TUTORIAL 1 - Obstetrícia

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Obstetrícia: desenvolvimento e fases pré parto 
Importância da contratilidade uterina durante o 
trabalho de parto e sua evolução no ciclo gestatório 
- A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho 
de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o 
concepto. 
- O seu registro em gráfico (tocometria) serve ao diagnóstico e ao 
tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à 
interpretação dos padrões de frequência cardíaca fetal no parto. 
→ EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NO 
CICLO GESTÓRIO 
 Gravidez 
- Até 30 semanas de gestação → atividade uterina é muito 
pequena, inferior a 20 UM. Os registros de pressão amniótica 
evidenciam contrações reduzidas, frequentes, cerca de 1 por 
minuto, que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. 
- De vez em quando surgem contrações de Braxton-Hicks. Têm 
frequência muito baixa, em torno de 28 a 32 semanas, até 2 
contrações/h. O tônus uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. 
- As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de 
metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que 
de atividade bem coordenada 
 Pré-parto 
- Após 30 semanas → atividade uterina aumenta vagarosa e 
progressivamente. Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é 
acentuada, observando-se, em geral, contrações de Braxton-Hicks 
mais intensas e frequentes, que melhoram a sua coordenação e se 
difundem a áreas cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/h). 
- As pequenas contrações, embora diminuídas em número, 
permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tônus se aproxima 
de 8 mmHg. 
 Parto 
- Clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de 
contrações dolorosas e rítmicas → dilatação do colo uterino. 
Arbitrariamente, considera-se seu início quando a dilatação cervical 
chega a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 
120 UM (em média 100 UM). 
- Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas, sim 
transição gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade 
do começo da dilatação. 
- Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e 
frequência de 2 a 3/10 min, para alcançar, no final desse período, 
valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min. A postura assumida 
pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. 
- O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e 
diminui a frequência. A atividade contrátil exibida na posição lateral 
sugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora não 
haja provas concretas nesse sentido 
- No período expulsivo → a frequência atinge 5 contrações em 10 
min e a intensidade 50 mmHg. São próprias dessa fase as contrações 
da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios 
verdadeiros, chamados puxos. 
- Eles causam acréscimos súbitos e de curta duração da pressão 
abdominal, que se sobrepõem às elevações determinadas pelas 
metrossístoles. 
- Os puxos têm intensidade média de 50 mmHg, de tal modo que, 
somados à pressão intrauterina, neste caso também de 50 mmHg, 
condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. Em partos normais a 
atividade uterina varia de 100 a 250 UM 
 Secundamento 
- Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir 
contrações rítmicas. As 2 ou 3 primeiras usualmente descolam a 
placenta de sua inserção uterina e a impelem para o canal do 
parto. 
- As contrações, agora indolores, proporcionam alívio imediato 
às pacientes, por isso foram responsáveis pelo chamado período 
de repouso fisiológico. 
o Puerpério 
- Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até 
atingir 1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério 
- Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações 
estão mais reduzidos. Quando o bebê suga o seio materno, pode 
haver aumento nítido na atividade uterina, que desaparece ao final 
da mamada → ação da ocitocina 
- As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais 
intensas do que as do parto, não exprimem aumento real na força 
muscular, como foi mencionado. 
 
Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório. A área em vermelho 
indica a atividade uterina espontânea, normal (valores médios em Unidades 
Montevidéu). Registros típicos e esquemáticos da pressão amniótica ilustram a 
contratilidade nas diversas fases; a atividade uterina, correspondente a cada 
traçado, está indicada na curva por um círculo. A atividade uterina aumenta 
progressivamente após 30 semanas, especialmente ao se aproximar o termo; 
durante o parto, o acréscimo é acelerado e atinge o máximo no período 
expulsivo. No secundamento e no puerpério, são expressivas as quedas da 
atividade uterina. 
→ FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA 
 Manutenção da gravidez 
- Durante a gestação, o útero não está inativo, mas sua atividade é 
bastante reduzida, irregular, localizada e sem significado 
funcional expulsivo. A gravidez provavelmente se mantém pelo 
chamado bloqueio progesterônico. 
- A progesterona → propriedade de diminuir a sensibilidade da 
célula miometrial ao estímulo contrátil, por hiperpolarização da 
membrana, bloqueando a condução da atividade elétrica de uma 
célula muscular a outra. 
- Grande parte da progesterona placentária alcança o miométrio 
antes de ser carreada pela circulação sistêmica. Esse componente 
local determina o gradiente de concentração progesterônica no útero, 
função da distância à 
placenta 
 Dilatação do istmo e 
do colo uterino 
- No pré-parto, a contração 
encurta o corpo uterino e 
exerce tração longitudinal 
no segmento inferior, que se 
expande, e no colo, que 
progressivamente se 
apaga e se dilata (amadurecimento). 
- A tração pode ser transmitida com eficiência ao colo porque o 
segmento também se contrai, embora com força menor que o corpo. 
Ao termo da gravidez, o orifício externo cervical atinge, em média, 
1,8 cm nas nulíparas e 2,2 cm nas multíparas; o colo se apaga, 
respectivamente, cerca de 70 e 60%. 
- No parto, essas alterações se intensificam; depois de cada 
metrossístole o corpo fica mais curto e mais espesso (braquiestase 
ou retração), e o colo uterino fica mais dilatado. O istmo é 
tracionado para cima, deslizando sobre o polo inferior do feto, 
experimentando dilatação no sentido circular; apenas no período 
expulsivo produz-se certo estiramento longitudinal do segmento. 
- A pressão exercida pela apresentação fetal ou pela bolsa das águas, 
atuando em forma de cunha, constitui o segundo fator responsável pela 
dilatação das porções baixas do útero 
- O progresso da dilatação cervical depende da contratilidade 
uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente 
descendente, embora a resistência oposta pelo colo desempenhe 
papel relevante. 
- A duração do parto normal é muito variável, completando-se a 
dilatação, nas primíparas, após 10 a 12 h, e, nas multíparas, decorridas 
6 a 8 h. 
 
