O parto

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 Natalia Quintino Dias 
 
O parto 
Anatomia 
Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a 
cabeça fetal, enquanto o colo do útero se dilata 
para permitir a saída do feto. Pode haver lesão do 
períneo, do músculo levantador do ânus e dos 
ligamentos da fáscia da pelve durante o parto. 
Os músculos pubococcígeo e puborretal, e as 
partes principais e mediais do músculo levantador 
do ânus, são os que se rompem com maior 
frequência. O enfraquecimento dessas estruturas 
pode ocasionar incontinência urinária de esforço. 
Pelve 
É constituída por quatro ossos que possuem forma 
anelar e, através deles, o peso corporal é 
transmitido aos membros inferiores: o sacro, o 
cóccix e os dois ossos ilíacos, lateralmente. Esses 
ossos articulam-se por meio de três articulações: a 
sínfise púbica, a sacroilíaca e a sacrococcígea. 
 
A pelve materna é subdividida em pelves maior e 
menor. Essas duas são separadas pela linha 
inominada, uma margem óssea encurvada que vai 
do promontório sacral até a margem superior da 
sínfise púbica. Assim, a linha terminal delimita a 
abertura superior da pelve menor, ou bacia 
obstétrica. 
A pelve maior é circundada pela parte superior do 
cíngulo do membro inferior, e é ocupada pelas 
vísceras abdominais inferiores. 
A pelve menor (bacia obstétrica), é circundada pela 
parte inferior do cíngulo do membro inferior, que 
forma a estrutura óssea dos compartimentos da 
cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados 
pelo diafragma da pelve. 
Para a avaliação da via de parto, é necessário 
apenas o conhecimento das dimensões da bacia 
menor, que é dividida nos estreitos superior, 
médio e inferior. No sentido da progressão fetal, os 
estreitos têm importância nas distocias ósseas 
(causadas por alterações na bacia obstétrica). 
Estreito superior 
O diâmetro anterior de maior interesse obstétrico 
é a conjugata vera obstétrica, traçado do 
promontório à face posterior da sínfise púbica, 
medindo de 10,5 a 11 cm. É considerado o trajeto 
real da cabeça fetal, entretanto, não é possível 
medir este diâmetro, sendo, então, estimado a 
partir da medida da conjugata diagonalis, que é o 
diâmetro traçado do promontório à borda inferior 
da sínfise púbica. 
A conjugata diagonalis é 1,5 cm maior do que a 
conjugata vera obstétrica e, após ser mensurada, é 
possível, através da Regra de Smellie (CO = CD – 1,5 
cm), calcular o valor da conjugata obstétrica. Os 
valores médios das conjugatas diagonalis e 
obstétrica são 12 cm e 10,5 cm, respectivamente. 
Calcula-se o valor da conjugata diagnoalis (CD) pelo 
exame de toque, e a técnica baseia-se em tocar o 
promontório da paciente até a borda inferior da 
sínfise púbica. Introduzindo o dedo indicador, 
aplica-se seu extremo sobre a saliência do 
promontório e marca-se, com o dedo da outra 
mão, o ponto de encontro entre a face anterior do 
púbis e a mão que já o tocava. Retirada a mão que 
realiza o toque de dentro da vagina, mede-se com 
o pelvímetro a conjugata diagonalis. Se o 
promontório for inatingível, deduz-se que a 
conjugata diagonalis é maior do que 12 cm, e que 
a conjugata vera obstétrica é maior do que 10,5 
cm. E, portanto, não se espera distocia de estreito 
superior. 
 
Estreito médio 
É delimitado, no sentido posteroanterior, pela 
concavidade do osso sacro com a borda inferior do 
osso púbico e, lateralmente, pelas espinhas 
 Natalia Quintino Dias 
 
isquiáticas. O diâmetro anteroposterior é o 
sacromediopúbico, que vai do meio da 
concavidade do osso sacro até o meio da face 
posterior da sínfise púbica, medindo 12 cm. 
O diâmetro transverso é o biespinha isquiática, que 
se estende de uma espinha isquiática à outra, 
medindo 10,5 cm e é o ponto de maior 
estreitamento de todo o canal de parto, que 
coincide com o Ponto 0 de De Lee. 
Estreito inferior 
É delimitado, anteriormente, pela borda inferior do 
osso púbico, lateralmente, pelos músculos 
sacroilíacos e, posteriormente, pelo músculo 
isquiococcígeno. 
O menor diâmetro é a conjugata exitus (diâmetro 
anteroposterior) e mede cerca de 9,5 cm. No 
entanto, na fase final da expulsão fetal, após a 
deflexão da cabeça fetal, há retropulsão do cóccix 
materno, e esta medida amplia-se em 2 ou 3 cm. 
Tipos de bacia 
Classificação de acordo com Caldwell & Moloy 
(1933), que define quatro tipos fundamentais, 
classificados com base na forma do estreito 
superior. 
Bacia ginecoide 
É a pelve feminina típica, e corresponde a cerca de 
50% das bacias femininas. Possui o melhor 
prognóstico para o parto vaginal. 
 
Bacia antropoide 
Representa aproximadamente 25% das bacias 
femininas. Não apresenta bom prognóstico para o 
parto vaginal, mas, ocorrendo insinuação, evolui 
bem. 
 
 
Bacia androide 
Apresenta características da bacia masculina 
normal e representa cerca de 20% das bacias 
femininas. O parto por via baixa também não tem 
bom prognóstico, pois a distocia é crescente com a 
descida. 
 
Bacia platipeloide 
Corresponde a 5% das bacias femininas. Esse tipo é 
achatado no sentido anteroposterior. A distocia é 
maior na insinuação, mas amenizada depois, não 
impossibilitando o parto pela via vaginal. 
 
