo nos pulmões, uma
vez que os agregados se alojam na microcirculação pulmonar. As imagens
para ambas as partes do exame são adquiridas usando um contador gama.
As áreas do pulmão acometidas pela embolia pulmonar não se iluminam na
cintilografia de perfusão porque os macroagregados da albumina não
conseguem alcançar os locais onde as artérias pulmonares estão obstruídas
(Figura 74.6). Em comparação, as áreas com perfusão anormal em razão da
embolia pulmonar irão ventilar normalmente, resultando em desequilíbrio
entre ventilação e perfusão.
Uma cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão normal exclui
efetivamente o diagnóstico de embolia pulmonar, mas apenas 25% dos
pacientes com suspeita de embolia pulmonar apresentam uma cintilografia
normal. Um ou mais defeitos de perfusão segmentares ou maiores que
ventilam normalmente caracterizam uma cintilografia pulmonar de alta
probabilidade, que estabelece o diagnóstico de embolia pulmonar. No
entanto, mesmo com a tecnologia de TC de emissão de fóton único, apenas
cerca de 10% dos pacientes com suspeita de êmbolos pulmonares
apresentam uma cintilografia pulmonar de alta probabilidade. Os 65%
restantes dos exames de pulmão exibem áreas menores de
incompatibilidade ou defeitos compatíveis e se enquadram na categoria de
probabilidade não alta. Como até 40% dos pacientes com exames de não
alta probabilidade têm êmbolos pulmonares, esses pacientes requerem
investigações adicionais para excluir o diagnóstico.6
FIGURA 74.3 A ultrassonografia venosa com compressão
demonstra trombose da veia poplítea. As imagens no painel
superior mostram o que ocorre sem (lado esquerdo) e com (lado
direito) compressão da pele sobreposta à veia poplítea pelo
transdutor. A falta de compressibilidade é diagnóstica de trombose
venosa profunda. O painel inferior mostra vistas análogas da veia
femoral, que mostra compressibilidade parcial.
FIGURA 74.4 Venografia ascendente. O venograma demonstra
um defeito de enchimento intraluminal persistente (em duas ou mais
vistas diferentes) na veia poplítea.
FIGURA 74.5 Angiografia pulmonar por tomografia
computadorizada. A imagem mostra um êmbolo em sela na artéria
pulmonar principal.
FIGURA 74.6 Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão. A
cintilografia de ventilação (V) é normal, enquanto a cintilografia de
perfusão (Q) mostra múltiplos defeitos. Essa combinação é
diagnóstica de embolia pulmonar.
Embora a APTC tenha substituído amplamente a cintilografia pulmonar
para o diagnóstico de embolia pulmonar, a cintilografia pulmonar é o exame
de escolha para pacientes com insuficiência renal ou história de alergia a
meios de contraste angiográficos e para mulheres com menos de 40 anos
para reduzir a exposição à radiação das mamas. Para o diagnóstico de
embolia pulmonar na gravidez, a cintilografia pulmonar produz menos
exposição à radiação materna e fetal e, às vezes, é preferível à APTC. No
entanto, o valor incremental de uma varredura de ventilação-perfusão é
muito baixo em pacientes com APTC não diagnóstica.7
Ressonância magnética
Ao contrário da APTC, a ressonância magnética (RM) com gadolínio não
submete os pacientes à radiação ionizante, e o gadolínio pode ser
administrado com segurança a pacientes com história pregressa de alergia a
contraste, mas não a pacientes com insuficiência renal. A combinação de
angiografia pulmonar por RM com venografia por RM tem sensibilidade
maior do que a angiografia pulmonar por RM isolada para o diagnóstico de
embolia pulmonar.8 e a RM pode ser útil sobretudo no diagnóstico de TVP
ipsolateral recorrente.8b No entanto, os protocolos de angio-RM e
venografia são tecnicamente exigentes, então a RM deve ser usada para
diagnosticar embolia pulmonar apenas em centros experientes e em
pacientes para os quais os exames padrão sejam contraindicados.
Angiografia pulmonar contrastada intervencionista
A angiografia pulmonar exige injeção direta de contraste nas artérias
pulmonares, seguida por captura de imagens usando tecnologia de
subtração digital. O achado de trombo, que se apresenta como defeito de
enchimento ou corte súbito do fluxo sanguíneo em um ramo da artéria
pulmonar, estabelece o diagnóstico de embolia pulmonar. Embora a
angiografia direta possibilite a visualização de pequenos trombos em
artérias pulmonares subsegmentares, a alta variabilidade interobservador na
interpretação de defeitos de enchimento isolados neste nível limita a
especificidade desse achado. Como exame invasivo, a taxa de mortalidade
associada à angiografia pulmonar é de 0,2%, com óbitos geralmente
ocorrendo em pacientes com comprometimento hemodinâmico ou
insuficiência respiratória. Em razão de seus riscos associados e porque a
APTC oferece informações semelhantes ou melhores, a angiografia
pulmonar direta raramente é realizada.
Outros exames
Exames de sangue de rotina em pacientes com suspeita ou diagnóstico de
TEV devem contar com hemograma completo, incluindo contagem de
plaquetas, uma razão normalizada internacional (RNI) de base e tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa). Os níveis séricos de creatinina e
ureia são necessários para ajudar a orientar a escolha da terapia
anticoagulante, e os eletrólitos séricos e enzimas hepáticas fornecem
informações úteis.
Os marcadores sanguíneos da disfunção ventricular direita, que ocorre
com embolia pulmonar extensa, incluem o peptídio natriurético cerebral
(BNP) ou seu precursor, o próBNP N-terminal, que são liberados em
resposta ao alongamento miocárdico (Capítulo 52). Níveis elevados de
troponina I ou T fornecem evidências de lesão miocárdica (Capítulo 63).
Embora esses marcadores estejam associados a um pior prognósticoem
pacientes com embolia pulmonar, seu valor preditivo positivo (VPP) para o
diagnóstico é baixo.
O ECG pode mostrar novas alterações sugestivas de distensão
ventricular direita, como inversão da onda T nas derivações V1 a V4, o
padrão clássico S1, Q3 e T3 (Figura 74.7) e bloqueio completo ou
incompleto de ramo direito. No entanto, essas alterações no ECG têm
sensibilidade limitada e são encontradas principalmente em pacientes com
êmbolos pulmonares mais extensos.
Achados ecocardiográficos sugestivos de disfunção ventricular direita
incluem dilatação ou hipocinesia do ventrículo direito, aumento do
diâmetro do ventrículo direito em relação ao ventrículo esquerdo e aumento
da velocidade do jato de regurgitação tricúspide. A ecocardiografia também
consegue detectar shunt da direita para a esquerda através de um forame
oval pérvio (Capítulo 61) e pode fornecer evidências de trombo ventricular
direito, ambos associados a aumento da mortalidade em pacientes com
êmbolos pulmonares. Sem critérios universais para o diagnóstico de
disfunção ventricular direita, entretanto, a utilidade da ecocardiografia de
rotina permanece incerta. Em geral, a ecocardiografia de rotina é
recomendada apenas em pacientes com hipoxemia grave ou outra evidência
que sugira comprometimento hemodinâmico.
TRATAMENTO
O tratamento ambulatorial é tão seguro quanto o tratamento
hospitalar de rotina para a maioria dos pacientes com TVP e para
pacientes de baixo risco com embolia pulmonar aguda.A1 Em
pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário, como
pacientes com aumento ventricular direito, o manejo ambulatorial
pode ser considerado, mas a internação hospitalar breve é uma
abordagem segura. Portanto, uma rápida estratificação de risco é
crucial para ajudar a orientar o tratamento. Pacientes com
contraindicações à terapia anticoagulante podem exigir a inserção
de um filtro recuperável na veia cava inferior.
A anticoagulação é a base do tratamento para TEV e deve ser
iniciada imediatamente em pacientes com suspeita de embolia
pulmonar ou TVP, mesmo enquanto aguardam os resultados dos
exames confirmatórios. Embora os anticoagulantes ainda sejam o
principal tratamento da embolia pulmonar, os pacientes com
comprometimento hemodinâmico grave precisam de terapia de
reperfusão ou trombectomia cirúrgica para restaurar rapidamente
o fluxo sanguíneo para as artérias pulmonares e reduzir a pressão
arterial pulmonar.9
O risco de TEV recorrente é maior nas primeiras semanas
após o diagnóstico, e diminui progressivamente a partir de então.
Consequentemente, o tratamento de TEV foi dividido em três
etapas: terapia inicial nas primeiras 1 a 3 semanas, cujos
objetivos são prevenir a extensão do trombo e embolia pulmonar
fatal; terapia para os 3 meses subsequentes, que geralmente é
denominada terapia a longo prazo e é administrada para tratar a
TEV e reduzir o risco de complicações, como síndrome pós-
trombótica e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica; e
terapia estendida além de 3 meses, administrada quando o risco
de TEV recorrente sem terapia anticoagulante é alto e excede o
risco de sangramento maior com terapia anticoagulante
continuada9b.
Embolia pulmonar maciça ou de alto risco
Pacientes de alto risco podem ser identificados à beira do leito
com base no comprometimento hemodinâmico. Esses pacientes
também podem ter disfunção ventricular direita e níveis elevados
de biomarcadores. A causa mais comum de morte em pacientes
com embolia pulmonar grave é a insuficiência ventricular direita
aguda, que causa baixo débito sistêmico. Para prevenir essa
complicação, os pacientes com embolia pulmonar grave requerem
suporte hemodinâmico e respiratório e beneficiam-se da terapia
de reperfusão. Pacientes com insuficiência ventricular direita
geralmente precisam de uma expansão modesta da volemia e
podem precisar de agentes inotrópicos, como dobutamina,
dopamina ou norepinefrina, para hipotensão grave ou choque.
Dados recentes levantam a possibilidade de que os antagonistas
da endotelina e os inibidores da fosfodiesterase-5 atenuem a
hipertensão arterial pulmonar em pacientes com embolia
pulmonar grave, mas esses medicamentos não estão atualmente
aprovados pela FDA para essa indicação.
Pacientes com embolia pulmonar frequentemente apresentam
hipoxemia e hipocapnia. A hipoxemia geralmente pode ser
revertida com oxigênio nasal. Medidas para reduzir a febre e a
agitação com paracetamol e sedação leve podem ajudar a
minimizar o consumo de oxigênio. Em pacientes com embolia
pulmonar grave e que requerem ventilação mecânica, volumes
correntes baixos devem ser usados e a pressão expiratória final
positiva deve ser aplicada com cautela, pois pode reduzir o
retorno venoso e piorar a insuficiência ventricular direita (Capítulo
97).
Pacientes com embolia pulmonar maciça associada a
hipotensão ou choque podem se beneficiar da terapia de
reperfusão farmacológica, mecânica ou cirúrgica. A terapia de
reperfusão farmacológica envolve a administração sistêmica de
um agente fibrinolítico (Tabela 74.4), de preferência nas primeiras
48 horas após o aparecimento dos sinais/sintomas, mas o
tratamento posterior ainda pode ser benéfico. Até 13% dos
pacientes que recebem terapia fibrinolítica apresentam
sangramento importante, e a taxa de sangramento intracraniano
ou fatal pode chegar a 1,8%. Consequentemente, a terapia
fibrinolítica atualmente é justificada apenas em pacientes que
apresentam embolia pulmonar grave e sem contraindicações
(Tabela 74.5). Em pacientes com risco intermediário, a terapia
fibrolítica evita a deterioração hemodinâmica, mas aumenta o
sangramento e o AVE.A2 Se os pacientes com embolia pulmonar
grave não receberem terapia de reperfusão, eles devem ser
medicados com heparina (Tabela 74.6) porque os outros agentes
não foram avaliados extensivamente nesse cenário.