Mecanismo da dilatação do colo no parto normal. Os quatro úteros 
esquematizados correspondem a estágios sucessivos que vão do início ao ápice 
da contração (A a D). O pontilhado indica a zona contraída, e a densidade 
representa a intensidade da contração. As setas externas mostram como a 
tração longitudinal é exercida pelas partes em contração. As setas na cabeça do 
feto representam a pressão exercida pela apresentação, ou pela bolsa das águas, 
no segmento inferior e no colo. O segmento inferior, ainda relaxado, transmite 
mal ao colo a tração exercida pelo corpo (A e B); somente após a onda contrátil 
ter atingido o segmento (C e D) é que a tração se comunica eficientemente com 
o colo. 
 Descida e expulsão do feto 
- As metrossístoles, ao encurtarem o corpo uterino, empurram o 
feto através da pelve e o expulsam para o exterior, estando a parte 
inferior do útero presa à pelve, principalmente pelos ligamentos 
uterossacros 
- Embora a parte mais importante se desenvolva no período expulsivo, 
são as contrações do pré-parto que começam a adaptar e a 
insinuar a apresentaçãofetal na bacia. No segundo período do 
parto, o segmento inferior é estirado no sentido longitudinal, em 
cada contração do corpo, com o consequente adelgaçamento de suas 
paredes 
- As contrações dos ligamentos redondos, sincrônicas com as do 
útero, tracionam o fundo para frente, colocando o eixo 
longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, 
facilitando a progressão do feto. 
- Os ligamentos redondos, ao se encurtarem nas contrações, 
tendem a aproximar o fundo uterino da pelve, somando-se à força 
que no mesmo sentido exercem as contrações do corpo 
- A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos → 
O desejo de esforçar-se é desenvolvido pela distensão da vagina e do 
períneo, produzida pelo polo inferior do feto, impulsionado pela 
contração uterina. É por esse motivo que os puxos ocorrem durante 
a metrossístole, o que é conveniente para se obter a eficiente soma 
de pressão desenvolvida pelos músculos abdominais e pelo 
miométrio 
 
Mecanismo pelo qual as contrações uterinas determinam a descida e a expulsão 
do feto. Estando o útero preso à pelve, principalmente pelos ligamentos 
uterossacros, ao se contrair suas paredes se encurtam e impulsionam o feto. As 
contrações dos ligamentos redondos tracionam o fundo uterino para frente, 
colocando o eixo longitudinal da matriz no eixo da escavação pélvica, e para 
baixo, aproximando o fundo da pelve. 
 Descolamento de placenta 
- Com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando-se à grande 
redução volumétrica, se retrai muito. O acentuado encurtamento 
é responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente 
2 a 3 contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto 
(segmento inferior, colo e vagina). 
- Esses 6 a 10 primeiros minutos do secundamento constituem o 
tempo corporal, porque a placenta permanece dentro do corpo 
uterino. 
 
Funções da contratilidade uterina no pré-parto e no parto. Acima, os esquemas 
mostram a anatomia funcional do útero, a posição e a altura do feto no pré-
parto durante o período de dilatação e de expulsão. Abaixo, estão indicados os 
registros respectivos da pressão amniótica. No pré-parto, as contrações 
expandem o istmo e encurtam a cérvice. No período de dilatação, as duas 
estruturas se dilatam circularmente. No período expulsivo, o corpo se encurta 
muito, distendendo o segmento inferior longitudinalmente, e o feto é 
empurrado para a pelve, ajudado pela contração dos músculos abdominais – 
puxos. 
 Hemóstase puerperal 
- A atividade do útero no pós-parto é indispensável para coibir a 
hemorragia no sítio placentário, quando a hemóstase depende 
fundamentalmente do tônus uterino, das contrações e da retração 
das fibras musculares. 
- Mais tarde, o modo de propagação peristáltica, que caracteriza 
o útero puerperal, é eficaz para eliminar os coágulos e os lóquios 
do interior da matriz. 
- No período expulsivo, no secundamento e no puerpério, embora 
ocorram acentuadas e progressivas reduções volumétricas, o 
miométrio tem grande capacidade para encurtar-se e, portanto, 
adaptar-se às enormes e rápidas diminuições do conteúdo 
uterino, mantendo o mesmo tônus. 
→ CORRELAÇÕES CLÍNICAS 
- As contrações só são percebidas à palpação abdominal, depois 
que sua intensidade ultrapassa 10 mmHg. Como o início e o fim 
da onda contrátil não podem ser palpados, a duração clínica da 
metrossístole é mais curta (70 s) que a real, obtida pelo registro da 
pressão amniótica (200 s). 
- A palpação das contrações torna-se muito difícil quando o tônus 
uterino está acima de 30 mmHg, e além de 40 mmHg não mais se 
consegue deprimir a parede uterina 
- As contrações são habitualmente indolores até que sua 
intensidade ultrapasse 15 mmHg (valor médio para parturientes sem 
analgotocia) 
- Essa é a pressão mínima para distender o segmento 
inferior e o colo na fase de dilatação; ou a vagina e o 
períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 s) é 
ligeiramente menor que a permanência da onda contrátil, tal 
qual é percebida pela palpação. 
- A metrossístole normal é indolor quando não produz distensão 
do conduto genital – contrações da gravidez, do secundamento e do 
puerpério. 
 
