PARTO VAGINAL 1

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PARTO VAGINAL
PARTE 1
HORMÔNIOS E SUBSTÂNCIAS
- Prostaglandinas
- Os tecidos do útero humano são seletivamente ricos em ácido araquidônico,
precursor fundamental para a biossíntese das PGs;
- Há aumento das concentrações de PGs durante o parto no líquido amniótico,
plasma e urina maternos;
- A administração vaginal, intravenosa e intra-amniótica de PG exógena pode
iniciar o parto em qualquer época da gravidez e em qualquer espécie animal.
Estão envolvidas em três importantes eventos: sincronização das contrações,
esvaecimento cervical e aumento da responsividade uterina à ação da ocitocina,
devido ao aumento da produção das GAP e da concentração dos receptores da
ocitocina.
Inibidores de síntese das PGs, como os anti-inflamatórios não hormonais
(AINH), podem suprimir a contratilidade uterina in vivo e in vitro e prolongar a
duração da gestação.
- Progesterona
A administração de um antagonista desse hormônio, ou a remoção precoce
do corpo lúteo, inicialmente o principal produtor de progesterona, antes de sete
semanas, induz o aborto, sugerindo sua importância no processo de manutenção da
gravidez. Se administrada após a luteotectomia nesta fase, previne o abortamento,
comprovando-se sua importância no processo inicial de manutenção da gravidez,
em quantidades crescentes pelos ovários, substituídos após algumas semanas pela
produção placentária, que passa a ser dominante.
Os dados sugerem que sua redução não é pré-requisito para o parto em
humanos, ao menos na circulação sanguínea, embora não se possa afirmar que
não ocorra em nível dos tecidos uterinos. Sabe-se, por outro lado, que sua
administração reduz o risco de parto pré-termo em mulheres de risco para esse
evento.
- Estrogênios
Sua principal fonte de produção na gestação é a placenta. Não são
primariamente causa de contrações miometriais, porém são reconhecidos como
atuantes na regulação das junções GAP e receptores uterotônicos, incluindo os de
ocitocina, criando condições para o miométrio gerar contrações.
- Ocitocina
A ocitocina é um hormônio peptídeo produzido no hipotálamo e liberado pela
neuro-hipófise, com meia-vida curta de 3 ou 4 minutos, que parece se encurtar
ainda mais quando doses grandes são infundidas.
- É o mais potente agente uterotônico de produção endógena;
- A frequência e amplitude de suas contrações induzidas são idênticas às do
TP;
- Contrações uterinas podem ser provocadas pela estimulação elétrica da
hipófise posterior ou por estimulação dos mamilos (o controverso reflexo de
Fergunson), com aumento de sua circulação no sangue;
- Os análogos de ocitocina que competem por seus receptores,
bloqueando-os, inibem o TP;
- O número de seus receptores aumenta ao final da gestação nos tecidos
deciduais e no miométrio;
- A ocitocina age na decídua para promover a liberação de PGs;
- Há dados abundantes para sustentar seu papel no segundo estágio do TP, no
puerpério imediato e durante o aleitamento.
CONTRAÇÕES UTERINAS
- Gestação
Até 28 semanas de gestação, a atividade uterina é muito baixa. São
diminutas contrações que se restringem a pequenas áreas uterinas, são indolores e
se confundem com os movimentos fetais.
Após 30 semanas, as contrações uterinas se tornam mais frequentes e
perceptíveis, até que quatro semanas antes do parto, chamado de período
pré-parto, ganham intensidade e se difundem por área maior no globo uterino.
Essas contrações denominam-se contrações de Braxton-Hicks. Sua intensidade
chega a 8 mmHg em média, com frequência de três contrações por hora.
No período pré-parto, as contrações têm a função de encurtar o corpo uterino
e tracionar longitudinalmente o segmento e o colo uterino, que progressivamente se
apaga e gradativamente se dilata. As contrações do pré-parto adaptam e insinuam a
apresentação fetal na bacia.
As contrações só passam a ser percebidas à palpação abdominal depois que
sua intensidade ultrapassa o valor de 10 mmHg. As contrações são habitualmente
indolores até que a sua intensidade ultrapasse 15 mmHg.
Essa (15 mmHg) é a pressão mínima para se iniciar a distensão do segmento
inferior e da cérvice na fase de dilatação, ou da vagina e do períneo, na fase
expulsiva.
- Trabalho de parto
No trabalho de parto, as contrações uterinas são frequentes, intensas e
dolorosas. Ocorre transição gradativa com acréscimo da intensidade e da
frequência, de forma a passar do período pré-parto para o franco trabalho de parto.