A reperfusão mecânica inclui trombectomia percutânea por
cateter, uma abordagem que evita a necessidade de fármacos
fibrinolíticos ou terapia fibrinolítica dirigida por cateter (sem ou
com assistência de US), que requer doses menores de agentes
fibrinolíticos do que as usadas para administração sistêmica. Em
alguns centros, a embolectomia pulmonar cirúrgica é uma opção
para pacientes que apresentam embolia pulmonar grave, como
uma embolia em sela que oclui o tronco da artéria pulmonar
(Figura 74.5), e que correm alto risco de sangramento com terapia
fibrinolítica sistêmica ou que não tiveram sucesso com esse
tratamento. As técnicas mecânicas e cirúrgicas exigem
profissionais qualificados e só devem ser realizadas em centros
de alto volume.
TVP e embolia pulmonar de baixo risco
A maioria dos pacientes com TVP e pacientes de baixo risco com
embolia pulmonar é tratada ambulatorialmente.10 As principais
indicações de internação incluem instabilidade clínica,
impossibilidade de adesão à terapia ambulatorial ou necessidade
de intervenções para tratamento de embolia pulmonar maciça ou
TVP iliofemoral extensa.
O tratamento começa com um anticoagulante parenteral de
ação rápida (p. ex., heparina, heparina de baixo peso molecular
[HBPM], fondaparinux ou um inibidor oral do fator Xa (p. ex.,
rivaroxabana 15 mg, 2 vezes/dia ou apixabana 10 mg, 2
vezes/dia)10b. A heparina deve ser usada em pacientes com
insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 15 m ℓ /min)
porque HBPM, fondaparinux, rivaroxabana e apixabana são
eliminados pelos rins.
Anticoagulantes orais diretos
O tratamento de TEV foi revolucionado com a introdução dos
anticoagulantes orais diretos, que podem ser administrados em
doses fixas sem monitoramento de rotina (Tabela 76.3). Quatro
anticoagulantes orais diretos são licenciados para o tratamento de
TEV: dabigatrana, que inibe a trombina; e rivaroxabana,
apixabana e edoxabana, que inibem o fator Xa (Capítulo 76).
Esses agentes são tão efetivos quanto a HBPM seguida pela
varfarina, mas estão associados a menos sangramento.A3 Em
pacientes sem câncer ativo, as diretrizes agora favorecem esses
agentes para o tratamento de TEV com base em sua eficácia e
segurança,bem como na facilidade de dosagem fixa sem a
necessidade de monitoramento.
Em pacientes adequados para o tratamento com
anticoagulantes orais diretos, apixabana (começa com 10 mg, 2
vezes/dia durante 7 dias, seguidos de 5 mg, 2 vezes/dia depois) e
rivaroxabana (inicia-se com 15 mg, 2 vezes/dia durante 21 dias
seguidos por 20 mg, 1 vez/dia depois) pode ser iniciado assim
que o diagnóstico for estabelecido.A4,A5 Se dabigatrana ou
edoxabana for escolhida, um curso mínimo de 5 dias de
tratamento com um anticoagulante parenteral (ver adiante) é
necessário antes de seu início porque esses agentes ainda não
foram avaliados para o tratamento inicial de TEV.A6,A7 A
dabigatrana é administrada na dose de 150 mg, 2 vezes/dia,
enquanto a edoxabana é administrada na dose de 60 mg, 1
vez/dia. A dose de edoxabana é reduzida para 30 mg, 1 vez/dia
em pacientes com depuração da creatinina de 15 a 50 m ℓ /min,
peso de 60 kg ou menos ou que estejam tomando inibidores
potentes da glicoproteína P. Os pacientes que precisam de terapia
trombolítica para embolia pulmonar maciça ou tratamento
farmacomecânico para TVP extensa geralmente iniciam com
heparina ou HBPM, mas pode-se trocar para um anticoagulante
oral direto quando sua condição se estabilizar.
Anticoagulantes orais diretos devem ser evitados em
pacientes com insuficiência renal (depuração da creatinina < 15
mℓ/min para rivaroxabana, apixabana e edoxabana e < 30 mℓ/min
para dabigatrana), em pacientes com insuficiência hepática grave
associada à coagulopatia, naqueles com menos de 18 anos e em
mulheres grávidas ou amamentando. A varfarina ainda é o
tratamento de escolha para pacientes com TEV com depuração
de creatinina < 15 m ℓ /min e para pacientes com síndrome de
anticorpos antifosfolipídio (Capítulo 73). Os anticoagulantes orais
diretos devem ser usados com cautela em pacientes com peso >
150 kg, porque os dados sobre sua eficácia nesses pacientes são
limitados. Pacientes que não possam pagar anticoagulantes orais
diretos devem receber tratamento anticoagulante convencional,
porque a varfarina é mais barata. Finalmente, se a adesão ao
tratamento for uma preocupação, ou se o paciente estiver
tomando vários medicamentos que possam interagir com os
anticoagulantes orais diretos (p. ex., inibidores fortes da
glicoproteína P, como verapamil ou dronederona, ou indutores
potentes ou inibidores da glicoproteína P e isoenzimas do
citocromo P450 A34, como carbamazepina, fenitoína, refampicina
ou itraconazol ou cetoconazol oral), a varfarina pode ser uma
escolha melhor porque o monitoramento da RNI garantirá a
dosagem terapêutica.
Anticoagulação parenteral seguida por varfarina
A terapia anticoagulante parenteral começa com um agente de
ação rápida, como heparina não fracionada, HBPM ou
fondaparinux, administrado durante pelo menos 5 dias e
sobreposto com varfarina.
A heparina não fracionada é o agente parenteral de escolha
para pacientes com depuração de creatinina inferior a 30 mℓ/min,
pois a HBPM e o fondaparinux são eliminados pelos rins. A
heparina deve ser administrada por infusão intravenosa contínua
e dosada usando um nomograma baseado no peso (Tabela 74.6).
Tipicamente, um bolus de 80 UI/kg é seguido por uma infusão de
18 UI/kg/hora e as doses subsequentes são ajustadas com base
nos resultados do tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa). O TTPa é determinado 6 h após o início da heparina ou
após a alteração da velocidade de infusão. A determinação do
TTPa 1 vez/dia é suficiente após um valor terapêutico ser
atingido. A obtenção e a manutenção rápidas dos valores
terapêuticos de TTPa são importantes para reduzir o risco de TEV
recorrente.
Até 25% dos pacientes com TEV agudo têm resistência à
heparina não fracionada, que é definida como uma necessidade
de doses maiores do que o esperado para atingir um TTPa
terapêutico. Se disponível, o monitoramento com antifator Xa é
recomendado no lugar do monitoramento de TTPa nesses
pacientes. Além do monitoramento da coagulação, a contagem de
plaquetas deve ser medida pelo menos 2 ou 3 vezes/semana em
razão do risco de trombocitopenia induzida por heparina (Capítulo
163).
A dose de HBPM é baseada no peso corporal, e o uso de
seringas pré-cheias simplifica sua aplicação. Os esquemas de
dosagem são diferentes para as várias formulações de HBPM
(Tabela 74.7), mas a administração de HBPM 1 vez/dia parece ser
tão segura e efetiva quanto a administração 2 vezes/dia. O
monitoramento do antifator Xa deve ser considerado para três
tipos de pacientes: pacientes com insuficiência renal grave
(depuração da creatinina < 30 mℓ/min); pacientes com obesidade
mórbida, porque o volume de distribuição de HBPM em tais
indivíduos pode tornar a dosagem ajustada ao peso inadequada;
e mulheres grávidas, porque a dose pode requerer ajuste
conforme a mudança de peso corporal. Os níveis de antifator Xa
são geralmente determinados em amostras de sangue colhidas 4
h após a injeção subcutânea; foram propostos intervalos
terapêuticos de 0,5 a 1,0 UI/mℓ para a dosagem 2 vezes/dia e 1,0
a 1,8 UI/mℓ para a dosagem 1 vez/dia.
O fondaparinux é um análogo sintético da sequência
pentassacarídica necessária para a ligação da heparina à
antitrombina. O medicamento é administrado por via subcutânea
1 vez/dia de acordo com o peso corporal: 5 mg quando o peso
corporal é inferior a 50 kg; 7,5 mg para 50 a 100 kg de peso
corporal e 10 mg para pesos superiores a 100 kg.
A varfarina pode ser iniciada no mesmo dia em que a terapia
anticoagulante parenteral é iniciada. A terapia anticoagulante
parenteral deve ser continuada por pelo menos 5 dias e só deve
ser interrompida quando a RNI estiver dentro da faixa terapêutica
de 2 a 3 por pelo menos 48 horas. O início da terapia com
varfarina deve ser adiado em pacientes com embolia pulmonar
maciça ou TVP extensa; esses pacientes devem receber apenas
um anticoagulante parenteral até que estejam estabilizados.
Fatores farmacogenéticos influenciam a faixa relativamente ampla
de necessidades de dose de varfarina entre diferentes
populações, mas sua capacidade de orientar a dosagem de
varfarina e aumentar a porcentagem de tempo em que os
pacientes têm valores de RNI dentro da faixa terapêutica é
limitada. As necessidades de varfarina variam com o tempo em
pacientes isolados (Capítulo 76) e não se sabe se os algoritmos
de dosagem aumentam a eficácia ou a segurança da terapia com
varfarina.
Embora a HBPM e o fondaparinux sejam efetivos e seguros,
eles exigem injeção subcutânea diária, o que é difícil para alguns
pacientes. A varfarina também é problemática porque exige
monitoramento frequente e ajustes de dose, que são incômodos
para pacientes e médicos e caros para os sistemas de saúde. O
uso de anticoagulantes orais diretos contorna esses problemas.
Terapia trombolítica para TVP
Embora a terapia trombolítica dirigida por cateter com ou sem
intervenção mecânica possa aumentar as taxas de
permeabilidade precoce em pacientes com TVP proximal, tal
terapia não demonstrou reduzir a taxa subsequente de síndrome
pós-trombótica.A8 Portanto, a trombólise é recomendada apenas
para pacientes cuja TVP proximal esteja associada a inchaço
extenso das pernas ou gangrena venosa incipiente.
Investigação de malignidade subjacente
Assim que o tratamento estiver em andamento, a possibilidade de
malignidade subjacente deve ser considerada, especialmente em
pacientes com TEV aparentemente não provocado. Exames de
rastreamento para câncer específicos para idade e sexo (como
colonoscopia e mamografia) podem ser considerados para excluir
malignidade não diagnosticada anteriormente como o
precipitante. Se esses exames forem negativos e a anamnese
meticulosa, o exame físico e os exames de rotina (hemogramas,
análises químicas do soro, radiografia de tórax, análise de urina,
pesquisa de sangue oculto nas fezes) não forem reveladores ou
se suas anormalidades forem avaliadas posteriormente sem
achados histopatológicos, a probabilidade de encontrar câncer
oculto dentro de 1 ano após o diagnóstico é de cerca de 5%.11
Portanto, a TC abdominale pélvica de rotina ou a tomografia por
emissão de pósitrons não são recomendadas, porque esses
exames são caros e não aumentam a taxa de diagnóstico de
câncer nem melhoram os desfechos.A9,A10
Terapia anticoagulante a longo prazo
Todos os pacientes com TEV precisam de terapia anticoagulante
durante pelo menos 3 meses,12 quando uma decisão deve ser
tomada quanto a interromper ou manter com base no equilíbrio
entre o risco de recorrência se o tratamento for interrompido e o
risco de sangramento se não for12b. A preferência do paciente
também é um fator importante a considerar.