 
 Funções de contratilidade uterina no secundamento. Estando a placenta no corpo da 
matriz (tempo corporal), bastam 2 a 3 contrações para desprendê-la e expulsá-la para o 
canal do parto. Uma vez neste local, a placenta não mais sofre a ação da contratilidade 
do corpo e só pode ser expulsa para o exterior pela expressão manual, ficando 
posicionada no plano horizontal que passa pela parede anterior do abdome e 
corresponde ao nível da pressão abdominal; o traçado registra uma linha “zero” da escala 
de pressões. 
Fatores hormonais (maternos e fetais) e os fatores 
mecânicos que aumentam a contratilidade uterina 
→ FATORES HORMONAIS 
 Hormônio liberador de corticotrofina 
o Mãe 
- O CRH placentário circula no plasma materno, no qual se eleva 
exponencialmente à medida que a gestação avança, atingindo seu 
máximo no momento do parto. Em mulheres com parto pré- termo, 
o aumento exponencial é rápido, enquanto naquelas cuja parturição 
ocorre após a data estimada, a elevação é lenta. 
- Esses achados corroboram a teoria do “relógio” placentário. Os 
corticoides aceleram a expressão do gene CRH e, consequentemente, a 
produção do hormônio pela placenta. 
- Por sua vez, o CRH estimula a hipófise a secretar o hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH), ou corticotrofina, que age no 
córtex suprarrenal liberando o cortisol. 
- Os níveis elevados de CRH e de ACTH agindo nas glândulas 
suprarrenais maternas promovem a produção não somente de 
cortisol como também de deidroepiandrosterona (DHEA), 
substrato para a síntese dos estrogênios placentários. 
o Feto 
- O CRH é secretado pela placenta predominantemente no sangue 
materno, mas alcança também a circulação fetal. 
- O estímulo da hipófise fetal pelo CRH eleva a produção de ACTH e, 
consequentemente, a síntese de cortisol pela suprarrenal e o 
amadurecimento do pulmão. Concomitantemente, o aumento do 
cortisol promove a produção do CRH placentário, em mecanismo 
de feedback positivo. 
- O amadurecimento do pulmão fetal como resultado de elevação 
da concentração de cortisol está associado à produção acrescida 
da proteína surfactante A e de fosfolipídios, ambos responsáveis 
por ações pró-inflamatórias que podem determinar a contração 
miometrial por meio do aumento na elaboração de prostaglandinas 
(PG) pelas membranas (âmnio) fetais (PGE2) e pelo próprio 
miométrio (PGF2α) 
- Assim, o CRH pode estimular a esteroidogênese, provendo o 
substrato (DHEA) para a produção de estrogênios pela placenta, 
que favorece a formação de junções comunicantes entre as células 
miometriais, possibilitando a melhor condução elétrica e, por 
conseguinte, contrações uterinas regulares (ver adiante a formação das 
junções comunicantes) 
 Ocitocina 
- A ocitocina não tem papel atuante no determinismo do parto. Sua 
participação é importante no período expulsivo e no 
secundamento, quando o estímulo da dilatação cervical ocasiona a sua 
secreção em pulsos pela neuro-hipófise materna. 
- Sabe-se que a concentração de ocitocina não aumenta com a 
proximidade do parto; em vez disso, os receptores de ocitocina nas 
células miometriais sofrem acréscimo notável no termo, o que se deve 
muito provavelmente à ação dos estrogênios. 
- Existem quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode ser 
importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo: 
1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de 
ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma 
determinada dose de ocitocina nos últimos meses de 
gravidez. 
2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, 
consideravelmente, maior no momento do parto. 
 3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam 
ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado. 
4. Experimentos em animais indicam que a irritação ou a 
dilataçãodo colo uterino, como ocorre durante o 
trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, 
através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que faz 
com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) aumente 
sua secreção de ocitocina. 
o Bebê 
- A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que teria 
algum papel na excitação uterina. 
- E, mais, as membranas fetais liberam prostaglandinas em 
concentrações elevadas, no momento do trabalho de parto, que 
também podem aumentar a intensidade das contrações uterinas. 
 Progesterona 
- A progesterona desempenha papel fundamental no 
desenvolvimento do endométrio por possibilitar a implantação e, 
posteriormente, por manter o miométrio quiescente – bloqueio 
miometrial progesterônico. 
- Uma característica da gravidez humana é que o nível da 
progesterona circulante não cai com o início do parto. A procura 
do mecanismo que explicasse a retirada funcional da progesterona 
identificou diversos tipos de receptores da progesterona (A, B e C). 
- O receptor B é o mais comum e medeia as ações da 
progesterona; os receptores variantes A e C funcionam como 
repressores da função do receptor B da progesterona. 
- Com o início do parto, a proporção dos receptores A, B e C se 
altera de modo a constituir mecanismo de retirada da 
progesterona. Outros mecanismos têm sido aventados para explicar a 
“queda local” de progesterona no ambiente miometrial 
 Estrogênio 
- Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para aumentar 
o grau de contratilidade uterina, em parte porque elevam o número 
de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino 
adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos 
ainda. 
- Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em 
quantidades progressivamente maiores durante grande parte da 
gravidez, mas, a partir do sétimo mês, a secreção de estrogênio 
continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece 
constante ou até mesmo diminui um pouco. 
- Por isso, já se postulou que a produção estrogênio-progesterona 
aumenta o suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos 
parcialmente responsável pelo aumento da contratilidade uterin 
→ FATORES MECÂNICOS 
 Aumento da excitabilidade uterina próximo ao termo 
- Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da gravidez, o útero 
fica progressivamente mais excitável, até que, por fim, 
desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. 
Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo 
menos duas categorias principais de eventos levam às contrações 
intensas, responsáveis pelo parto: (1) mudanças hormonais 
progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura 
uterina; e (2) mudanças mecânicas progressivas. 
 Distensão da musculatura uterina 
- A simples distensão de órgãos de musculatura lisa geralmente 
aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, 
como ocorre repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, 
pode também provocar a contração dos músculos lisos. 
 Distensão ou irritação do colo uterino 
- Há razões para se acreditar que a distensão ou a irritação do colo 
uterino seja particularmente importante para provocar 
contrações uterinas. 
- Por exemplo, os próprios obstetras, muitas vezes, induzem o 
trabalho de parto, rompendo as membranas, de maneira que a 
cabeça do bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o 
usual, ou irritando-o de outras formas. Não se sabe o mecanismo 
pelo qual a irritação cervical excita o corpo uterino. 
- Já foi sugerido que a distensão ou irritação de terminais sensoriais 
no colo uterino provoque contrações uterinas reflexas; no entanto, 
as contrações poderiam ser resultantes da pura e simples transmissão 
miogênica de sinais do colo ao corpo uterino. 
Anatomia do canal do parto, estática fetal e os pontos 
de referência anatômicos 
→ ANATOMIA DO CANAL DE PARTO 
- O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. 
Nele, há três estreitamentos anulares → o orifício cervical, o 
diafragma pélvico (urogenital) e o óstio vaginal (fenda 
vulvovaginal). 
- Constituído de formações de diversas naturezas – partes moles do 
canal do parto –, é sustentado entre a sua porção superior, o corpo do 
útero e a inferior, perineovulvar, por cintura óssea, que se designa 
pelo nome de pequena pelve, pequena bacia ou escavação. 
- Alterações marcantes na morfologia da pelve feminina, com a 
adoção da postura ereta pelos nossos ancestrais australopithecus, e o 
aumento do crânio no ser humano moderno trouxeram 
consequências notáveis para a parturição 
- A bacia (ou pelve) → constitui o canal ósseo, formado pelos dois 
ilíacos – o sacro e o cóccix –, com as respectivas articulações (sínfise 
púbica, sacroilíacas, sacrococcígea) 
 
