Apostila Sanar - Cirurgia I Cirurgia Geral

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#metodologia
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Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Frederico Cantarino
Cirurgia I
Cirurgia Geral
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2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas 
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem 
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Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I - Cirurgia Geral
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Frederico Cantarino
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Renata Acácio Rocha
Gustavo Almeida de Carvalho Silva
Richard Veiga Editoração
Editora Papagaio
Bruno Brum
Paulo Cesar de Toledo
Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Jhulia Voltani Fernandes Silva
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
Felipe Marques da Costa
Título |
Autores |
Coordenador |
Editores |
Projeto grá!co |
Diagramação |
Capa |
Edição de textos |
Conselho editorial |
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográ!ca elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.)..
 Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I – Cirurgia Geral / Coordenador: Vergilius José Furtado de Araujo Neto; Autores: Vergilius 
José Furtado de Araujo Neto e Frederico Cantarino. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2022. 
 370 p.; 21x26,7 cm.
 Inclui bibliogra!a.
 ISBN 978-85-5462-275-6 (Residência Médica).
 ISBN 978-85-5462-273-2 (Revalida).
 1. Cirurgia Geral. 2. Medicina. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores.
 CDD 617
 CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO
1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA BASE DA MEDICINA 2022: CIRURGIA I – CIRURGIA GERAL 
Referência bibliográ!ca:
ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Base da Medicina 2022: Cirurgia I – Cirurgia Geral. 1. ed. Salvador, BA: Editora 
Sanar, 2022.
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AUTORES
VERGILIUS JOSÉ FURTADO 
DE ARAUJO NETO 
Coordenador e professor de Cirurgia da Sanar. 
Possui graduação em Medicina pela Faculdade de 
Medicina Universidade de São Paulo. Cirurgia Geral 
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital das 
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Título de 
Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela 
SBCCP. Professor de Técnica Operatória e Cirurgia 
de Cabeça e Pescoço na Faculdade de Medicina da 
Universidade Nove de Julho.
FREDERICO CANTARINO 
Residências Médicas em Cirurgia Geral e do Aparelho 
Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo. Graduação 
em Medicina pela Faculdade de Medicina da Univer-
sidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Atualmente 
é, na UFJF, Cirurgião do Hospital Universitário e 
Professor na Faculdade de Medicina, em Cirurgia 
Geral e do Aparelho Digestivo. Tem experiência 
em cirurgia videolaparoscópica avançada, cirurgia 
digestiva oncológica, cirurgia hepatobiliolancreática 
e transplante hepático.
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM 
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode 
diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a 
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os 
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e 
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial 
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão 
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias 
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida 
e e!caz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar 
melhor um conteúdo especí!co.
 u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos 
estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do 
assunto.
 u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que 
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em 
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações 
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras 
seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por 
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use 
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. De!na 
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco 
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais e!caz e duradoura.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente signi!cativa, precisamos tam-
bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem 
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu 
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um 
conceito especí!co. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá 
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários 
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
 u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por 
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois 
passar pela classi!cação e chegar até o tratamento.
 u Como fazer: A partir do seu objetivo, de!na o título e os assuntos que irão entrar no seu 
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você 
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais 
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até 
sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) De!na e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classi!ca-
ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu "uxograma por categorias, 
por exemplo, use retângulos para todas as palavrasque se encaixam na categoria Causas, 
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu "uxograma ainda mais claro e conectado. De!na 
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
No !nal, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro 
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas, 
um outro fator importante é a re"exão. Re"etir sobre o assunto estudado, 
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele 
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias 
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso, 
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
 u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
 u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e re"exão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras-chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja 
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras-chave e 
re"ita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas 
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa 
memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos 
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco, a pouco e não tudo 
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na 
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem di!culdades. 
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e 
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos 
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá 
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
O que você precisa saber: 
Resumo dos principais 
pontos que você precisa 
se atentar ao ler o capítulo, 
direcionando seu estudo para 
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado 
de forma objetiva e direta, 
em listas com marcadores, 
agilizando a localização 
das informações.
Importância/prevalência 
do capítulo: Frequência do 
conteúdo em questões de 
provas de residência.
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Conheça a apostila
Títulos e subtítulos numerados: 
Fácil identi!cação dos diferentes 
níveis de hierarquia dos tópicos.
Dicas: Parte da escrita 
onde o professor conversa 
com você e que contém 
informações essenciais para 
entender as questões.
Subcapítulos em destaque.
Número do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos, 
com indicação dos níveis de 
importância de cada capítulo.
#$%&'()*+#,/%'-.,/0*+#,
Indicação da especialidade 
ou área do capítulo.
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Conheça a apostila
Questões comentadas: Questões aplicadas 
nos últimos anos nas principais provas 
de residência médica. Na primeira parte 
apresentamos apenas as questões e na 
segunda o gabarito e os comentários gerais 
do professor sobre todas as alternativas.
Gabarito e comentário das questões, 
com explicação do professor tanto 
da resposta correta quanto do motivo 
de as outras estarem incorretas.
Questões sem o gabarito para 
não direcionar a sua resposta
Indicação dos diferentes graus de di!culdade: 
Indicação da especialidade 
ou área do capítulo.Título do capítulo.
Título do capítulo.
Fácil
Intermediário
Difícil
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Conheça a apostila
Fixe seus conhecimentos!
Ao !nal da apostila e de alguns capítulos você 
encontrará espaços para construir mapas mentais, 
"uxogramas ou fazer resumos e, assim, !xar seu conhecimento!
Mapas mentais: Ao !nal de cada 
capítulo você encontrará mapas mentais, 
sintetizando os assuntos abordados.
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SUMÁRIO
!"#$%&'()1.)PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2. Capacidade Funcional e Status Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1. Mets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2. Karnofsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4. Exames complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5. Comorbidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1. Hipertensão Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.2. Insuficiência Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.3. Coronariopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.4. Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.5. DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.6. Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.7. Diabetes Melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.8. Risco Cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6. Transfusão de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7. Medicamentos no pré-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.1. Betabloqueadores . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.2. Anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.3. Estatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.4. Antiagregantes Plaquetários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.5. Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.6. Corticoides Sistêmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.7. Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.8. Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
8. Cuidados nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
8.1. Avaliação do Estado Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
8.2. Reabilitação Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
8.3. Via Alimentar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
9. Via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
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Sumário
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
!"#$%&'()2.)PRINCÍPIOS DA ANESTESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2. Tipos de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3. Anestesia Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Anestesia Raquidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.2. Anestesia Peridural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Bloqueios Regionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4. Agentes inalatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.1. Halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2. Enflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3. Isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.4. Sevoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.5. Desflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5. Anestésicos Venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.1. Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.2. Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.3. Etomidato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.4. Benzodiazepínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.5. Dexmedetomidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.6. Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6. Bloqueadores neuromusculares (BNM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.1. Despolarizantes (Não Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.2. Não Despolarizantes (Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7. Anestésicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
!"#$%&'()3.)RESPOSTA METABÓLICA E NUTRIÇÃO EM CIRURGIA . . . . . . . . 69
1. Resposta Endócrino-metabólica Imunológica ao Trauma (REMIT) . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.1. Resposta Imunológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.2. Resposta Metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.3. Resposta Endócrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.4. Modulação da REMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2. Suporte nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1. Avaliação Nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.2. Pré-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.3. Vias de Alimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.5. Nutrição Parenteral (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
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Sumário
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
!"#$%&'()4.)BASES DA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
1. Bases da cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
1.1. Profilaxia Antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
1.2. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2. Procedimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.1. Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.2. Acesso Venoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
2.3. Acesso Guiado por Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2.4. Drenagem de Tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2.5. Paracentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
!"#$%&'()5.)COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2. Complicações da ferida operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.1. Seroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.2. Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3. Infecção de Ferida Operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3. Deiscência de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3.1. Ferida Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Mapa mental 1. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4. Febre no pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.1. Pós-Operatório Imediato (ou Intraoperatório). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.2. Entre o 2º e o 4º Dia do Pós-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.3. Após o 3º Dia de Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mapa mental 2. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
5. Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.1. Atelectasia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2. Pneumonia e Pneumonite Pós-Aspiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Mapa mental 3. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7. Complicações gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.1. Íleo Paralítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.2. Deiscências Gastrointestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
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Sumário
7.3. Fístulas Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.4. Outras Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
!"#$%&'()6.)ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
2. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
3. Como reconhecer que se trata do tipo inflamatório do abdome agudo? . . . . . . . . . . 136
3.1. Falam contra abdome agudo inflamatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4. Como suspeitar das causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
4.1. Pela localização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
4.2. Pela clínica associada e perfil do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
5. Em síntese . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
6. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
6.1. Exploração cirúrgica sem diagnóstico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
7. Casos desafiadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
!"#$%&'()7.)APENDICITE AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
APENDICITE AGUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
1.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
2. Sinais de peritonite ao exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
3. Outros órgãos – sintomas exóticos da apendicite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
4. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
4.1. Dúvida diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
5. Escore de Alvarado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6. Exames de imagem na apendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6.1. Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6.2. Tomografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
7. Classificação da apendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
8. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
8.1. A escolha da incisão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
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Sumário
8.2. Cenários específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.3. Perfuração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.4. Diagnóstico indeterminado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.5. Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
8.6. Apendicite em Gestantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
8.7. Câncer pós-apendicectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
9. Diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
!"#$%&'()8.)ABDOME AGUDO PERFURATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
2. Quadro clínico geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
!"#$%&'()9.)PANCREATITE AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
3. Diagnosticando a pancreatite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3.1. Enzimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3.2. Tomografia no Diagnóstico da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5. Como investigar a etiologia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.1. Primeiro passo – procurar causa biliar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.2. E se não encontrarmos litíase biliar? Investigando demais causas:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
6. Avaliação da gravidade da pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
6.1. Complicações Locais da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 181
7. Manejo da pancreatite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.1. Abordagem Inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.2. Primeira Semana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.3. Suspeitando de Complicações da Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
8. Indicações da tomografia na pancreatite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
9. Procedimentos e intervenções cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
10. Complicações tardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
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20
Sumário
10.1. Pseudocisto Pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
10.2. Necrose de Paredes Espessadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11. Colecistectomia na pancreatite aguda biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
12. Métodos de intervenção/Cirurgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
!"#$%&'()10.)HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.1. Como Suspeitar das Causas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
4. Abordagem inicial de um paciente com HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
4.1. Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
5. Manejo da HDA péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
5.1. Endoscopia Diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
5.2. Tratamento Endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
5.3. Tratamento Medicamentoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
5.4. Tratamento Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6. Manejo da HDA varicosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.1. Tratamento Endoscópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.2. Tratamento Medicamentoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.3. Sengstaken Blakemore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.4. Intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.5. Prevenção de (Res)Sangramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7. Outras causas de HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.1. Síndrome de Mallory-Weiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2. Angiodisplasia e Lesão Dieulafoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.3. Fístula Aortoentérica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.4. Úlceras de Cameron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.5. Hemobilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
!"#$%&'()11.)HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
2. Manifestações clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Abordagem inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
4. Colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
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21
Sumário
5. Métodos adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.1. Angiotomografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.2. Cintilografia com Hemácias Marcadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.3. Arteriografia Mesentérica Seletiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
5.4. Enteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
6. Etiologias possíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7. Como manejar o sangramento digestivo baixo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7.1. PacientePersistentemente Instável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
7.2. Etiologia Identificada à Colonoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
!"#$%&'()12.)OBSTRUÇÃO INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
2. Classificações e terminologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
5. Conduta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
6. Topografando a obstrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
7. Tratamento definitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
7.1. Aderências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
7.2. Hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
7.3. Volvo de Sigmoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
7.4. Câncer Colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
8. Íleo biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
9. E os transtornos funcionais? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
9.1. Como Reconhecer os Transtornos Funcionais? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
9.2. Como Tratar as Pseudo-Obstruções?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
10. Quando solicitar tomografia de abdome, na obstrução intestinal? . . . . . . . . . . . . . . 242
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
!"#$%&'()13.)DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
4. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
5. Paciente assintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
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Sumário
6. Diverticulite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
6.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
6.2. Diverticulite Aguda Não Complicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
6.3. Diverticulite Aguda Complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
6.4. Complicações Tardias da Diverticulite Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
7. Hemorragia Digestiva Baixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7.2. Quadro Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7.3. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
!"#$%&'()14.)ISQUEMIA MESENTÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
3. Anatomia vascular abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
4. Fisiopatologia – apresentação aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
6. Abordagem diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
7. Manejo e tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
7.1. Existe Tratamento não Operatório? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
8. Isquemia mesentérica – apresentação crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
!"#$%&'()15.)HÉRNIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
1.1. Quadro Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
1.2. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
1.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
2. Hérnia Inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
2.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
2.2. Direta vs. Indireta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
2.3. Classificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
2.4. Tratamento Eletivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
2.5. Tratamento na Urgência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
2.6. Recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2.7. Complicações Cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2.8. Tratamento Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
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Sumário
3. Hérnia Femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
3.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4. Hérnia Umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4.1. Tratamento Eletivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4.2. Encarceramento e Estrangulamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
5. Hérnia Incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
6. Hérnia gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
6.1. Estratégias para o Tratamento da Hérnia Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
6.2. Síndrome Compartimental Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
7. Outras hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
7.1. Hérnias de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
7.2. Hérnia de Richter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
7.3. Hérnia de Littré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
7.4. Hérnias Lombares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
7.5. Hérnia de Amyand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
7.6. Hérnia de Garengeot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
!"#$%&'()16.)INFECÇÃO NECROSANTE DE TECIDOS MOLES . . . . . . . . . . . . . . 305
1. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
2.1. Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
2.2. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
3. Infecções necrotizantes de partes moles de especial interesse cirúrgico. . . . . . . . . . 307
3.1. Gangrena Sinérgica de Meleney: gangrena estreptocócica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
3.2. Fasceíte Necrotizante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
!"#$%&'()17.)ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
1.1. Anatomia da Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Mapa mental. Anatomia da aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Mapa mental. Origem de sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
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Sumário
4. ETIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4.1. Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Mapa mental. Ruptura de aneurisma de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
4.2. Aneurisma de Artéria Esplênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
4.3. Aneurisma de Artéria Hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
4.4. Aneurisma de Artéria Mesentérica Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
4.5. Ruptura de Gravidez Ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Mapa mental. Ruptura de aneurismas de ramos da aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
5. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
6. Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
7. Condução do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
!"#$%&'()18.)OUTROS TRANSPLANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
1.1. Aspectos legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
2. Órgãos transplantáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
2.1. Impedimentos e contraindicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
3. Aspectos técnicos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4. Compatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
5. Falha do transplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
6. Quando pensar em transplante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
6.1. Pele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
6.2. Córnea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
6.3. Pulmões: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.4. Coração: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.5. Fígado: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.6. Rins:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.7. Pâncreas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.8. Intestino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
6.9. Útero: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
7. Multivisceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
!"#$%&'()19.)SARCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
1.1. Embriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
2. Sarcomas de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
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Sumário
2.1. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
2.2. Métodos de Biópsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
2.3. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
2.4. TRATAMENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
3. Sarcomas de retroperitônio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
3.1. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
3.2. Estadiamento e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Mapa mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
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CIRURGIA GERAL
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CIRURGIA GERAL
Sumário
Prevalência/importância
1. Pré e pós-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Princípios da anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Resposta metabólica e nutrição em cirurgia . . . . . . . . . . . .
4. Bases da cirurgia e procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Complicações cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Abdome agudo inflamatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apendicite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Abdome agudo perfurativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Pancreatite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Hemorragia digestiva baixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Obstrução intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Doença diverticular dos cólons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Isquemia mesentérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Hérnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Infecção necrosante de tecidos moles . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Abdome agudo hemorrágico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Outras transplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Sarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Capítulo 
1PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Reconhecer as escalas utilizadas no pré-operatório, principalmente o ASA.
 u Pacientes coronarianos, que não toleram METS >4, são considerados alto risco cardiovascular; desse 
modo, necessitam de investigação complementar.
 u O mais importante dos “riscos” é o risco cardiovascular.
 u METS >4 + fatores de risco A exame de estresse.
 u METS <4 + fatores de risco A ponderar angiotomogra!a coronariana ou outro exame complementar.
 u Saber quais medicamentos devem ser suspensos e quais podem ser mantidos.
 u Reconhecer uma via aérea difícil e como manejá-la. Para não !car redundante, esse assunto é abordado 
no tópico “Manejo de Via Aérea”, do capítulo de Trauma, então, não o detalhamos aqui. Agora nós apenas 
revisaremos a escala de Mallampati, mas não esqueça de ver lá!
1. INTRODUÇÃO
Quando falamos em cuidados pré-operatórios, 
falamos da atenção ao paciente em programação 
cirúrgica. Isso envolve uma adequada e detalhada 
avaliação do paciente como um todo, buscando 
otimizar seu estado geral, reconhecer e controlar 
suas comorbidades, identi!car e estrati!car seus 
riscos clínicos e cirúrgicos e estabelecer medidas 
pro!láticas, para então compor um plano de cuida-
dos pré-operatórios completo.
Dos cuidados pré-operatórios, participam diversos 
médicos, além do cirurgião: o clínico generalista, o 
anestesiologista e especialistas, conforme a neces-
sidade, de acordo com o per!l do paciente e sua 
cirurgia. Além dos médicos, o cuidado é multidis-
ciplinar e pode lançar mão ainda de: nutricionistas, 
educadores físicos e !sioterapeutas.
Nesta apostila, falaremos sobre os temas mais 
relevantes para a sua preparação para a prova de 
residência médica, no que tange aos Cuidados 
Perioperatórios.