Um curso de tratamento de 3 meses é suficiente para
pacientes cujo TEV foi provocado por fatores de risco transitórios
e reversíveis importantes, como cirurgia ou traumatismo, desde
que esses fatores de risco tenham sido resolvidos. O risco de
recorrência após a interrupção do tratamento com anticoagulação
nesses pacientes é de cerca de 1% em 1 ano e 5% em 5 anos.
Mulheres que desenvolvem TEV com terapia com estrogênio
também podem ser tratadas por 3 meses se o tratamento
hormonal for suspenso.
Pacientes com TEV não provocado ou fatores de risco
maiores persistentes, como câncer ativo, correm maior risco de
recorrência se a terapia anticoagulante for interrompida e,
portanto, requerem tratamento prolongado, a menos que tenham
alto risco de sangramento. Pacientes com embolia pulmonar têm
maior probabilidade de apresentar êmbolos pulmonares
recorrentes, que estão associados a uma taxa de letalidade duas
vezes maior do que a TVP. Pacientes com história de TEV
anterior correm risco 1,5 vez maior de recorrência do que após o
primeiro TEV. Pacientes com TVP recorrente também correm
maior risco de síndrome pós-trombótica e podem se beneficiar de
anticoagulação prolongada.
Um nível elevado de dímero D 1 mês após a interrupção da
terapia anticoagulante identifica os pacientes com maior risco de
recorrência.13 Mesmo com um nível normal de dímero D, no
entanto, os homens correm risco de recorrência de cerca de 9%
em 1 ano, o que tipicamente é muito alto para justificar a
interrupção da anticoagulação. O risco de recorrência em
mulheres com um nível normal de dímero D 1 mês após a
interrupção da terapia anticoagulante é de cerca de 5%. Portanto,
as únicas mulheres que devem interromper o tratamento são
aquelas com menos de 65 anos, não obesas, sem evidências de
síndrome pós-trombótica e com nível de dímero D normal 1 mês
após a interrupção da terapia anticoagulante ou um nível de
dímero D < 250 μg/ ℓ enquanto ainda estiver em terapia
anticoagulante.14
Para terapia de anticoagulação estendida além de 6 meses, a
dose de apixabana pode ser reduzida de 5 mg, 2 vezes/dia para
2,5 mg, 2 vezes/dia e a dose de rivaroxabana pode ser reduzida
de 20 mg, 1 vez/dia para 10 mg, 1 vez/dia sem comprometer a
eficácia e com o potencial de redução do risco de sangramento. A
terapia anticoagulante é superior ao ácido acetilsalicílico (AAS)
para prevenção secundária de TEV e não está associada a risco
aumentado de sangramento importante.A11,A12 Não se sabe se os
esquemas de dose mais baixa de apixabana ou rivaroxabana são
tão efetivos quanto os de dose mais alta para prevenção de TEV
recorrente em pacientes com câncer ativo. Os esquemas de dose
mais alta devem ser reiniciados se os pacientes desenvolverem
TEV recorrente quando a dose for reduzida.
Se a varfarina for usada para terapia de anticoagulação
prolongada, a RNI desejada permanece entre 2,0 e 3,0. Para
pacientes com valores de RNI erráticos, deve-se considerar a
mudança para um anticoagulante oral direto. A troca também
pode ser considerada para aqueles que consideram o teste de
RNI e o ajuste da dose de varfarina difíceis, tais como pacientes
com mobilidade limitada ou que viajam com frequência.
Efeitos colaterais dos anticoagulantes
Sangramento é o efeito colateral mais comum da terapia
anticoagulante. Fatores como cirurgia recente, traumatismo e uso
concomitante de AAS ou terapia trombolítica aumentam o risco de
sangramento.
Sangramento importante – como sangramento intracraniano
(Capítulo 380), gastrintestinal (Capítulo 126) ou retroperitoneal –
leva a hospitalização, transfusão ou morte em aproximadamente
2% dos pacientes tratados com heparina não fracionada
intravenosa para TEV agudo. O risco de sangramento maior com
varfarina em dose ajustada direcionada para RNI de 2,0 a 3,0
varia de 1 a 3% ao ano e parece ser maior logo após o início do
tratamento ou se a anticoagulação for difícil de controlar. A taxa
de sangramento importante em pacientes com TEV tratados com
anticoagulantes orais diretos é cerca de 40% menor do que com
varfarina. Com varfarina e anticoagulantes orais diretos, o risco de
sangramento maior aumenta com a idade, comorbidades (p. ex.,
diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência renal,
sangramento gastrintestinal prévio ou câncer) e o uso de
medicamentos concomitantes, sobretudo agentes
antiplaquetários.
Se ocorrer sangramento grave com heparina ou HBPM, o
sulfato de protamina (Capítulo 76) reverte completamente o efeito
anticoagulante da heparina, mas reverte apenas parcialmente o
da HBPM porque não consegue se ligar a cadeias mais curtas de
HBPM. Para sangramento grave com varfarina, a vitamina K deve
ser administrada por infusão intravenosa lenta junto com o
concentrado de complexo de protrombina de quatro fatores para
repor os fatores de coagulação dependentes de vitamina K
ausentes (Capítulo 76). A dabigatrana pode ser rapidamente
revertida com idarucizumabe (Capítulo 76), um fragmento de
anticorpo monoclonal que se liga à dabigatrana com alta
afinidade.15 Andexanete alfa, uma variante recombinante do fator
Xa que compete com o fator Xa nativo para se ligar a esses
fármacos, está licenciada nos EUA para reversão de apixabana e
rivaroxabana (Capítulo 76);16 se não estiver disponível, o
concentrado de complexo de protrombina de quatro fatores é
recomendado para sangramento com risco à vida (Capítulo 76).
Trombocitopenia induzida por heparina (Capítulo 163), que é
uma complicação não hemorrágica relativamente comum da
heparina não fracionada, mas uma complicação muito incomum
com HBPM ou fondaparinux, tipicamente se apresenta com
trombocitopenia e nova trombose (Capítulo 163). O
monitoramento da contagem de plaquetas é recomendado pelo
menos 2 a 3 vezes/semana em pacientes que recebem heparina
não fracionada terapêutica, mas não é recomendado
rotineiramente com HBPM ou fondaparinux.
Quando os medicamentos falham ou são
contraindicados
As estratégias terapêuticas para tratar pacientes nos quais o TEV
sintomático recorre enquanto eles estão recebendo varfarina de
intensidade convencional ou anticoagulantes orais diretos incluem
HBPM, varfarina de alta intensidade (faixa de RNI de 3,0 a 4,0),
doses de anticoagulante oral direto mais altas ou inserção de filtro
de veia cava. No entanto, o tratamento ideal de tais pacientes é
desconhecido porque nenhum estudo randomizado foi realizado.
Os filtros da veia cava inferior, que são inseridos por via
percutânea, geralmente são colocados abaixo do nível das veias
renais, mas podem ser colocados mais alto se o trombo se
estender para a veia cava inferior. Os filtros permanentes e
recuperáveis reduzem o risco de embolia pulmonar recorrente,17
mas não reduzem a taxa de mortalidade, em parte porque os
filtros permanentes podem estar associados a complicações a
longo prazo, como oclusão da veia cava inferior em razão de
trombo, TVP recorrente e síndrome pós-trombótica.A13 Filtros
recuperáveis, projetados para serem removidos em 2 a 4
semanas após a implantação, podem contornar essas
complicações a longo prazo, mas a migração do dispositivo ou
trombose ocorre em até 10% dos pacientes com esses filtros
porque muitos não são removidos. Em função desses problemas
potenciais, os filtros de veia cava devem ser usados apenas em
pacientes com alto risco de embolia pulmonar e que tenham uma
contraindicação absoluta para terapia anticoagulante, como
pacientes que desenvolvem TVP extensa após cirurgia de grandeporte, pacientes que apresentam sangramento importante com
terapia anticoagulante e gestantes que apresentam TVP pouco
antes do parto. Filtros recuperáveis devem ser usados nesses
casos, e os dispositivos devem ser removidos assim que a terapia
anticoagulante puder ser administrada com segurança. Filtros
permanentes são adequados para pacientes com
contraindicações contínuas à anticoagulação.
Subgrupos específicos de pacientes
Pacientes com TEV em quadro de câncer ativo e mulheres que
sofrem de TEV durante a gravidez precisam de tratamento
especial.
TEV associado ao câncer
O câncer ativo (Capítulo 73) e seu manejo com quimioterapia,
radioterapia e fatores de crescimento ou outros agentes
biológicos aumentam o risco de TEV (Capítulo 169). Pacientes
com câncer avançado geralmente têm mobilidade limitada, e a
compressão venosa pelo tumor aumenta o risco de TEV. Além
disso, cateteres de acesso venoso central podem desencadear
TVP dos membros superiores, o que pode levar a embolia
pulmonar. Portanto, o índice de suspeita deve ser alto em
pacientes com câncer que apresentam sinais e sintomas
sugestivos de TEV. Com os avanços no diagnóstico por imagem,
êmbolos pulmonares incidentais podem ser descobertos em TCs
realizadas para fins de estadiamento ou para monitorar a resposta
ao tratamento. Os êmbolos pulmonares incidentais envolvendo
veias segmentares ou mais proximais devem ser tratados, mas
não está claro se os êmbolos pulmonares subsegmentares
isolados, principalmente se apenas um único vaso estiver
envolvido, exigem tratamento.
Em pacientes com câncer ativo, a HBPM reduz o risco de TEV
recorrente de maneira mais efetiva que a varfarina, sem aumentar
significativamente o risco de sangramento.A14 No entanto, o
tratamento com HBPM é muitas vezes limitado em decorrência de
seu custo e pela necessidade de injeções subcutâneas diárias. A
edoxabana oral reduz o TEV recorrente em comparação com a
dalteparina subcutânea, mas resulta em mais sangramento
geral;A15 no entanto, as taxas de sangramento grave são
semelhantes com os dois esquemas, e a maior parte do excesso
de sangramento com edoxabana é do sistema digestório e ocorre
em pacientes com câncer gastrintestinal. Resultados semelhantes
foram relatados com rivaroxabana e apixabana.A16,A16b No todo, os
anticoagulantes orais de ação direta são uma alternativa
adequada para a HBPM no tratamento de TEV associado a
câncer, embora devam ser usados com cautela em pacientes com
cânceres intactos envolvendo os sistemas digestório ou
geniturinário e devem ser evitados quando os pacientes têm
contagens de plaquetas inferiores a 50.000/mm3.