- Entre o sacro e a 5 a vértebra lombar, é possível acrescentar a 
articulação lombossacra, cujo vértice constitui o promontório. A 
pelve divide-se em grande e pequena bacia ou escavação; a 
primeira apresenta reduzida expressão obstétrica e a última 
ainda requer estudo (trajeto duro do parto). 
 
 
 
 Grande bacia 
- A grande bacia (ou pelve falsa) é limitada, lateralmente, pelas 
fossas ilíacas internas, e, posteriormente, pela coluna vertebral; os 
limites anteriores são representados pelo espaço que os músculos 
abdominais mais fortes demarcam. 
- Superiormente, assinala-se circunferência, ou contorno, formada, na 
parte de trás, pela base do sacro; lateralmente, pelas cristas ilíacas; 
à frente, pela borda anterior do osso ilíaco. 
- Na obstetrícia, ainda que não apresente grande relevância, seu 
formato e suas dimensões oferecem noções relacionadas com a 
escavação. Continuada na parte inferior pela escavação, a 
separação da grande bacia ocorre pelo anel do estreito superior. 
- Na grande bacia → considerar diâmetros transversos e um 
anteroposterior. De uma espinha ilíaca anterossuperior à do lado 
oposto, obtém-se o diâmetro biespinha (BE), que mede 
aproximadamente 24 cm; da parte mais saliente, de uma crista ilíaca, à 
do lado oposto, tem-se o diâmetro bicrista (BC) que mede, em geral, 
28 cm 
- Traça-se o diâmetro anteroposterior da fosseta localizada abaixo 
da apófise espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro), 
à borda superior da sínfise púbica; é chamado também diâmetro 
sacropúbico externo (SPE), de Baudelocque ou conjugata externa, 
medindo, em geral, 20 cm 
 
 
 Pequena bacia 
- A pequena bacia, escavação pélvica ou simplesmente escavação, 
limita-se, na parte de cima, pelo estreito superior; abaixo, pelo 
inferior. 
- O estreito superior é constituído (de trás para a frente) de saliência 
do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação 
sacroilíaca, linha inominada, eminência ileopectínea e borda 
superior do corpo do púbis e da sínfise púbica 
- O estreito inferior é composto de borda inferior dos dois púbis 
(revestidos pelo ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos (ramos 
descendentes do púbis e ascendentes do ísquio), tuberosidades 
isquiáticas, borda medial ou interna dos grandes ligamentos 
sacrociáticos e extremidade do cóccix (articulação sacrococcígea, 
depois da retropulsão do cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso. 
- Entre os dois estreitos está a escavação, em que há quatro 
paredes: anterior, posterior e duas laterais. A parede anterior é 
constituída de: face posterior ou pélvica do corpo do púbis e do 
seu ramo horizontal; lado interno do buraco obturado e face 
interna da respectiva membrana; face interna do ramo 
isquiopúbico e de parte da tuberosidade isquiática. 
- Em linha reta, a porção posterior mede em torno de 11 a 12 cm de 
altura, do promontório ao ápice do cóccix, e, seguindo o encurvamento 
do sacro, de 15 a 16 cm. É constituída de face anterior ou pélvica 
do sacro e do cóccix, medindo na parte superior aproximadamente 
11 cm de largura, no nível da articulação lombossacra. O grau de 
concavidade da parede posterior da escavaçãovaria, 
naturalmente, com o formato do sacro e é mais acentuado na 
mulher 
- O estreito médio começa atrás, no ápice do sacro, passa pelas 
apófises transversas da 5 a vértebra sacra, pela borda inferior dos 
pequenos ligamentos sacrociáticos, pelas espinhas ciáticas, 
pelos arcos 
tendíneos do 
elevador do ânus e, 
finalmente, termina 
à frente de seus 
feixes 
pubococcígeos, na 
face posterior do 
púbis. 
 