OBS. 1: Dois cuidados perioperatórios pertinen-
tes, tanto na vida como na prova, são antibiótico 
em cirurgia e pro!laxia de TEV. Porém, por ques-
tões didáticas de divisão de conteúdos, esses 
dois assuntos estão no capítulo de “Bases da 
cirurgia e procedimentos”. Não deixe de conferir. 
OBS. 2: Cuidados pós-operatórios referentes a com-
plicações cirúrgicas estão no capítulo de nome 
“Complicações Cirúrgicas”. 
 DIA A DIA MÉDICO
Em geral, o risco cirúrgico de pacientes saudáveis é extre-
mamente baixo. Sendo assim, é importante estrati!car 
o risco por critérios objetivos. Em sua anamnese, não se 
esqueça de levar em consideração:
 W Idade
 W Prática de atividade física e performance funcional
 W Uso de medicações
"#$%&'()*"+/$&,-+./)*"+
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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 W Obesidade
 W Presença de apneia obstrutiva do sono
 W Uso de álcool, tabaco e outras substâncias
 W Antecedente pessoal ou familiar de complicações 
anestésicas
2. CAPACIDADE FUNCIONAL E 
STATUS PERFORMANCE
Um dos passos mais importantes ao lidar com o 
paciente pré-cirúrgico é a avaliação de sua capaci-
dade funcional, re0etida no que o paciente desempe-
nha no dia a dia, ou, então, no quão comprometidas 
estão as atividades básicas do paciente.
2.1. METS
O termo METS é uma sigla em inglês referente ao 
Equivalente Metabólico tolerado pelo paciente. É 
uma forma de quanti!car a tolerância do paciente 
em estresse e demanda energética/metabólica 
(através da estimativa do consumo de oxigênio/kg/
min), sendo avaliado a partir das atividades diárias 
do paciente, no intuito de inferir sua capacidade 
funcional habitual.
Como avaliamos esses METS?
Tabela 1. Atividades diárias e seus 
equivalentes metabólicos.
Atividade METS
Caminhar uma quadra ou duas no plano? 2.5
Fazer trabalhos leves em casa, como 
juntar o lixo ou lavar a louça? 2.5
Fazer trabalhos moderados em casa, 
como passar o aspirador de pó, varrer o 
chão ou guardar/carregar mantimentos?
3.5
Fazer trabalhos no jardim/quintal, 
como usar o rastelo, juntar folhas ou 
usar a máquina de cortar grama?
4.5
Subir um lance de escada ou 
caminhar em uma subida? 5.5
Participar de atividades esportivas, como 
natação, tênis individual ou futebol? 7.5
Atividade METS
Fazer trabalhos pesados em casa, 
como esfregar/lavar o piso, levantar 
ou deslocar móveis pesados?
8
Correr uma distância curta? 8
Fonte: Gualandro.1
Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 
4 METS. Um paciente que tolere 4 METS tem melhor 
prognóstico coronariano e essa é uma das melho-
res formas de avaliar o paciente do ponto de vista 
cardiovascular. Esse paciente só necessitará de 
avaliação especializada caso outro dado aponte 
para um risco elevado cardiovascular (como IAM 
prévio, por exemplo).
Já os pacientes que não toleram 4 METS são consi-
derados de alto risco cardiovascular e devem passar 
por avaliação especializada (teste ergométrico, 
outro teste sob estresse miocárdico ou até mesmo 
estrati!cação invasiva do risco).
 DIA A DIA MÉDICO
Como, de forma um pouco simpli!cada, triar, logo na 
anamnese, se o paciente tolera ou não 4 METs?
Lembre-se de perguntar 4 coisas: “Você:
 W Sobe 2 lances de escadas?
 W Realiza uma faxina pesada?
 W Corre?
 W Tem atividade sexual?”
Se a resposta for “não” para alguma dessas perguntas, 
por conta de fadiga ou dispneia, isso é um fator de alerta 
para um paciente que não tolere 4 METs”
2.2. KARNOFSKY
A escala de Karnofsky, por sua vez, avalia o paciente 
em seu Performance Status. No entanto, ela avalia 
não numa situação de demanda energética, como 
no METS, mas, sim, o quão comprometido está o 
estado basal do paciente.
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Pré e pós-operatório Cap. 1
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Tabela 2. Escala de Karnofsky.
Porcentagem Descrição das atividades
100% Normal, sem doença.
90% Normal, com poucos sintomas da doença.
80% Normal, com algumas di!culdades pela doença.
70% Capaz de autocuidado, mas incapaz de atividade normal ou trabalho.
60% Autocuidado pouco, dependente de ajuda.
50% Ajuda frequentemente necessitada e atenção médica frequente.
40% Incapaz, necessita de cuidados especiais.
30%
Gravemente incapaz, 
necessitando de hospitalização, 
mas sem risco de morte.
20%
Muito doente, necessita de 
hospitalizaçãoimediata para 
suporte ou tratamento.
10% Moribundo, rápida progressão a óbito.
0% Óbito.
Fonte: Adaptada pelo autor.
A tabela parte de 100% no paciente normal e vai 
decrescendo a partir do quão comprometido o 
paciente está. Os pontos-chave da tabela são:
 u Até 70%, o paciente tem capacidade de auto-
cuidado.
 u Entre 40% e 60%, ele tem necessidade de auxílio 
de cuidadores.
 u Entre 20% e 30%, o paciente necessita de cuida-
dos hospitalares.
3. ASA
A classi!cação da American Society of Anesthesio-
logists gradua e estrati!ca o paciente em ASA I a VI, 
de acordo com seu estado físico e comorbidades.
Tabela 3. Classi!cação de ASA.
Classificação 
de ASA
I Paciente hígido Sem comorbidades, não tabagista, não etilista.
II Doença sistêmica leve
Doença sistêmica leve sem 
limitação funcional. Tabagista 
ativo, etilismo social, gestação, 
obesidade graus l e ll, diabetes 
controlado, HAS controlada.
III
Doença 
sistêmica 
grave
Doença sistêmica grave com 
limitação funcional. Diabetes 
ou HAS não controlados, 
obesidade grave, marca-
passo, Doença Renal Crônica 
não dialítica, DPOC, IAM e 
AVC há mais de 90 dias.
IV
Doença 
sistêmica 
grave que 
é risco 
constante 
à vida
IAM E AVC há menos de 90 
dias, angina instável, disfunção 
valvar grave, sepse, Doença 
Renal Crônica dialítica.
V
Moribundo, 
que não irá 
sobreviver 
sem a cirurgia
Aneurisma aórtico roto, 
politrauma, hemorragia 
intracraniana com 
efeito de massa.
VI Morte encefálica
Paciente que será submetido à 
cirurgia de captação de órgãos.
*E — Adicionar a letra E a cirurgias de urgência/emergência.
Fonte: Adaptada pelo autor.
Essa classi!cação tem valor prognóstico (quanto 
MAIOR o ASA, PIOR o prognóstico e maior a mor-
talidade) e também serve de norte aos cuidados 
pré-operatórios: um dos objetivos é o controle de 
comorbidades, com potencial melhora do ASA e, por 
conseguinte, melhora do prognóstico pré-operatório. 
Assim, temos que saber como !ca o controle das 
principais comorbidades vistas no pré-operatório.
4. EXAMES COMPLEMENTARES
Frequentemente, solicitamos exames complemen-
tares no pré-operatório. Mas quais exames devem 
ser solicitados, de fato?
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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De acordo com comorbidades, o paciente pode pre-
cisar de exames especí!cos, assim como de acordo 
com sua idade e a cirurgia proposta. Por exemplo: 
pacientes diabéticos devem receber avaliação da 
glicemia e hemoglobina glicada. Adultos >45 anos 
devem receber avaliação hematimétrica, renal e 
eletrólitos. Cirurgias de grande porte se bene!ciam 
de avaliação de coagulograma.
Os exames mais solicitados em pré-operatório, “de 
rotina”, são:
Quadro 1. Exames pré-operatórios mais frequentes.
Exames pré-operatórios mais frequentes
Hemograma completo
Ureia e Creatinina
Sódio e Potássio
Glicemia de Jejum
Coagulograma
Radiogra!a de tórax
Eletrocardiograma
Fonte: Adaptada pelo autor.
Esses exames servem para nortear alguns cuidados 
com o paciente e, sobretudo, como ponto de partida 
para a avaliação complementar pós-cirúrgica do 
paciente. São realizados na maioria das cirurgias de 
grande porte em adultos e de acordo com a idade 
do paciente. A idade a partir da qual se solicitam 
exames, e qual a combinação de exames a ser 
solicitada por idade, variam na literatura. De acordo 
com as Diretrizes Brasileiras, e seguindo a tendên-
cia da literatura, a partir dos 40 anos passamos a 
pedir exames complementares aos pacientes em 
pré-operatório.
Dessa forma, uma das informações mais importan-
tes que tiramos aqui é que, em pacientes <40 anos, 
ASA 1, não há necessidade de solicitar nenhum 
exame complementar (salvo se a cirurgia em si o 
demandar).
Outros exames, como ecocardiograma, teste de 
esforço e outros mais, só são solicitados na pre-
sença de alteração clínica ou comorbidade que o 
justi!quem.
 DIA A DIA MÉDICO
Um recurso mnemônico valioso para lembrar qual o 
paciente merece exame pré-operatório e qual exame pedir 
é: ABCD – EFGH + Rx tórax + ECG. ABCD é para quem 
pedir e EFGH é o que pedir:
 W A: Age >40 anos
 W B: “Buxa”: Cirurgia de grande porte
 W C: Comprometimento do estado geral
 W D: “Dois” ASA 2 ou mais
 W E: Eletrólitos
 W F: Função renal
 W G: Glicemia de jejum
 W H: Hemograma completo
 W I: INR (Coagulograma)
 W + Rx de tórax e eletrocargiograma
5. COMORBIDADES
5.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Quando não controlada, aumenta a incidência de 
complicações cardíacas, neurológicas e renais 
(exemplos: edema agudo de pulmão, AVC e injúria 
renal aguda). Portanto, seu controle é importante! 
O alvo pressórico é que é controverso.
O ideal é um controle ótimo da pressão arterial 
para níveis normais. Entretanto, para pacientes 
demasiadamente descontrolados (vamos supor, 
sustentando níveis pressóricos de cerca de 210 
x 160 mmHg), toleram-se níveis não ideais de até 
160 x 110 mmHg.
Para esses pacientes, devemos solicitar eletrocardio-
grama, função renal e eletrólitos no pré-operatório.
5.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insu!ciência cardíaca deve estar em seu melhor 
controle possível, segundo os parâmetros clínicos 
da New York Heart Association. O ecocardiograma 
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Pré e pós-operatório Cap. 1
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será útil para caracterizar e quanti!car as disfunções 
de câmaras e válvulas e medir o débito cardíaco.
A presença de insu!ciência cardíaca por si só con-
!gura alto risco cardiovascular, sobretudo se na 
presença de disfunção valvar importante – assim, 
é importante atentar e procurar uma doença coro-
nariana associada. A presença de insu!ciência 
cardíaca classe funcional lV, em cirurgias eletivas, 
é responsável por adiar o procedimento cirúrgico.
5.3. CORONARIOPATIAS
São, naturalmente, doenças de alto risco cardio-
vascular. A presença de uma coronariopatia clínica 
já conhecida motiva avaliação especializada no 
pré-operatório, com cardiologista, que realizará 
investigação complementar. De acordo com sua 
avaliação clínica e complementar, o cardiologista 
inicialmente irá estrati!car o risco cardiovascular 
coronariano do paciente e, após isso, propor uma 
estratégia de controle e otimização do quadro. Essa 
estratégia pode envolver desde medidas medica-
mentosas simples até angioplastia ou revasculari-
zação cirúrgica do miocárdio.
Os pacientes com angina estável devem ter sua 
avaliação clínica com METS realizada e, se neces-
sário, exames complementares. A terapia prévia 
condiciona-se ao estado coronariano do paciente 
e pode ser clínica-medicamentosa ou mesmo inter-
vencionista/cirúrgica.
Pacientes com angina instável são de muito alto 
risco cardiovascular e, a princípio, só devem ser 
operados em situações de exceção ou emergência. 
Caso contrário, é de suma importância seu controle 
coronariano prévio (angioplastia/revascularização).
Os pacientes com IAM recente têm que ser avaliados 
quanto a terem ou não recebido anteriormente a 
terapia de revascularização. Após revascularizados, 
funcionam como o paciente da angina estável. É 
digno de nota, porém, que, após o infarto, depen-
dendo do cenário, pode-se operar tão precoce quanto 
em 30 dias, mas o ideal é aguardar pelo menos 6 
meses (e vale lembrar que esse paciente muito pro-
vavelmente estará em uso de dupla antiagregação 
plaquetária com AAS + clopidogrel).
O pulo do gato, aqui, porém, é identi!car o paciente 
sem diagnóstico prévio, oligossintomático ou sob 
risco coronariano: leia o enunciado em busca da des-
crição de sintomas anginosos, IAM prévio relatado 
direta ou indiretamente ou aquele traçado de sequela 
de IAM prévio no ECG. Todos esses pacientes, assim 
como aqueles que tolerem menos que 4 METS, 
deverão passar por avaliação com especialista e 
investigação complementar: ecocardiograma de 
estresse, cintiologra!a miocárdica, angiotomogra!a 
coronariana ou cineangiocoronariogra!a.
5.4. ARRITMIAS
Pacientes com bradiarritmias devemter uma estra-
tégia de manejo clara da frequência cardíaca, com 
atropina a postos, se necessário, para a cirurgia. 
Pode ser necessário o uso de marca-passo trans-
cutâneo ou transvenoso.
Pacientes com taquiarritmias devem estar em uso 
correto dos fármacos que suprimem ou controlam 
a frequência cardíaca. Nas ditas arritmias de alto 
grau, com destaque para os bloqueios atrioventri-
culares, há um alto risco cardiovascular associado.
5.5. DPOC
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma comor-
bidade grave e de importância pré-operatória. O 
paciente deve ser estimulado a cessar o tabagismo, 
caso ainda seja tabagista ativo. A avaliação pelo 
pneumologista se torna necessária e é comple-
mentada por uma espirometria.
Pacientes Gold I e II, em geral, são candidatos à 
maioria das cirurgias. Mas os pacientes Gold III e IV 
são de alto risco respiratório e deve ser ponderado 
o risco vs. benefício cirúrgico.
Buscando-se evitar complicações no pós-operatório 
(exacerbação de doença/pneumonia/broncosco-
pasmo), pode-se lançar mão de terapia inalatória 
pré-operatória com B2 agonista de longa duração, 
ipratrópio e/ou corticoide inalatório, associada ou 
não à ventilação não invasiva no pós-operatório 
(desde que não haja contraindicação cirúrgica). A 
!sioterapia respiratória é também importante, tanto 
no pré quanto no pós-operatório.
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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5.6. ASMA
A asma também deve estar em um controle ade-
quado para realizar uma cirurgia eletiva. Esses 
pacientes se bene!ciam de uma terapia inalatória 
pré e pós-operatória com B2 agonista de longa 
duração e corticoide inalatório.
5.7. DIABETES MELITO
Doença EXTREMAMENTE prevalente na nossa 
população e nos enunciados de questão. Traz risco 
aumentado de eventos desfavoráveis no pós-ope-
ratório, sejam eles cardiovasculares, renais ou neu-
rológicos, além dos propriamente endócrinos e 
cirúrgicos. É importante o controle da doença no 
pré-operatório.
Deve-se dosar a glicemia de jejum e hemoglobina 
glicada no pré-operatório. Assim como na hiperten-
são, o controle ideal a níveis normais de glicemia 
e hemoglobina glicada pode não ser alcançado, 
tolerando-se limites de glicemia de jejum até 130 
e hemoglobina glicada até 7,0.
Para esses pacientes, devemos solicitar eletro-
cardiograma, hemograma, glicose, função renal e 
eletrólitos no pré-operatório.
5.8. RISCO CARDIOVASCULAR
O mais importante dos “riscos” pré-operatórios é a 
avaliação de risco cardiovascular. Existem escores 
e classi!cações para tal, como Goldman, que você, 
felizmente, não precisa decorar.
O risco cardiovascular refere-se à tentativa de iden-
ti!car fatores de risco para a ocorrência de eventos 
cardiovasculares maiores no pós-operatório, como 
a síndrome coronariana aguda e, a partir daí, pros-
segue-se à investigação ou terapia cardiovascular 
no pré-operatório.
Tabela 4. Principais achados de alto risco cardiovascular.
Alto risco cardiovascular
IAM recente (<60 dias)
Angina instável
Arritmias de alto grau
Doença valvar hemodinamicamente relevante
METS <4
Fonte: Gualandro.1
Encontrou um paciente com alto risco cardiovascular 
no enunciado? Fique tranquilo. Esse paciente deve 
receber AAS e sinvastatina. Se ele tolera 4 METS, 
mas tem fatores de risco, deve ser submetido a 
um teste de esforço. Se ele não tolera esses 4 
METS e tem fatores de risco, deve-se realizar teste 
com estresse farmacológico. Além disso, pode ser 
necessário um exame mais profundo e especí!co, 
como angiotomogra!a coronária ou cineangioco-
ronariogra!a.
6. TRANSFUSÃO DE 
HEMOCOMPONENTES
Deve-se transfundir concentrado de hemácias no 
pré-operatório a pacientes com anemias signi!cati-
vas, com hemoglobina <7,0, no geral. Transfunde-se 
mais precocemente a Hb <9,0, em casos especí!-
cos, como coronariopatas ou cirurgias de alto risco 
especí!co de sangramento.
Quanto às plaquetas, utiliza-se o limiar de 50.000 
para uma cirurgia eletiva, e plaquetopenias inferiores 
a esse valor devem ser corrigidas. Para as cirurgias 
oftalmológicas e neurocirurgia, deve-se utilizar o 
valor de 100.000 plaquetas como ponto de corte.