Apixibana (2,5 mg, 2 vezes/dia) e rivaroxabana (10 mg/dia) também
são eficazes na prevenção de um primeiro TEV em pacientes com câncer
de risco intermediário e alto.A16b,A16c Como resultado, os anticoagulantes
orais diretos representam uma alternativa à HBPM para o tratamento de
TEV associado ao câncer e são provavelmente preferidos para a
prevenção de um primeiro TEV, mas devem ser usados com cautela em
pacientes com câncer envolve o sistema digestório ou urogenital.18
TEV na gravidez
O tratamento de gestantes com TEV (Capítulo 226) é
problemático porque a varfarina e os anticoagulantes orais diretos
atravessam a placenta. A varfarina pode causar embriopatia, com
hipoplasia nasal e pontilhado epifisário, se o recém-nascido for
exposto à varfarina entre 6 e 12 semanas de gestação;
sangramento fetal pode ocorrer com exposição mais tarde na
gestação. Consequentemente, a heparina não fracionada ou a
HBPM, que não atravessam a placenta e são seguras para o feto,
são os agentes de escolha para o tratamento de TEV na gravidez.
A abordagem mais fácil é iniciar a terapia com doses de
tratamento de HBPM ajustadas ao peso (Tabela 74.7),19 que é
continuada durante a gravidez. Conforme a gravidez avança, as
mulheres ganham peso e geralmente precisam de doses mais
altas de HBPM para atingir um nível de antifator Xa semelhante
ao obtido no momento do diagnóstico. A adequação da dose pode
ser avaliada medindo-se um nível de antifator Xa pós-injeção de 4
horas e ajustando a dose para atingir um nível de 0,5 a 1,0 UI/mℓ
para HBPM 2 vezes/dia e 0,8 a 1,5 UI/mℓ para HBPM 1 vez/dia.
Alternativamente, a dose de HBPM pode simplesmente ser
ajustada com base no peso.
A heparina não fracionada subcutânea é menos atraente do
que a HBPM porque deve ser administrada 2 vezes/dia e está
associada a maior redução na densidade óssea e maior risco de
trombocitopenia induzida por heparina do que a HBPM. A
heparina não fracionada pode ser iniciada por infusão intravenosa
contínua em doses ajustadas para manter um TTPa na faixa
terapêutica (Tabela 74.6), ou simplesmente com injeções
subcutâneas a cada 12 horas durante a gravidez. A dose
subcutânea deve ser ajustada para atingir um TTPa terapêutico 6
horas após sua injeção.
As gestantes com TEV devem, provavelmente, ser tratadas
durante a gravidez e pelo menos 6 semanas após o parto. Se o
TEV ocorrer no início da gravidez, recomenda-se a indução
eletiva do parto em aproximadamente 37 semanas com
descontinuação da heparina 24 horas antes. Se o TEV ocorrer na
última parte do terceiro trimestre, a heparina intravenosa deve ser
administrada por infusão contínua até aproximadamente 6 horas
antes da hora prevista para o parto.
A heparina não fracionada intravenosa ou a HBPM
subcutânea devem ser iniciadas após o parto assim que a
hemostasia for alcançada. A varfarina é segura para lactantes
porque nem o fármaco original nem seus metabólitos são
secretados no leite materno. Consequentemente, a varfarina pode
ser iniciada após o parto, com uso concomitante de HBPM ou
heparina não fracionada até que a RNI seja igual ou superior a
2,0. Os anticoagulantes orais diretos não devem ser usados por
lactantes porque pequenas quantidades passam para o leite
materno.
FIGURA 74.7 Achados de eletrocardiograma clássicos na
embolia pulmonar. Observe as ondas S na derivação I e as ondas
Q e as ondas T invertidas na derivação III, achados que
compreendem o padrão S1, Q3 e T3.
Tabela
74.4
Esquemas aprovados pela FDA para terapia
fibrinolítica para embolia pulmonar grave.
AGENTES ESQUEMAS RECOMENDADOS
Estreptoquinase 250.000 UI como dose de ataque ao longo
de 30 min, seguidas por 100.000 UI/h ao
longo de 12 a 24 h
Ativador de
plasminogênio
100 mg ao longo de 2 h, ou 0,6 mg/kg ao
longo de 10 a 15 min (dose máxima de
tecidual 50 mg)
 
Tabela
74.5
Contraindicações da terapia fibrinolítica.
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Qualquer acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ou AVE
de origem desconhecida
Lesão do sistema nervoso central ou neoplasia
Traumatismo grave, cirurgia ou lesão na cabeça nas últimas 3
semanas
Sangramento gastrintestinal no último mês
Sangramento contínuo significativo
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório nos 6 meses
anteriores
Tratamento com um antagonista da vitamina K
Gravidez ou na semana seguinte ao parto
Local de punção não compressível
Reanimação traumática
Doença hepática avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa
 
Tabela
74.6
Nomograma com base no peso para terapia
inicial com heparina intravenosa.
TTPa DOSE (UI/kg)
Dose inicial 80 UI/kg em bolus, depois 18 UI/kg/h
< 35 s (< 1,2 ×)* 80 UI/kg em bolus, depois 4 UI/kg/h
35 a 45 s (1,2 a 1,5 ×) 40 UI/kg em bolus, depois 2 UI/kg/h
46 a 70 s (1,5 a 2,3 ×) Sem mudança
71 a 90 s (2,3 a 3 ×) Reduzir a velocidade de infusão em 2
UI/kg/h
> 90 s (> 3 ×) Manter a infusão por 1 h e, em seguida,
diminuir a velocidade de infusão em 3
UI/kg/h
Modificada de Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, et al. The weight-based heparin dosing
nomogram compared with a “standard care” nomogram: a randomized controlled trial. Ann Intern
Med. 1993;119:874.881.
*Os números entre parênteses mostram a comparação com o controle.
TTPa = tempo de tromboplastina parcial ativado. Em geral, com reagentes contemporâneos, o
intervalo terapêutico alvo é mais do que 1,2 a 2,3 vezes o controle.
Tabela
74.7
Esquemasposológicos para várias preparações
de heparina de baixo peso molecular.
AGENTE DOSE INTERVALO
Enoxaparina 1 mg/kg
1,5 mg/kg
2 vezes/dia
1 vez/dia
Dalteparina 100 UI/kg
200 UI/kg
2 vezes/dia
1 vez/dia
Tinzaparina 175 UI/kg 1 vez/dia
UI = unidade internacional (observe que 1 mg de enoxaparina = 100 UI).
PROGNÓSTICO
Aos 30 dias, as taxas de mortalidade em pacientes com TVP e embolia
pulmonar são cerca de 6 e 12%, respectivamente. Muitas dessas mortes são
decorrentes de doenças concomitantes, e não do TEV. As taxas de
mortalidade são cerca de 75% mais altas se a embolia preliminar se
apresentar com síncope.19b Se a terapia de anticoagulação for interrompida
após 3 meses, os pacientes cujo TEV foi provocado por um importante fator
de risco transitório, como cirurgia ou traumatismo, têm o menor risco de
recorrência (cerca de 1% em 1 ano e 5% em 5 anos), enquanto aqueles com
TEV não provocado apresentam maior risco (cerca de 10% em 1 ano e 25%
em 5 anos19c). Pacientes cujo TEV foi provocado por fatores de risco não
cirúrgicos menores, como viagens prolongadas ou imobilidade a curto
prazo, encontram-se em risco intermediário de TEV recorrente (cerca de
5% em 1 ano e 15% em 5 anos), enquanto aqueles com fatores de risco
persistentes maiores, como o câncer ativo (particularmente câncer cerebral,
pancreático ou colorretal), apresentam maior risco de recorrência (pelo
menos 15% em 1 ano e 40% em 5 anos). Portanto, ao avaliar pacientes com
TEV, é importante determinar se o episódio foi não provocado ou
provocado e, se provocado, se o fator desencadeante foi maior ou menor e
transitório ou persistente.
COMPLICAÇÕES DE TEV A LONGO PRAZO
A síndrome pós-trombótica, o TEV recorrente e a hipertensão arterial
pulmonar (HAP) tromboembólica crônica são complicações potenciais a
longo prazo de TEV.
Síndrome pós-trombótica
A dor e o edema iniciais em pacientes com TVP são causados pela
obstrução venosa e a inflamação que acompanha a trombose venosa. Após
o início da terapia anticoagulante, a obstrução aguda geralmente desaparece
à medida que ocorre a recanalização e os canais venosos colaterais se
desenvolvem, levando à redução da dor e do edema. No entanto, a
hipertensão venosa pode ocorrer se houver obstrução venosa residual e
incompetência das válvulas venosas. A hipertensão venosa é característica
da síndrome pós-trombótica, que se desenvolve em até 50% dos pacientes
com TVP proximal, geralmente 6 meses a 2 anos após o evento.20 A
síndrome é caracterizada por dor e edema posturais que pioram ao final do
dia e são aliviados pela elevação dos membros inferiores.
As meias de compressão não previnem a síndrome pós-trombótica;A17
portanto, é razoável adiar o uso das meias por vários meses até que o
processo inflamatório agudo e a obstrução do fluxo passem e, então,
prescrevê-las apenas para pacientes com sintomas persistentes. Alterações
no estilo de vida, como elevação frequente dos membros inferiores, evitar
ficar em pé ou sentar por muito tempo e o uso ocasional de analgésicos
aliviam os sintomas em muitos pacientes. Se os sintomas forem graves, a
meia de leve compressão pode ser útil até que o edema melhore. A meia
que aplica 30 a 40 mmHg de pressão no tornozelo pode ser prescrita se os
sintomas persistirem ou piorarem apesar dessas medidas. No entanto, se os
sintomas diminuírem ou tiverem pouco ou nenhum impacto na qualidade de
vida, a maioria dos pacientes opta por evitar o uso de meias.
Úlceras venosas, que são a complicação mais grave da síndrome pós-
trombótica, geralmente ocorrem na área perimaleolar da perna. O melhor
tratamento é a prevenção com a aplicação de meias de compressão
graduada, se ocorrerem alterações na pele associadas ao edema de membros
inferiores. O tratamento de úlceras consiste em um creme emoliente, como
um hidratante, com ou sem corticosteroide tópico de baixa dosagem (Tabela
407.2) e aplicação de ataduras nos membros inferiores. Depois que a úlcera
cicatrizar, meias de compressão graduada devem ser prescritas. O
fechamento cirúrgico ou a remoção das veias safenas incompetentes não
acelera o tempo de cicatrização em pacientes com úlceras venosas crônicas
em comparação com o tratamento apenas com curativos, mas pode reduzir
significativamente a taxa de ulceração recorrente.A18
Suspeita de TEV recorrente
Aproximadamente 10% dos pacientes com TEV não provocado terão um
evento tromboembólico recorrente no primeiro ano após a interrupção da
terapia anticoagulante. O diagnóstico de TVP recorrente é complicado pelo
fato de muitos pacientes com TVP prévia apresentarem edema posicional e
dor nos membros inferiores como resultado da síndrome pós-trombótica.
Essa síndrome e outros distúrbios venosos, como a insuficiência venosa
crônica, podem provocar sinais/sintomas semelhantes aos da TVP aguda;
portanto, exames complementares acurados para confirmar a recorrência
são obrigatórios. Anormalidades venosas residuais na US são comuns em
pacientes com história pregressa de TVP proximal e são encontradas em
aproximadamente 80% dos pacientes em 3 meses e em 50% dos pacientes
em 1 ano após o evento. Portanto, a comparação com imagens anteriores de
US é necessária em pacientes com suspeita de recidiva. Embora um
aumento no diâmetro da veia de 4 mm ou mais no segmento de veia
comprimido sugira TVP recorrente, um novo segmento venoso proximal
não compressível é o critério mais confiável para o diagnóstico de
recorrência. Um resultado normal do dímero D ajuda a descartar a
possibilidade de TVP recorrente.