- Na pequena bacia, serão descritos, sucessivamente, os diâmetros dos 
estreitos superior, médio e inferior 
o Estreito superior (promontório → SP) 
- #Conjugata vera anatômica → diâmetro anteroposterior, 
traçado do promontório à borda superior da sínfise púbica , 
medindo 11 cm. 
- #Conjugata vera obstétrica (10,5 cm) → promontório à face 
posterior do púbis 
 - #Conjugata diagonalis → sendo apenas recurso clínico para 
avaliar os mencionados diâmetros anteroposteriores do estreito 
superior; sua extensão é, em geral, de 12 cm 
- #Diâmetro transverso máximo → vai do ponto mais afastado 
da linha inominada ao ponto do lado oposto, localizado, em 
geral, na junção do terço posterior com os dois terços anteriores 
do diâmetro anteroposterior, medindo de 13 a 13,5 cm 
- Os diâmetros oblíquos, chamados anteriormente de insinuação, 
vão de um ponto correspondente à eminência ileopectínea de um 
lado à sínfise sacroilíaca do lado oposto. 
- #primeiro diâmetro oblíquo ao que parte da eminência 
ileopectínea esquerda e vai à sínfise sacroilíaca direita 
- #Segundo diâmetro oblíquo ao que se origina da 
eminência ileopectínea direita e se encaminha à sínfise 
sacroilíaca esquerda. Suas medidas são de 12 cm a 12,75 
cm e o primeiro é ligeiramente maior que o segundo. 
o Estreito médio 
- #Diâmetro anteroposterior → medindo 12 cm, e outro 
transverso 
- #biespinha ciática →com 10,5 cm. 
o Estreito inferior 
- #diâmetro anteroposterior (conjugata exitus), cóccix 
subpúbico, medindo 9,5 cm; esse diâmetro é substituído pelo 
subsacro subpúbico, medindo 11 cm, após a retropulsão do 
cóccix. 
- O diâmetro transverso é o bi-isquiático, medindo 11 cm. 
 
 
DIAMETRO BIESPINHA (BE) 24 cm 
DIÂMETRO BICRISTA 28 cm 
DIÂMÉTRO SUPRAPÚBICO 
EXTERNO (SPE) 
20 cm 
CONJUGATA VERA 
OBSTÉTRICA 
10,5 cm 
CONJUGATA DIAGONALIS 12 cm 
DIÂMETRO TRANSVERSO 
MÁXIMO 
13-13,5 cm 
DIÂMETRO OBLÍQUO 12-12,75 cm 
DIÂMETRO ANTEROPOST 12 cm 
DIAM BIESPINHA CIÁTICA 10,5 cm 
DIÂMETRO ANTEROPOS (CE) 9,5 cm 
SUBSACRO SUBPÚBICO 11 cm 
D. TRANS BIISQUIÁTICO 11 cm 
 
 Morfologia 
- Há quatro tipos fundamentais de bacia: ginecoide, antropoide, 
androide e platipeloide. O elemento dominante na determinação do 
tipo de bacia é fornecido pela porção posterior do estreito superior, 
limitada pelo diâmetro transverso máximo, enquanto a região 
anterior tem importância secundária. 
 
 
Abertura do arco subpúbico, variável com a morfologia da pelve. A. 
Na bacia ginecoide. B. Na bacia antropoide. C. Na bacia androide. As 
relações com a cabeça do feto, no período final do parto, estão 
igualmente figuradas 
 Planos da bacia 
- São imaginários, traçados na 
entrada, na saída e em várias 
alturas da escavação pélvica. 
Merecem referência os planos 
paralelos de Hodge: o primeiro 
plano paralelo passa pela borda 
superior do púbis e pelo 
promontório; o segundo 
corresponde à borda inferior do 
púbis; o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas; e o quarto parte 
da ponta do cóccix e mistura-se com o assoalho pélvico. 
 Eixos da bacia 
- Em obstetrícia, eixos são as perpendiculares baixadas ao centro 
de cada plano. Há um eixo do plano do estreito superior, que 
passa no meio da conjugata anatômica e se prolonga, para cima 
e para a frente, pela cicatriz umbilical, e, para trás e para baixo, 
pelo cóccix. 
- O eixo do plano do estreito inferior, prolongado, passaria pela 
superfície do promontório e, embaixo, perfuraria o períneo, um 
pouco à frente do ânus. 
- O canal ósseo do parto divide-se, de acordo com Sellheim, em três 
espaços ou segmentos; um superior, reto, de secção oval – o 
espaço de estreito superior –; outro médio, reto, de secção 
transversal circular – a escavação –; e, finalmente, outro inferior. 
- O primeiro compreende o espaço entre o plano que passa pelas 
espinhas do púbis e o promontório, até o plano das linhas 
inominadas; o segundo vai desse último até o plano que passa 
pela borda inferior da sínfise púbica e das espinhas ciáticas; o 
terceiro, entre esse plano até o da arcada do púbis. 
- O eixo dos dois primeiros prossegue em linha reta; o do último 
é côncavo, em torno da borda inferior da sínfise, formando, com 
o estreito superior, ângulo obtuso, aberto para a frente. Os eixos 
têm grande valor prático: orientam o obstetra sobre a direção a dar às 
trações, tanto no parto a fórceps e na grande extração quanto nas 
embriotomias. 
- Estando a paciente posicionada na borda do leito ou de mesa 
adequada, a direção do eixo de entrada é traçada de trás para a frente e 
de cima para baixo, no sentido do cóccix (ou dos pés do obstetra). 
- Quase paralelo ao plano de apoio da paciente, está o eixo do 
estreito inferior (para os joelhos e depois para o peito do 
profissional); e, orientado para cima, está o eixo do estreito vulvar 
(no sentido da face do operador). 
→ ESTÁTICA FETAL 
 Atitude 
o Durante a gestação 
- O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de 
suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve 
adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. Dessa 
maneira, o seu eixo longitudinal (do lâmbda ao cóccix) fica 
reduzido a 25 cm. 
- Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do 
feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à 
articulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina 
em atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral 
encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da 
face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o 
ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, esse 
maior que aquele 
- Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as 
pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros 
superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem 
como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com 
os membros denomina-se ovoide córmico. 
- Na apresentação pélvica a atitude da cabeça fetal é das mais 
variáveis: de regra ligeiramente fletida, com o mento próximo ao 
manúbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em 
deflexão; pode apresentar-se, ainda, lateralmente inclinada, com ou 
sem rotação. 
- Essa atitude da cabeça, durante a gravidez, não tem significação 
prognóstica para o parto, à vista da correção espontânea que ocorre 
no decurso do trabalho. 
o No parto 
- Ao iniciar-se o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, 
a atitude do feto se modifica. Nessas condições, devido à expansão 
do segmento inferior e à incorporação da cérvice, que ascende, o 
útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, 
passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar 
o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um 
cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, 
com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. 
- Enquanto o perímetro occipitofrontal é de 35 cm, o torácico, 
menor, mede 33 cm, uma peculiaridade que perdura, 
proporcionalmente, até o início do segundo ano de vida. O 
perímetro abdominal é ainda mais reduzido, medindo 28 cm. 
o Cabeça 
- O crânio é constituído de dois ossos frontais, dois parietais, dois 
temporais, um occipital, um esfenoide e um etmoide. Enquanto os 
ossos da abóbada craniana são separados por tecidos 
membranosos – suturas e fontanelas –, possibilitando a redução 
de seu volume durante o parto, os ossos da base compõem bloco 
indeformável 
- Suturas mais importantes: 
 