Estática fetal 
Compreende as relações espaciais entre o 
organismo materno e o feto. São avaliadas atitude, 
situação, apresentação e posição do feto. 
Atitude fetal 
É a relação das diversas partes fetais entre si e 
depende da disposição dos membros e da coluna 
vertebral. 
A atitude fisiológica nas apresentações cefálicas é 
a flexão generalizada, com mento encostado no 
esterno. Em situações anômalas, pode haver 
extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, 
levando às apresentações defletidas de 1º, 2º e 3º 
graus. 
A atitude fisiológica na apresentação pélvica é a 
chamada pélvica completa, com as coxas fletidas e 
aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas 
junto às coxas. As situações anômalas incluem o 
modo de nádegas (ou agripina), quando as pernas 
estão estendidas sobre a barriga fetal, ou, ainda 
mais raro, o modo de joelhos ou de pés. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Situação fetal 
É a relação entre o maior eixo fetal com o maior 
eixo da cavidade uterina, o que leva a três 
possibilidades de situação fetal: 
• longitudinal (95% dos casos); 
• transversa; 
• oblíqua. 
 
Posição fetal 
É a relação do dorso fetal com o abdome materno. 
Pode ser dorso à esquerda ou à direita, na situação 
longitudinal, ou dorso anterior ou posterior, na 
situação transversa. 
Apresentação fetal 
A apresentação é definida como a região fetal que 
ocupa a área do estreito superior da pelve 
materna, e nela vai se insinuar. Na situação 
longitudinal, as apresentações são cefálica (95% 
dos casos) ou pélvica. Na situação transversa, a 
apresentação é denominada córmica. 
Variedade de posição 
Relaciona um ponto de referência da apresentação 
fetal com um ponto de referência ósseo da bacia 
materna. Os pontos de referência são variáveis, 
sempre a depender do tipo de apresentação, e 
convencionou-se o emprego de duas ou três letras 
para a nomenclatura: 
A primeira letra diz respeito ao ponto de referência 
da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N 
(naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio). 
→ Na apresentação cefálica fletida, o ponto de 
referência é a fontanela posterior, lambda ou 
occipício (O). O menor diâmetro é o 
suboccipitobregmático, com 9,5 cm. 
 
→ Na deflexão de 1º grau, o ponto de referência é 
o bregma (B). O prognóstico para parto via baixa 
ainda é bom. O menor diâmetro é o occipitofrontal, 
com 11 cm. 
 
→ Na deflexão de 2º grau, a chamada 
apresentação de fronte, o ponto de referência é a 
glabela ou raiz do nariz, chamado naso (N). É o caso 
com pior prognóstico de parto por via baixa, pois o 
menor diâmetro é occipitomentoniano, com 13,5 
cm. 
 
→ Na deflexão de 3º grau, a chamada 
apresentação de face, o ponto de referência é o 
mento(M). O menor diâmetro é 
suboccipitobregmático, com 9,5 cm. 
 
→ Na apresentação pélvica, o ponto de referência 
fetal é o sacro (S). 
 
→ Na apresentação córmica, o ponto de referência 
é o acrômio (A). 
 
A segunda letra refere-se ao lado materno para o 
qual está voltado o ponto de referência fetal 
 Natalia Quintino Dias 
 
(posição): D (direita) e E (esquerda), e esta letra é 
suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral 
e púbica). De modo geral, as posições esquerdas 
são mais frequentes. 
A terceira letra indica a variedade de posição, 
estando o ponto de referência fetal voltado para o 
ponto de referência ósseo da bacia materna: A 
(anterior), T (transversa), P (posterior ou púbis) e S 
(sacro). 
Altura 
É determinada pelos Planos de De Lee. 
 
Manobras de Leopold-Zweifel 
Primeiro tempo: Deprime o fundo uterino para 
delimitá-lo e determina a situação fetal. 
 
Segundo tempo: Desliza as mãos do fundo uterino 
para o polo inferior do útero com o objetivo de 
sentir o dorso fetal e os braços e pernas, 
determinando sua posição. O dorso é uma região 
maciça e contínua. 
 
Terceiro tempo: Determina a apresentação fetal, 
ou seja, o polo fetal que se apresenta ao estreito 
superior da bacia, e sua mobilidade. Com o polegar 
e os dedos, imprimem-se movimentos laterais e, 
quando não está encaixada, a apresentação será 
palpada como um corpo móvel, geralmente a 
cabeça fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade é 
pequena. 
 
Quarto tempo: Determina a insinuação, ou seja, o 
grau de penetração da apresentação na pelve 
materna. O examinador exerce pressão em direção 
ao eixo da entrada pélvica. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Fases clínicas do parto 
O parto é caracterizado por contrações das fibras 
miometriais, cujas principais funções são a 
dilatação cervical e a expulsão do feto através do 
canal de parto. Essas contrações são dolorosas; 
porém, antes do seu início, o útero sofre 
modificações fisiológicas e bioquímicas locais, 
concomitantes ao aumento da frequência de 
contrações indolores (Contrações de Braxton 
Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja 
deflagrado. 
Alterações que definem o diagnóstico do trabalho 
de parto: presença de contrações dolorosas e 
rítmicas (no mínimo de 2 em 10 minutos, com 
duração de 50 a 60 segundos cada); que levam a 
modificações progressivas no colo uterino 
(apagamento e dilatação). 
O parto pode ser dividido em 4 fases clínicas. 
1º período: Dilatação 
O início do trabalho de parto (TP) depende da 
presença de contrações uterinas ritmadas 
combinadas e de mudanças progressivas do colo 
uterino (esvaecimento e dilatação). 
Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, 
sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima 
para baixo, e depois, a dilatação do orifício interno. 
Já nas multíparas, geralmente ocorrem 
simultaneamente. 
 