Para pacientes com suspeita de embolia pulmonar recorrente, o
diagnóstico é confirmado pela descoberta de novos trombos na APTC. A
comparação com os exames anteriores é importante, principalmente se a
cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão for realizada, pois os defeitos
de perfusão residuais são comuns em pacientes com história prévia de
embolia pulmonar. Tal como acontece com a suspeita de TVP recorrente,
um teste normal de dímero D ajuda a excluir o diagnóstico. O tratamento de
TEV recorrente é o mesmo que para o primeiro evento, exceto que a
maioria dos pacientes com TEV recorrente não provocado ou provocado
por fatores de risco menores requerem terapia de anticoagulação
prolongada.
Hipertensão arterial pulmonar tromboembólica crônica
Uma complicação rara da embolia pulmonar, a hipertensão arterial
pulmonar (HAP) tromboembólica crônica desenvolve-se em 0,5 a 5% dos
pacientes ao longo de meses ou anos, quando os êmbolos nas principais
artérias pulmonares são substituídos por tecido fibroso que se incorpora às
paredes dos vasos, estreitando ou obstruindo-os.21,21b A obstrução crônica do
leito vascular pulmonar aumenta a resistência arterial pulmonar e pode
levar à insuficiência cardíaca direita. Embora os pacientes inicialmente
possam ser assintomáticos, eles apresentam agravamento da dispneia aos
esforços e hipoxemia à medida que a doença evolui. Deve-se suspeitar de
HAP tromboembólica crônica em pacientes com HAP (Capítulo 75), e o
diagnóstico pode ser estabelecido com uma combinação de ecocardiografia
e cintilografia pulmonar ou APTC.
A terapia clínica concentra-se no tratamento da insuficiência cardíaca
direita e no uso de análogos da prostaciclina, como a treprostinila, que é
administrada por infusão subcutânea contínua em doses que variam de 1 a
22 ng/kg/min; antagonistas dos receptores da endotelina, como bosentana,
que é iniciado com uma dose de 62,5 mg, 2 vezes/dia e aumentada para 125
mg, 2 vezes/dia em pacientes com peso superior a 40 kg; inibidores da
fosfodiesterase-5, como sildenafila 40 mg, 3 vezes/dia; ou uma combinação
desses, para diminuir a pressão da artéria pulmonar. Riociguate, um
estimulador de guanilato ciclase solúvel, começando com 1 mg, 3 vezes/dia
e titulado até 2,5 mg, 3 vezes/dia, é outra opção.A19 Contudo, esses agentes
podem ser de utilidade limitada em razão da natureza fibrótica do material
obstrutivo. Portanto, o tratamento definitivo envolve
tromboendarterectomia cirúrgica para remoção do material que oclui as
artérias pulmonares. Parapacientes considerados doentes demais para a
cirurgia, a angioplastia pulmonar com balão pode ser efetiva e, em
pacientes selecionados, promover desfechos excelentes. Esse procedimento
está associado a uma taxa de mortalidade peroperatória que pode chegar a
4%, dependendo da gravidade da doença, e a uma sobrevida de 3 anos de
cerca de 80%. Em pacientes com hipertensão pulmonar residual após
endarterectomia, a desnervação da artéria pulmonar é uma opção potencial
para reduzir os níveis tensionais e melhorar a capacidade funcional.21c
TROMBOSE VENOSA EM MEMBROS SUPERIORES
A TVP em membros superiores (incluindo as veias axilar, subclávia e
jugular interna, bem como a veia cava superior) é muito menos comum do
que a TVP em membros inferiores, mas não é rara, especialmente em
adultos em estado grave internados em unidades de terapia intensiva.22 Os
fatores associados à TVP em membro superior incluem cateteres venosos
centrais, trombofilias adquiridas ou hereditárias (Capítulo 73) e compressão
anatômica (costela cervical) e fisiológica (indivíduos musculosos) da veia.
A incidência de síndrome pós-trombótica clinicamente importante não é
alta se os pacientes receberem terapia anticoagulante.
A venografia contrastada é o padrão-ouro para o diagnóstico de TVP
dos membros superiores, mas a US venosa é acurada e menos invasiva.
Como não é possível testar a compressão da veia subclávia, o diagnóstico
de TVP dessa veia por US é baseado em anormalidades de fluxo ou
visualização direta do trombo por US em modo B. A TVP em membro
superior pode causar êmbolos pulmonares, embora a frequência exata não
seja conhecida. Existe controvérsia sobre o manejo de pacientes nos quais a
TVP se desenvolve em associação com um cateter venoso central. Se o
cateter não for mais necessário ou estiver obstruído, alguns especialistas
recomendam a remoção do cateter sem terapia anticoagulante subsequente,
enquanto outros recomendam terapia anticoagulante em dose plena. Se o
cateter estiver funcional e for necessário para a administração do
medicamento ou acesso venoso, deve-se administrar terapia anticoagulante
em dose plena. Essa terapia deve ser administrada a todos os pacientes cuja
TVP em membro superior não tiver sido desencadeada por um cateter
venoso central. Os medicamentos, as doses, os esquemas e as durações do
tratamento geralmente são idênticos aos do tratamento da TVP da perna.22b
TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL
A trombose venosa superficial geralmente se manifesta com dor, edema,
vermelhidão e dor à palpação das veias superficiais. Veias varicosas
trombosadas (Figura 74.8) podem estar vermelhas, quentes e agrupadas em
uma área circunscrita. Quando a trombose da veia superficial envolve as
veias safenas maiores ou menores, um cordão doloroso à palpação
frequentemente segue o trajeto da veia envolvida na coxa ou na face medial
da panturrilha, respectivamente. A trombose da veia superficial também
pode ocorrer no local de inserção de cateteres intravenosos.
Aproximadamente 25% dos pacientes com trombose de veia superficial no
membro inferior têm TVP concomitante no momento da apresentação e
aproximadamente 3% dos outros desenvolverão TVP ou embolia pulmonar
nos próximos 3 meses, com risco subsequente de cerca de 1% ao ano
posteriormente.23 Portanto, a US com compressão deve ser realizada para
descartar a possibilidade de TVP em pacientes com trombose de veia
superficial no membro inferior.
FIGURA 74.8 Varizes. As veias varicosas são um fator de risco
para trombose venosa superficial e profunda. (De Forbes CD,
Jackson WF. Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed.
London: Mosby; 2003.)
O tratamento com fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
doses moderadas ou plenas de HBPM, fondaparinux e rivaroxabana é, cada
um, 70% melhor do que o placebo para tratamento de trombose de veias
superficiais. A HBPM alivia os sinais/sintomas mais rapidamente e evita a
extensão trombótica de maneira mais efetiva do que os AINEs.
Fondaparinux, 2,5 mg/dia durante 45 dias, reduz o risco de TVP ou embolia
pulmonar de aproximadamente 1,3% para 0,2% sem efeitos adversos
notáveis. Um curso de 45 dias de rivaroxabana (10 mg, 1 vez/dia) é tão
efetivo e seguro quanto o fondaparinux.A20 Desse modo, é razoável usar
doses moderadas de rivaroxabana, fondaparinux ou HBPM para tratar a
trombose da veia superficial sintomática, sobretudo quando os pacientes
apresentam sinais/sintomas graves, trombose da veia safena proximal,
doença recorrente ou câncer subjacente ou trombofilia. Para casos menos
graves, AINEs tópicos ou sistêmicos podem ser prescritos. Para o
tratamento de veias varicosas, os tratamentos a laser e cirúrgicos parecem
ser superiores à escleroterapia com espuma.A20b
PREVENÇÃO DE TEV
Pelo menos metade de todos os pacientes ambulatoriais com TEV recém-
diagnosticado tem história de hospitalização recente e a maioria não
recebeu tromboprofilaxia durante a internação. Consequentemente, a
embolia pulmonar é a causa de morte evitável mais comum em pacientes
hospitalizados nos EUA. Portanto, todo paciente admitido no hospital deve
ser avaliado quanto ao risco de TEV e, se indicado, deve ser administrada
tromboprofilaxia adequada.
Apesar da abundância de ensaios clínicos randomizados de grande porte
que demonstram a eficácia e segurança das medidas mecânicas e
farmacológicas na redução do risco de TEV em uma ampla gama de
populações de pacientes hospitalizados, a profilaxia ainda é muito
subutilizada. Fatores que aumentam o risco de TVP incluem cirurgia
(sobretudo cirurgia ortopédica de grande porte e neurocirurgia [Capítulos
260 e 403]), traumatismo grave (Capítulo 103), repouso prolongado no leito
ou imobilização, viagens aéreas ou de carro prolongadas (Capítulo 270),
história pregressa de TEV, existência de doença maligna, paralisia ou
paresia, obesidade mórbida e idade avançada. Vale mencionar que a
inibição da PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/quexina do tipo 9)
para reduzir os níveis de lipoproteína de baixa densidade também diminui o
risco de tromboembolismo venoso, talvez por causa de seus efeitos
redutores da Lp(a).
Em geral, a profilaxia mecânica (meias antiembólicas e compressão
pneumática intermitente) deve ser usada como adjuvante à profilaxia
farmacológica ou como profilaxia independente em pacientes com alto risco
de sangramento. A compressão pneumática ou meias são frequentemente
adicionadas à tromboprofilaxia farmacológica, mas um estudo randomizado
não mostrou valor aumentado de adicionar compressão pneumática a tais
medicamentos em pacientes criticamente enfermos.A20d A colocação
profilática precoce de um filtro de veia cava não traz nenhum benefício em
pacientes gravemente feridos que têm contraindicação para
tromboprofilaxia farmacológica.A20e
Para pacientes de clínica geral admitidos no hospital com uma doença
grave e nos quais a mobilidade provavelmente será reduzida por 72 horas
ou mais, um curso de 45 dias de betrixabana oral (80 mg, 1 vez/dia) foi
superior a um curso de 10 dias de enoxaparina em baixa dose; todavia,
betrixabana não é mais comercializada.A21 Felizmente, um ciclo de 45 dias
de rivaroxabana (10 mg/dia) também consegue reduzir o risco de TEV
sintomático sem aumento significativo de sangramento importante em
pacientes clínicos de alto risco após alta hospitalar.A21b Para pacientes
hospitalizados com COVID-19 (Capítulo 342A) dá-se preferência a
profilaxia com dose padrão (p. ex., 40 mg/dia de enoxaparina) em vez de
doses terapêuticas intermediárias (p. ex., 1 mg/kg/dia de enoxaparina). A21c
Em pacientes submetidos a cirurgias de quadril ou joelho de grande
porte, rivaroxabana oral (10 mg, 1 vez/dia), apixabana (2,5 mg, 2
vezes/dia), varfarina (dose ajustada para atingir uma RNI de 2,0 a 3,0),
HBPM subcutânea ou fondaparinux subcutâneo (2,5 mg/dia) deve ser
administrado durante pelo menos 14 dias de pós-operatório. Em pacientes
de menor risco submetidos a artroplastia de joelho ou quadril, um ciclo de 5
dias de rivaroxabana (10 mg 1 vez/dia) seguido por 9 ou 30 dias deAAS
(81 mg/dia) parece ser tão efetivo e seguro quanto um ciclo estendido de
rivaroxabana.A21d Em pacientes com imobilidade prolongada, a profilaxia
deve ser considerada até que a mobilidade total seja recuperada. Em
comparação com a inibição do fator Xa, menos ainda é conhecido sobre a
utilidade clínica da inibição do fator XIa. Em um estudo, contudo, uma dose
IV pós-operatória de osocimabe (anticorpo monoclonal contra o fator XIa)
parece ser tão efetiva quanto enoxaparina ou apixabana na prevenção de
tromboembolismo venoso após artroplastia de joelho.A21e É preciso
aguardar mais estudos para se determinar se essa abordagem será
amplamente aplicada.