- As fontanelas, descritas a seguir, são zonas membranosas,nos 
pontos de convergência de 3 ou 4 ossos e delas partem as suturas: 
 
o Tronco 
 
- Nas apresentações de vértice ou de occipital, partindo da atitude 
inicial indiferente ou de rápida flexão, a cabeça se flete 
gradualmente, substituindo-se diâmetros maiores por outros 
menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) 
e, finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm). 
- Nas apresentações com deflexão cefálica, esta se acentua, 
substituindo-se o occipitomentoniano (13 cm) pelo 
submentobregmático (9,5 cm), diâmetro de insinuação das 
apresentações de face. 
- Nas apresentações pélvicas, os diâmetros fetais do cinto pélvico 
se reduzem por aconchegamento. 
 Situação 
- Denomina-se situação a relação entre os grandes eixos 
longitudinais fetal e uterino. Quando ambos se coincidem, a 
situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é 
transversa; e, se cruzados, a situação será oblíqua ou inclinada. 
 Apresentação 
- É a região fetal que se localiza na área do estreito superior, 
ocupando-a em seu todo, e aí tende a insinuar-se. Durante o parto, 
é sede de mecanismo bem determinado. 
- Em decorrência dos fatores determinantes da acomodação fetal, 
pode-se observar transformação de uma apresentação por outra, 
fenômeno chamado de mutação ou versão, e está ligado à rotação 
axial do feto. 
- Até o 6 o mês de gestação a cabeça é encontrada no fundo 
uterino, e depois, graças a essa rotação axial, o feto, por 
“cambalhota”, orienta o polo cefálico para as porções inferiores 
do órgão, e aí se mantém. 
- Ao plano circunferencial da apresentação, que se põe em 
relação com o estreito superior, chama-se plano de contato da 
apresentação. À situação transversa corresponde sempre a 
apresentação córmica. Duas apresentações podem ocorrer na 
situação longitudinal – a do polo cefálico e a do polo pélvico –, e se 
denominam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação 
pélvica. 
- O polo cefálico pode apresentar-se fletido, com o 
mento próximo à face anterior do tórax ou dele se afastar 
em graus diversos de extensão. No primeiro caso, têm-se 
as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo caso, as 
apresentações cefálicas defletidas. 
- Encontrando-se o polo pélvico no estreito superior, duas 
apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa 
(pelvipodálica), se as coxas e as pernas estão fletidas, e a 
apresentação pélvica incompleta (pélvica simples), também 
chamada modo de nádegas, quando, fletidas as coxas contra a bacia, 
as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco 
- Ao descrever as apresentações pélvicas incompletas, alguns 
autores consideram ainda outras modalidades, tais como o 
modo de joelhos e o de pés, quando essas regiões 
ocupam o estreito superior 
- Assim, modalidades acidentais sucedem se um membro 
inferior fica estendido sobre a face anterior do tronco e o 
outro fletido. 
 
o Altura da apresentação 
- Durante a gravidez a apresentação fica afastada do estreito 
superior, não tendo relação direta com a bacia. No início do 
trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relação com a 
pelve materna manifesta-se e distinguem-se os seguintes graus 
evolutivos da altura da apresentação: 
- Alta e móvel quando a apresentação não toma contato 
com o estreito superior 
- Ajustada se ocupa a área desse estreito 
-Fixa quando, pelo palpar, não se consegue mobilizá-la 
- Insinuada quando a maior circunferência da 
apresentação transpõe a área do estreito superior. 
- Chama-se, assim, 
insinuação ou encaixamento 
a passagem, pelo estreito 
superior, do maior plano 
perpendicular à linha da 
orientação, isto é, passagem 
do biparietal nas 
apresentações cefálicas e do 
bitrocanteriano nas 
apresentações pélvicas. 
- A travessia dessa região estreita da bacia se obtém pela redução 
dimensória sinalada, e por movimento de inclinação lateral da 
apresentação a que se denomina assinclitismo. A ausência da flexão 
lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do 
púbis, condiciona o sinclitismo 
 