O primeiro período do trabalho de parto (dilatação) 
começa com as contrações iniciais e termina com a 
dilatação total de 10 cm. É dividido em duas fases: 
- Fase latente: período de tempo não 
necessariamente contínuo, no qual são 
identificadas contrações dolorosas com alterações 
cervicais, incluindo dilatação de até 5 ou 6 cm. 
- Fase ativa: contrações ritmadas e dolorosas, que 
promovem alterações cervicais progressivas de 5 a 
6 cm até a dilatação total. 
Assistência ao 1º período 
É recomendado que a admissão hospitalar seja 
realizada na fase ativa do trabalho de parto. Sendo 
o melhor momento, quando apresenta: 
● Contrações uterinas com intensidade moderada 
a forte, ritmo de 3 contrações a cada 10 minutos e 
duração superior a 40 ou 50 segundos. 
● Dilatação cervical superior a 5 centímetros ou 
velocidade de dilatação de 1 cm/h mantida por, 
pelo menos, 2 horas. 
Se a paciente estiver em pródromos de TP, deve ser 
liberada para casa. 
Se na fase latente: reexaminar em 1 ou 2h para 
avaliar ritmo e intensidade das contrações e 
progressão da dilatação do colo. 
Está liberada a dieta com alimentos nutritivos e de 
fácil ingestão, além de líquidos. O acesso venoso 
deve ser feito apenas se houver necessidade de 
administração de drogas, analgesia ou em casos de 
indução do parto. O decúbito dorsal deve ser 
evitado, pois diminui o retorno venoso; portanto, a 
deambulação é livre. 
A tricotomia não é recomendada, e a lavagem 
intestinal (enema) também não deve ser realizada. 
A amniotomia (rotura artificial das membranas 
ovulares) só deve ser feita quando houver 
indicação, e não rotineiramente. 
O toque deve ser realizado com a menor 
frequência possível, principalmente em casos de 
bolsa rota, pois toques excessivos aumentam o 
risco de infecção. 
O trabalho de parto deve ser registrado em 
prontuário, iniciando em partograma (na fase 
ativa). 
A ausculta intermitente com sonar deve ser 
realizada a cada 30 minutos, iniciada 
imediatamente após uma contração, e mantida por 
pelo menos 2 contrações subsequentes (antes, 
durante e após as contrações) e 3 minutos 
contínuos. Nas pacientes de alto risco, a ausculta 
deve ser realizada a cada 15 minutos. 
A cardiotocografia deve ser realizada se houver 
indicação, como: 
• Alterações na ausculta intermitente. 
• Taquicardia materna (FC > 120 bpm). 
• Febre (T > 37,5ºC). 
• Suspeita de corioamnionite. 
• Dor suspeita referida pela paciente, não 
associada a contrações. 
• Presença de mecônio com significado clínico. 
• Sangramento vaginal. 
• Hipertensão arterial. 
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• Primeiro estágio do parto prolongado 
(dilatação < 0,5 cm/hora). 
• Presença de contrações com duração > 60 
segundos ou frequência > 5 contrações em 10 
minutos. 
• Uso de ocitocina endovenosa. 
Uso de ocitocina: apenas se indicação precisa. A 
medicação não deve ser usada rotineiramente, já 
que o uso indevido pode aumentar o risco de 
taquissistolia, ruptura uterina, sofrimento fetal e 
embolia de líquido amniótico. Usada apenas se 
parada de progressão do TP, por 
hipocontratilidade uterina (dilatação < 1 cm em 
2h). 
O achado de líquido amniótico meconial, 
isoladamente, não é indicação de cesariana. 
Métodos não farmacológicos para alívio da dor 
podem ser utilizados, tais como banho morno, bola 
de pilates, massagem e música. 
A analgesia via bloqueio peridural, no geral, pode 
ser feita a partir de 4 ou 5 cm de dilatação; porém, 
não é um procedimento de rotina, já que pode 
trazer complicações como vômitos, hipotensão, 
retenção urinária e período expulsivo prolongado, 
com maior uso do fórceps. Respeita-se o limiar 
individual de dor. 
A presença constante de um acompanhante 
durante todo o parto é direito da parturiente. 
Exames admissionais: tipagem sanguínea ABO, 
fator Rh (caso a gestante não tenha documentado), 
coombs indireto se Rh negativo, VDRL e do teste 
rápido para HIV. 
2º período: Expulsão 
Inicia-se quando a dilatação é total, ou seja, 
quando atinge 10 cm, e termina quando ocorre a 
completa expulsão do feto. Nessa fase, o feto é 
expelido do útero por meio da ação combinada das 
contrações uterinas e das contrações voluntárias e, 
aqui, ocorre o mecanismo de parto. 
Nesse período, são esperadas 5 a 6 contrações em 
10 minutos, com cerca de 50 ou 60 mmHg e 
duração de 60 a 80 segundos. A duração média em 
primípara é de 50 minutos e em multípara, de 20 
minutos. 
Podem ocorrer os puxos, comparáveis à “vontade 
de empurrar”, como na evacuação ou micção 
dificultadas. 
Período expulsivo prolongado: Ultrapassadas 3 
horas de dilatação total sem nascimento, nas 
primíparas, ou 2 horas, nas multíparas. 
Se a paciente estiver sob analgesia, adiciona-se 1 
hora. 
Assistência ao 2º período 
A paciente pode escolher a posição que se sentir 
mais confortável. No entanto, as posições 
verticalizadas são mais recomendadas do que a 
posição de litotomia. 
A ausculta cardíaca intermitente deve ser realizada 
com intervalos menores. De 15/15 min se riscohabitual, e 5/5 min se alto risco. 
A antissepsia da região perineal e a colocação dos 
campos estéreis podem ser realizadas (não é 
obrigatório). 
Para proteção do períneo, a manobra de Ritgen* 
modificada pode ser realizada. 
 
