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CETOACIDOSE DIABÉTICA
A CAD é definida pela presença de todos os itens a seguir em um paciente
com diabetes, conforme descrito em uma declaração de consenso da Sociedade
Internacional de Diabetes Pediátrico e Adolescente em 2022:
- Hiperglicemia – Glicemia > 200 mg/dL (11 mmol/L)
- Acidose metabólica – pH venoso <7,3 ou bicarbonato sérico/plasmático <18
mEq/L (18 mmol/L)
- Cetose – Presença de cetonas no sangue (>3 mmol/L de beta-hidroxibutirato)
ou na urina (cetonas urinárias "moderadas ou grandes")
A gravidade da CAD pode ser categorizada de acordo com o grau de acidose em
leve, moderada ou grave.
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (SHH) – HHS é uma emergência
hiperglicêmica, que se distingue da CAD clássica por:
- Hiperglicemia acentuada (glicemia >600 mg/dL [>33,3 mmol/L])
- Acidose mínima (pH venoso >7,25 ou pH arterial >7,3 e bicarbonato
sérico/plasmático >15 mmol/L)
- Ausente a cetose leve
- Elevação acentuada na osmolalidade sérica (osmolalidade efetiva >320
mOsm/kg)
Sinais e sintomas
Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados à hiperglicemia e são
mais evidentes em crianças e adolescentes. Os sintomas incluem poliúria (devido à
diurese osmótica induzida por glicose), polidipsia (devido ao aumento das perdas
urinárias de água) e fadiga. Outros achados incluem perda de peso, noctúria e
enurese. Ocasionalmente, pode ocorrer monilíase vaginal ou cutânea.
Em lactentes, o diagnóstico é mais difícil devido à falta de treinamento
esfincteriano e dificuldade em expressar sede. Como resultado, a poliúria pode não
ser apreciada e a polidipsia não é aparente. No entanto, diminuição da energia e
atividade, irritabilidade, perda de peso e sinais físicos de desidratação são achados
comuns. Além disso, assaduras graves causadas por Candida devem levantar a
suspeita de diabetes.
Crianças com CAD geralmente apresentam déficit de fluidos de 5 a 10 por
cento. Devem ser assumidos déficits líquidos médios de aproximadamente 7 por
cento e as taxas de administração de fluidos devem ser ajustadas de acordo com a
resposta clínica. Os déficits totais de sódio corporal em crianças com CAD variam
de 5 a 13 mmol/kg. Os déficits de potássio variam de 3 a 6 mmol/kg.
Avaliação clínica
- Medir SSVV + sinais de choque
- Hipertensão presente geralmente apesar da hipovolemia -> necessário tto e
volume
- Medir peso para cálculo de fluidos e taxa de infusão de insulina
- Grau de desidratação
- Estado neurológico
Labs
- HGT
- Eletrólitos
- Função renal
- Gasometria
- EAS
Avaliação da gravidade
- Leve – pH 7,2 a <7,3, bicarbonato 10 a <18 mEq/L
- Moderado – pH 7,1 a <7,2, bicarbonato 5 a 9 mEq/L
- Grave – pH <7,1, bicarbonato <5 mEq/L
Anion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato); um intervalo aniônico normal é
12±2 mEq/L (ou mmol/L)
Durante o tratamento, a administração de grandes quantidades de cloreto em
fluidos intravenosos (IV) e a excreção renal preferencial de cetonas em vez de
cloreto geralmente causam acidose hiperclorêmica. Portanto, o intervalo aniônico é
uma medida melhor da eficácia do tratamento e da resolução da CAD do que a
concentração sérica de bicarbonato.
TRATAMENTO
Para pacientes com CAD moderada e grave, os principais princípios de
manejo são administrar insulina para resolver a cetose e reduzir a hiperglicemia,
corrigir a desidratação com fluidos intravenosos (IV) e corrigir as anormalidades
eletrolíticas com reposição eletrolítica.
Desidratação — A perda média de água em crianças com CAD é de
aproximadamente 70 mL/Kg (intervalo de 30 a 100 mL/Kg). A depleção de volume é
causada por perdas urinárias por diurese osmótica, bem como perdas
gastrointestinais por vômitos e perdas insensíveis por hiperventilação.