Por !m, uma coagulopatia manifestada ao labora-
tório com RNI alargado >1,5 deve também ser corri-
gida. A correção é feita com transfusão de Plasma 
Fresco Congelado. Se em tempo hábil, a injeção de 
Vitamina K por 3 dias pode corrigir o problema e, 
assim, economizar a necessidade do plasma.
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7. MEDICAMENTOS NO 
PRÉ-OPERATÓRIO
A regra, no geral, vai ser MANTER as medicações. 
Vamos nos dedicar aqui, então, às medicações que 
devem ser ajustadas, substituídas ou suspensas.
7.1. BETABLOQUEADORES
São fármacos cardioprotetores e devem sempre 
ser mantidos. Sua suspensão acarreta aumento 
de eventos cardiovasculares pós-cirúrgicos. Em 
coronariopatas, caso não haja uso prévio da medi-
cação, essa deve ser introduzida cerca de uma 
semana antes do procedimento, com o mesmo 
intuito cardioprotetor.
7.2. ANTI-HIPERTENSIVOS
Medicamentos anti-hipertensivos, como inibidores 
da ECA, devem ser continuados, sem alterações em 
seu plano de uso.
7.3. ESTATINAS
Da mesma forma que os anti-hipertensivos, as 
estatinas também devem ser continuadas sem 
alterações em seu plano de uso e introduzidas no 
paciente de alto risco cardiovascular.
7.4. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
O AAS tem tendência a ser mantido, uma vez que 
o benefício de proteção cardiovascular vence o 
risco de sangramento promovido pela medicação. 
Entretanto, em casos de baixo risco cardiovascular 
e/ou alto risco de sangramento cirúrgico (como 
neurocirurgias ou cirurgias oftalmológicas), pode 
ser suspenso por 7 dias antes da cirurgia.
O clopidogrel, por sua vez, é rotineiramente sus-
penso, cinco dias antes do procedimento, assim 
como a dupla antiagregação plaquetária de AAS + 
clopidogrel, 7-10 dias antes.
7.5. ANTICOAGULANTES
A Varfarina é um potente anticoagulante e eleva 
muito o risco de sangramento intraoperatório. Para 
reversão da anticoagulação pela Varfarina, quando 
necessário (como na impossibilidade de se aguardar 
a autorreversão após a suspensão do fármaco), 
pode-se lançar mão de reposição de Vitamina K por 
3 dias ou transfusão de plasma fresco congelado.
Havendo tempo hábil, porém, a Varfarina é desconti-
nuada pelo menos cinco dias antes do procedimento, 
e é necessário veri!car o RNI num coagulograma. 
Nesse intervalo, o paciente é mantido sob anticoa-
gulação com heparinização plena.
As heparinas em uso terapêutico pleno, sejam elas 
não fracionadas ou de baixo peso molecular, são 
suspensas 12h antes do procedimento cirúrgico e 
reintroduzidas 12-24h após o procedimento.
Por !m, os novos anticoagulantes orais, como a 
rivaroxabana (Xarelto®): para os pacientes que uti-
lizam os novos antiagregantes plaquetários, como 
a rivaroxabana, devem ser interrompidos 24 a 48 
horas antes do procedimento.
7.6. CORTICOIDES SISTÊMICOS
Os corticoides sistêmicos de uso crônico têm 
importância relacionada à supressão suprarrenal 
induzida pelo fármaco, expondo o paciente ao risco 
de insu!ciência suprarrenal no pós-operatório (na 
recuperação pós-operatória, o trauma cirúrgico exige 
do paciente elevação da produção de corticoide 
endógeno – se suprarrenal suprimida, !ca o risco 
de insu!ciência suprarrenal).
Nesses casos, o corticoide sistêmico deve ser man-
tido no pré-operatório e sua dose deve ser elevada 
no intra e pós-operatório por pelo menos 48 horas. 
Uma estratégia nesse período é a administração 
do corticoide venoso na forma de hidrocortisona.
7.7. ANTIDIABÉTICOS
O uso de metformina eleva o risco de complicações 
renais no pós-operatório. Outros hipoglicemiantes 
orais elevam o risco de hipoglicemia, quando sem o 
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adequado controleda hiperglicemia. Dessa forma, 
os hipoglicemiantes são suspensos e substituídos 
por insulinoterapia, na internação.
Em geral, a substituição por insulina regular/rápida 
“de resgate” (ou seja, apenas de acordo com a gli-
cemia capilar seriada) é su!ciente.
Pacientes que, por sua vez, já utilizam insulinotera-
pia prévia, devem ser mantidos com insulina, mas 
em dose menor: metade a dois terços da original.
7.8. LEVOTIROXINA
A levotiroxina deve ser mantida sempre. Sua des-
continuação está relacionada a maior ocorrência 
de eventos desfavoráveis, como íleo metabólico, 
no pós-operatório.
 DIA A DIA MÉDICO
Para simpli!car sua vida, aqui vai uma tabela que o ajuda 
a lembrar o que suspender, o que modi!car e o que man-
ter, de medicamentos, no pré-operatório de um paciente.
Quadro 2. Medicações no pré-operatório.
Medicação Manejo
Antidiabéticos orais Substituir por insulina rápida
Insulina intermediária 
prévia
Substituir por insulina 
rápida + intermediária
Betabloqueadores Manter
AAS Manter OU Suspender 7 dias antes
AAS + clopidogrel Suspender 7-10 dias antes, sempre
Estatinas Manter
Varfarina Suspender 5-7 dias
Heparina terapêutica Suspender 12-24h
Corticoides Manter + dose extra na indução e por 48h
Levotiroxina Manter
Anti-hipertensivos Manter
Fonte: Autor.
8. CUIDADOS NUTRICIONAIS
Talvez uma das medidas mais importantes no pré-
-operatório seja a adequada avaliação nutricional 
seguida de reabilitação nutricional, quando neces-
sário.
Infelizmente, a prevalência de desnutrição no pré-
-operatório é altíssima: 25% dos casos. O paciente 
desnutrido está sujeito a risco elevado de diversas 
complicações, tais como: infecção de sítio cirúrgico, 
infecções de outros sítios, úlcera de decúbito, deis-
cência de feridas, fístulas digestivas, entre outras.
8.1. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional do paciente é feita 
a partir de uma história clínica completa e exame 
físico minucioso. Existe um modelo de avaliação, 
chamado Avaliação Subjetiva Global (Avaliação de 
Detsky), utilizado para isso. Avaliam-se os seguintes 
parâmetros: padrão de apetite e ingesta, sintomas 
gastrointestinais, capacidade funcional, estresse e 
demanda metabólica, associados a dados especí!-
cos de exame físico, como perda de gordura/massa 
muscular e edema de partes moles.
Aponta para desnutrição pré-operatória a presença 
de dois ou mais dos sinais abaixo:
Tabela 5. Sinais de desnutrição pré-operatória.
Sinal Caracterização
Perda ponderal >10% em 6 meses, OU >5% em 1 mês
Ingesta calórica 
insu!ciente
Subjetiva ou 
objetivamente (<50% 
do ofertado)
Perda de massa muscular Quadríceps e deltoides
Perda de tecido 
subcutâneo Tríceps e tórax
Piora do estado funcional Medida no handgrip (aperto de mão)
IMC reduzido <17
Edema de partes moles Sacral e perimaleolar
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Sinal Caracterização
Outros sinais
Tireomegalia
Úlceras de pressão
Alopecia
Glossite e queilite angular
Fonte: Autor.
 DIA A DIA MÉDICO
Fique atento: nas provas e na vida, sem sombra de dúvi-
das, o sinal mais importante para desnutrição é a PERDA 
PONDERAL não intencional, de 5% do peso em 1 mês ou 
10% em 6 meses.
8.2. REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
O paciente desnutrido deve ser submetido a uma 
reabilitação nutricional por, pelo menos, 10 a 14 
dias, no caso de doenças oncológicas, e por 3 
semanas, no caso de doenças benignas, devendo 
ser ofertado 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína na dieta. 
A dieta oferecida ao paciente pode ser plena ou 
mesmo hiperproteica e hipercalórica, mas !que 
tranquilo(a): a avaliação das necessidades nutri-
cionais do paciente e o cálculo da oferta não são 
o foco das nossas provas. O mais importante é a 
determinação da via alimentar.
8.3. VIA ALIMENTAR
A via preferencial sempre será a via oral. Alterna-
tivamente, pode-se lançar de um dispositivo ou 
procedimento como via de administração de uma 
dieta enteral: cateter nasoentérico, gastrostomia 
ou jejunostomia alimentar.
 DIA A DIA MÉDICO
Mas como escolher entre eles?
Um paciente com via oral pérvia, boa aceitação da dieta 
oral e sem broncoaspiração recebe dieta oral balanceada, 
em volume satisfatório, associada a suplementos orais 
enriquecidos.
O cateter nasoentérico tem caráter transitório, sendo 
utilizado como ponte a uma via alternativa de!nitiva 
cirúrgica ou até correção da causa da má aceitação 
da dieta. É muito utilizado no pré-operatório de 
pacientes que têm uma doença cirúrgica, causando 
impossibilidade alimentar (um tumor esofágico, por 
exemplo), ou então em pacientes que aguardam 
uma gastrostomia de!nitiva.
Tanto a gastrostomia quanto a jejunostomia alimen-
tar são procedimentos cirúrgicos que permitem a 
realização de dieta enteral plena no paciente. A 
gastrostomia tem preferência sobre a jejunostomia, 
por ser mais !siológica para o paciente, e é utilizada 
quando a via oral está indisponível (disfagia de tran-
sição/broncoaspiração) ou há obstrução faríngea/
esofágica. A jejunostomia, por sua vez, é utilizada 
em casos obstrutivos gástricos.
8.3.1. E a Dieta Parenteral?
Imagine que nenhuma via alimentar se encontra 
adequadamente disponível, resultando em oferta 
oral ou entérica próxima de zero. Nesses casos, 
lança-se mão de nutrição parenteral, que é admi-
nistrada num cateter venoso central.
Quadro 3. Reabilitação nutricional no 
paciente desnutrido no pré-operatório.
Conduta no paciente desnutrido 
no pré-operatório
Reabilitação nutricional antes da cirurgia
Via oral preferida
Via entérica alternativa quando oral 
indisponível ou insu!ciente
Via parenteral alternativa quando oral e 
entérica indisponíveis ou insu!cientes
Fonte: Autor.
 DIA A DIA MÉDICO
Jejum pré-operatório
Ah, disso você já sabe, né? Vai operar qualquer coisa: 
dieta oral zero, jejum, nada por boca, por 8-12h antes do 
procedimento, não é mesmo? Não!
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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O jejum pré-operatório tem o objetivo de trazer segurança 
à via aérea. Espera-se um tempo adequado para o esvazia-
mento gástrico máximo, de forma a minimizar o risco de 
broncoaspiração à indução anestésica e intubação. Mas 
será que o tempo de jejum pré-operatório necessário é o 
mesmo ao se beber um copo de água ou comer, digamos, 
um prato de feijoada?
Tabela 6. Tempo de jejum pré-operatório.
Consistência 
da ingesta Exemplo
Tempo mínimo 
de jejum
Líquidos claros Água, chá Duas horas
Líquidos 
opacos/com 
resíduo
Sucos, leite Quatro a seis horas
Dieta sólida Carne, massas etc. Oito horas
Fonte: Autor.
Portanto, veja que é bem possível manter uma ingesta de 
líquidos claros até bem próximo do horário da cirurgia. 
Com isso, nós conseguimos tirar o paciente do “soro de 
manutenção” pré-operatório, usado nos jejuns prolonga-
dos. É possível manter o paciente sem soro e em jejum ao 
longo do período de espera cirúrgica e o manter hidratado 
com oferta calórica, permitindo, até duas horas antes da 
cirurgia, água e xarope de maltodextrina por via oral – o que 
é o ideal, pois a hidratação venosa excessiva no paciente 
cirúrgico traz riscos: hiperidratação e congestão pulmonar, 
edema de extremidades e íleo adinâmico pós-operatório.
Em urgências abdominais, porém, não se deve aguardar um 
tempo de jejum pré-operatório. É uma urgência cirúrgica 
e o maior tempo de espera para a abordagem acarreta 
maior risco de agravamento do quadro. E, ainda que se 
aguardasse, não haveria esvaziamento gástrico adequado, 
visto que, em abdomes agudos, há um mau esvaziamento 
gástrico. Nesses casos, o anestesista presume risco de 
broncoaspiração e procede à estratégia de Intubação em 
Sequência Rápida.
9. VIA AÉREA DIFÍCIL
Como detectar o risco de uma “Via Aérea Difícil”? Ou 
seja, uma via aérea com risco de falha de intubação 
orotraqueal? No pré-operatório, podem-se identi!car 
alguns dados que apontam para isso.
O primeirodado é a classi!cação de Mallampati, 
ao se inspecionar a orofaringe por oroscopia. Os 
Mallampati III e IV apontam para Via Aérea Difícil.
Tabela 7. Classi!cação de Mallampati.
Mallampati O que você vê
I palato mole, úvula, fauces e pilares amigdalianos visíveis
II palato mole, fauces e maior parte da úvula visíveis
III palato mole, fauces e base da úvula visíveis
IV Apenas palato duro visível
Fonte: Autor.
Também apontam para via aérea difícil outros dados 
clínicos, como: anquilose cervical, obesidade cer-
vical anterior (“papo”), microstomia e abertura oral 
inadequada, alteração anatômica orofaríngea/glótica 
(como tumores).
 DICA 1A prova normalmente pergunta so-
bre o Mallampati lll, a dica é olhar para a 
úvula: úvula e outras estruturas da orofarin-
ge visíveis são Mallampati l. Apenas a úvula 
visível é Mallampati ll. Úvula parcialmente 
visível é lll e úvula não vista é lV. Lembre da 
úvula e mate a questão. 
Tabela 8. Sinais de Via Aérea Difícil.
Apontam para via aérea difícil
Mallampati III e IV
Anquilose cervical
Microstomia (abertura oral menor que 3 dedos)
Distância do mento à 0exura 
cervical menor que 3 dedos
Fonte: Autor.
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Figura I. Classi!cação de Mallampati 
Fonte: material da sanar
 DIA A DIA MÉDICO
Reconhecer um paciente com potencial via aérea difícil 
é fundamental para realizar intubação eletiva. Além dos 
critérios citados acima, um de fundamental importância é 
o antecedente pessoal de via aérea difícil. Se o paciente 
lhe conta que já houve tentativa prévia de intubação em 
outra ocasião, e que foi difícil, esse fator, ainda que não 
haja nenhum outro presente, deve ser levado em consi-
deração, e você deve considerar esse paciente com via 
aérea difícil até que se prove o contrário.
E, diante de um paciente com via aérea difícil, o que você 
faz?
 W Otimizar o posicionamento do paciente
 W Otimizar sua técnica de laringoscopia, inclusive com 
manobras especí!cas (pode ser a Manobra de Sellick 
ou a Manobra de BURP)
 W Otimizar material: tubos e laringoscópios de tamanhos 
diferentes
 W Deixar dispositivos que otimizam a ventilação à dis-
posição (cânula de Guedel, máscara laríngea, tubo 
laríngeo, por exemplo)
 W Deixar separado material para puncionar a membrana 
cricotireoidea e, também, para obter via aérea cirúr-
gica de forma emergencial, se necessário, através da 
cricotireoidostomia convencional
REFERÊNCIAS
1. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calde-
raro D, Fornari LS, Pinho C, et al. 3ª Diretriz de Avaliação 
Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2017; 109 (3 – supl. 1): 1-104.
2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, 
Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to cate-
gorize patients with a probability of pulmonary embolism: 
increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. 
Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.
3. Figura 1 Banco de Imagens Sanar
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Pré e pós-operatório
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Cirurgia geral
Mapa mental
Cuidados
Identi!cação e 
estrati!cação de 
riscos clínios 
e cirurgicos
Medicamentosos 
Nutricionais Solicitação de exames
O que 
avaliar?
Capacidade 
funcional
Performance 
status
Classi!cação 
Mallampati 
Metabólica Física (estado físico)
Capacidade de 
autocuidado 
METS 
ASA 
 KARNOFSKY
Pré e pós-operatório
Paciente
Controle de 
comorbidades 
Via aérea 
difícil?
Avaliar :
- estado 
nutricional
-via alimentar
-necessidade 
de reabilitação 
alimentar
Manter
Suspender
Substituir
Aumentar 
dose
Beta-
bloqueadores, 
estaginas, 
diuréticos e 
levotiroxin
AAS (?) --> 7D
Clopidrogrel 
--> 5D
Dupla 
antiagregação
Varfarina --> 
ponte com 
enoxaparina
Metformina 
--> Insulina 
de resgate
Corticoide
Para quem 
pedir
O que pedir?
A: age > 40a
B: Bucha 
(porte 3 ou 4)
C: Compromet. 
estado geral
D: Dois (ASA 
2 ou +
E: eletrolitos
F: func. renal
G: gli jejum
H: Hb/Ht
I: INR
Rx + ECG
Especí!cos
Em função da 
comorbidade
-
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Pré e pós-operatório Cap. 1
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QUESTÕES COMENTADAS
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017) De 
acordo com a Sociedade Americana de Anestesio-
logia (ASA), o tempo de jejum que o paciente deve 
manter antes de um procedimento cirúrgico é de:
 A 6 horas para sólidos e 2 horas para líquidos claros
 B 8 horas para sólidos e 4 horas para líquidos claros
 C 6 horas para líquidos e/ou sólidos
 D 8 horas para líquidos e/ou sólidos
Questão 1
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2017) Com relação 
ao uso de medicamentos no pré-operatório de uma 
cirurgia eletiva, assinale a alternativa INCORRETA.