*A Manobra de Ritgen modificada é tecnicamente 
realizada comprimindo-se a parte de baixo da 
musculatura perineal com uma compressa na mão, 
enquanto a outra mão controla a deflexão da 
cabeça. 
A realização de episiotomia como rotina não é mais 
indicada, pois está associada com perdas 
sanguíneas aumentadas, infecções, dor no pós-
parto e deiscência. Indicações relativas para a 
realização do procedimento: sofrimento fetal, 
parto instrumentalizado (uso de fórceps ou vácuo 
extrator), distocia de ombros, macrossomia fetal e 
identificação de risco aumentado de lesão perineal 
no momento do coroamento do polo cefálico. 
Quando indicada, a episiotomia deve ser médio 
lateral. A paciente deve ser informada sobre o 
procedimento, e a decisão pela sua realização deve 
ser compartilhada. 
A Manobra de Kristeller (compressão do fundo 
uterino) é proibida devido aos riscos de rotura 
hepática materna, de rotura uterina e de trauma 
fetal. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Após o nascimento do bebê, em situações de 
normalidade, o clampeamento tardio do cordão 
umbilical tem benefícios para o recém-nascido: 
melhora das reservas de ferro e dos níveis de 
hemoglobina nos primeiros seis meses de vida. Não 
há evidência sobre o tempo ideal para deixar o 
cordão intacto. A maioria dos estudos recomenda 
de 2 a 5 minutos, mas não se observam malefícios 
em manter o cordão até que pare de pulsar ou até 
a dequitação placentária. 
Na ausência de complicações maternas ou fetais, o 
recém-nascido deve ser entregue diretamente à 
mãe após o nascimento. O contato pele a pele 
precoce oferece benefícios tanto para a mãe 
quanto para o bebê. Se possível, algum membro da 
equipe de assistência pode secar o bebê e colocar 
campos aquecidos, para que ele não tenha queda 
na temperatura corporal. A amamentação na sala 
de parto deve ser estimulada, se não houver 
contraindicações. 
3º período: Secundamento (dequitação) 
É o período em que ocorre o descolamento, a 
descida e a expulsão da placenta. A duração média 
é de 5 a 30 minutos após o período expulsivo. 
Há dois tipos de dequitação: 
● Baudelocque-Schultze: mais comum, o 
descolamento é central e a face fetal é vista 
primeiro pela rima vulvar. Há formação de 
hematoma retroplacentário e o sangramento sai 
depois da placenta. 
 
● Baudelocque-Duncan: menos comum, o 
descolamento é marginal ou periférico. A face 
materna é vista saindo pela rima vulvar, e o 
sangramento escoa antes da saída completa da 
placenta. 
 
 
Assistência ao 3º período 
Condutas recomendadas: 
- 10 UI ocitocina IM pós-expulsão fetal. 
- Tração controlada de cordão. 
- Manobra de Fabre: avalia se a placenta já 
descolou. Coloca-se a mão no fundo do útero da 
paciente e faz-se leve tração de cordão. 
- Procedimento de Harvey: leve compressão do 
segmento inferior do útero para auxiliar a descida 
da placenta pelo canal vaginal. 
- Manobra de Jacob-Dublin: leve tração e torção 
axial da placenta para auxiliar no descolamento 
durante exteriorização. 
- Manobra de Credé (risco de inversão uterina, não 
deve ser feita): expressão uterina visando auxiliar o 
descolamento placentário. 
- Evitar: tração intensa do cordão e compressão 
intensa do fundo uterino. 
- Realizar revisão do canal de parto (laceração). 
 
4º período: Greenberg (1ª hora pós-parto) 
Inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, 
dessa forma, a primeira hora do puerpério. 
É o período com maior risco de hemorragias e 
deve-se pensar nos 4Ts: 1) Tônus; 2) Trauma – 
Recomenda-se a revisão do trajeto, sempre que 
fizer um parto; 3) Tecido – É importante a 
verificação para ver se ficou algum resto 
placentário; 4) Trombina – A possibilidade de haver 
algum problema de coagulação deve ser checada. 
Trata-se de uma ocorrência mais rara, só deve ser 
avaliada após a exclusão dos demais possíveis 
problemas. 
 Natalia Quintino Dias 
 
A hemostasia ocorre por 3 mecanismos: 
- Miotamponagem (contração uterina: ligaduras 
vivas de Pinard). 
- Trombotamponagem (coagulação do sangue). 
- Contração uterina fixa (globo de segurança de 
Pinard). 
Mecanismo de parto 
É um processo dinâmico, com acontecimentos 
concomitantes. 
1º tempo: Insinuação 
A insinuação indica a passagem do maior diâmetro 
da apresentação fetal pelo estreito superior da 
bacia materna (plano 0 de De Lee). O maior 
diâmetro na apresentação cefálica é o biparietal, e 
na apresentação pélvica é o bitrocantérico. 
Nesse período, ocorre a redução dos diâmetros 
fetais, o que, no caso da apresentação cefálica, 
consiste na flexão (mais frequente) ou deflexão da 
cabeça. 
Nas primigestas, a insinuação do feto geralmente 
se dá cerca de 15 dias antes do parto; já nas 
multíparas, pode ocorrer a qualquer momento. 
Há, ainda, movimentos de flexão lateral, já que um 
dos ossos parietais atravessará o estreito superior 
antes do outro; essa situação é denominada de 
assinclitismo. 
Assinclitismo posterior (de Litzman): Quando a 
linha sagital se aproxima do púbis. 
 
Assinclitismo anterior (de Naegele): Quando a linha 
sagital se aproxima do sacro. 
 
Sinclitismo: Quando a linha sagital fica equidistante 
do púbis e do sacro. 
 