EMBOLIA PULMONAR NÃO TROMBÓTICA
DEFINIÇÃO
Material não trombótico que pode embolizar para os pulmões inclui
gordura, ar, líquido amniótico, células tumorais, talco em usuários de
drogas intravenosas (UDIV) e dispositivos médicos.
Síndrome da embolia gordurosa
EPIDEMIOLOGIA
A síndrome de embolia gordurosa geralmente ocorre em caso de
traumatismo, principalmente após a fratura de ossos longos ou da pelve. O
risco aumenta com o número de ossos fraturados, e a síndrome ocorre mais
frequentemente com fraturas fechadas do que abertas. A embolia gordurosa
também pode complicar a cirurgia ortopédica ou traumatismo em tecidos
ricos em gordura, como pode ocorrer com a lipoaspiração.
BIOPATOLOGIA
Caracterizada por uma combinação de manifestações respiratórias,
neurológicas, hematológicas e cutâneas, a síndrome da embolia gordurosa
reflete uma combinação de obstrução vascular por glóbulos de gordura (e-
Figura 74.2), bem como os efeitos deletérios dos ácidos graxos livres
liberados desses glóbulos de gordura pela ação das lipases lipoproteicas.
Esses ácidos graxos livres aumentam a permeabilidade vascular, induzem
uma síndrome de extravasamento capilar e podem desencadear agregação
plaquetária.
E-FIGURA 74.2 Embolia gordurosa. Glóbulos de gordura em pequenos vasos do pulmão
em um paciente que morreu 2 dias após fratura traumática do fêmur.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas geralmente se desenvolvem 24 a 72 horas após traumatismo ou
cirurgia. Os pacientes frequentemente se queixam de dor torácica vaga e
dispneia.24 Taquipneia e febre associadas a taquicardia desproporcional são
comuns. A síndrome pode evoluir rapidamente para hipoxemia grave que
exige ventilação mecânica. As manifestações neurológicas, que
frequentemente começam após desconforto respiratório, incluem
sonolência, confusão, diminuição do nível de consciência e convulsões. Os
pacientes podem ter petéquias, particularmente na conjuntiva, na mucosa
oral e na metade superior do corpo.
DIAGNÓSTICO
A síndrome de embolia gordurosa deve ser suspeitada quando ocorre
desconforto respiratório 1 dia ou mais após um grande traumatismo ou
cirurgia ortopédica, sobretudo quando há defeitos neurológicos e petéquias
associados.24b A radiografia de tórax pode revelar infiltrados alveolares
difusos. Embora gotículas de gordura possam ser encontradas no líquido do
lavado broncoalveolar, esse achado não é específico para a síndrome da
embolia gordurosa.
PREVENÇÃO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
A estabilização precoce de fraturas de ossos longos reduz o risco de
embolização de gordura. Deve ser fornecido tratamento de suporte, como
oxigênio e ventilação mecânica. A utilidade dos corticosteroides permanece
controversa.
Embora taxas de mortalidade de até 10% tenham sido relatadas, o
prognóstico é geralmente bom.
Embolia gasosa venosa
EPIDEMIOLOGIA
A embolia gasosa venosa, que envolve o aprisionamento de ar ambiental ou
gás exógeno no sistema venoso, exige comunicação direta entre o ar e uma
veia, bem como um gradiente de pressão que favoreça a entrada de ar na
veia. O ar pode ser introduzido por meio de cateteres venosos centrais como
consequência de procedimentos cirúrgicos ou clínicos invasivos ou após
barotrauma.
BIOPATOLOGIA
Grandes êmbolos gasosos venosos obstruem a via de saída pulmonar do
ventrículo direito, enquanto misturas de bolhas de ar e trombos de fibrina
podem obstruir as arteríolas pulmonares. Em ambos os casos, pode ocorrer
insuficiência ventricular direita. Quando há persistência do forame oval
(Capítulo 61), os êmbolos gasosos no sangue venoso podem entrar na
circulação coronária, cerebral ou sistêmica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais e sintomas dependem do volume de ar e da rapidez com que entra
na circulação. Bolus grandes e rápidos de ar são menos tolerados do que a
entrada lenta de pequenos volumes. Êmbolos gasosos pequenos podem ser
assintomáticos. No caso de êmbolos maiores, os pacientes frequentemente
se queixam de dispneia e desconforto torácico retroesternal, e sentem
tontura.25 Os achados físicos incluem taquipneia, taquicardia e evidências
de dificuldade respiratória. Os pacientes podem apresentar sinais de
insuficiência cardíaca direita. Pode-se auscultar um sopro contínuo,
semelhante a um tambor, roda de moinho, que reflete ar no ventrículo
direito.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Todos os cateteres devem ser removidos usando técnicas que
minimizam a embolia gasosa, o ar deve ser removido das
seringas antes da injeção e deve-se tomar cuidado durante a
cirurgia para garantir que bolhas de ar não se formem nos vasos
sanguíneos. Para evitar embolia gasosa associada ao
barotrauma, os mergulhadores precisam ser treinados para
mergulhar e emergir com segurança (Capítulo 88).
A fonte de qualquer embolia gasosa deve ser identificada para
que outras embolias possam ser prevenidas. O posicionamento
em decúbito lateral esquerdo pode beneficiar pacientes que
tenham uma grande bolha de ar retida na via de saída do
ventrículo direito; esse posicionamento coloca a via de saída
abaixo da cavidade ventricular direita, possibilitando, assim, que a
bolha de ar migre para uma posição não obstrutiva. A aspiração
do ventrículo direito por meio de um cateter venoso central
também pode ser benéfica. Os pacientes devem receber oxigênio
suplementar de alto fluxo e a oxigenação hiperbárica deve ser
considerada para pacientes com disfunção cardíaca ou
neurológica.
DIAGNÓSTICO
Os pacientes podem apresentar evidências no ECG de disfunção ventricular
direita associada a níveis elevados de troponina, indicativos de lesão
miocárdica. A ecocardiografia ou a TC de tórax podem revelar ar no
ventrículo direito. Os pacientes podem ter hipoxemia e hipercapnia, e a
contagem de plaquetas pode ser baixa.
PROGNÓSTICO
O desfecho depende da magnitude da embolia gasosa. Com bons cuidados
de suporte, a taxa de mortalidade pode ser inferior a 10%, mesmo em
pacientes com grandes êmbolos gasosos. Entretanto, defeitos neurológicos
residuais frequentemente persistem.
Embolia de líquido amniótico
EPIDEMIOLOGIA E BIOPATOLOGIA
A embolia amniótica é uma complicação rara, mas catastrófica da gravidez,
que ocorre em cerca de 1 em 8.000 a 1 em 80.000 gestações.26 A síndrome
desenvolve-se quando líquido amniótico e células fetais entram na corrente
sanguínea materna através de pequenas lacerações nas veias uterinas
durante o trabalho de parto. Êmbolos para o coração e os pulmões (e-Figura
74.3) causam disfunção cardíaca e dificuldade respiratória. Além disso, o
líquido amniótico e outros debris ativam o sistema de coagulação e a
trombina resultante, então, desencadeia a formação de fibrina e a ativação
plaquetária para induzir a coagulação intravascular disseminada (Capítulo
166).
E-FIGURA 74.3 Embolia de líquido amniótico. Células escamosas fetais, cabelo e
mucina na vasculatura pulmonar de mulher que desenvolveu dispneia aguda, colapso
circulatório e coagulopatia logo após o parto.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A síndrome frequentemente começa com o início abrupto de dispneia,
cianose e hipotensão que evoluem rapidamente para colapso cardiovascular
e morte. As pacientes que sobrevivem a esse estágio frequentemente
desenvolvem manifestações de coagulação intravascular disseminada
(Capítulo 166), caracterizada por sangramento difuso, petéquias e
equimoses.
O diagnóstico deve ser suspeitado em mulheres no final dagravidez,
frequentemente em trabalho de parto, que apresentam início súbito de
dificuldade respiratória seguida de cianose, hipotensão e choque. Esses
achados estão frequentemente associados a confusão ou redução do nível de
consciência, convulsões e evidências de coagulopatia consuntiva.
TRATAMENTO
As medidas de suporte incluem oxigênio, ventilação mecânica e suporte
hemodinâmico. Plasma recém-congelado, crioprecipitado e transfusão de
plaquetas podem ser administrados para repor os fatores de coagulação e
plaquetas consumidos. A heparina, frequentemente em baixas doses
terapêuticas, pode ser útil em alguns casos. Se a embolia por líquido
amniótico ocorrer antes ou durante o parto, frequentemente o desfecho fetal
é ruim. Assim que as condições da mãe forem estabilizadas, toda atenção
deve ser voltada para o feto.
PROGNÓSTICO
Embora rara, a embolia por líquido amniótico ainda é a principal causa de
morte materna durante o trabalho de parto e nas primeiras horas após o
parto. Apesar dos avanços no manejo de cuidados intensivos, as taxas de
mortalidade materna e fetal continuam sendo de cerca de 60 e 20%,
respectivamente, com até metade dos sobreviventes, mãe e recém-nascido,
sofrendo de disfunção neurológica permanente induzida por hipoxia.
Outro material embólico
Muitas substâncias, como talco, amido e celulose, são adicionadas na
fabricação de drogas ilícitas.27 Algumas dessas substâncias são trituradas
por usuários de drogas (Capítulo 31), misturadas em líquidos e, em seguida,
injetadas por via intravenosa. As partículas de talco, amido e celulose
podem ficar aprisionadas na vasculatura pulmonar, onde induzem a
formação de granuloma.
Os êmbolos tumorais28 no pulmão podem mimetizar pneumonia,
tuberculose ou doença pulmonar intersticial na radiografia de tórax.
Cânceres de próstata e mama são as fontes mais comuns desses êmbolos,
seguidos por câncer hepatocelular e câncer de estômago e pâncreas. Embora
encontrados em até 26% das necropsias em pacientes com câncer avançado,
os êmbolos tumorais raramente são identificados antes da morte.
Vários tipos de dispositivos intravasculares podem embolizar para os
pulmões, incluindo filtros de veia cava, pontas de cateter quebradas, fios-
guia, fragmentos de stent e bobinas (coils) usadas para embolização. Muitos
desses dispositivos se alojam no átrio direito, no ventrículo direito ou nas
artérias pulmonares. É possível recuperar a maioria desses dispositivos por
via intravascular; cirurgia a céu aberto pode ser necessária para o restante.