 
- O assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) caracteriza-se 
quando a sutura sagital está próxima do púbis e o parietal 
posterior é o primeiro a penetrar na escavação . Diz-se que o 
assinclitismo é anterior (obliquidade de Nägele), quando a 
sutura sagital está mais aproximada do sacro e o parietal anterior 
desce em primeiro lugar 
 
- Para expressar a altura da apresentação aconselha-se adotar o critério 
de DeLee: considerar o diâmetro biespinha ciática ou linha 
interespinhosa, como plano de referência “0” (zero). 
- Quando a parte baixa da apresentação estiver a 1 cm acima do 
plano “0”, a altura é expressa como “–1”; 2 cm acima, como “–2” 
e assim sucessivamente até “–5”. 
Quando a parte mais baixa da 
apresentação ultrapassar de 1 cm o 
plano “0”, sua altura será “+1”; 
quando de 2 cm, “+2”, nomeando-
se assim até “+5” 
 Posição 
- De acordo com a escola alemã, é posição a relação do dorso fetal 
com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa 
região fetal localizar-se francamente para a frente ou para trás em 
virtude da lordose lombar materna. 
- Assim, teremos posição esquerda ou 1 a posição, quando o dorso 
fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita 
ou 2 a posição, quando o dorso se orienta para o lado direito. 
- As duas definições nem sempre se correspondem: nas apresentações 
cefálicas fletidas, o dorso e o ponto de referência da apresentação se 
encontram no mesmo lado, ao passo que, nas defletidas, o dorso está 
em plano oposto ao ponto de referência fetal. 
- Posições que merecem ser salientadas, embora raras, são as diretas, 
a occipitossacra e a occipitopúbica, quando no início do trabalho 
de parto, e, no estreito superior, o occipital se encontra voltado 
para a frente ou para trás e a sutura sagital ocupa o diâmetro 
anteroposterior do estreito superior. 
→ NOMECLATURAS 
 Situação longitudinal 
- Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras: a primeira, 
indicativa da apresentação, é símbolo da região que a caracteriza; as 
demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito 
superior 
 Situação transversa 
- Na nomenclatura da situação transversa não há uniformidade na 
designação; para a escola francesa a localização do dorso define a 
posição: anterior, quando o dorso está voltado para a frente; posterior 
quando voltado para a coluna vertebral materna; e o acrômio, direito 
ou esquerdo, que se põe em relação com o estreito superior, define a 
apresentação. 
 
Situação, apresentação e posição do feto. A. Situação longitudinal, 
apresentação cefálica, de vértice. Occípito-esquerda-anterior (OEA). B. 
Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occípito-
direitaanterior (ODA). C. Situação longitudinal, apresentação cefálica, 
de vértice. Occípitodireita-posterior (ODP). D. Situação longitudinal, 
apresentação cefálica, de fronte. Nasodireita-anterior (NDA). E. 
Situação longitudinal, apresentação pélvica completa (pelvipodálica). 
Sacro-direita-posterior (SDP). F. Situação longitudinal, apresentação 
pélvica incompleta (modo de nádegas). Sacro-direitaposterior (SDP). 
G. Situação oblíqua. H. Situação transversa, apresentação córmica. 
Acromioesquerdaposterior (AEP). I. Situação transversa, apresentação 
córmica. Acromiodireita-anterior (ADA) 
 
→ PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICOS 
- - Feito o diagnóstico da apresentação e da posição, ele ainda não está 
completo, sendo necessário acrescentar a variedade de posição, que se 
define como a relação dos pontos de referência maternos e fetais 
 Fetal 
- Lâmbda → nas apresentações cefálicas fletidas 
- Extremidade anterior do bregma → nas apresentações cefálicas 
defletidas de 1 o grau (bregmáticas) 
- Glabela ou raiz do nari →, nas de 2 o grau (fronte) 
- Mento nas de 3 o grau (face) 
- Sacro → nas apresentações pélvica 
- Na situação transversa, impropriamente denominada apresentaçãotransversa, a apresentação é córmica. A variedade mais frequente é a de 
ombro e o ponto de referência fetal é o acrômio 
 Materno-fetal 
- O púbis, as eminências ileopectíneas, as extremidades do diâmetro 
transverso máximo, a sinostose sacroilíaca e o sacro 
 
 Evolução do parto e linhas de orientação 
- Linhas de orientação → É importante ter conhecimento da linha de 
orientação. É a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro 
materno de insinuação e possibilitar acompanhar os movimentos 
da apresentação durante o trabalho de parto. 
- Sutura sagital, na apresentação cefálica fletida 
- Sutura sagital e metópica, na apresentação cefálica defletida de 
1 o grau 
- Sutura metópica, na apresentação cefálica defletida de 2 o grau 
- Linha facial, isto é, linha mediana que a partir da raiz do nariz atinge 
o mento, na apresentação cefálica defletida do 3 o grau 
- Sulco interglúteo, na apresentação pélvica 
 
Fármacos indutores do parto e os que agem na 
prevenção ou interrupção do parto prematuro 
→ INTRODUÇÃO 
 Indução indicada não médica 
- O parto não deve ser induzido eletivamente antes de 39 semanas 
de gestação, no chamado período termo precoce (37 +0 -38 +6 
semanas). Inúmeras são as morbidades neonatais sinaladas 
 
 Indução indicada médica 
- Diversas são as condições médicas que indicam a interrupção da 
gravidez em benefício fetal ou materno, nos períodos pré-termo 
tardio (34 +0 -36 +6 semanas) e termo precoce (37 +0 -38 +6 
semanas) 
 