2º tempo: Descida 
Passagem da apresentação fetal do estreito 
superior para o estreito inferior da pelve. A descida 
é acompanhada pelos Planos de De Lee, onde será 
verificada a altura da apresentação, sendo 
considerada: 
• Móvel: superior ao De Lee -3. 
• Ajustada/fixada: em De Lee -3, -2 ou -1. 
• Insinuada: De Lee 0. 
• Fortemente insinuada: De Lee +1, +2 ou +3. 
• Baixa: De Lee +4 ou +5 cm. 
3º tempo: Rotação interna 
A rotação interna da cabeça tem o objetivo de 
coincidir o maior diâmetro do polo cefálico com o 
maior diâmetro da bacia, ou seja, fazer com que o 
polo cefálico se alinhe com o púbis. 
4º tempo: Desprendimento cefálico 
O polo cefálico está em flexão, sendo necessário 
que ocorra movimento de deflexão ou extensão da 
cabeça para ocorrer exteriorização do maciço 
frontal. A fronte do feto rechaça o cóccix, 
aumentando esse diâmetro, o que se denomina 
retropulsão coccígea. 
5º tempo: Restituição (rotação externa) 
Consiste em novo movimento, que acontece logo 
após o desprendimento total da cabeça fetal, 
quando o occipício se volta para o lado materno 
que ocupava no interior do canal de parto. Ao final 
deste processo, a sutura sagital apresenta-se em 
sentido transversal ao da fenda vulva. 
Ao mesmo tempo, as espáduas rodam, trazendo o 
diâmetro biacromial para o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior. Assim, o 
ombro anterior fica sobre a arcada púbica e o 
posterior fica em contato com o cóccix materno. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
6º tempo: Desprendimento do ovoide córmico 
Nessa parte final da expulsão fetal, há o 
desprendimento das espáduas, no qual, 
primeiramente, a espádua anterior aparece no 
orifício vulvar, seguida pela liberação da espádua 
posterior. 
Com a saída das espáduas, há liberação de todo o 
tronco fetal. 
 
Distócia de ombros 
A distocia de ombros (distocia biacromial) pode 
acontecer quando ocorre o desprendimento 
cefálico, sem progressão para desprendimento do 
diâmetro biacromial, após 60 segundos. Há o 
impacto do ombro anterior fetal atrás da sínfise 
pública, impedindo o seu desprendimento. 
O sinal da tartaruga, que é a visualização da 
retração da cabeça fetal contra o períneo materno 
durante contrações, pode ser observado com 
frequência. 
Fatores de risco 
• Episódio anterior de distócia de ombro. 
• Diabetes gestacional. 
• Pós-datismo. 
• Macrossomia fetal (>4500 g). 
• Baixa estatura materna. 
• Ganho de peso materno excessivo durante o 
pré-natal (IMC> 30). 
• Pelves anômalas. 
• Trabalho de parto prolongado. 
Complicações 
Podem ser maternas (hemorragia, lesão de reto, 
laceração de vagina e colo, atonia vesical, fístula, 
rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia 
femural) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo 
braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial 
e do diafragma, sofrimento fetal, encefalopatia 
hipóxico-isquêmica e óbito). 
Conduta 
A correção da distócia objetiva aumentar o 
diâmetro anterior-posterior da pelve materna, 
diminuir o diâmetro biacromial do feto e alterar as 
relações entre a pelve materna e o biacromial fetal. 
-- Manobra de McRoberts: realiza-se o aumento do 
agachamento (na parturiente em posição vertical), 
ou a hiperflexão das coxas sobre o abdome 
(parturiente deitada). 
-- Manobra de Rubin I: pressão suprapúbica feita 
pelo auxiliar, sobre o lado do dorso fetal. Pode ser 
realizada ao mesmo tempo que a Manobra de 
McRoberts. Deve ser realizada por 30 segundos de 
forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir 
o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter 
a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como 
uma massagem cardíaca). A manobra pode ser 
realizada com o punho fechado ou com a mão 
espalmada. 
 
-- Manobra de Gaskin (all fours): caso as medidas 
não alcancem sucesso, coloca a parturiente em 
quatro apoios, para aumentar o diâmetro 
anteroposterior da pelve, além de permitir a 
mudança das relações entre os diâmetros fetais e 
maternos. Repete-se a manobra para 
desprendimento do polo cefálico, desta vez, 
através do ombro posterior. 
-- Posição de running start: solicitar que a 
parturiente eleve e dobre o joelho do lado do dorso 
fetal, como a posição de início de corrida, para 
maximizar a mobilidade da pelve. 
Em caso de insucesso, deve-se partir para 
manobras internas. 
-- Manobra de Rubin II: inicia-se com a colocação 
dos dedos indicador e médio sobre a escápula 
posterior fetal, empurrando o concepto para um 
 Natalia Quintino Dias 
 
diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça 
(simultânea) para provocar o desprendimento. 
-- Manobra de Woods: se não houver resposta, os 
dedos sobre a escápula posterior devem ser 
mantidos, e os dedos indicador e médio da mão 
contralateral devem posicionar-se sobre a clavícula 
fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de 
rotação no mesmo sentido. 
-- Manobra de Jacquemier: retirada do braço 
posterior para transformar o diâmetro biacromial 
em axiloacromial, de menor tamanho, causando a 
rotação do feto, que é retirado em OS. 
Se nenhuma dessas medidas, realizadas 
isoladamente ou em conjunto, for suficiente, 
medidas de resgate devem ser iniciadas: 
• Fratura da clavícula anterior. 
• Clidotomia: secção da clavícula com tesoura. 
• Manobra de Zavanelli: consiste em rodar a 
cabeça para a OP, fleti-la e reintroduzi-la 
lentamente na pelve materna, até as espinhas 
isquiáticas, e proceder para cesariana. 
Há evidências de que, na extração fetal com 
duração além de 7 a 8 minutos, há maior 
probabilidade de danos neurológicos permanentes 
para o feto, além do risco de óbito neonatal. 
Parto pélvico 
Incidência: 3-4%. 
A frequência dessa apresentação é maior, quanto 
menor for a idade gestacional. 
Há 3 tipos de apresentações pélvica: 
 
É indicação de cesárea nas seguintes situações: 
• Peso fetal estimado entre 750 e 2.000 g. 
• Idade gestacional < 34 semanas. 
• Fetos macrossômicos (> 4.000g). 
• Vício pélvico. 
• Cesariana anterior. 
• Amniorrexe prematura. 
• Malformação fetal (compatível com a vida). 
• Obstetra inexperiente. 
• Procidência de membros. 
 