 A Anticoagulantes orais, como o Clopidogrel, de-
vem ter seu uso interrompido aproximadamente 
de 5 a 7 dias antes da cirurgia eletiva.
 B Hormônios tireoidianos não necessitam ter seu 
uso interrompido no pré-operatório.
 C Medicamentos de uso contínuo, como benzo-
diazepínicos e antidepressivos em geral, não ne-
cessitam ser descontinuados no pré-operatório.
 D Alguns autores recomendam suspender a Met-
formina 48 horas antes de procedimentos cirúr-
gicos eletivos devido ao risco de acidose lática.
 E Corticoides devem ter seu uso interrompido 24 
horas antes de cirurgias eletivas.
Questão 2
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) Ho-
mem asiático saudável, de 18 anos, tem programa-
da uma cirurgia no joelho. Quais tipos de exames 
pré-operatórios são mandatórios para esse tipo de 
paciente e cirurgia?
 A Somente hemograma.
 B Hemograma e coagulograma.
 C Hemograma, coagulograma e eletrocardiograma.
 D Somente eletrocardiograma.
 E Não há necessidade de exames laboratoriais.
Questão 3
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2017) As-
sinale a alternativa que apresenta o procedimento 
em que a antibioticopro!laxia é questionável (po-
dendo NÃO ser realizada).
 A Operações para tratamento da obesidade mór-
bida em paciente com supressão ácida gástrica 
por inibidor de bomba de prótons.
 B Colecistectomia laparoscópica eletiva em pa-
ciente de 50 anos, portador de múltiplos cálcu-
los na vesícula biliar.
 C Cirurgia para correção de hérnia incisional eleti-
va, com uso de tela protética de marlex.
 D Colectomia segmentar e anastomose primá-
ria, em paciente portador de adenocarcinoma 
colônico.
Questão 4
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – 
2017) Qual das condutas abaixo NÃO está de acordo 
com o projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação 
Total Pós-operatória)?
 A Jejum pré-operatório curto.
 B Uso restrito de antieméticos, diminuindo efeitos 
colaterais.
 C Uso restrito de drenos e sondas.
 D Redução de 0uidos intravenosos.
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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 E Nutrição pré-operatória por 10-14 dias, se ne-
cessário.
Questão 5
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2018) Pa-
ciente feminina, 45 anos, foi diagnosticada com 
hérnia inguinal esquerda. É hipertensa e diabética. 
Quais os exames que devem constar na avaliação 
pré-operatória?
 A Coagulograma, ureia e colesterol total e frações.
 B Hemograma, bilirrubina e glicemia.
 C Coagulograma, ureia e triglicerídeos.
 D Hemograma, tempo de protrombina e potássio.
 E Hemograma, creatinina e glicemia.
Questão 6 
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – 2018) Um paciente de 
63 anos, submetido a uma angioplastia com stent 
farmacológico há duas semanas, passa por uma 
consulta pré-operatória para orientações sobre a 
realização de uma herniorra!a inguinal eletiva (sem 
sinais de estrangulamento ou encarceramento). 
Encontra-se em uso de AAS e Clopidogrel. Qual é 
a recomendação que deve ser dada ao paciente 
nesse caso?
 A Adiar a cirurgia até completar pelo menos 30 
dias do procedimento e suspender apenas o 
AAS antes da cirurgia.B Salientar que não há risco aumentado de inter-
venção cirúrgica, contanto que sejam mantidas 
as duas medicações.
 C Adiar a cirurgia até completar um ano da colo-
cação do stent farmacológico.
 D Realizar a cirurgia após 180 dias do procedimento 
e suspender ambas as drogas antes da cirurgia.
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - MG – 2021)
Os exames pré-cirúrgicos devem sempre ser:
 A Solicitados somente se houver dúvidas quanto 
ao procedimento.
 B Discutidos com a equipe que irá participar da 
cirurgia.
 C Solicitados, mas basta uma avaliação do anes-
tesista para a realização do procedimento.
 D Reavaliados quanto à sua necessidade antes do 
procedimento.
Questão 8
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021)
Assinale a alternativa que apresenta a avaliação do 
risco cardíaco perioperatório e da modi!cação do 
risco mais acurada.
 A A avaliação perioperatória do risco cardíaco deve 
levar à modi!cação do risco durante e após o 
período perioperatório.
 B O uso do 2-bloqueador durante o período perioperató-
rio é justi!cável para pacientes com mais de 60 anos 
de idade que serão submetidos à cirurgia eletiva.
 C A angiográ!ca coronariana é um recurso avaliativo 
que pode ser usado sem restrições para identi!car 
pacientes assintomáticos que podem estar em 
risco de complicações cardíacas perioperatórias.
 D A avaliação pré-operatória do risco cardíaco 
resulta na realização de exames e riscos des-
necessários.
Questão 9
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – MG- 
2021)Paciente de 25 anos de idade, portador de hérnia 
umbilical, será submetido a tratamento cirúrgico. 
Em seu preparo pré-operatório, é fundamental que 
seja realizado(a):
 A Radiogra!a do tórax.
 B Eletrocardiograma.
 C Dosagem de glicemia em jejum.
 D Anamnese e exame físico detalhados.
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Pré e pós-operatório Cap. 1
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GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 !"#"$%&!'!(: Q
Resolução: O jejum pré-operatório varia de acordo 
com o alimento ingerido e cada vez mais, principal-
mente após o desenvolvimento do projeto ACERTO 
(aceleração da recuperação total pós-operatória), 
vem diminuindo o tempo de jejum dos alimentos in-
geridos. Para líquidos claros, preconiza-se o jejum 
de 2 horas. Para leite materno, preconiza-se o jejum 
de 4 horas. Para o leite não materno, preconiza-se 
o jejum de 6 horas. Para os alimentos sólidos, pre-
coniza-se o jejum de 6 a 8 horas.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 2 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do autor: A suspensão de medicações no pe-
ríodo pré-operatório varia de acordo com o fármaco 
utilizado pelo paciente e sua ação.
Alternativa A: CORRETA. O clopidogrel, que é um ini-
bidor do ADP, geralmente é suspenso entre cinco a 
sete dias antes do procedimento cirúrgico, tempo 
necessário para o término de sua ação residual no 
organismo, sem expor o paciente a risco aumenta-
do de sangramento.
Alternativa B: CORRETA. Hormônios tireoidianos não 
necessitam ser suspensos no período pré-opera-
tório.
Alternativa C: CORRETA. Anticonvulsivantes, antide-
pressivos e psicotrópicos em geral não necessitam 
de suspensão pré-operatória também.
Alternativa D: CORRETA. A metformina geralmente é 
suspensa no dia da cirurgia, porém, devido ao risco 
de acidemia lática, a medicação pode ser suspensa 
antes, com uso de insulina regular conforme dextro, 
se necessário.
Alternativa E: INCORRETA. Pacientes usuários crônicos 
de corticoide não podem suspender a medicação 
no pré-operatório, devido ao risco de desenvolvi-
mento de insu!ciência adrenal. Na verdade, estes 
pacientes devem receber suplementação de corti-
coide devido ao uso deste hormônio na resposta 
metabólica ao trauma. Usualmente, realiza-se in-
fusão de 100mg de hidrocortisona E.V na indução 
anestésica, seguido de 50mg de 8/8 horas por 48 
a 72 horas, após a cirurgia.
Questão 3 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
Resolução: Questão sobre preparo pré-operatório, 
especi!camente de exames pré-operatórios. Ques-
tão frequente nas provas de residência. Importante 
lembrarmos que, para pacientes com idade menor 
que 45 anos e sem comorbidades, não há necessi-
dade de solicitar exames pré-operatórios.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 4 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do autor: A antibioticopro!laxia é realizada nas 
cirurgias limpas com uso de prótese, nas cirurgias 
limpa-contaminadas e nas cirurgias contaminadas.
Alternativa A: INCORRETA. Cirurgia bariátrica é consi-
derada uma cirurgia limpa-contaminada, devendo 
ser realizada antibioticopro!laxia.
Alternativa B: CORRETA. A colecistectomia videolapa-
roscópica é considerada uma cirurgia limpa-conta-
minada, devido à penetração do trato gastrointes-
tinal de forma controlada. Toda cirurgia limpa-con-
taminada deve receber antibioticopro!laxia, exceto 
a colecistectomia videolaparoscópica, de acordo 
com a edição mais atual do Sabiston.
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Pré e pós-operatório Cirurgia geral
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Alternativa C: INCORRETA. Herniorra!a incisional é 
considerada uma cirurgia limpa e, quando há coloca-
ção de prótese, deve-se realizar antibioticopro!laxia.
Alternativa D: INCORRETA. Colectomia eletiva também 
é considerada cirurgia limpa-contaminada, devendo 
ser realizada antibioticopro!laxia.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: As principais medidas no projeto ACER-
TO são: Terapia nutricional perioperatória; Redução 
de 0uidos endovenosos; Analgesia pós-operatória; 
Pro!laxia e controle de vômitos pós-operatórios; 
Abreviação do jejum pré-operatório; Realimentação 
precoce no pós-operatório; Informação pré-opera-
tória; Evidência para uso de drenos e sondas em 
cirurgias; Deambulação precoce no pós-operatório; 
Abolição do preparo mecânico de rotina de cólon; 
Uso racional de antibióticos em cirurgia. A única 
que não é uma recomendação é a Alternativa B.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: De acordo com a referência utilizada 
pelo concurso (Sabiston, 19ª edição), os exames 
que devem ser realizados para uma mulher de 45 
anos, que tem como comorbidades hipertensão e 
diabetes, devem ser: hemograma, glicemia, função 
renal, eletrólitos e ECG. Assim, a opção E contempla 
exames dessa lista. É valido lembrar que indivíduos 
saudáveis, com menos de 45 anos, submetidos a 
uma cirurgia de pequeno porte, podem ser encami-
nhados para a cirurgia apenas com avaliação clínica.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
 Y Dica do autor: Questão sobre recomendações em 
cirurgia após colocação de stent farmacológico. Te-
mos um paciente idoso que foi submetido há duas 
semanas a uma angioplastia com colocação de 
stent. Apresenta-se com uma hérnia inguinal sem 
sinais de encarceramento ou estrangulamento. O 
tempo de abordagem cirúrgica pode variar de um 
ano (principalmente stent farmacológico) a 30 dias 
após a colocação do stent. Entretanto, pode-se 
acertar a questão atentando-se para o tempo de 
suspensão dos medicamentos.
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se suspender o Clo-
pidogrel por cinco dias antes de cirurgia.
Alternativa B: INCORRETA. Além de haver risco au-
mentado de sangramento, deve-se suspender o Clo-
pidogrel cinco dias antes da intervenção cirúrgica.
Alternativa C: CORRETA. Há a necessidade de aguardar 
um ano após a colocação do stent farmacológico.
Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de 
suspenção do AAS.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: A avaliação pré-operatória é 
base fundamental para o manuseio do paciente 
cirúrgico e pode reduzir riscos e contribuir para um 
melhor desfecho da cirurgia. Nesse contexto, desta-
cam-se a história clínica e o exame físico, que são 
responsáveis, na maioria dos casos, pelo diagnós-
tico da doença. A seleção de exames laboratoriais 
pré-operatórios (testes especí!cos ou exames por 
imagens) deve ser feita como medida complemen-
tar à suspeita clínica. A solicitação indiscriminada 
e rotineira é desnecessária e implica, além de cus-
tosadicionais para a instituição, a possibilidade de 
resultados falso positivos, com repercussões mais 
ou menos graves nos pacientes.
Alternativa A: INCORRETA. Solicitados, quando ne-
cessários, como medida complementar à suspeita 
clínica do procedimento ou para avaliar risco.
Alternativa B: CORRETA. Toda equipe deve estar cien-
te e bem informada sobre o quadro especí!co do 
paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Avaliados por toda equi-
pe cirúrgica.
Alternativa D: INCORRETA. Sempre reavaliados antes 
do procedimento.
 ! )(*+,*-':.B
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Pré e pós-operatório Cap. 1
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Questão 9 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Os algoritmos de avaliação 
de risco perioperatório utilizam os dados obtidos 
da história e do exame físico e modi!cam o risco 
durante e após o período perioperatório. O estudo 
dos registros médicos em prontuários e de !chas 
anestésicas é útil para resgatar informações pré-
vias. Entre as informações obtidas da história, para 
orientar a avaliação do risco cirúrgico, estão: in-
formações sobre a doença de base, que indicou o 
procedimento cirúrgico, incluindo informações do 
cirurgião sobre o risco e o local do procedimento, a 
disponibilidade de suporte técnico de pessoal e de 
equipamentos, o tipo de anestesia, o tempo cirúrgi-
co estimado e a necessidade de transfusão; dados 
clínicos, sociodemográ!cos e culturais, como idade, 
sexo, tipo sanguíneo, sorologia positiva para vírus 
C e aceitação de transfusão; dados para avaliar o 
estado psicológico/psiquiátrico do paciente; in-
vestigação minuciosa de antecedentes cirúrgicos 
ou anestésicos, que podem revelar complicações 
potencialmente evitáveis ou alergias; e determina-
ção da capacidade funcional, indagando sobre as 
atividades do cotidiano. 
 ! )(*+,*-':.A
Questão 10 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Questão clássica sobre exames 
pré-operatórios. Pela questão, o paciente sem co-
morbidades (ASA 1), <40 anos e cirurgia de baixo 
risco NÃO demanda necessidade de nenhum exame 
complementar. Apenas de uma consulta pré-anes-
tésica com o que toda consulta deve ter: anamnese 
e exame físico.
 ! )(*+,*-':.D
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Capítulo 
2PRINCÍPIOS DA ANESTESIA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A anestesia geral consiste em uma técnica que promove inconsciência completa, abolição da dor (e 
atenuação das respostas somáticas nociceptivas e autonômicas. Quando submetido à anestesia geral, o 
paciente perde a capacidade de respirar espontaneamente, sendo necessária intubação ou suporte ven-
tilatório assistido. Didaticamente, dividimos essa técnica em três fases: indução anestésica, manutenção 
e recuperação anestésica.
 u Anestesia neuroaxial: obtida pela ação dos anestésicos locais nas raízes nervosas espinhais. Na aneste-
sia raquidiana, é injetado conteúdo anestésico no espaço subaracnoide, através de uma punção lombar, 
gerando um bloqueio que se estende caudal à altura realizada. Já na anestesia peridural, é injetado con-
teúdo anestésico no espaço peridural, promovendo anestesia em faixa.
 u Nos bloqueios regionais, o objetivo é alcançar analgesia na área inervada pelo nervo em questão que foi 
bloqueado.
 u Os anestésicos locais são usados em diversas pequenas cirurgias, suturas e procedimentos percutâneos, 
após injeção tecidual. A e!cácia deles depende do volume, concentração, solubilidade lipídica e pKa.
1. INTRODUÇÃO
O advento da anestesia revolucionou o mundo da 
cirurgia. No princípio, eram utilizados anestésicos 
voláteis, como éter e clorofórmio, para alcançar: 
inconsciência, ausência de re"exos, analgesia, rela-
xamento muscular e amnésia. Nos dias de hoje, 
existem diversas drogas que podem ser combinadas 
de diferentes formas e em diferentes vias de infu-
são para alcançar a anestesia. A decisão de qual 
medicamento e técnica anestésica utilizar leva em 
conta: as condições clínicas do paciente; presença 
e gravidade de doenças preexistentes; alergias e/
ou reações adversas prévias; disponibilidade de 
materiais, equipamentos e fármacos; experiência 
e preferência do anestesiologista; preferência ou 
recusa do paciente por determinada técnica; posi-
cionamento do paciente durante o ato cirúrgico; o 
procedimento cirúrgico a ser realizado e as condi-
ções de recuperação pós-operatória.
2. TIPOS DE ANESTESIA
2.1. SEDAÇÃO
A sedação é um estado alterado de consciência, 
caracterizado por diferentes níveis de depressão do 
Sistema Nervoso Central, utilizada principalmente 
para promover conforto para o paciente durante a 
realização de procedimentos diagnósticos, terapêu-
ticos e/ou procedimentos cirúrgicos de pequeno 
porte, na maior parte das vezes associada à anes-
tesia local. Pode ser divididaem sedação leve, 
moderada e profunda.
 u Sedação leve: há um equilíbrio entre o nível de 
sedação e o estado hemodinâmico e respiratório 
do paciente, de modo que os re"exos protetores 
estejam normais e que o paciente consiga res-
ponder a comandos verbais.
 u Sedação moderada: há depressão do estado de 
consciência e o paciente terá uma resposta força-
#$%&'()*+#,/%'-.,/0*+#,
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
48
da ao estimulo verbal ou tátil. Ventilação espontâ-
nea e função cardiovascular estão preservadas.
 u Sedação profunda: o paciente di!cilmente res-
ponderá a comandos verbais, mas responde a 
estímulos dolorosos. A ventilação espontânea 
pode estar comprometida ou ser insu!ciente, 
necessitando de auxílio ventilatório. Também 
pode haver comprometimento da função car-
diovascular.
 DIA A DIA MÉDICO
A interação entre analgesia e hipnose é fundamental 
para se entender e de!nir a profundidade anestésica. As 
respostas somáticas ao estímulo nociceptivo incluem 
dor e movimento. Porém, hipnóticos em doses altas pro-
duzem depressão do Sistema Nervoso Central, e mesmo 
um estímulo doloroso pode não despertar o paciente. 
Assim, a atenuação da resposta ao estímulo cirúrgico 
é alcançada através de analgésicos, anestésicos locais 
e formatos adjuvantes que irão modular essa resposta. 
Já o bloqueio das respostas autonômicas (respiração, 
hemodinâmico, sudomotor e hormonal), necessita de 
maior profundidade anestésica.