	Capa
	Rosto
	Créditos
	Nota
	Revisão Técnica e Tradução
	Editores Associados
	Colaboradores
	Material Suplementar
	Prefácio
	Conteúdos Dos Vídeos
	Sumário
	Seção 1: Aspectos Éticos E Sociais Em Medicina
	1 Abordagem à Medicina, ao Paciente e à Profissão Médica: A Medicina Como Profissão Humana e Aprendida
	2 Bioética na Prática da Medicina
	3 Cuidados Paliativos
	4 Disparidades na Saúde e nos Cuidados de Saúde
	5 Saúde Global
	Seção 2: Princípios Da Avaliação E Manejo
	6 Abordagem ao Paciente: Anamnese e Exame Físico
	7 Abordagem do Paciente com Sinais Vitais Anormais
	8 Interpretação Estatística de Dados e Uso dos Dados para as Decisões Clínicas
	9 Quantificação da Saúde e dos Cuidados de Saúde
	10 Qualidade, Segurança e Valor
	11 Manejo Abrangente das Doenças Crônicas
	Seção 3: Questões Relacionadas À Prevenção E Ao Ambiente
	12 O Exame Periódico de Saúde
	13 Atividade Física
	14 Medicina de Adolescente
	15 Imunização
	16 Princípios da Medicina Ocupacional e Ambiental
	17 Lesão por Radiação
	18 Bioterrorismo
	19 Envenenamento Crônico: Oligoelementos e Outros Metais
	Seção 4: Envelhecimento E Medicina Geriátrica
	20 Epidemiologia do Envelhecimento: Implicações do Envelhecimento da Sociedade
	21 Avaliação Geriátrica
	22 Sequelas Clínicas Comuns do Envelhecimento
	23 Incontinência Urinária
	24 Aspectos Neuropsiquiátricos do Envelhecimento
	25 Delirium no Paciente Idoso
	Seção 5: Farmacologia Clínica
	26 Princípios da Terapia Medicamentosa
	27 Dor
	28 Biologia da Drogadição
	29 Nicotina e Tabaco
	30 Transtornos por Uso de Álcool
	31 Drogas de Abuso
	32 Agentes Imunomoduladores
	33 Agentes Biológicos e Inibidores da Sinalização
	34 Medicina Complementar, Alternativa e Integrativa
	Seção 6: Genética
	35 Princípios de Genética
	36 Genômica Clínica – Estrutura e Variação Genômicas
	37 Aplicações das Tecnologias Moleculares na Medicina Clínica
	38 Medicina Regenerativa e Terapias Celulares e Gênicas
	Seção 7: Princípios De Imunologia E De Inflamação
	39 Sistema Imunológico Inato
	40 Sistema Imune Adaptativo
	41 Mecanismos de Lesão Tecidual Mediada pelo Sistema Imune
	42 Mecanismos de Inflamação e Reparo Tecidual
	43 Imunologia do Transplante
	44 Sistema Complemento na Doença
	Seção 8: Doenças Cardiovasculares
	45 Abordagem do Paciente com Possível Doença Cardiovascular
	46 Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares
	47 Funções Cardíaca e Circulatória
	48 Eletrocardiografia
	49 Ecocardiografia
	50 Exames de Imagem Cardíacos Não Invasivos
	51 Cateterismo e Angiografia
	52 Insuficiência Cardíaca: Fisiopatologia e Diagnóstico
	53 Insuficiência Cardíaca: Manejo e Prognóstico
	54 Doenças do Miocárdio e do Endocárdio
	55 Princípios de Eletrofisiologia
	56 Abordagem ao Paciente com Suspeita de Arritmia
	57 Abordagem a Parada Cardíaca e Arritmias Potencialmente Fatais
	58 Arritmias Cardíacas Supraventriculares
	59 Arritmias Ventriculares
	60 Cirurgia e Procedimentos Intervencionistas Eletrofisiológicos
	61 Cardiopatia Congênita em Adultos
	62 Angina Pectoris e Cardiopatia Isquêmica Estável
	63 Síndrome Coronariana Aguda: Angina Instável e Infarto do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST
	64 Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST e Complicações
	65 Tratamento Intervencionista e Cirúrgico da Doença da Artéria Coronária
	66 Valvopatia Cardíaca
	67 Endocardite Infecciosa
	68 Doenças Pericárdicas
	Seção 9: Medicina Vascular
	69 Doenças da Aorta
	70 Hipertensão Arterial
	71 Doença Arterial Aterosclerótica Periférica
	72 Outras Doenças Arteriais Periféricas
	73 Distúrbios Trombóticos: Estados Hipercoaguláveis
	74 Trombose Venosa e Embolia
	75 Hipertensão Pulmonar
	76 Terapia Antitrombótica e Antiplaquetária
	Seção 10: Doenças Respiratórias
	77 Abordagem ao Paciente com Doença Respiratória
	78 Exames de Imagem na Doença Pulmonar
	79 Teste e Função Respiratórios
	80 Distúrbios do Controle Ventilatório
	81 Asma Brônquica
	82 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
	83 Fibrose Cística
	84 Bronquiectasia, Atelectasia, Cistos e Distúrbios Pulmonares Localizados
	85 Distúrbios de Enchimento Alveolar
	86 Doença Pulmonar Intersticial
	87 Distúrbios Pulmonares Ocupacionais
	88 Lesões Físicas e Químicas do Pulmão
	89 Sarcoidose
	90 Bronquite Aguda e Traqueíte
	91 Visão Geral da Pneumonia
	92 Doenças do Diafragma, da Parede Torácica, da Pleura e do Mediastino
	93 Abordagens Intervencionistas e Cirúrgicas à Doença Pulmonar
	Seção 11: Medicina Intensiva
	94 Abordagem ao Paciente na Unidade de Cuidado Crítico
	95 Monitoramento Respiratório nos Cuidados Críticos
	96 Insuficiência Respiratória Aguda
	97 Ventilação Mecânica
	98 Abordagem ao Paciente em Choque
	99 Choque Cardiogênico
	100 Síndromes do Choque Relacionadas à Sepse
	101 Distúrbios Decorrentes do Calor e do Frio
	102 Envenenamento Agudo
	103 Aspectos Clínicos do Traumatismo e das Queimaduras
	104 Acidentes por Animais Peçonhentos
	105 Rabdomiólise
	Seção 12: Doenças Renais E Geniturinárias
	106 Abordagem ao Paciente com Doença Renal
	107 Estrutura e Função dos Rins
	108 Distúrbios de Sódio e Água
	109 Distúrbios do Potássio
	110 Distúrbios Ácido-Básicos
	111 Distúrbios do Magnésio e do Fósforo
	112 Lesão Renal Aguda
	113 Distúrbios Glomerulares e Síndromes Nefróticas
	114 Doenças Tubulointersticiais
	115 Doença Renal do Diabetes
	116 Distúrbios Vasculares do Rim
	117 Nefrolitíase
	118 Doenças Renais Císticas
	119 Nefropatias Hereditárias e Anormalidades do Desenvolvimento do Sistema Urinário
	120 Hiperplasia Prostática Benigna e Prostatite
	121Doença Renal Crônica
	122 Tratamento da Insuficiência Renal Irreversível
	Seção 13: Doenças Gastrintestinais
	123 Abordagem ao Paciente com Doença Gastrintestinal
	124 Procedimentos de Imagem Diagnóstica em Gastrenterologia
	125 Endoscopia Gastrintestinal
	126 Hemorragia Digestiva
	127 Distúrbios de Motilidade Gastrintestinal
	128 Distúrbios Gastrintestinais Funcionais: Síndrome do Intestino Irritável, Dispepsia, Dor Torácica de Origem Esofágica e Pirose
	129 Doenças do Esôfago
	130 Doença Péptica Ácida
	131 Abordagem ao Paciente com Diarreia e Má Absorção
	132 Doença Inflamatória Intestinal
	133 Doenças Inflamatórias e Anatômicas do Intestino, do Peritônio, do Mesentério e do Omento
	134 Doenças Vasculares do Sistema Digestório
	135 Pancreatite
	136 Doenças do Reto e do Ânus
	Seção 14: Doenças Do Fígado, Da Vesícula Biliar E Dos Ductos Biliares
	137 Abordagem ao Paciente com Doença Hepática
	138 Abordagem ao Paciente com Icterícia ou Provas de Função Hepática Anormais
	139 Hepatite Viral Aguda
	140 Hepatites Virais Crônicas e Hepatite Autoimune
	141 Doença Hepática Induzida por Toxinas e Fármacos
	142 Doenças Hepáticas Bacterianas, Parasitárias, Fúngicas e Granulomatosas
	143 Esteato-Hepatite Alcoólica e Não Alcoólica
	144 Cirrose e Suas Sequelas
	145 Insuficiência Hepática e Transplante de Fígado
	146 Doenças da Vesícula Biliar e dos Ductos Biliares
	Seção 15: Doenças Hematológicas
	147 Hematopoese e Fatores de Crescimento Hematopoéticos
	148 Esfregaço de Sangue Periférico
	149 Abordagem das Anemias
	150 Anemias Microcíticas e Hipocrômicas
	151 Anemias Hemolíticas Autoimunes e Intravasculares
	152 Anemias Hemolíticas: Defeitos da Membrana e do Metabolismo dos Eritrócitos
	153 Talassemias
	154 Doença Falciforme e Outras Hemoglobinopatias
	155 Anemias Megaloblásticas
	156 Anemia Aplásica e Estados Relacionados de Insuficiência da Medula Óssea
	157 Policitemia Vera, Trombocitemia Essencial e Mielofibrose Primária
	158 Leucocitose e Leucopenia
	159 Abordagem do Paciente com Linfadenomegalia e com Esplenomegalia
	160 Histiocitoses
	161 Síndromes Eosinofílicas
	162 Abordagem ao Paciente com Hemorragia e Trombose
	163 Trombocitopenia
	164 Doença de von Willebrand e Anormalidades Hemorrágicas da Função Plaquetária e Vascular
	165 Distúrbios Hemorrágicos: Deficiências dos Fatores da Coagulação
	166 Distúrbios Hemorrágicos: Coagulação Intravascular Disseminada, Insuficiência Hepática e Deficiência de Vitamina K
	167 Medicina Transfusional
	168 Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
	Seção 16: Oncologia
	169 Abordagem do Paciente com Câncer
	170 Epidemiologia do Câncer
	171 Biologia e Genética do Câncer
	172 Síndromes Mielodisplásicas
	173 Leucemias Agudas
	174 Leucemia Linfocítica Crônica
	175 Leucemia Mieloide Crônica
	176 Linfomas Não Hodgkin
	177 Linfoma de Hodgkin
	178 Distúrbios de Plasmócitos
	179 Amiloidose
	180 Tumores do Sistema Nervoso Central
	181 Câncer de Cabeça e Pescoço
	182 Câncer de Pulmão e Outras Neoplasias Pulmonares
	183 Neoplasias de Esôfago e Estômago
	184 Neoplasias dos Intestinos Delgado e Grosso
	185 Câncer Pancreático
	186 Cânceres de Fígado e das Vias Biliares
	187 Tumores de Rim, Bexiga, Ureteres e Pelve Renal
	188 Câncer de Mama e Distúrbios Mamários Benignos
	189 Cânceres Ginecológicos
	190 Câncer Testicular
	191 Câncer de Próstata
	192 Tumores Malignos de Ossos, Sarcomas e Outras Neoplasias de Tecidos Moles
	193 Melanoma e Cânceres de Pele Não Melanoma
	Seção 17: Doenças metabólicas
	194 Abordagem aos Erros Inatos do Metabolismo
	195 Distúrbios do Metabolismo dos Lipídios
	196 Doenças de Depósito do Glicogênio
	197 Doenças Lisossômicas de Depósito
	198 Homocistinúria e Hiper-Homocisteinemia
	199 Porfirias
	200 Doença de Wilson
	201 Sobrecarga de Ferro (Hemocromatose)
	Seção 18: Doenças nutricionais
	202 Interface da Nutrição com Saúde e Doença