Mecanismo de parto pélvico 
Cuidados gerais 
Não tracionar o feto, pois pode defletir a cabeça, 
impondo dificuldades ao parto. 
Solicitar a presença de anestesiologista, 
neonatologista e médico auxiliar. 
Manter a bolsa íntegra até a dilatação total. 
Realizar monitorização fetal rigorosa. 
Manter o dorso fetal orientado anteriormente (as 
costas do feto viradas para a frente da mãe). 
Realizar alça de cordão umbilical após a saída 
parcial do tronco. 
Considerar realização rotineira de episiotomia 
ampla e tardia. 
O polo pélvico mantém-se alto, até que o trabalho 
de parto se encontre bastante avançado, muitas 
vezes até a dilatação total e a rotura da bolsa 
amniótica. Os tempos do mecanismo de parto 
diferem das apresentações cefálicas: ocorrem 
insinuação, descida e rotação do polo pélvico, 
desprendimento das espáduas e desprendimento 
da cabeça. 
Na evolução fisiológica do trabalho de parto 
pélvico, três manobras podem ser realizadas: 
● Manobra de Thiessen: recomendada para o 
sucesso da expulsão fetal, que será em bloco. 
Consiste em pressionar o períneo para impedir o 
desprendimento da pelve fetal por 2 ou 3 
contrações e, com isso, o aumento da pressão 
interna promove a dilatação completa do colo. 
● Manobra de Bracht: adota-se atitude passiva, 
sem tracionar, apenas orientando o feto, que é 
rebatido sobre o abdome da mãe. Faz a elevação 
do dorso fetal ao encontro do abdome materno e 
a retirada suave dos braços, auxiliada pelo 
obstetra, ou espera do desprendimento 
espontâneo com a ajuda de pressão suprapúbica, 
realizada pelo assistente. Quando desprendida a 
cabeça, o auxiliar mantém a pressão suprapúbica, 
enquanto o operador acentua a lordose fetal. 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Manobras para o desprendimento das espáduas 
Manobra clássica: apreende-se um dos braços 
fetais e o traciona pela face anterior do tórax fetal. 
Manobra de Deventer-Müller: são feitos 
movimentos pendulares de abaixamento e 
elevação do corpo fetal, para que o ombro anterior 
se encaixe no subpúbis e, em seguida, seja feita a 
manobra clássica. 
Manobras para o desprendimento da cabeça 
derradeira 
Manobra de Liverpool: consiste em deixar o corpo 
do feto pendendo, sem sustentação, por 20 
segundos, a fim de promover a descida do polo 
cefálico. Após esse período, o feto é levantado de 
tal forma que sua cabeça gire em torno da sínfise 
materna. Deve ser associada à Manobra de 
McRoberts. 
Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas da 
parturiente sobre o seu ventre. Alinha-se a coluna 
lombar da paciente, reduzindo a lordose e 
ampliando os estreitos médio e inferior da pelve. 
Caso seja necessário o uso do fórceps, a escolha 
será pelo Fórceps de Piper. 
Partograma 
É uma representação gráfica do trabalho de parto, 
obrigatório pela OMS. 
É possível acompanhar e documentar a evolução 
do parto, diagnosticar alterações (distocias) e 
evitar intervenções desnecessárias. O partograma 
deve ser aberto na fase ativa do trabalho de parto. 
 
∆: dilatação da paciente e evolução em horas. 
: corresponde a 1h. 
O: representa a altura da apresentação. A descida 
será acompanhada pelos Planos de De Lee. 
Outras variáveis documentadas no partograma são 
Frequência Cardíaca Fetal (FCF), número de 
contrações (e sua intensidade), condições da bolsa 
das águas e do líquido amniótico, uso ou não de 
ocitocina e de medicamentos, fluidos e anestesia, 
além da assinatura do examinador. 
É necessário traçar duas linhas que irão avaliar a 
evolução da dilatação: 
Linha de Alerta: traçada na hora seguinte da 
dilatação inicial: precisa tangenciar o primeiro 
registro de dilatação do colo uterino (não é para 
cruzar o triângulo). Ao cruzar essa linha, é preciso 
que haja maior observação clínica sobre esse 
trabalho de parto. 
Linha de Ação: traçada 4 horas depois da linha de 
alerta. Quando a curva de dilatação cruza a Linha 
de Ação, significa apenas que alguma intervenção 
deve ser feita, não necessariamente a resolução 
por via alta. 
Distócias de dilatação 
Fase ativa prolongada 
Ocorre quando a dilatação progride, porém 
lentamente, < 1cm/hora. 
Geralmente está associada a distócia funcional -> 
contrações ineficientes. Pode-se ter um útero que 
contrai pouco, ou de maneira desregulada. 
A opçãopossível para correção é melhorar o 
padrão contrátil, seja com deambulação, ocitocina 
ou amniotomia. 
 
Parada secundária de dilatação 
A dilatação não progride em dois toques 
consecutivos, intervalados em, pelo menos, 2 
horas. Pode ser decorrente de desproporção 
cefalopélvica absoluta, quando o tamanho do feto 
é maior do que a bacia materna, ou relativa, 
 Natalia Quintino Dias 
 
quando há deflexão e o diâmetro do feto é maior, 
ou, ainda, nas variedades de posição transversas 
ou posteriores. 
Se desproporção cefalopélvica absoluta, o parto via 
alta é a melhor alternativa. Se descartado DCP, 
pode ser feita amniotomia, deambulação ou 
analgesia. 
 