Em média, as contrações atingem 30 mmHg, com frequência de duas a três
em 10 minutos e duração média de 30 segundos, durante o período inicial da
dilatação (2 a 3 cm), até atingir 40 mmHg de intensidade com frequência de quatro a
cinco contrações em 10 minutos no período final da dilatação.
Durante o período expulsivo, as contrações chegam a 5 em 10 minutos, com
duração média de 50 segundos e intensidade de 50 mmHg. Os ligamentos
redondos se contraem como o útero, tracionando o fundo para diante, colocando o
eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a
progressão do feto. Também no período expulsivo, somam-se às contrações
uterinas movimentos involuntários de fechamento da glote com retesamento dos
músculos abdominais, como uma vontade incontrolável de fazer força como nas
evacuações: esse fenômeno se denomina “puxo”.
A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na
contratilidade uterina. O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade
e diminui a frequência. A atividade contrátil exibida na posição lateral sugere sua
maior eficiência para a progressão do parto.
- Secundamento
Após a expulsão do feto, as contrações uterinas se mantêm, a fim de
promover o desprendimento da placenta da sua área de inserção, para que ocorra a
dequitação. Geralmente as três primeiras contrações desinserem a placenta da sua
topografia, e demora em média 6 minutos até que ela atinja o segmento inferior,
chamado de tempo corporal.
- Puerpério
Após 12 horas de ocorrido o parto, as contrações uterinas diminuem até a
frequência de 1 a cada 10 minutos. A atividade uterina nessa fase é indispensável
para inibir a hemorragia pós-parto, sendo as contrações uterinas que selam os
vasos sangrantes da zona de inserção placentária, sem as quais, a mulher
sangraria até a morte.
- Repercussões hemodinâmicas
A contração uterina provoca aumento da pressão arterial e da frequência
cardíaca materna. A pressão arterial sistólica se eleva de 30 a 40 mmHg, enquanto
a diastólica sobe de 20 a 25 mmHg. A frequência cardíaca oscila de 145 a 155
batimentos por minuto. A contração leva grande quantidade de sangue (+/- 300 mL)
da placenta e do miométrio para a veia cava inferior, causando aumento do retorno
venoso ao coração materno. O efeito do aumento desse retorno é a elevação da
frequência cardíaca, podendo causar taquicardia e aumento da pressão arterial
sistólica.
A posição que assume a gestante condiciona esses efeitos circulatórios. Com
o decúbito dorsal, ou a posição supina, o útero relaxa, repousa sobre a parede
posterior do abdome e comprime a veia cava inferior contra a coluna vertebral. O
retorno venoso ao coração diminui e, com isso, ocorre a queda da pressão arterial,
particularmente a sistólica. Durante a contração, com o levantamento do eixo uterino
que ocorre durante o trabalho de parto e o endurecimento do útero, este se afasta
da coluna vertebral, deixa de comprimir a veia cava inferior e o sangue acumulado
nos membros inferiores e na pelve retorna subitamente ao coração, o que acaba
elevando a pressão arterial.
Na posição lateral esquerda, não há compressão da veia cava inferior como
no decúbito dorsal. Portanto, quando a gestante em trabalho de parto sofre
hipotensão arterial, síndrome da hipotensão supina, a melhor conduta é pedir que
ela permaneça em decúbito lateral esquerdo; isso levará à recuperação
hemodinâmica.
ESTÁTICA FETAL
- Características gerais
O feto atinge seu desenvolvimento completo quando chega na 40ª semana.
Nessa idade gestacional, ele mede cerca de 50 cm de comprimento e pesa entre
3.000ge 3.500g. Durante a segunda metade da gestação, o ganho ponderal do feto
aumenta linearmente até a 37ª semana, quando, então, o ganho passa a ser menor.
Dependendo do peso ao nascimento, os fetos podem ser classificados em
pequenos para a idade gestacional (PIG), adequados à idade gestacional (AIG) ou
grandes para a idade gestacional (GIG). Esses últimos, quando nascem com 4.000g
ou mais, são chamados de macrossômicos.
O crânio fetal é constituído por sete ossos: dois ossos frontais, dois
temporais, dois parietais, um occipital, um esfenoide e um etmoide. No feto esses
ossos estão apenas justapostos e separados por espaços membranosos (suturas),
cuja união limita alguns pequenos espaços (fontanelas).