No quadro abaixo podemos ver os estímulos e as respos-
tas a serem abolidas na anestesia geral, com di!culdade 
crescente de supressão.
Quadro 1.
Estimulo de intensidade 
crescente Resposta abolida
Chamar o nome Verbal
Toque leve Memória implícita
Gritar o nome Memória explícita
Sacudir Movimento involuntário
Picada Ventilação
Estímulo elétrico Sudomotora (lágrima e suor)
Apertar o trapézio Pressão arterial
Fechamento de pele Frequência cardíaca
Incisão cirúrgica
Exploração abdominal
Retração costal
Estimulo de intensidade 
crescente Resposta abolida
Laringoscopia
Intubação
Fonte: Autoria própria.
A partir desses conceitos, podemos concluir que o movi-
mento do paciente durante a cirurgia não signi!ca um 
“despertar”, pois, como vimos, a profundidade anestésica 
necessária para o bloqueio motor é muito maior que para 
o bloqueio à dor e para o despertar.
3. ANESTESIA GERAL
Técnica utilizada para promover inconsciência asso-
ciada à analgesia e atenuação das respostas somá-
ticas nociceptivas e autonômicas. O relaxamento 
muscular, necessário para intubar o paciente e 
melhorar o acesso cirúrgico, faz parte do bloqueio da 
resposta motora ao estímulo nociceptivo. Anestesia 
geral pode ser alcançada com medicações inala-
tórias ou venosas. O paciente perde a capacidade 
de respirar espontaneamente, sendo necessário 
suporte ventilatório.
A técnica costuma ser didaticamente dividida em 
três fases:
 u Indução: Fase inicial em que o paciente é levado 
ao estado de inconsciência e relaxamento mus-
cular. É comum ser feita com anestésicos veno-
sos em adultos e com anestésico inalatório em 
crianças. Nessa fase, o paciente perde o drive 
respiratório e precisará de suporte ventilatório.
 u Manutenção: Fase em que se usam agentes ina-
latórios e/ou venosos para manter a inconsciên-
cia, o relaxamento muscular e analgesia durante 
o intraoperatório. Também é nessa fase que, fre-
quentemente, o paciente irá receber analgésicos, 
antieméticos e anti-in"amatórios que irão agir 
no intra e no pós-operatório. Etapa de extrema 
importância, pois o controle do nível de sedação, 
analgesia e relaxamento muscular têm in"uên-
cia direta no intra e no pós-operatório. Sedação 
super!cial ou analgesia inadequada podem oca-
sionar resposta adrenérgica no intraoperatório. 
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Princípios da anestesia Cap. 2
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O relaxamento muscular no intraoperatório é de 
suma importância para alguns tipos de cirur-
gia, pois possibilita fechamento de estruturas, 
como parede abdominal com maior facilidade 
pelo cirurgião, além de manter a imobilidade do 
paciente e ausência de re"exos musculares in-
voluntários. A analgesia adequada no pós-opera-
tório também é fundamental: paciente com dor 
evita movimentar-se, evita expansão adequada 
da caixa torácica. Portanto, paciente que rece-
beu uma analgesia adequada no intraoperatório, 
nessa fase de manutenção, associado à correta 
analgesia no pós-operatório, poderá deambular 
precocemente e expandir adequadamente os 
pulmões, diminuindo o risco de tromboses e 
atelectasias, respectivamente.
 u Recuperação: É o despertar da anestesia. Fase 
em que o paciente assume a função ventilatória, 
o nível de consciência e a capacidade de contra-
ção muscular.
 DIA A DIA MÉDICO
Paciente sob efeito de bloqueador neuromuscular com 
inadequado plano anestésico pode ter uma complicação 
que chamamos “despertar transoperatório” ou Recall. 
Quando esse despertar dura mais tempo, pode ocorrer 
memória explícita (o paciente relata fatos ocorridos no 
intraoperatório). As consequências podem ser graves, 
propiciando o desenvolvimento de transtorno de estresse 
pós-traumático a longo prazo. Por outro lado, paciente 
sob anestesia geral muito profunda tem uma lenti!cação 
excessiva da atividade cerebral, sendo bastante prejudicial 
principalmente para idosos e paciente críticos. Taquicar-
dia, hipertensão, sudorese, lacrimejamento, taquipneia e 
movimento podem ser sinais indiretos de inadequação 
de profundidade anestésica. Porém, existem monitores 
especí!cos que medem e interpretam a atividade elétrica 
cerebral, como, por exemplo, o BIS (Índice biexpectral). 
Valores médios entre 40-60 indicam plano anestésico 
adequado para o paciente submetido à anestesia geral. 
Valores superiores a 60 podem indicar super!cialização, e 
valores inferiores a 40, supressão excessiva da atividade 
elétrica.
Na prática clínica da anestesiologia, fazemos uma asso-
ciação didática com a aviação: antes de iniciar o “voo”, 
checamos todo o equipamento, tomamos conhecimento 
das comorbidades e características do paciente e do 
procedimento cirúrgico para planejarmos as medicações 
a serem utilizadas, acessos, monitorização etc., além de 
checar os protocolos de segurança. A fase de indução 
seria o momento de decolagem da aeronave: paciente 
perde a consciência e o controle da própria ventilação. 
Nesse momento, ele será intubado ou assistido manual-
mente pelo anestesiologista. A fase de manutenção seria 
o voo propriamente dito, momento em que utilizamos 
medicações para manter a inconsciência, analgesia e 
relaxamento muscular e dura o tempo necessário para 
a realização do procedimento cirúrgico. E, por !m, a fase 
de recuperação seria a aterrissagem do avião, momento 
em que o paciente retoma o controle da sua função ven-
tilatória, consciência e movimentos musculares.
3.1. ANESTESIA RAQUIDIANA
 BASES
As meninges espinhais possuem três membranas prote-
toras: dura-máter, aracnoide e pia-máter. Dura-máter é a 
mais externa e mais densa. O espaço entre o ligamento 
amarelo e a dura-máter é chamado de peridural. Entre a 
dura-máter e a aracnoide !ca o espaço subdural. E entre 
a aracnoide e a pia-máter !ca o espaço subaracnoideo 
(a pia-máter é a membrana que está envolta da medula 
espinal).
O anestésico (anestésico local e/ou opioides) é 
injetado dentro do espaço subaracnoideo através 
de uma punção lombar, gerando um bloqueio pre-
coce e esperado que se estende de forma caudal 
à altura realizada (podendo ser in"uenciado pela 
densidade do fármaco). Nessa técnica, o anestésico 
se mistura com o líquido cefalorraquidiano, por isso 
são necessárias baixas doses para o efeito dese-
jado. É utilizado para cirurgias do andar inferior do 
abdome ou nos membros inferiores. Pode levar à 
bradicardia e hipotensão, caso haja bloqueios dos 
nervos simpáticos cardíacos. Outra complicação 
comum, acontecendoem até 1/5 dos casos, é a 
retenção urinária aguda (principalmente quando se 
administram opiáceos), que tem evolução benigna, 
com resolução espontânea ou após sondagem 
vesical de alívio.
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
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3.2. ANESTESIA PERIDURAL
 BASES
As !bras simpáticas pré-ganglionares deixam a medula 
espinal no nível entre T1-L2. Já as !bras parassimpáticas 
deixam a medula junto com os nervos craniais e sacrais. 
Anestesia de neuroeixo (peridural e raquianestesia) pro-
move diferentes graus de bloqueio simpático, resultando 
em bloqueio do tônus simpático e/ou aumento do tônus 
parassimpático. A gravidade do comprometimento sim-
pático depende da extensão do bloqueio medido pelo 
nível cutâneo: quanto mais alto o bloqueio, maiores as 
repercussões clínicas. Por exemplo, o bloqueio das !bras 
simpáticas periféricas (T1-L2) e cardíacas (T1-T4) é res-
ponsável por hipotensão, bradicardia, diminuição da 
contratilidade miocárdica, perda do controle autonômico 
da bexiga (resultando em retenção urinária).
O anestésico é injetado no espaço peridural, que 
é um espaço virtual dentro do canal vertebral, que 
se estende do forame magno até o hiato sacral, e é 
preenchido por tecido gorduroso e conectivo frouxo. 
A solução anestésica !cará ao redor da raiz nervosa 
e não no espaço intratecal. Leva a um bloqueio de 
dermátomos especí!cos, de acordo com a raiz ner-
vosa bloqueada. A gordura peridual tem importância 
na duração do efeito do fármaco. Quanto menos 
lipossolúvel a medicação (por exemplo, a mor!na), 
menor será a absorção e maior o tempo de elimina-
ção (ou seja, seu efeito durará mais). Traz grandes 
benefícios no controle álgico pós-cirúrgico, pois é 
usual deixar um cateter após a punção para repetir 
a analgesia durante ou até após o procedimento. A 
anestesia peridural pode ser usada em combinação 
com outros tipos de anestesia para proporcionar 
maior conforto aos pacientes. Nos últimos anos, 
diversos estudos têm mostrado que esse método 
traz benefícios pós-operatórios, reduzindo a taxa 
de complicações pulmonares, cardíacas, gastroin-
testinais e até a mortalidade em pacientes de alto 
risco. Além disso, o controle superior da dor reduz 
a necessidade de opioide parenteral, diminuindo 
a incidência dos seus efeitos adversos. Anestesia 
peridural requer maior quantidade de anestésico 
para que haja o efeito proposto e é de instalação 
mais lenta e menos previsível.
 DIA A DIA MÉDICO
Cefaleia pós-punção
É uma cefaleia holocraniana ou occipital, pulsátil, que piora 
ao levantar ou sentar e melhora em decúbito dorsal hori-
zontal, associada a náuseas, vômitos, diplopia, fotofobia 
e, às vezes, a hipoacusia. Tem início de horas a poucos 
dias após procedimentos de punção lombar. Apesar de 
não ser completamente conhecida, a !siopatologia de 
tal condição pode ser explicada pela persistência no 
vazamento de líquor pelo orifício de punção da dura-
-máter, levando à hipotensão liquórica. É uma condição 
autolimitada, ou seja, resolve-se sozinha em até 7 dias. No 
entanto, em muitos casos, pode ser incapacitante, havendo 
necessidade de administração de medicamentos para 
a melhora da dor. O tratamento inclui hidratação oral e 
endovenosa vigorosa, repouso, analgésicos, agonista 5HT 
e cafeína. Em alguns casos, quando a dor incapacitante 
não melhora com tratamento clínico, podemos lançar mão 
do bloqueio esfenopalatino, que consiste na introdução 
de cotonete estéril embebido de anestésico local, através 
das narinas, até a placa cribiforme. Ou em casos ainda 
mais resistentes, o blood patch, que consiste em retirar 
10-20 ml de sangue do paciente por punção venosa estéril 
e injeção no local da punção lombar, formando, com isso, 
um tampão sanguíneo no local do orifício remanescente. 
Costuma ser bastante efetivo (85-95%) já nas primeiras 
horas. Em caso de falha na primeira tentativa, pode-se 
tentar uma segunda tentativa.
Importante lembrar que a cefaleia pós-punção é mais 
comum em mulheres jovens, quando a anestesia raqui-
diana foi difícil, ou seja, quando necessárias múltiplas 
punções ou quando houve o que chamamos de acidente 
de punção, que consiste na perfuração da dura-máter com 
agulha grossa no momento da peridural, já que, neste 
caso, o orifício remanescente é maior.
3.3. BLOQUEIOS REGIONAIS
Bloqueio de plexos nervosos ou nervos especí!cos 
com anestésicos locais. Causa analgesia apenas 
na área inervada pelo nervo em questão. É utilizado 
para bloquear um membro superior ou inferior, de 
diferentes formas. Antigamente era realizado apenas 
com base na anatomia e na parestesia, mas, com 
o advento da ultrassonogra!a e dos estimuladores 
de nervos, a técnica vem sendo mais utilizada pelo 
aumento da segurança e pela facilitação na sua 
realização. Bloqueios periféricos estão associados 
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Princípios da anestesia Cap. 2
51
à melhor qualidade de recuperação pós-cirúrgica e 
menor tempo de internação.
4. AGENTES INALATÓRIOS
4.1. HALOTANO
Devido aos efeitos adversos cardiovasculares 
(depressão miocárdica e arritmias) e à hepatoto-
xicidade, entrou em desuso. É o anestésico volátil 
de maior potência, ou seja, é aquele que possui a 
menor concentração alveolar mínima (CAM), que é 
a concentração necessária do anestésico inalatório 
no alvéolo para impedir responsividade do paciente 
durante a incisão cirúrgica em 50% dos pacientes.
4.2. ENFLURANO
Possui menos efeitos colaterais que o halotano, 
porém caiu em desuso, com o advento de agentes 
mais modernos como iso"urano e sevo"urano.
4.3. ISOFLURANO
É a droga mais utilizada por possuir uma boa rela-
ção custo-benefício. É mais seguro que o halotano 
e possui pouco metabolismo sistêmico. Possui 
um forte odor desagradável e irritante para as vias 
aéreas, fazendo com que seja necessária a utili-
zação de outro agente, comumente um anesté-
sico venoso, durante a indução. Leva à redução da 
pressão arterial, principalmente pela redução da 
resistência vascular sistêmica. Apresenta mínima 
depressão miocárdica, mantendo o débito cardíaco 
pelo aumento da frequência cardíaca. Tem efeito 
cardioprotetor. Nos pulmões, leva à diminuição do 
volume corrente e ao aumento da frequência respi-
ratória, e inibe a resposta à hipóxia e hipercapnia. 
Por ser pungente e irritante, pode causar tosse e 
laringoespasmo na indução inalatória.
4.4. SEVOFLURANO
Possui rápido efeito de sedação e despertar. Está 
indicado para manutenção e indução de anestesia 
geral em pacientes adultos e pediátricos por pos-
suir odor bem tolerado e causar mínima irritação 
no trato respiratório superior. Leva à redução do 
débito cardíaco e da pressão arterial, produz depres-
são respiratória com redução do volume-minuto e 
aumento da frequência respiratória. É um potente 
broncodilatador e in"uencia pouco na pressão intra-
craniana. Há relatos de aumento da formação de 
composto A (tóxico em animais). Em humanos, não 
há evidencia de toxicidade.
4.5. DESFLURANO
É o mais volátil e menos potente de sua classe e 
necessita de equipamento especializado para ser 
administrado. É rapidamente eliminado e possui um 
despertar mais rápido que o sevo"urano. Devido ao 
seu poder e odor desagradável, não é aconselhável 
como droga única na indução. Causa efeitos car-
díacos semelhantes ao iso"urano e respiratórios 
semelhantes ao sevo"urano. Porém, pela pungência, 
pode causar tosse e laringoespasmo.
5. ANESTÉSICOS VENOSOS
Diferentemente dos agentes inalatórios, nenhum 
agente venoso sozinho possui a capacidade de 
garantir todos os princípios da anestesia. Por isso, 
eles são utilizados em conjunto.
5.1. PROPOFOL
Possui apenas efeitos hipnóticos. É um sedativo 
potente, com tempo de ação e despertar extrema-
mente rápidos. É encontrado em formulações aquo-
sas ou em emulsão contendo óleo de soja, lecitina 
e glicerol. Pode ser utilizado em infusão única para 
indução ou em infusãocontínua de manutenção 
para garantir sedação em uma anestesia venosa 
total. É bastante utilizado em procedimentos endos-
cópicos e sedações em geral pelo despertar rápido 
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
52
(cerca de 2-8 min após injeção única). O propofol 
induz à vasodilatação tanto venosa quanto arterial, 
levando à hipotensão e depressão miocárdica. Seu 
mecanismo de ação é pela potencialização dos 
receptores GABA-A e, quando administrado em 
altas doses, produz padrão de supressão do EEG.
 DIA A DIA MÉDICO
Vamos quebrar dois mitos: a alergia ao ovo não necessa-
riamente contraindica o uso de propofol, pois as reações 
alérgicas estão relacionadas à albumina e não à lecitina. A 
dor proveniente da injeção de propofol é devida à formula-
ção com glicerol e pode ser atenuada com administração 
prévia de opioide ou lidocaína IV.
O propofol, quando utilizado em doses elevadas e por dias 
consecutivos, pode causar uma condição rara, e quase 
sempre fatal, chamada de síndrome da infusão do propo-
fol. Apesar de não muito bem explicada, acredita-se que 
alterações mitocondriais levem a um quadro de acidose 
metabólica grave, depressão cardiovascular, hipertriglice-
ridemia, rabdomiólise e outras disfunções. O tratamento 
consiste em interrupção da droga e suporte clínico.
5.2. CETAMINA
 BASES
O isômero S é 3-4 vezes mais potente do ponto de vista 
analgésico e apresenta metabolização e recuperação 
mais rápidas e com menos efeitos colaterais. Produz 
depressão do SNC dose-dependente, com profunda anal-
gesia e amnésia, embora o paciente possa permanecer 
consciente e manter re"exos de via aérea.
Possui efeito dissociativo, garantindo sedação super-
!cial e analgesia. Tem como efeito o aumento da 
pressão arterial, frequência cardíaca e broncodila-
tador, por isso é indicada em paciente com hipovo-
lemia e choque circulatório (ação vasoconstritora 
por estímulo simpático). Causa pouca depressão 
respiratória, por isso pode ser utilizada isoladamente 
para pequenos procedimentos.
 DIA A DIA MÉDICO
Droga indicada para indução e manutenção anestésica em 
pacientes instáveis com hipovolemia, choque hemorrágico, 
sepse, doenças cardíacas congenitas, tamponamento 
cardíaco, pericardite constritiva e doenças reativas de via 
aérea. Pode ser usado como sedativo em associação com 
benzodiazepínicos principalmente em procedimentos mais 
dolorosos ou em crianças. Ketamina também é bastante 
utilizada como analgésico multimodal.