Parto precipitado 
O parto precipitado (taquitócico) é aquele em que 
a dilatação, a descida e a expulsão fetal ocorrem 
em 4 horas ou menos. 
É causado por taquissistolia e hipersistolia, que 
podem ser espontâneas ou iatrogênicas, pelo uso 
inadequado de ocitocina. 
Pode estar associado a sofrimento fetal agudo e 
lacerações do canal de parto. Já não há tempo do 
trajeto adaptar-se à descida, o que predispõe a 
hemorragia pós-parto. 
Quando é iatrogênico, suspende-se a ocitocina até 
as contrações se normalizarem e, quando 
espontâneo, pode-se colocar a paciente em DLE, 
hidratá-la e colocar oxigênio em cateter nasal. 
 
Distocias do período pélvico 
No período pélvico ou expulsivo, as distocias só 
podem ser identificadas na presença de dilatação 
total do colo uterino. 
Período pélvico prolongado 
Ocorre quando a dilatação é completa, mas a 
descida da apresentação é lenta. 
A causa é a contratilidade uterina deficiente (o 
útero está empurrando pouco, ou seja, há falha no 
motor). 
É possível corrigir com ocitocina, amniotomia ou 
fórcipe, quando há indicação. As posições 
verticalizadas também ajudam na descida. 
 
Parada secundária da descida 
A parada secundária de descida ocorre quando há 
dilatação completa e a descida não progride em 2 
toques sucessivos, em pelo menos 1 hora. 
As contrações geralmente estão boas, e a causa 
mais comum é a desproporção cefalopélvica. E, 
nesse caso, a opção é fazer uma cesárea. 
 
Parto vaginal instrumentalizado 
Fórceps 
De forma geral, o fórceps apresenta uma colher, 
um ramo e um cabo. A colher apresenta a 
curvatura cefálica; o ramo, a zona articular; e o 
cabo, o local em que o tocólogo realiza a tração. 
Seu uso é restrito a algumas situações e tem a 
função de apreender o polo fetal, tracionar e rodar. 
Indicações: 
- Sofrimento fetal ou BCF não tranquilizadores. 
- Exaustão materna. 
- Cardiopatias maternas, para abreviar o período 
expulsivo. 
- Cicatriz uterina prévia. 
- Comorbidades maternas que contraindiquem a 
Manobra de Valsalva (doença cardíaca classe III ou 
IV, crises hipertensivas, miastenia gravis, lesão de 
medula, retinopatia proliferativa). 
 Natalia Quintino Dias 
 
- Variedade de posição anômala como OS ou OT. 
- Apresentação anômala, como a apresentação de 
face. 
Para o uso desse instrumento, algumas condições 
devem estar garantidas, como ausência de 
desproporção cefalopélvica; bolsa rota; conhecer a 
variedade de posição; dilatação total; feto 
insinuado e vivo. 
A pega correta é a biparietomalomentoniana: 
 
Se for necessário o uso do fórceps, alguns cuidados 
devem ser realizados após o parto, como: fazer a 
revisão de colo e das paredes vaginais e sutura de 
eventuais lacerações; fazer exame de toque retal 
antes e depois da episiorrafia; examinar o recém-
nascido para avaliar possíveis lesões; fazer 
paracetamol ou AINE como analgesia, se 
necessário; monitorar diurese, até́ 12 horas pós-
parto, principalmente se analgesia regional for 
realizada, e em casos de retenção urinária; avaliar 
volume residual; oferecer fisioterapia pélvica para 
prevenir incontinência urinária. 
Classificação 
O fórceps médio é utilizado quando apenas 1/5 da 
cabeça fetal é palpável na região abdominal. O polo 
cefálico está insinuado, porém não atingiu o Plano 
+2 de De Lee. 
O fórceps baixo é usado quando a cabeça fetal está 
no Plano +2 de De Lee, ou abaixo dele, porém ainda 
não atingiu o assoalho pélvico. 
O fórceps de alívio é empregado quando o couro 
cabeludo é visualizado no introito vaginal, sem, 
contudo, entreabrir os grandes lábios. 
Tipos 
 
Simpson-Braun: Utilizado nas variedades de 
posição anteriores e posteriores, sem bossa 
importante, em que se deva proceder rotação de, 
no máximo, 45°, para resolver o período expulsivo 
prolongado. 
Kielland: Pode ser aplicado em todas as condições 
(variedades oblíquas, diretas e transversas), mas, 
de preferência, nas posições transversas, pois com 
ele é possível rodar o feto (grandes rotações de 90º 
e 135º), ou nas posições anteriores e posteriores 
com bossa serossanguínea significativa, uma vez 
que permite uma pega assimétrica. 
Piper: Indicado no desprendimento da “cabeça 
derradeira” no parto pélvico, ou seja, quando há 
dificuldade de desprendimento do polo cefálico. 
Vácuo extrator 
O vácuo causa menos traumas maternos do que o 
fórceps, porém aumenta o risco de céfalo-
hematomas e hemorragias intracranianas. 
Contraindicações 
Prematuridade: não deve ser utilizado abaixo de 34 
semanas. 
Apresentações pélvica, de face, de fronte ou 
transversa. 
Dilatação incompleta. 
Feto não insinuado. 
Suspeita de DCP. 
 