Expansão do volume inicial – A expansão inicial do volume de 10 a 20
mL/kg deve ser administrada em bolus IV, usando solução salina isotônica ou Ringer
lactato infundido por 20 a 30 minutos. Se o volume circulante ainda estiver
comprometido após a conclusão do bolus inicial, podem ser administradas infusões
IV em bolus adicionais de 10 a 20 mL/kg. Pacientes com CAD leve que podem não
necessitar de internação hospitalar também costumam se beneficiar de um bolus de
fluido IV e/ou infusão de fluido durante o tratamento no departamento de
emergência para acelerar a recuperação.
Administração subsequente de fluidos — Uma vez que a criança esteja
hemodinamicamente estável, fluidos IV adicionais devem ser administrados,
calculados para repor o déficit hídrico remanescente em 24 a 48 horas, usando
fluidos IV com 0,45 a 0,9% de NaCl.
Hiperglicemia — Uma infusão IV de insulina deve ser iniciada
aproximadamente uma hora após o paciente começar a receber fluidos IV. A
administração de insulina suprime a produção hepática de glicose e a cetogênese e
estimula a captação periférica de glicose e o metabolismo para diminuir as
concentrações séricas de glicose e resolver a cetose. Além disso, a expansão do
volume diminuirá a concentração sérica de glicose por diluição e por meio de
melhorias na perfusão renal.
Infusão de insulina — A insulina deve ser administrada como uma infusão
IV a uma taxa de 0,1 unidade/kg/hora. A insulina pode ser misturada em solução
salina (0,45 ou 0,9% NaCl) e administrada em uma bomba de infusão de seringa
para controlar a taxa de administração. Um "bolus" inicial de insulina ou dose de
ataque é desnecessário porque a infusão contínua de insulina IV atinge rapidamente
os níveis séricos de insulina em estado estacionário.
Adicionar dextrose a fluidos intravenosos – Na maioria dos pacientes, o
tratamento com insulina e fluidos IV corrige a hiperglicemia antes de resolver a
cetoacidose. Quando a concentração sérica de glicose diminui para 250 a 300
mg/dL, a dextrose deve ser adicionada à infusão de fluido IV. Isso permite a
administração contínua de insulina, necessária para corrigir a cetoacidose residual.
Se o nível de glicose no sangue cair abaixo de 150 mg/dL antes da resolução
completa da cetoacidose, a concentração de dextrose na solução IV deve ser
aumentada (por exemplo, para 10 ou 12,5%) para permitir a infusão contínua de
insulina. Para evitar hipoglicemia ou hiperglicemia, é aconselhável manter a glicemia
em torno de 100 a 150 mg/dL em crianças maiores, ou 150 a 180 mg/dL em
crianças menores, durante a infusão de insulina.
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-pediatric-drug-information?search=cetoacidose%20diab%C3%A9tica&topicRef=5808&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-pediatric-drug-information?search=cetoacidose%20diab%C3%A9tica&topicRef=5808&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-pediatric-drug-information?search=cetoacidose%20diab%C3%A9tica&topicRef=5808&source=see_link
TRATAMENTO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA LEVE
Crianças mais velhas e adolescentes com diabetes estabelecida e CAD leve
podem frequentemente ser tratados no departamento de emergência. Esses
pacientes geralmente melhoram substancialmente após fluidoterapia intravenosa
(IV) e administração subcutânea de insulina. A insulina de ação rápida pode ser
administrada em uma dose inicial de 0,1 unidades/kg a cada uma a duas horas, com
monitoramento rigoroso da glicemia e ajuste da dose de insulina com base na
resposta clínica. A insulina regular (administrada a cada quatro horas) também tem
sido usada nessas circunstâncias.
O tratamento domiciliar contínuo incluirá a administração subcutânea de
insulina de ação rápida a cada três horas (com a dose ajustada dependendo da
resposta), reidratação com fluidos orais e monitoramento frequente dos níveis de
glicose e cetona.
https://www.uptodate.com/contents/insulin-regular-pediatric-drug-information?search=cetoacidose%20diab%C3%A9tica&topicRef=5808&source=see_link