5.3. ETOMIDATO
É um hipnótico que apresenta estabilidade hemo-
dinâmica, mínima depressão respiratória, proteção 
cerebral e farmacocinética, que permite recuperação 
rápida, sendo considerado uma boa alternativa para 
paciente em choque ou com doenças cardiovas-
culares. Age por meio do receptor GABA-A com 
hiperpolarização celular. Devido ao seu potencial de 
supressão adrenal, é contraindicado em sedação 
contínua e pacientes com sepse, sendo utilizado 
apenas na indução anestésica ou sedação de pacien-
tes cardiopatas ou chocados.
 DIA A DIA MÉDICO
Etomidato causa alta incidência de náuseas e vômitos, 
bem como dor local a injeção (por ter propilenoglicol 
na formulação) que pode ser atenuada com injeção de 
lidocaína ou opioide previamente. Também pode induzir 
mioclonias que podem ser atenuadas com uso de ben-
zodiazepínicos.
5.4. BENZODIAZEPÍNICOS
Classe de sedativos em que seus principais repre-
sentantes são o Midazolan (ação curta), Lorazepam 
(ação intermediário) e o Diazepam (ação longa). 
Muito usados por possuir efeitos ansiolíticos, amné-
sicos e anticonvulsivantes. Atuam como agonistas 
do GABA (hiperpolarizam os neurônios e reduzem a 
excitabilidade neuronal). O Flumazenil é um antídoto 
para essa classe.
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Princípios da anestesia Cap. 2
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5.5. DEXMEDETOMIDINA
É alfa-2 agonista seletivo, tem efeito sedativo, ansio-
lítico, hipnótico, analgésico e simpatolítico. Existem 
3 subtipos de receptores alfa-2, cada um relacionado 
com um determinado efeito:
 u Alfa2A: analgesia, hipotensão, bradicardia, seda-
ção, hipnose e potencialização de atestésicos.
 u Alfa2B: vasoconstrição e hipertensão arterial.
 u Alfa2C: analgesia e hipotermia.
 DIA A DIA MÉDICO
O efeito sedativo da dexmedetomidina se dá pelas vias que 
promovem o sono, gerando padrões de sono natural. O 
paciente é facilmente acordado e permanece colaborativo 
mesmo quando intubado. A analgesia vem pela estimula-
ção dos receptores alfa2A e alfa2C, inibindo diretamente 
a transmissão da dor e reduzindo a liberação de trans-
missores excitatórios, como substância P e glutamato. O 
uso sistêmico da medicação tem um efeito poupador de 
opioides durante a cirurgia e no pós-operatório.
Tabela 1. Efeitos farmacodinâmicos dos anestésicos intravenosos.
Efeito Propofol Midazolam Ketamina Etomidato Dexmedetomidina
PA Sistêmica Diminui Inalterada ou diminui Aumenta Diminui Diminui
FC Inalterada ou diminui Inalterada Aumenta
Inalterada 
ou diminui Diminui
RVS Diminui Inalterada ou diminui Aumenta
Inalterada 
ou diminui Diminui
Ventilação Diminui Inalterada Inalterada Inalterada ou diminui Inalterada
FR Diminui Inalterada Inalterada Inalterada ou diminui Inalterada
Fluxo Sanguíneo 
Cerebral Diminui Inalterada
Aumentado 
ou inalterado Diminui Inalterada
Consumo 
cerebral de O2
Diminui Inalterada Aumentado ou inalterado Diminui
Inalterado ou 
diminuído
Pressão intracraniana Diminui Inalterada Inalterada ou diminui Diminui Inalterada
Fonte: Autoria propria.
5.6. OPIOIDES
 BASES
Mor!na é um opioide natural considerado forte e é o pro-
tótipo contra o qual os demais opioides são comparados 
em termos de potência. Tem início de ação lento (mínimo 
10 minutos após injeção IV) e meia-vida de eliminação 
em torno de 3 horas (podendo se prolongar em neona-
tos e idosos). É metabolizada no fígado, gerando dois 
metabólitos: M3G (predominante, com pouca a!nidade 
pelos receptores e, portanto, sem poder analgésico, mas 
associado à tolerância e neurotoxicidade) e M6G (com alta 
a!nidade pelos receptores u, sendo mais potente que a 
mor!na em termos analgésicos). Tantos os metabólicos 
quanto a mor!na não modi!cada têm eliminação renal, 
portanto, com prolongado efeito e risco de depressão 
respiratória em pacientes com disfunção renal.
São substâncias derivadas do ópio e atuam em 
receptores especí!cos no sistema nervoso central, 
levando à analgesia importante. Possui diversos 
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
54
representantes (Mor!na, Oxicodona, Tramadol, 
Remifentanil, Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Codeína 
e outros), sendo o Sufentanil mil vezes mais forte 
que a mor!na. O remifentanil possui a menor meia-
-vida (poucos minutos) e independe da função renal 
ou hepática. São muito utilizados em associação 
com agentes venosos e inalatórios. Em altas doses, 
possuem pequenos efeitos sedativos e levam à 
depressão cardiovascular e respiratória. Seu anta-
gonista é o Naloxone.
6. BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES !BNM"
Classe de drogas que atua nos receptores nicotíni-
cos de acetilcolina da placa neuromuscular, inter-
ferindo na transmissão do impulso do nervo para a 
!bra muscular, produzindo paralisia muscular. São 
divididos em duas categorias, de acordo com seu 
mecanismo de ação:
6.1. DESPOLARIZANTES !NÃO 
COMPETITIVOS"
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes 
atuam como agonistas, ou seja, simulam a ação da 
acetilcolina. Ligam-se ao receptor de acetilcolina, 
abrindo os canais iônicos, gerando um potencial 
de ação e uma contração da !bra muscular (fas-
ciculação). Porém, ao contrário da acetilcolina, o 
bloqueador não é metabolizado pela acetilcolines-
terase da fenda sináptica e permanece ocupando o 
receptor, fazendo com que a placa motora perma-
neça despolarizada por um tempo prolongado. Os 
canais se fecham,o potencial de ação desaparece 
e a membrana muscular retorna ao seu estado de 
repouso, resultando em relaxamento muscular. 
Como é um bloqueio não competitivo, uma nova 
contração somente poderá ocorrer quando o blo-
queador sair da placa motora e esta se repolarizar. A 
Succinilcolina é o único bloqueador neuromuscular 
despolarizante disponível e é um dos BNM mais 
utilizados por possuir rápido início e curta duração. 
Devido ao seu mecanismo de ação, pode levar à 
hipercalemia, devendo ser evitado em grandes 
queimados e pacientes com traumas musculares 
extensos.
6.2. NÃO DESPOLARIZANTES 
!COMPETITIVOS"
Atuam de forma competitiva com a acetilcolina na 
placa neuromuscular, ou antagonistas, por isso, 
são considerados reversíveis. Eles se ligam aos 
receptores de acetilcolina da placa motora, impe-
dindo a abertura do canal iônico e o surgimento do 
potencial de ação. Inibidores da acetilcolinesterase 
(neostigmine) não são antagonistas especí!cos, 
mas abreviam os efeitos por evitarem a degrada-
ção da acetilcolina por essa enzima, aumentando 
assim sua concentração na placa neuromuscular. 
Possuem ação mais longa que a Succinilcolina, por 
isso, são mais indicados na manutenção do bloqueio 
neuromuscular. Seus representantes são: Rocurônio, 
Pancurônio, Vecurônio, Cisatracúrio etc. O único 
que possui antagonista especí!co clinicamente 
disponível é o Rocurônio: trata-se do Sugammadex.
 DIA A DIA MÉDICO
Bloqueadores neuromusculares são fármacos adjuvantes 
e não são substitutos dos anestésicos, pois não produzem 
inconsciência, amnésia ou analgesia. Produzem apenas 
relaxamento muscular e são usados basicamente em 
duas situações: relaxamento muscular intraoperatório 
e intubação traqueal. Fora da anestesia são usados em 
ambiente de terapia intensiva para facilitar ventilação 
mecânica.
6.2.1. Hipertermia maligna
É uma condição que ocorre em pacientes suscetíveis 
(herança autossômica dominante), caracterizada 
por uma resposta hipermetabólica à exposição de 
algumas drogas anestésicas (Halotano, En"urano, 
Iso"urano e Succinilcolina). É uma condição latente, 
potencialmente letal, que se manifesta de imediato 
quando em contato com determinadas drogas anes-
tésicas (principalmente a Succinilcolina), levando à 
hipertermia, contratura muscular excessiva, hiper-
tensão e acidose grave. Sempre que o paciente 
apresentar elevação dos níveis de CO2 expirado à 
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Princípios da anestesia Cap. 2
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capnogra!a (sinal mais precoce), trismo durante 
a IOT e febre no intra ou pós-operatório imediato, 
essa condição deve ser suspeitada. O diagnóstico 
de!nitivo se dá pela biópsia muscular. Entretanto, 
sempre que suspeitado, deve-se iniciar o tratamento 
com resfriamento corpóreo, suporte ventilatório e 
clínico e modi!car a técnica de manutenção anes-
tésica para venosa total.
7. ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são substâncias que levam 
à interrupção na condução do estímulo nervoso 
através do bloqueio reversível dos canais de sódio 
na membrana do nervo. Podem ser utilizados para 
procedimentos percutâneos (suturas, pequenas 
cirurgias), bloqueios nervosos regionais ou do eixo 
central (raquianestesia e peridural).
A e!cácia dos anestésicos depende de:
 u Volume: Quanto maior o volume injetado, maior 
a área anestesiada.
 u Concentração: Quanto maior a concentração, 
maior a potência anestésica e menor o tempo 
de latência.
 u Solubilidade lipídica: Quanto maior a solubilidade, 
maior a passagem através da membrana nervosa 
e, consequentemente, maior e mais rápida a ação.
 u pKa: Os anestésicos são bases fracas, e, ao se-
rem injetados, se comportarão em um equilíbrio 
entre formas não ionizadas (ativas) e ionizadas 
(não ativas). Por de!nição, pKa é o pH em que 
determinada substância estará metade em forma 
ionizada e metade não ionizada. Os anestésicos 
locais possuem pKa altos, ou seja, em ambien-
tes de pH neutro, apresentam-se mais na forma 
ionizada (não ativa) do que não ionizada (ativa). 
Assim, quanto menor o pKa do anestésico, maior 
a sua potência, pois maior será sua proporção 
de forma ativa. É esse o motivo pelo qual os 
anestésicos têm pouca e!ciência em ambientes 
in"amados e com abscessos, ambientes de pH 
baixo (ácidos). Pelo mesmo motivo, a diluição 
do anestésico em solução com bicarbonato de 
sódio reduz a dor durante a infusão.
A maior preocupação ao usar anestésicos locais está 
relacionada aos efeitos tóxicos sistêmicos, decor-
rentes da infusão vascular inadvertida ou superdo-
sagem. Os principais sintomas são neurológicos e 
cardiovasculares e dependem não apenas da sua 
concentração plasmática, mas da velocidade com 
que se estabelece essa concentração. O sintoma 
mais precoce é o formigamento da língua, lábios 
e gosto metálico. Distúrbios visuais, cefaleia, alte-
rações na fala, convulsão, inconsciência, coma e 
parada cardiorrespiratória podem ocorrer em casos 
mais graves. O tratamento inicial visa manter oxige-
nação cerebral, correção da acidose pela interrupção 
da infusão de anestésico local, suporte ventilatório, 
manobras de reanimação e benzodiazepínicos em 
caso de convulsão. Em casos de arritmias, deve-se 
lançar mão de amiodarona. A terapia com emulsão 
lipídica 20% reduz a concentração plasmática de 
anestésico local e deve ser infundida até a estabi-
lização hemodinâmica.
 DICA 1Qual a dose máxima de lidocaína? 
- Sem vasoconstritor: 5mg/kg 
- Com vasoconstritor: 7mg/kg
 DICA 1Lidocaína a 2% signi!ca que há 
20mg para cada ml de solução 
Lidocaína a 1%, 10mg/ml
Os anestésicos locais podem ser associados a um 
vasoconstritor, levando à redução da velocidade de 
absorção (aumento do tempo de ação e redução 
da toxicidade) e redução do sangramento. A preo-
cupação dessa mistura encontra-se na promoção 
de isquemia, principalmente quando infundido em 
extremidades como dedos, nariz e orelha.
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
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Tabela 2. Tabela comparativa dos anestésicos locais com valores aproximados para infusão intradérmica.
Duração em horas Dose máxima sem adrenalina (mg/kg)
Dose máxima com 
adrenalina (mg/kg)
Lidocaína 1 a 4 4 7
Ropivacaína 4 a 12 3 —
Bupivacaína 5 a 15 2 3
Fonte: Autor.
REFERÊNCIAS
1. Pinheiro P. Tipos de anestesia – geral, local e raqui-
diana e peridural. MD.Saúde. [Internet]. 2019. [citado em 
2020 setembro]. Disponível em: https://www.mdsaude.
com/2012/11/tipos-de-anestesia.html.
2. Gamermann PW, Stefani LC, Felix EA. Rotinas em aneste-
siologia e medicina perioperatória. Porto Alegre: Artmed; 
2017. 616 p.
3. Marciano ABL, Nunes RR. Bases do ensino da aneste-
siologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anes-
tesiologia; 2017. ebertegoncalvestem
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Princípios da anestesia Cap. 2
57
QUESTÕES COMENTADAS
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2021) Na utilização 
da lidocaína como anestésico local, para prevenir 
a toxicidade, devemos evitar utilização acima da 
dose máxima, que seria:
 A 0,5mg/kg sem vasoconstritor e 1mg/kg com 
vasoconstritor.
 B 1mg/kg sem vasoconstritor e 2mg/kg com va-
soconstritor.
 C 3mg/kg sem vasoconstritor e 5mg/kg com va-
soconstritor.
 D 5mg/kg sem vasoconstritor e 7mg/kg com va-
soconstritor.
 E 7mg/kg sem vasoconstritor e 10mg/kg com va-
soconstritor.
Questão 1
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS 
– SP – 2020) Os opioides são drogas muito utilizadas 
na analgesia pré-operatória. Sobre os opioides, as-
sinale a CORRETA: 
 A Náuseas e vômitos são efeitos pouco comuns 
após seu uso no pós-operatório.
 B A retenção urinária aguda é um efeito colateral 
comum, que pode ser resolvida com sondagem 
vesical de alívio ou uso de Naloxone.
 C São drogas hipnóticas que potencializam o re-
ceptor GABA, por isso tem seu efeito analgésico 
importante.
 D Apesar de ser um analgésico potente, pode de-
sencadear rigidez torácicano processo de indu-
ção pré-operatória, por isso é contraindicado em 
pacientes queimados, pois provocam hipercale-
mia despolarizante.
Questão 2
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF – 2020) Sobre 
os anestésicos inalatórios, assinale a CORRETA:
 A o óxido nitroso é o agente mais escolhido para 
indução anestésica de pacientes com hiperten-
são intra-abdominal.
 B o halotano é o agente que apresenta alta bio-
transformação, por isso deve ser evitado em 
pacientes que apresentem lesão hepatocelular.
 C o iso"urano é o agente que apresenta maior 
Concentração Alveolar Mínima (CAM), por isso 
é mais potente e sua ação é mais rápida quando 
comparado ao halotano.
 D o halotano é o agente que apresenta maior Con-
centração Alveolar Mínima (CAM), por isso é 
considerado o agente inalatório mais potente.
Questão 3
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS – 
SP – 2021) Qual a droga de escolha para o tratamento 
de Hipertermia Maligna?
 A Naloxone
 B Dantrolene
 C Flumazenil
 D Gluconato de cálcio.
Questão 4
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO – SP- 2020) Ana-
lise as a!rmações abaixo: 
I. Os anestésicos locais são aqueles capazes de 
impedir a despolarização do nociceptor, impedindo 
que a informação de dor alcance o sistema nervoso 
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
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central. POR QUE II Quando os canais de sódio são 
bloqueados, a despolarização não ocorre.
 A As duas a!rmações estão corretas e a segunda 
não justi!ca a primeira.
 B As duas a!rmações estão incorretas.
 C Apenas a a!rmação II está correta.
 D As duas a!rmações estão corretas e a segunda 
justi!ca a primeira.
Questão 5 
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Após a indu-
ção de uma anestesia eletiva, o anestesiologista 
depara-se com uma via aérea difícil não prevista, 
com falha de intubação na primeira tentativa. De 
acordo com o algoritmo proposto pela Socieda-
de Americana de Anestesiologia (ASA) e adotado 
pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), 
o anestesiologista deverá buscar a
 A restauração da ventilação, seja retornando à 
ventilação espontânea, ventilando sob máscara 
facial ou inserindo um dispositivo extraglótico.
 B realização de nova laringoscopia antes de ven-
tilar o paciente, pois o tempo é o fator mais im-
portante durante uma intubação.
 C realização de traqueostomia em situação emer-
gencial.
 D intubação com !broscópio, utilizando tubo orotra-
queal de calibre inferior ao da tentativa anterior.
Questão 6
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2018) A 
utilização de anestésicos locais é prática frequente 
em Cirurgia Plástica, tanto em procedimentos de 
urgência quanto em cirurgias eletivas estéticas e 
reparadoras. Com relação ao uso dos anestésicos 
locais na prática cirúrgica, pode-se a!rmar que:
 A A solução de lidocaína com adrenalina pode ser 
utilizada até a dose máxima de 4-5 mg/kg de 
peso do paciente.Pode-se reduzir a sensibilidade 
dolorosa causada pela in!ltração de solução de 
lidocaína, aumentando-se seu pH.
 C A utilização de adrenalina na solução anestésica 
local é útil por reduzir o sangramento, embora não 
tenha in"uência na duração do efeito anestésico.