	203 Desnutrição Proteico-Calórica
	204 Desnutrição: Avaliação e Suporte
	205 Vitaminas, Oligoelementos e outros Micronutrientes
	206 Transtornos Alimentares
	207 Obesidade
	Seção 19: Doenças endócrinas
	208 Abordagem ao Paciente com Doença Endócrina
	209 Princípios de Endocrinologia
	210 Neuroendocrinologia e Sistema Neuroendócrino
	211 Adeno-Hipófise
	212 Neuro-Hipófise
	213 Tireoide
	214 Córtex Suprarrenal
	215 Medula Suprarrenal, Catecolaminas e Feocromocitoma
	216 Diabetes Melito
	217 Hipoglicemia e Distúrbios das Células das Ilhotas Pancreáticas
	218 Distúrbios Poliglandulares
	219 Tumores Neuroendócrinos
	220 Desenvolvimento e Identidade Sexuais
	221 Testículos, Hipogonadismo Masculino, Infertilidade e Disfunção Sexual
	222 Ovários e Desenvolvimento Puberal
	223 Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade
	Seção 20: Saúde das mulheres
	224 Abordagem à Saúde das Mulheres
	225 Contracepção
	226 Condições Clínicas Comuns na Gravidez
	227 Menopausa
	228 Violência por Parceiro Íntimo
	Seção 21: Doenças do metabolismo ósseo e mineral
	229 Abordagem ao Paciente com Doença Óssea Metabólica
	230 Osteoporose
	231 Osteomalacia e Raquitismo
	232 Glândulas Paratireoides, Hipercalcemia e Hipocalcemia
	233 Doença de Paget Óssea
	234 Osteonecrose, Osteosclerose/Hiperostose e Outras Afecções Ósseas
	Seção 22: Doenças alérgicas e imunologia clínica
	235 Abordagem do Paciente com Doença Alérgica ou Imune
	236 Imunodeficiências Primárias
	237 Urticária e Angioedema
	238 Anafilaxia Sistêmica, Alergia Alimentar e Alergia a Picadas de Insetos
	239 Alergia a Medicamentos
	240 Mastocitose
	Seção 23: Doenças reumáticas
	241 Abordagem ao Paciente com Doença Reumática
	242 Exames Laboratoriais nas Doenças Reumáticas
	243 Exames de Imagem nas Doenças Reumáticas
	244 Doenças Hereditárias do Tecido Conjuntivo
	245 Doenças Autoinflamatórias Sistêmicas
	246 Osteoartrite
	247 Bursite, Tendinite e Outros Distúrbios Periarticulares e Medicina Esportiva
	248 Artrite Reumatoide
	249 Espondiloartropatias
	250 Lúpus Eritematoso Sistêmico
	251 Esclerose Sistêmica (Escleroderma)
	252 Síndrome de Sjögren
	253 Miopatias Inflamatórias
	254 Vasculites Sistêmicas
	255 Arterite de Células Gigantes e Polimialgia Reumática
	256 Infecções de Bolsas, Articulações e Ossos
	257 Doenças por Depósito de Cristais
	258 Fibromialgia, Síndrome da Fadiga Crônica e Dor Miofascial
	259 Doenças Sistêmicas nas quais a Artrite É uma Característica
	260 Tratamento Cirúrgico de Doenças Articulares
	Seção 24: Doenças infecciosas
	261 Introdução às Doenças Microbianas: Fisiopatologia e Diagnóstico
	262 Microbioma Humano
	263 Princípios de Terapia Anti-infecciosa
	264 Abordagem da Febre ou da Suspeita de Infecção no Hospedeiro Normal
	265 Abordagem da Febre e da Suspeita de Infecção no Hospedeiro Imunocomprometido
	266 Prevenção e Controle das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde
	267 Abordagem ao Paciente com Suspeita de Infecção Entérica
	268 Abordagem ao Paciente com Infecção do Trato Urinário
	269 Abordagem ao Paciente com Infecção Sexualmente Transmissível
	270 Abordagem ao Paciente Antes e Depois de Viagens
	271 Quimioterapia Antibacteriana
	272 Infecções Estafilocócicas
	273 Infecções por Streptococcus pneumoniae
	274 Infecções Estreptocócicas Não Pneumocócicas e Febre Reumática
	275 Infecções Enterocócicas
	276 Difteria e Outras Infecções por Corynebacterium
	277 Listeriose
	278 Antraz
	279 Infecções por Erysipelothrix
	280 Infecções por Clostrídios
	281 Doenças Causadas por Bactérias Anaeróbias Não Formadoras de Esporos
	282 Infecções por Neisseria meningitidis
	283 Infecções por Neisseria gonorrhoeae
	284 Infecções por Haemophilus e Moraxella
	285 Cancroide
	286 Cólera e Outras Infecções por Vibrio
	287 Infecções por Campylobacter
	288 Infecções Entéricas por Escherichia coli
	289 Infecções Causadas por Outros Membros da Família Enterobacteriaceae, Incluindo Manejo de Cepas Multidrogarresistentes
	290 Pseudomonas e Infecções por Bacilos Gram-Negativos Relacionados
	291 Doenças Causadas por Espécies de Acinetobacter e Stenotrophomonas
	292 Infecções por Salmonella (Incluindo Febre Entérica)
	293 Shigelose
	294 Brucelose
	295 Tularemia e Outras Infecções por Francisella296 Peste e Outras Infecções por Yersinia
	297 Coqueluche e Outras Infecções por Bordetella
	298 Infecções por Legionella
	299 Infecções por Bartonella
	300 Granuloma Inguinal (Donovanose)
	301 Infecções por Mycoplasma
	302 Doenças Causadas por Clamídias
	303 Sífilis
	304 Treponematoses Não Sifilíticas
	305 Doença de Lyme
	306 Febre Recorrente e Outras Infecções por Borrelia
	307 Leptospirose
	308 Tuberculose
	309 Micobactérias Não Tuberculosas
	310 Hanseníase
	311 Infecções por Riquétsias
	312 Zoonoses
	313 Actinomicose
	314 Nocardiose
	315 Agentes Antifúngicos Sistêmicos
	316 Micoses Endêmicas
	317 Criptococose
	318 Candidíase
	319 Aspergilose
	320 Mucormicose
	321 Pneumonia por Pneumocystis
	322 Micetoma e Infecções por Fungos Dematiáceos
	323 Terapia Antiparasitária
	324 Malária
	325 Tripanossomíase Africana (Doença do Sono)
	326 Doença de Chagas
	327 Leishmaniose
	328 Toxoplasmose
	329 Criptosporidiose
	330 Giardíase
	331 Amebíase
	332 Babesiose e Outras Doenças Causadas por Protozoários
	333 Cestódios
	334 Infecções por Trematódeos
	335 Infecções por Nematódeos
	336 Terapia Antiviral (Exceto para HIV)
	337 Resfriado Comum
	338 Vírus Sincicial Respiratório
	339 Doença por Vírus Parainfluenza
	340 Influenza
	341 Doenças por Adenovírus
	342 Coronavírus Pré-2019
	342 A Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Grave (SARS-CoV-2) e COVID-19
	343 Sarampo
	344 Rubéola
	345 Caxumba
	346 Infecções do Sistema Nervoso Central por Citomegalovírus, Vírus Epstein-Barr e Vírus Lentos
	347 Parvovírus
	348 Varíola, Varíola do Macaco e Outras Infecções por Poxvírus
	349 Papilomavírus
	350 Infecções por Herpes-Vírus Simples
	351 Vírus Varicela-Zóster (Catapora, Herpes-Zóster)
	352 Citomegalovírus
	353 Infecção pelo Vírus Epstein-Barr
	354 Outros Retrovírus Diferentes do Vírus da Imunodeficiência Humana
	355 Enterovírus
	356 Rotavírus, Norovírus e Outros Vírus Gastrintestinais
	357 Febres Hemorrágicas Virais
	358 Arbovírus Causadores de Febre e Síndromes Exantemáticas
	359 Arbovírus que Afetam o Sistema Nervoso Central
	Seção 25: Hiv e síndrome da imunodeficiência adquirida
	360 Epidemiologia e Diagnóstico da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
	361 Imunopatogênese da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
	362 Biologia da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
	363 Prevenção da Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
	364 Tratamento Antirretroviral para Infecção pelo HIV e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
	365 Complicações Microbianas em Pacientes Infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
	366 Manifestações Sistêmicas da AIDS
	367 Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune na Infecção pelo HIV/AIDS
	Seção 26: Neurologia
	368 Abordagem ao Paciente com Doença Neurológica
	369 Transtornos Psiquiátricos na Prática Clínica
	370 Cefaleias e Outras Dores de Cabeça
	371 Lesão Cerebral Traumática e Lesão Traumática da Medula Espinal
	372 Lesões Mecânicas e Outras Lesões de Coluna Vertebral, Raízes dos Nervos e Medula Espinal
	373 Disfunção Cerebral Regional: Funções Mentais Superiores
	374 Déficit Cognitivo e Demência
	375 Epilepsias
	376 Coma, Estado Vegetativo e Morte Encefálica
	377 Transtornos do Sono
	378 Abordagem às Doenças Cerebrovasculares
	379 Doença Cerebrovascular Isquêmica
	380 Doença Cerebrovascular Hemorrágica
	381 Parkinsonismo
	382 Outros Transtornos de Movimento
	383 Esclerose Múltipla e Doenças Desmielinizantes do Sistema Nervoso Central
	384 Meningite Bacteriana, Viral e Outras
	385 Abscesso Cerebral e Infecções Parameníngeas
	386 Encefalite Viral Aguda
	387 Doenças Priônicas
	388 Distúrbios Neurológicos Relacionados à Nutrição e ao Álcool
	389 Distúrbios Congênitos, de Desenvolvimento e Neurocutâneos
	390 Distúrbios Autônomos e Tratamento
	391 Esclerose Lateral Amiotrófica e Outras Doenças do Neurônio Motor
	392 Neuropatias Periféricas
	393 Doenças Musculares
	394 Distúrbios da Transmissão Neuromuscular
	Seção 27: Doenças dos olhos, ouvidos, nariz e garganta
	395 Doenças do Sistema Visual
	396 Neuro-Oftalmologia
	397 Doenças da Boca e das Glândulas Salivares
	398 Abordagem ao Paciente com Distúrbios no Nariz, nos Seios Paranasais e nas Orelhas
	399 Olfato e Paladar
	400 Audição e Equilíbrio
	401 Distúrbios da Faringe
	Seção 28: Consultoria médica
	402 Princípios da Consultoria Médica
	403 Avaliação Pré-Operatória
	404 Considerações Gerais sobre Anestesia
	405 Cuidado Pós-Operatório e Complicações
	406 Consultoria Médica em Psiquiatria
	Seção 29: Doenças cutâneas
	407 Abordagem das Doenças Cutâneas
	408 Princípios do Tratamento de Doenças Cutâneas
	409 Eczemas, Fotodermatoses, Doenças Papulodescamativas (Incluindo Micoses) e Eritemas Figurados
	410 Doenças Maculares, Papulares, Purpúricas, Vesicobolhosas e Pustulares
	411 Urticária, Erupção de Hipersensibilidade a Medicamentos, Nódulos, Tumores e Doenças Atróficas
	412 Infecções, Hiperpigmentação e Hipopigmentação, Dermatologia Regional e Lesões Distintivas na Pele Negra
	413 Doenças Capilares e Ungueais
	Apêndice Intervalos de Referência e Valores Laboratoriais