- Estática
- Atitude
Em condições habituais, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de
flexão generalizada, apresenta encurvamento da coluna vertebral, produzindo
concavidade voltada para sua face anterior, com a cabeça levemente fletida, de
maneira que o mento se aproxima do esterno. Os membros se apresentam
flexionados e anteriorizados; nos membros inferiores, as coxas ficam fletidas sobre
o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas. Nos membros superiores, com os
antebraços fletidos sobre os braços e aconchegados ao tórax. Nesse modo, o eixo
fetal (distância entre o lambda ao cóccix) mede 25 cm, metade do seu comprimento
total.
- Situação
Situação é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Essa
relação dá origem a três possibilidades de situação fetal:
Longitudinal: maior eixo uterino e fetal coincidem. Ocorre em 99,5% das
vezes;
Transversa: o feto se dispõe perpendicularmente ao maior eixo uterino;
Oblíqua: fase de transição da situação fetal, que no momento do parto se
definirá em longitudinal ou transversa.
- Apresentação
A apresentação é definida como a região fetal que ocupa o estreito superior e
nele vai se insinuar. Na situação longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou
pélvica, de acordo com a região que ocupa a área do estreito superior. Na situação
transversa, a apresentação é denominada córmica.
- Fletida ou de vértice ou de occipício: o mento fetal se encontra aconchegado
ao esterno;
- Defletida de 1º grau ou bregmática: no centro da área do estreito superior
surge, como ponto de referência fetal, o bregma;
- Defletida de 2º grau ou de fronte: a glabela é o ponto de referência que surge
no centro do estreito superior;
- Defletida de 3º grau ou de face: surge o mento como ponto de referência.
-
- Modo de nádegas ou agripina: membros inferiores estendidos e rebatidos
sobre a parede ventral do feto;
- Modo de joelhos completa: as coxas se encontram estendidas e as pernas
fletidas sobre as coxas;
- Modo de joelhos incompleta: apenas um joelho é acessado pelo toque
vaginal.
- Modo de pés completa: ambas as pernas estão estendidas;
- Modo de pés incompleta: apenas um pé se encontra em extensão.
A apresentação córmica pode se distinguir em dorsoanterior (mais frequente),
dorsoposterior, dorso superior e dorso inferior, sendo as duas últimas formas as
mais raras.
- Posição
Refere ao dorso; relação entre os pontos de referência da apresentação fetal
e os pontos de referência maternos (direito e esquerdo). Logo, só existem dois tipos
de posições fetais: esquerda (ou primeira posição) e direita (ou segunda posição),
denominadas assim pelo fato de o dorso fetal se encontrar na maior parte das vezes
voltado para o lado esquerdo da mãe.
O propósito da posição fetal é encontrar a melhor localização para se realizar
a ausculta dos batimentos cardíacos fetais que, na maioria das vezes, será
homolateral ao dorso fetal, com ressalva às apresentações cefálicas defletidas de
terceiro grau, em que a ausculta é mais bem realizada na face anterior do tórax do
feto.
- Mutação e evolução fetal
A mudança de posição devida à rotação axial do concepto chama-se
mutação e ocorre na dependência de mobilidade fetal e quantidade de líquido
amniótico. Portanto, ocorre antes da insinuação fetal e da rotura das membranas.
O movimento que altera a situação fetal por meio da circundução da coluna é
chamada evolução e geralmente é espontânea, quando o feto passa da
apresentação córmica ou pélvica para a apresentação cefálica. A versão externa é
um conjunto de manobras intencionais para provocar a mudança da apresentação
fetal.
- Nomenclatura obstétrica
Para nomear as variedades de posição, utilizamos três letras maiúsculas,
sendo a primeira letra em referência ao feto e a segunda e a terceira, ao ponto de
referência materno.
A primeira letra se refere à apresentação fetal (identificado na palpação e
toque): O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio).
A segunda letra se refere à posição (lado materno para o qual está
direcionado o ponto de referência fetal): D (direita) e E (esquerda). As posições
esquerdas são mais frequentes.
A terceira letra se refere à variedade de posição, em que o feto está voltado
para o ponto de referência da bacia materna: A (anterior – eminência ileopectínea),
T (transversa – extremidade do diâmetro transverso), P (posterior – sinostose
sacroilíaca ou púbis), S (sacro).
RESUMO DA ESTÁTICA
Apresentação: definida como a região fetal que ocupa o estreito superior e
nele vai se insinuar; (CEFÁLICA, PÉLVICA, CÓRMICA)
Atitude: diz respeito às relações das diversas partes do feto entre si;
(FLETIDO OU DEFLETIDO)
Situação: relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal
(LONGITUDINAL, TRANSVERSO E OBLIQUO)
Posição: relação entre os pontos de referência da apresentação fetal e os
pontos de referência maternos (DIREITO OU ESQUERDO).