 D O uso da anestesia tumescente restringe a ad-
ministração de doses máximas de lidocaína a 5 
mg/kg de peso.
Questão 7
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SINOP – MT – 2018) So-
bre a associação entre anestésicos locais e vaso-
constritores, assinale a alternativa com a sequência 
CORRETA:
I. A adição de um vasoconstritor em dose ade-
quada aumenta a absorção vascular do anes-
tésico, permitindo a presença de menor quanti-
dade deste no campo operatório, o que resulta 
em bloqueio mais e!caz e duradouro. (1);
II. Uma vantagem da associação de vasoconstritor 
com anestésicos locais é a importante diminui-
ção do sangramento na área operada. (1);
III. Reações sistêmicas causadas pelos vasoconstri-
tores são bastante comuns e facilmente confun-
didas com manifestações psíquicas. Caracteri-
zam-se por palidez e taquicardia, acompanhadas 
de ansiedade. (1);
IV. O vasoconstritor menos empregado é a epine-
frina, cujo efeito máximo é obtido na concen-
tração de 1:200.000. (1)
 A V – V – V – F
 B V – F – V – F
 C F – V – F – V
 D F – V – V – F
 E V – F – F – V
Questão 8
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Assinale a 
alternativa INCORRETA com relação à Hipertermia 
Maligna:
 A É uma crise hipermetabólica potencialmente fatal.
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Princípios da anestesia Cap. 2
59
 B A suscetibilidade à hipertermia maligna é herdada 
como uma doença autossômica recessiva com 
penetrância variável.
 C Manifesta-se durante ou após exposição a um 
anestésico geral de"agrador em indivíduos sus-
cetíveis.
 D Calcula-se que ocorra em 1 em 30.000 a 50.000 
adultos.
Questão 9
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP - 2018) Dentre os 
efeitos sistêmicos provocados pela raquianestesia, 
assinale a alternativa correta:
 A os efeitos gastrintestinais do bloqueio subarac-
noideo são devidos ao bloqueio parassimpático
 B um bloqueio sensitivo em nível de T6 não pro-
voca alterações cardiocirculatórias importantes
 C o bloqueio da condução da dor proporciona con-
dições satisfatórias para realização de cirurgias
 D o principal efeito cardiovascular do bloqueio su-
baracnoideo é a vasoconstrição periférica ebertegoncalvestem
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
60
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 !"#"$%&!'!(: Q
Comentário: Na utilização da lidocaína como anes-
tésico local, para prevenir a toxicidade devemos 
evitar utilização acima da dose máxima, que seria 
5mg/kg sem vasoconstritor e 7mg/kg com vaso-
constritor. A lidocaína é uma aminoetilamida e o 
protótipo dos anestésicos locais amídicos. É um 
fármaco com ligação amida de hidrofobicidade 
moderada. Sua ação possui início rápido e duração 
média (1-2 horas), com potência moderada. Possui 
um valor relativamente baixo de pKa e uma grande 
fração do fármaco encontra-se presente na forma 
neutra em pH !siológico. Isso resulta em rápida 
difusão da lidocaína através das membranas e em 
rápido bloqueio. A duração de ação da lidocaína 
baseia-se em dois fatores: a sua hidrofobicidade 
moderada e a ligação amida. A ligação amida im-
pede a degradação do fármaco pelas esterases e 
a hidrofobicidade permite ao fármaco permanecer 
próximo à área de administração (no tecido local) 
por muito tempo. É uma opção alternativa para in-
divíduos sensíveis aos anestésicos locais do tipo 
éster. Possui muitas aplicações clínicas como anes-
tésico local e pode ser usada em quase todas as 
situações em que for necessário produzir anestesia 
local de duração intermediária. Isoladamente ou em 
combinação com outro anestésico, é o anestésico 
tópico mais utilizado. 
 ! )(*+,*-':.D
Questão 2 !"#"$%&!'!(: Q Q
Comentário: Os opioides são drogas muito usadas 
em terapia intensiva primariamente como analgé-
sicos, entretanto, também podem potencializar o 
efeito sedativo de outros agentes. Os principais 
opioides utilizados são a mor!na, meperidina e 
fentanil. Independentemente da via de administra-
ção, possuem como principais efeitos colaterais o 
risco de depressão respiratória, euforia, náuseas e 
vômitos, diminuição da motilidade intestinal, reten-
ção urinária, prurido, sedação e potencialização de 
outros fármacos. Entre os opioides citados, a mor-
!na está associada com a maior incidência desses 
efeitos colaterais. Apesar de esses efeitos serem 
facilmente manejados com medidas como admi-
nistração de oxigênio ou sondagem vesical, o prin-
cipal antagonista puro dos opioides é a naloxona.
Alternativa A: INCORRETA. Náuseas e vômitos são 
efeitos muito comuns após o uso de opioides, po-
dendo ser manejado com a administração prévia de 
metoclopramida ou outros agentes antieméticos. 
Alternativa B: CORRETA. De fato, a retenção urinária 
agudapode ocorrer após o uso de opioides, visto 
que esses medicamentos agem na medula espi-
nhal sacral, levando à inibição do sistema nervoso 
parassimpático e por consequência, relaxamento 
do músculo detrusor, aumentando a capacidade da 
bexiga. Na maioria dos casos, a retenção urinária 
aguda é resolvida com sondagem vesical de alívio, 
mas em casos refratários pode-se usar o Naloxone, 
antagonista dos opioides. 
Alternativa C: INCORRETA. Os opioides agem em três 
tipos de receptores: mu, delta e kappa. Os recep-
tores mu são os mais signi!cativos na ação anal-
gésica, mas os do subtipo delta e kappa partilham 
de algumas funções.
Alternativa D: INCORRETA. Alguns opioides podem 
desencadear síndrome da rigidez da parede torá-
cica. Entretanto, os opioides são muito utilizados 
nos pacientes queimados. Não confunda as dro-
gas! É a Succinilcolina, um bloqueador muscular 
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Princípios da anestesia Cap. 2
61
despolarizante, que pode provocar hipercalemia, 
devendo ser evitada em pacientes queimados.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 3 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
Comentário: Questões abordando a anestesiologia 
inalatória não são comuns nos concursos de resi-
dência médica. Apesar disso, esses fármacos são 
muito utilizados nos procedimentos cirúrgicos e o 
conhecimento dos anestésicos inalatórios tem se 
desenvolvido muito desde o início do seu uso em 
1844 com o óxido nitroso, até diversos fármacos 
mais potentes e com maior per!l de segurança. 
Diversos aspectos acerca da farmacodinâmica e 
farmacocinética dos anestésicos inalatórios devem 
ser considerados, como a capacidade de difusão 
dessas substâncias através dos capilares (levan-
do ao equilíbrio do sistema pulmão-circulação) e 
a concentração alveolar média (CAM). A CAM é a 
concentração necessária de um fármaco para dei-
xar 50% da população insensível ao estímulo do-
loroso. Se um anestésico volátil não for potente o 
su!ciente para levar à analgesia e sedação, ele não 
poderá ser utilizado de forma isolada para manter 
a anestesia do paciente, uma vez que a elevação 
excessiva da concentração alveolar do anestésico 
volátil causa redução correspondente da fração 
inspiratória de O2.
Alternativa A: INCORRETA. O óxido nitroso é pouco uti-
lizado de forma isolada hoje em dia para a indução 
e manutenção anestésica por apresentar uma CAM 
muito elevada. Por isso, normalmente ele é usado 
apenas como adjuvante, com o intuito de agir como 
agonista de outras substâncias, reduzindo a dose 
de anestésicos necessárias para levar à anestesia. 
No caso especí!co da hipertensão abdominal, é 
necessária a realização de uma anestesia que pre-
serve a estabilidade hemodinâmica, uma vez que 
a piora da hipotensão nesses pacientes causa re-
dução da perfusão dos órgãos intra-abdominais, 
tornando o óxido nítrico um anestésico ruim para 
esses pacientes.
Alternativa B: CORRETA. O halotano é um agente de 
alta transformação hepática, gerando um metabólito 
altamente tóxico. Ele causa hepatite leve em 20% 
dos pacientes e alterações hepáticas graves a cada 
10 mil exposições, por isso ele é contraindicado em 
pacientes que apresentam lesões hepatocelulares. 
Outra contraindicação desse fármaco é a história 
de hipertermia maligna.
Alternativa C: INCORRETA. Quanto maior a CAM, menor 
a potência do agente anestésico, portanto o agente 
com maior CAM é o que apresenta a menor potên-
cia anestésica, visto que ele precisa de uma maior 
concentração alveolar para levar à anestesia. Dito 
isto, o anestésico inalatório que apresenta a maior 
CAM é o óxido nítrico. 
Alternativa D: INCORRETA. O halotano é o agente 
anestésico inalatório mais potente por apresentar 
a menor CAM (de apenas 0,75% em pacientes de 
40 anos).
 ! )(*+,*-':.B
Questão 4 !"#"$%&!'!(: Q
Comentário: A hipertermia maligna é uma síndrome 
muscular hereditária, fármaco-induzida, principal-
mente por agentes inalatórios (halotano, iso"urano) 
e succinilcolina. Caracteriza-se por acidose meta-
bólica, hipercalemia e hipercalcemia, hipertermia, 
bem como possível rabdomiólise. A conduta preco-
nizada é cessar a exposição, administrar anestesia 
alternativa, hiperventilar o paciente com O2 a 100%, 
administrar bicarbonato e utilizar o antídoto DAN-
TROLE. Este deve ser utilizado na dose de ataque 
de 2,5 mg/kg, com nova dose a cada 5 minutos. 
Posteriormente, faz-se 1-2 mg/kg até o desapare-
cimento dos sintomas.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q Q
Comentário: Os anestésicos locais agem bloquean-
do a ação de canais iônicos na membrana celular 
neuronal, impedindo a neurotransmissão do poten-
cial de ação, inclusive o nociceptivo, impedindo que 
o estímulo sensitivo chegue ao SNC e seja cons-
ciente ao paciente. A forma ionizada do anestési-
co local liga-se de modo especí!co aos canais de 
sódio, inativando-os e impedindo a propagação da 
despolarização celular. Porém, a ligação especí!ca 
ocorre no meio intracelular, por isso é necessário 
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Princípios da anestesia Cirurgia geral
62
que o anestésico local em sua forma molecular 
ultrapasse a membrana plasmática para, então, 
bloquear os canais de sódio. Sabendo desse meca-
nismo de ação, podemos dizer que: os anestésicos 
locais são aqueles capazes de impedir a despolari-
zação do nociceptor, impedindo que a informação 
de dor alcance o sistema nervoso central PORQUE 
quando os canais de sódio são bloqueados, a des-
polarização não ocorre. 
Alternativa A INCORRETA. A segunda justi!ca a pri-
meira. 
Alternativas B e C INCORRETAS. As duas a!rmações 
estão corretas.
Alternativa D CORRETA.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q Q
Comentário: Os primeiros passos no manuseio são: 
otimizar a posição do paciente e o uso de vias aéreas 
acessórias, como a orofaríngea e a nasofaríngea, 
a aplicação contínua de pressão positiva, checar a 
profundidade da anestesia, do relaxamento muscular 
e reduzir a pressão cricoidea. Se a di!culdade per-
manecer, por exemplo, se a saturação está caindo 
ou há pouco dióxido de carbono sendo expirado, de-
ve-se pedir ajuda para permitir a técnica com duas 
pessoas (quatro mãos), mudar o operador e pedir 
os dispositivos para vias aéreas difíceis. Caso isso 
não melhore a situação, e a saturação esteja <90%, 
deve-se considerar uma MV impossível.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q Q
Comentário: O valor do pKa de um anestésico local 
está relacionado com o pH que o anestésico se en-
contra, metade em sua forma ionizada (hidrossolú-
vel) e metade na forma não ionizada (lipossolúvel). 
Para que os anestésicos locais exerçam sua ação, 
através do bloqueio dos canais de sódio dos neurô-
nios, é necessário que o anestésico entre na célula 
(seja lipossolúvel). Quando o anestésico local se 
encontra em um meio menor que seu pKa (meios 
ácidos), ele tende a ionizar-se mais e exercer menor 
ação local. Quando colocado em meio básico, ele 
se ionizará menos e exercerá maior ação.
Alternativa A: INCORRETA. A solução de lidocaína com 
adrenalina pode ser utilizada até a dose máxima de 
7 mg/kg. Quando não se associa vasoconstritor, a 
dose é menor devido à maior disseminação sistê-
mica da droga, sendo a dose máxima preconizada 
de 4 mg/kg.
Alternativa B: CORRETA. Quanto maior o pH, mais bá-
sico !ca o meio e menos ionizado !ca o anestésico 
local, exercendo maior efeito.
Alternativa C: INCORRETA. O uso de vasoconstritor 
aumenta a duração do anestésico local, pois dimi-
nui sua absorção sistêmica.
Alternativa D: INCORRETA. A anestesia tumescente 
é uma técnica que envolve a injeção de anestésico 
local de forma diluída, apresentando menos rea-
ções adversas ao paciente. Dessa forma, pode ser 
utilizada em concentrações um pouco maiores.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
Comentário: A absorção sistêmica dos anestésicos 
locais é determinante na sua farmacocinética. O 
uso de vasoconstritores associados aos anesté-
sicos locais diminui o sangramento locale, além 
disso, diminui a absorção sistêmica da droga, au-
mentando a duração da anestesia e podendo ser 
aplicada em concentrações maiores sem desen-
cadear intoxicação.
Assertiva I: FALSA. O uso de vasoconstritor diminui 
a absorção sistêmica do anestésico local.
Assertiva ll: VERDADEIRA. O uso de vasoconstritores 
diminui o sangramento local.
Assertiva lll: VERDADEIRA. A intoxicação por anes-
tésicos locais pode desencadear principalmente 
sintomas neurológicos e cardiovasculares. Dentre 
eles, dormência perioral, gosto metálico, tontura, 
zumbido e alterações visuais são comuns, poden-
do ser confundidos com manifestações psíquicas.
Assertiva IV: FALSA. A epinefrina é o vasoconstritor 
mais utilizado em anestésicos locais.
 ! )(*+,*-':.D
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Princípios da anestesia Cap. 2
63
Questão 9 !"#"$%&!'!(: Q Q 
Comentário: A hipertermia maligna é uma patologia 
hereditária autossômica dominante caracterizada 
por uma crise hipermetabólica que ocorre após ex-
posição a determinadas medicações, como anes-
tésicos inalatórios halogenados e relaxantes mus-
culares despolarizantes.
Alternativa A: CORRETA. Essa é a complicação que, 
apesar de rara, é a mais temida pelos anestesiolo-
gistas, pois é potencialmente fatal.
Alternativa B: INCORRETA. A herança é autossômica 
dominante.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do autor.
Alternativa D: CORRETA. É uma patologia rara.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 10 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
Comentário: A raquianestesia promove bloqueio do 
neuroeixo (sensitivo, motor e autonômico), gerando 
analgesia, relaxamento e diminuição da resposta 
do sistema nervoso simpático.
Alternativa A: INCORRETA. Esse efeito é decorrente 
do bloqueio simpático.
Alternativa B: INCORRETA. Um bloqueio acima de T6 
é considerado alto e é responsável por desenca-
dear manifestações cardiovasculares importantes, 
como hipotensão.
Alternativa C: CORRETA. Esse é um dos efeitos da 
raquianestesia.
Alternativa D: INCORRETA. O principal efeito cardio-
vascular é a vasodilatação, tendo em vista que há 
bloqueio do tônus simpático.
 ! )(*+,*-':.C
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Cirurgia geral
Anestesia
Mapa mental
Sedação
Re"exos 
protetores 
preservados
pcte 
responde a 
comandos 
verbais 
depressão 
do estado de 
consciência
ventilação 
permanece 
expontânea
ventilação 
expontânea 
comprometida 
/ insu!ciente
necessita 
de auxílio 
ventilatorio
Inconsciência 
+ analgesia
Bloqueio 
da resposta 
motora a dor
incosciência 
e relaxamento 
muscular
promovida 
por drogas 
inalatórias e 
endovenosas
despertar da 
anestesia
perda do "drive 
respiratório" mantém o paciente 
inconsciente 
e sem dor
Pcte assume 
função 
respiratória
Recuperação 
do nível de 
consciência
Leve Moderada Profunda
A. geral
RecuperaçãoManutenção 
Fases
Indução
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Princípios da anestesia Cap. 2
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Mapa mental (continuacão)
Bloqueio neuroaxial Bloqueio regional
Índice Bi-expectral
-Se muito super!cial --> 
despertar transoperatório
-Se muito profundo --> 
danos C.V e neurológicos
-Ideal --> BIS entre 40 e 60 
memória explícita
estresse pós traumático
bloqueio e 
analgesia de : 
-plexos 
nervosos
-nervos 
periféricos
bloqueio 
reversível de 
canais de Na+
E!cácia 
depende de:
-massa
-volume
-concentração
-solubilidade 
lipídica
-toxicidade 
e pka
Sem vaso: 
4-5 mg/kg
Com vaso: 
7 mg/kg
Complicações
-SNC: convulção
-CV: hiportensão 
e arritmias 
cirurgias do 
andar inferior 
do abd e mmii
espaço 
peridural
anestésico 
no espaço 
subaracnoideo
bloqueio 
de tônus 
cimpático
punção lombar
instalação 
lenta e menos 
previsível 
baixas doses 
para ter efeito complicação 
: cefaléia pós 
punção 
complicação 
: cefaléia pós 
punção 
Complicações Raiz nervosa espinhal
Raquidiana Peridural
Anestesia local 
Doses
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Princípios da anestesia
66
Cirurgia geral
Drogas Anestésicas
Endovenosos
Halotano
Receptores 
GABA- A Receptor Gaba A
sedação 
super!cial e 
analgésicaprocedimentos 
endoscópicos 
e sedação 
em geral
proteção do SNC
estabilidade 
hemodinâmica
não usar em 
casos de SEPSE 
(supressão adrenal)
Ação 
vasoconstritora
efeito 
hipótico e
Utilizada 
no choque 
circulatório, 
hemorragico 
e pctes com 
SEPSE
sedativo 
potentes
efeito 
colateral:
Propofol Cetamia Etomidato
En"urano
Iso"urano
Sevo"urano
Des"urano
Inalatórias
Mapa mental
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Princípios da anestesia Cap. 2
67
Dexnedetomidina
Agonistas do 
receptor GABA
Antídoto: 
Flumazenil
Atuam nos 
receptores 
do SNC
Mor!a
Oxicodoa
Tramadol
Remifentanil 
Fentanil
Sufentanil
Codeína
Despolarizantes
Ansiolíticos 
Amnésicos
Anticonvulsivantes
Analgesia 
importate
Midazolam 
(ação curta) 
Lorazepam 
(ação interm.)