Indução do parto 
Consiste em estimular artificialmente o preparo do 
colo e as contrações uterinas coordenadas e 
efetivas antes de seu início espontâneo, levando ao 
desencadeamento do trabalho de parto, em 
mulheres a partir da 22ª semana de gestação. 
Indicações 
● Gestação prolongada (> 41 semanas): para 
reduzir a mortalidade perinatal e a síndrome de 
aspiração meconial. 
● Diabetes: para diminuir a incidência de 
macrossomia fetal e suas complicações. 
● RPMO (> 34 semanas ou antes na vigência de 
infecção): para reduzir o risco de corioamnionite e 
endometrite e admissão em UTI neonatal. 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Contraindicações absolutas 
Desproporção cefalopélvica, apresentação fetal 
anômala, cicatriz uterina, placenta prévia, 
obstrução do canal de parto, carcinoma cervical 
invasivo, macrossomia, sofrimento fetal, prolapso 
de cordão, herpes genital com lesões ativas, 
malformações uterinas. 
Para a indução dar certo, o colo precisa estar 
maduro. Essa maturação é quantificada através do 
Índice de Bishop, que avalia as características do 
colo (dilatação, apagamento, posição e 
consistência) e a altura da apresentação (Planos de 
De Lee). 
Índice > 6: colo maduro e favorável. 
Índice ≤ 6: o colo é considerado imaturo e 
desfavorável. Nessa situação, a maturação cervical 
não foi completa, com baixa probabilidade de 
parto vaginal após a indução, sendo necessária, 
então, a utilização de métodos artificiais para se 
atingir a maturação cervical. 
Maturação cervical 
Pode ser feita por métodos farmacológicos ou não 
farmacológicos, os métodos mecânicos. 
Prostaglandinas: O uso de misoprostol 
(prostaglandina sintética E1) análogo à 
dinoprostona é o método de escolha para o 
preparo cervical, através da via vaginal. Existem 
várias apresentações disponíveis (uso vaginal ou 
oral; apresentação de 25 a 200 mcg). 
A dose empregada para indução de partos a termo, 
com feto vivo, é de 25 mcg. A técnica consiste na 
administração de 1 cp de 25 mcg a cada 4 a 6 horas, 
por via vaginal, em fundo de saco posterior. 
O uso de doses maiores está associado a um maior 
risco de taquissistolia (5 ou mais contrações em 10 
min, detectadas por duas vezes consecutivas, em 
20 min, ou presença de contração uterina ≥ 120s), 
rotura uterina e, consequentemente, sofrimento 
fetal (cardiotocografia de categorias II e III). Está 
contraindicado em pacientes com cirurgia uterina 
ou cesariana anterior. A administração de ocitocina 
só pode ser iniciada após 4 a 6 horas douso do 
misoprostol, sendo contraindicado o uso 
concomitante pelo efeito sinérgico apresentado, 
aumentando os riscos de complicações. 
Dilatadores Osmóticos (Laminária): são 
dispositivos compostos de materiais hidrofílicos 
naturais ou sintéticos que, ao absorver água, 
aumentam gradativamente de espessura e 
promovem dilatação cervical. São indicados 
quando o método farmacológico não pode ser 
utilizado. A principal complicação associada é a 
infecção, seja endometrite ou sepse neonatal, 
principalmente com o uso de laminária marinha, 
pois patógenos podem estar presentes, mesmo 
após o processo de esterilização. 
Descolamento digital de membranas: é um método 
clinicamente muito conhecido e utilizado tanto 
para a maturação cervical como para estimular o 
início do trabalho de parto espontâneo. Porém, 
tem nível de evidência baixo. Aparentemente, 
ocorre um aumento de prostaglandinas no local de 
descolamento e na circulação materna, o que seria 
responsável pelo início das contrações uterinas. 
-> É feito o toque vaginal e, ao se ultrapassar o 
orifício interno do colo, realiza-se movimento 
circular com o objetivo de separar as membranas 
amnióticas da parte inferior do segmento uterino. 
Balão transcervical (Krause): utilizado quando o 
misoprostol é contraindicado (paciente com 
cicatriz uterina). Uma sonda vesical de grosso 
calibre é inserida acima do orifício interno do colo, 
através de exame de toque ou com espéculo 
vaginal, e se insufla com água destilada. A ação 
mecânica direta sobre o colo uterino promove 
estímulo à liberação de prostaglandinas, pela 
separação causada na membrana do cório, 
 Natalia Quintino Dias 
 
princípio semelhante ao se realizar o 
“descolamento digital” da bolsa. 
A presença de amniorrexe (membranas rotas) é 
uma contraindicação relativa o uso do método. 
-> A técnica consiste em limpar o colo e a vagina 
com solução antisséptica (clorexidina aquosa); 
inserir a sonda de foley número 16 ou 18 e encher 
o balão com 60 mL de soro fisiológico a 0,9%; 
tracionar e fixar a sonda na face interna da coxa da 
paciente (com esparadrapo); manter o balão 
tracionado por, no máximo, 24 horas. 
Indução com ocitocina 
A ocitocina é um análogo sintético idêntico à 
ocitocina endógena, que é um hormônio 
sintetizado nos núcleos paraventriculares e 
supraóptico do hipotálamo, e liberado de forma 
pulsátil pela neuro-hipófise. Ocorre uma melhor 
resposta nas últimas semanas de gestação, quando 
há aumento do número de receptores no útero. 
É a medicação de escolha para indução do trabalho 
de parto em colos maduros (estimula as contrações 
uterinas). 
Deve ser administrada, preferencialmente, em 
Bomba de Infusão Contínua (BIC). 
A administração é feita, diluindo-se 5 UI de 
ocitocina (1 ampola) em 500 mL de soro glicosado 
a 5%, , formando uma solução com concentração 
de ocitocina de 10 mUI/mL. Inicia-se a indução com 
infusão de 2 mUI/min (12 mL/h em BIC ou 4 
gotas/min, se BIC indisponível). Aumenta-se 2 mUI 
a cada 15 minutos, até se obter padrão de 
contração uterina adequado, ou até atingir a dose 
máxima de 32 mUI/min. 
Apesar da ação rápida (3 a 5 minutos), tanto para 
início da estimulação quanto da sua cessação 
quando a infusão é suspensa, não é usualmente 
indicada quando o colo ainda é imaturo. 
A avaliação da vitalidade fetal deve ser feita com o 
uso da cardiotocografia. 
Caso haja taquissistolia, a infusão de ocitocina deve 
ser completamente suspensa e a correção é feita 
com medidas de ressuscitação intraútero, como 
hidratação rápida e vigorosa, oxigênio em cateter 
nasal de O2 e decúbito lateral esquerdo. 
Se necessário, o uso de terbutalina está indicado 
para tocólise.