→ MÉTODOS DE INDUÇÃO DE PARTO 
 Métodos farmacológicos 
o Amadurecimento cervical 
 Misoprostol 
- O misoprostol é o fármaco habitualmente utilizado para o 
amadurecimento do colo. O esquema preferente é o da dose de 25 
µg vaginal, a cada 3 a 6 h, até o amadurecimento cervical ou a indução 
do parto (ACOG, 2009). 
- - A OMS (2011) recomenda misoprostol oral, 25 µg de 2/2 h, como 
agente de escolha, e como alternativa o vaginal, 25 µg de 6/6 h 
- Até 28 semanas o misoprostol vaginal pode ser utilizado na dose de 
200 µg, de 12/12 h durante 48 h (SOGC, 2006), mesmo em mulheres 
com cesárea prévia. Após 28 semanas, em mulheres com cesárea 
anterior, a melhor opção é a sonda de Foley transcervical (ACOG, 
2009) 
 Dinoprostano 
As prostaglandinas não devem ser utilizadas junto com a ocitocina 
devido ao seu efeito sinérgico,recomendando-se um intervalo de 
quatro horas entre a última dose de prostaglandina e o uso de 
ocitocina.Também é contraindicado o uso em pacientes com história 
de cicatriz uterina e idade gestacional maior que28 semanas 
o Indutores da contração uterina 
 Ocitocina 
- Em continuação ao misoprostol utiliza-se a ocitocina sob bomba de 
infusão venosa, na dose de 1 a 8 mU/min, respeitando-se o intervalo 
mínimo de 4 h entre o seu início e a última administração do 
misoprostol. Se ao momento da indução o colo já estiver maduro, 
a ocitocina será a única medicação utilizada 
 Métodos mecânicos 
o Descolamento de membranas 
- Especialmente indicado na gravidez com ≥ 41 semanas, com o 
colo desfavorável. Por certo, deve haver certa dilatação cervical para 
a introdução do dedo 
o Amniotomia 
- Pode ser utilizada para induzir o parto especialmente quando o 
colo é favorável. Empregada isoladamente é o pior dos 
procedimentos pela possibilidade de longo intervalo entre a 
ruptura e o início das contrações (ACOG, 2009). 
-Sua principal indicação é no DPP com o feto morto. 
o Estimulação dos mamilos 
o Sonda de Foley 
o Método de Krause 
- consiste na introdução de cateter vesical de grosso calibre acima do 
orifício interno do colo, o qual será insuflado com 30 a 80 ml de água 
destilada. A ação mecânica direta promove estímulo à liberação de 
prostaglandinas, em decorrência da separação entre o cório e a decídua, 
no mesmo conceito do descolamento digital das membranas. 
- Apresenta menor incidência de hiperestimulação uterina quando 
comparado às prostaglandinas, apesar do maior tempo de indução. 
Além disso, podem ser utilizadas em pacientes com cicatrizes uterinas 
prévias, ao contrário das prostaglandinas. 
Índice de BISHOP 
- Se a indução estiver indicada e o estado do colo for desfavorável 
(imaturo), agentes devem ser utilizados para o seu amadurecimento. 
As condições do colo podem ser determinadas pelo índice de 
Bishop. 
 
 
- O colo é considerado desfavorável se o índice for ≤ 6; se o índice 
totalizar > 8 a probabilidade do parto vaginal após a indução é 
similar à do parto espontâneo. 
. 
→ PARTO PREMATURO 
- O diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TPP) é definido pela 
presença de contrações uterinas 1-2/10minutos durando no 
mínimo 1 hora, associada a mudanças no colo uterino: 
apagamento ≥ 80%, dilatação ≥ 2cm, centralizado. Outros dados 
que colaboram com diagnóstico são RPMO, perda de tampão mucoso 
ou TPP anterior 
 Tocólise 
- O tratamento do TPP consiste em uso de tocolíticos para inibição 
do trabalho de parto e corticóide para maturação pulmonar fetal. 
- A tocólise está indicada nas pacientes com dilatação < 3 cm, 
sem apagamento pronunciado do colo, idade gestacional (IG) 
entre 22 e 34 semanas e na ausência de contraindicações. 
- As contraindicações à tocólise são → infecção, morte ou 
sofrimento fetal, RPMO, descolamento prematuro de placenta, 
doença materna grave ou descompensada e gestação maior do 
que 36 semanas 
- Nifedipina → bloqueia os canais lentos de cálcio, impedindo o 
influxo pela membrana celular dos íons de cálcio e a sua 
liberação intracelular, resultado em relaxamento miometrial. A 
posologia é 20mg VO de 20/20 min. (ataque) e 20mg VO de 8/8 horas 
(manutenção). As contraindicações ao seu uso são hipotensão, 
doença cardíaca, renal ou hepática. E seus principais efeitos 
adversos são rubor, cefaleia, hipotensão e náuseas 
- Os agonistas-β2 → aumentam o AMPc pela conversão de ATP. 
Esse aumento inativa a miosina de cadeia leve, diminuindo a 
contratilidade miometrial. As principais drogas desta classe são 
ritodrina, terbutalina e salbutamol. Seus efeitos colaterais são: 
taquicardia, náuseas, vômitos e risco de edema agudo de pulmão 
- O atosiban é um antagonista do receptor da ocitocina. Foi 
desenvolvido especificamente para a prevenção do TPP. 
- Os corticóides utilizados são a dexametasona 6mg IM de 
12/12horas, quatro doses ou betametasona 12mg IM 24/24horas, 2 
doses. As contraindicações ao seu uso são infecção ovular, infecções 
maternas, úlcera péptica sangrante e DM descompensado. Não há 
recomendação de se repetir o curso de corticóide