Diazempam 
(ação lomnga)
Benzodiazepínicos Opióides Bloqueadores 
neuromusculares
Subtipos:
2A - analgesia, 
sedação, hipnose
2B - hipnose
2C- analgesia 
+ hipotermia
Efeitos:
-sedativo
-simpatolítico
-ansiolítico
-hipnótico
-analgésico
não-
competitivos:
-succinilcolina
competitivos :
-rocurônio 
-pancurônio 
-vecurônio
-cisatracúrio
receptores 
nicotínicos
Receptor 
Alfa 2 
agonista 
seletivo
Subtipos:
Mapa mental (continuacão)
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Fixe seus conhecimentos!
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e !xar seu conhecimento!
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69
Capítulo 
3
RESPOSTA METABÓLICA E 
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Na vigência de um trauma ao organismo, ele responde com alterações endócrinas, metabólicas e imuno-
lógicas. Nesse contexto, você deve saber identi!car os principais hormônios que exercem papel central 
nessa resposta, bem como as principais consequências clínicas (processo catabólico) provocadas por 
essas reações metabólicas.
 u De suma importância também é o manejo do status nutricional do indivíduo. Procure saber as formas de 
manutenção desse status tanto previamente ao trauma quanto posteriormente, assim como é relevante 
identi!car as indicações de cada via de alimentação, além das complicações relacionadas à nutrição 
parenteral.
1. RESPOSTA ENDÓCRINO-
METABÓLICA IMUNOLÓGICA 
AO TRAUMA !REMIT"
Todo trauma, toda agressão que leve a uma resposta 
in"amatória, não importa sua etiologia (cirúrgico, 
físico, infeccioso etc.), gera no corpo uma série 
de alterações que têm o objetivo !nal de reparar 
a lesão e restaurar a homeostase do organismo. 
Através de complexas interações coordenadas 
entre as vias metabólicas, endócrinas e imunoló-
gicas, o corpo se mobiliza para fornecer nutrientes 
necessários ao reparo tecidual e à conservação do 
volume intravascular.
O principal de"agrador da REMIT é o trauma teci-
dual, e sua intensidade será proporcional ao trauma 
sofrido e à quantidade de tecido lesado. Grandes 
queimaduras com comprometimento de extensa 
superfície corporal e politraumas complexos levam 
à maior intensidade de REMIT do que traumas cirúr-
gicos planejados, especialmente procedimentos 
menos invasivos, como videolaparoscopia. Ape-
sar de ser um processo !siológico, a depender da 
extensão do trauma, a REMIT pode ser de tamanha 
intensidade que “sai do controle” e se torna malé!ca, 
gerando prejuízos ao organismo. O estado metabó-
lico prévio do indivíduo tem importante in"uência 
nessa modulação. Nesses casos, a intervenção 
médica se faz imprescindível para a manutenção 
da vida.
A lesão celular provoca alterações celulares diver-
sas, que causam o aumento da permeabilidade da 
membrana celular e a liberação de substâncias intra-
celulares que executam diversas ações. O aumento 
da permeabilidade vascular possibilita a perda de 
plasma sanguíneo no local do traumatismo, onde se 
acumulam substâncias e há formação do edema.
1.1. RESPOSTA IMUNOLÓGICA
 BASES DA MEDICINA
A resposta inicial do organismo ao trauma cirúrgico é a 
in"amação aguda. As células participam de modo ativo 
e importante dessa resposta in"amatória, seja atuando 
diretamente nesse processo, com fagocitose de partículas 
ou de microrganismos (ação de neutró!los), ou por ação 
bioquímica com a produção, armazenamento e liberação 
de mediadores in"amatórios, que agem em diferentes 
etapas da resposta ao trauma.
#$%&'()*+#,/%'-.,/0*+#,
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia
70
Cirurgia geral
1.1.1. ATUAÇÃO DO ENDOTÉLIO
A lesão de células endoteliais desencadeia uma 
cascata de reações fundamentais à in"amação. 
Quando estimuladas por citocinas ou traumas, elas 
podem sintetizar citocinas e mediadores in"ama-
tórios, como: prostaglandinas, tromboxano e fato-
res de ativação plaquetária. Tais substâncias são 
responsáveis por auxiliar na coagulação, aumentar 
a permeabilidade vascular, facilitar a migração e a 
adesão de leucócitos.
A resposta imunológica ao trauma está intimamente 
ligada à neuroendócrina e, em diversos momentos, 
elas se estimulam mutuamente. De forma geral, a 
resposta imunológica possui duas fases, iniciando 
pela curta atuação da resposta inata (neutró!los, 
macrófagos, células NK, sistema complemento 
etc.) e seguindo com a longa resposta adaptativa.
No processo in"amatório pós-traumático, a ativação 
dos neutró!los e monócitos (que irão se diferenciar 
em macrófagos) é um dos primeiros acontecimen-
tos. Essas células são as responsáveis por produzir 
uma série de citocinas que, através de ação local e 
sistêmica, irão coordenar a resposta in"amatória.
 u Fator de necrose tumoral alfa (TNF-1): também 
conhecido como catequina, é um mediador libe-
rado por macrófagos ativados que têm a função 
de estimular as defesas imunológicas. Estimula a 
liberação de outras citocinas como as interleucinas 
1, 6 e 8, além de auxiliar na liberação de agentes 
oxidantes. Em suma, sua atuação culmina com 
o aumento da atividade fagocitária, ativação do 
complemento, produção de colagenase, ação 
tóxica no endotélio e perpetuação na resposta 
in"amatória. Pode ser inibido através de anticor-
pos monoclonais, anti-in"amatórios e cortisol.
 u Interleucina-1 (IL-1): Produzida por macrófagos, 
linfócitos e células epiteliais, é responsável pela 
estimulação de produção hepática de proteínas 
de fase aguda, TNF, IL-6 e IL-8. Está relacionada 
com a indução da febre através da associação 
com as prostaglandinas.
 u Interleucina-2 (IL-2): Estimula a resposta in"a-
matória, tanto inata quanto adaptativa. Atua na 
liberação do TNF-1.
 u Interleucina-4 (IL-4): Inibe a ativação do macrófa-
go, inibindo assim a proliferação de !broblastos 
e a formação de colágeno. Possui ação anti-in-
"amatória.
 u Interleucina-6 (IL-6): Estimula o eixo hipotálamo–
hipó!se– adrenal, e é conhecida por seu papel 
na indução da febre. Pode ser usada como quan-
ti!cador da in"amação.
 u Interleucina-8 (IL-8): Quimiotático para neutró-
!los e linfócitos, estimula o surto oxidativo por 
neutró!los e promove angiogênese.
 u Interleucina-10 (IL-10): Inibidor de macrófagos e 
neutró!los. É a citocina anti-in"amatória mais 
potente, com papel fundamental no balancea-
mento e controle da in"amação.
 u Interferon (IFN): Existem 3 tipos (1, 2 e 3): Todos 
são importantes agentes pró-in"amatórios que 
promovem liberação de TNF, IL-1 e IL-6. Aumen-
tam a capacidade fagocítica de macrófagos e 
reduzem a replicação viral.
1.1.2. PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
Durante a fase inicial da in"amação, o fígado, esti-
mulado pelo IL-6, produz uma série de proteínas que 
vão ter diversas funções !siológicas no sistema 
imune. Clinicamente, a proteína C reativa tem uma 
importante função por servir de quanti!cador da 
resposta in"amatória. Além dela, fatores do com-
plemento, ceruloplasmina e ferritina fazem parte 
desse grupo.
1.2. RESPOSTA METABÓLICA
Após o trauma, o corpo busca, através da ativação 
de vias catabólicas, disponibilizar todo o suprimento 
energético possível para manter a população de 
células in"amatórias e garantir o reparo tecidual 
necessário. A glicose é a primeira, e mais e!ciente, 
linha energética. Armazenada na forma de glico-
gênio no fígado (principalmente) e músculos, ela é 
quebrada através da glicogenólise e será a principal 
fonte energética pelas primeiras 12 a 24 horas, 
entretanto, seus estoques são limitados, e outras 
fontes energéticas são necessárias.
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Após o uso de todo glicogênio como substrato 
energético, as vias de gliconeogênese são ativadas. 
A quebra do tecido adiposo (lipólise) é uma alter-
nativa. Sua quebra fornece 9 kcal por grama, além 
de ácidos graxo livres(importante fonte de energia 
para o sistema nervoso central e miocárdio, através 
da transformação hepática dessa substância em 
corpos cetônicos) e glicerol, substrato para glico-
neogênese. A quebra das proteínas também leva 
à produção calórica, 4 kcal por grama. Apesar de 
não ser prioridade energética, a proteólise acontece 
em situações de estresse ou ausência de outras 
fontes energéticas. Além das calorias, a quebra 
de proteínas fornece aminoácidos fundamentais à 
gliconeogênese. Nesse contexto, é válido ressaltar 
a importância da alanina (transformada em glicose 
através do ciclo de Felig) e glutamina (utilizada pelos 
enterócitos como imunonutriente), que, devido às 
suas diversas funções no metabolismo, podem 
encontrar-se criticamente depletadas.
Algumas células do nosso corpo (a exemplo dos 
neurônios) não têm a capacidade de realizar a quebra 
da proteína ou lipídios, !cando reféns da glicose para 
produção energética. Nesses casos, quando não há 
mais glicose ou glicogênio disponível, nosso corpo 
inicia o processo de gliconeogênese, reação que, 
apesar de energeticamente ine!ciente, transforma 
aminoácidos, lactato (através do ciclo de Cori) e 
glicerol em glicose.
1.2.1. FASES CATABÓLICA E ANABÓLICA
Conceitualmente, costuma-se dividir a REMIT em 
duas fases. A primeira, conhecida como fase cata-
bólica, tem início no momento do trauma e duração 
até 3º ou 5º dia (variável, a depender da extensão do 
trauma). É o momento de intenso catabolismo. Todo 
o metabolismo está ativado para aumentar o aporte 
de nutrientes e tentar restabelecer a homeostase.
É quando agem os principais hormônios, citocinas 
in"amatórias e proteínas de fase aguda vistas aqui. 
De forma geral, na fase catabólica, encontramos 
um paciente que apresenta:
 u Febre
 u Taquicardia
 u Oligúria
 u Hiperglicemia
 u Redução da massa magra
 u Amenorreia
A fase anabólica, que pode durar até um ano, é 
marcada pela reconstituição das reservas gastas 
na primeira reconstrução plástica, cicatrização de 
feridas e consolidação de suturas.
Ela pode ser subdividia em duas fases:
 u Glicogênica (precoce): fase inicial com balanço 
nitrogenado positivo, com reconstituição do te-
cido muscular, aumento de força muscular, peso, 
recuperação do apetite e desejo de reintegração 
ao meio.
 u Lipogênica (tardia): ganho ponderal principalmente 
à custa de tecido adiposo (anabolismo lipídico), 
balanço nitrogenado normal e normalização das 
funções vitais.
1.3. RESPOSTA ENDÓCRINA
1.3.1. CORTISOL E ACTH
Imediatamente após o trauma, estímulos sensoriais 
vão ao hipotálamo e provocam a liberação do Hor-
mônio Liberador da Corticotro!na (CRF), este vai 
agir na hipó!se, levando à produção e secreção da 
Corticotro!na (ACTH), por sua vez, o ACTH vai agir 
no córtex da suprarrenal, estimulando a secreção 
do cortisol.
O cortisol é um dos primeiros e mais importantes 
hormônios a se elevar. Por de!nição, o cortisol é 
um hormônio catabólico, e sua ação se concentra 
na mobilização de proteínas para realização de 
gliconeogênese e formação de proteínas de fase 
aguda. De forma geral, o cortisol atinge seu pico nas 
primeiras 24 horas e tende a normalizar em cinco 
dias. Entretanto, em situações de croni!cação da 
in"amação, a manutenção dos altos níveis de cor-
tisol pode levar à perpetuação da fase catabólica.
A incapacidade de produzir cortisol em resposta a 
traumas in"amatórios é uma condição grave que 
leva a choque circulatório e óbito, caso não haja 
suplementação externa.
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia
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Cirurgia geral
1.3.2. CATECOLAMINAS
As catecolaminas (adrenalina/epinefrina e noradre-
nalina/norepinefrina) são neuro-hormônios que se 
elevam acentuadamente nas primeiras 48 horas 
após o trauma. Além da importante estimulação car-
díaca e vasoativa, mantendo a volemia e a perfusão 
tecidual, as catecolaminas têm função metabólica. 
Estimulam ainda mais a produção de ACTH e agem 
em sinergia com o cortisol. Estimulam a glicólise, 
glicogenólise e a gliconeogênese. Aumentam a 
liberação de aminoácidos e de ácidos graxos. As 
catecolaminas são as responsáveis pela aperistalse 
intestinal encontrada nos dias iniciais da REMIT.
Em grandes traumas, como os pacientes queimados, 
é a perpetuação dos altos níveis de catecolaminas 
que leva ao estado hipermetabólico.
1.3.3. GLUCAGON
Hormônio hiperglicemiante produzido pelas célu-
las alfa do pâncreas, é o principal estimulador da 
glicogenólise e gliconeogênese.
1.3.4. INSULINA
Importante hormônio anabólico que leva ao arma-
zenamento de glicose na forma de glicogênio, for-
mação proteica e lipídica. Em consonância com 
as outras ações hormonais, a insulina mantém-se 
baixa nos dias iniciais após o trauma para elevar a 
glicemia. A hipoinsulinemia é decorrente da supres-
são pelos hormônios contrainsulínicos e tende a se 
normalizar após a fase catabólica.
1.3.5. HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH)
Como já conhecemos e o próprio nome já diz, o 
ADH vai aumentar a reabsorção hídrica nos rins, 
reduzindo o débito urinário e preservando um maior 
volume plasmático. Para ajudar nessa tarefa, o 
ADH se eleva nos primeiros 5 dias e também eleva 
a vasoconstricção esplâncnica.
1.3.6. ALDOSTERONA
A queda do volume intravascular, devido ao aumento 
da permeabilidade vascular e sequestro para o ter-
ceiro espaço, é o principal responsável pela ativação 
do eixo renina–angiotensina–aldosterona. Junto 
com o ADH, este mineralocorticoide produzido 
pela suprarrenal age na manutenção do volume 
plasmático. Atua conservando sódio e eliminando 
potássio e hidrogênio. Devido à ação conjunta do 
ADH e aldosterona, a urina após o trauma, além 
de reduzida, se encontra com baixa concentração 
de sódio e alta concentração de potássio. Outro 
efeito encontrado é uma tendência à alcalose mista: 
alcalose metabólica em consequência da elimi-
nação de hidrogênio e alcalose respiratória pela 
hiperventilação.
1.3.7. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
Apesar de ser um hormônio anabólico, o GH apre-
senta um pico nas primeiras 24 horas após o trauma. 
Sua elevação é decorrente de diversos estímulos 
e, apesar das ações anabólicas no metabolismo 
proteico, ele tem uma função catabólica junto aos 
carboidratos e lipídios. Além disso, na REMIT, o IGF-1, 
principal executor do anabolismo estimulado pelo 
GH, !ca suprimido pelas catecolaminas.
1.3.8. HORMÔNIO TIREOIDIANO
Mantendo o sentido da preservação energética, nas 
primeiras 24 horas após o trauma acontece uma 
queda nos níveis de T3, relacionada à redução da 
conversão periférica e aumento do turnover hormo-
nal. A manutenção dos níveis normais de TSH se 
deve à alteração na regulação dos mecanismos de 
retroalimentação, envolvendo a expressão gênica 
de TRH. Essa situação é comumente chamada de 
eutireoideo doente.
1.4. MODULAÇÃO DA REMIT
Como falado anteriormente, a REMIT é proporcional 
ao trauma tecidual, por isso, a redução na ferida ope-
ratória e a manipulação cirúrgica são as principais 
medidas para controlar a resposta in"amatória ao 
trauma. A utilização da videolaparoscopia é uma 
técnica efetiva nesse sentido e deve ser empre-
gada sempre que possível, pois modula a resposta 
imunológica ao trauma. A utilização excessiva do 
bisturi elétrico segue o mesmo raciocínio, sendo 
desencorajada a cauterização excessiva. Cirurgias 
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
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planejadas também levam ao melhor controle da 
REMIT, uma vez que é possível fazer a devida ava-
liação e correção dos distúrbios pré-operatórios.
A anestesia tem grande in"uência na modulação 
REMIT. Sua atuação vai desde a utilização de medi-
das ansiolíticas pré-operatórias até técnicas espe-
cí!cas, como anestesia peridural e epidural que 
atenuam a resposta endócrina por bloquear as 
vias aferentes (neuroeixo), reduzindo a produção de 
ACTH, cortisol, ácidos graxos livres e aldosterona.DIA A DIA MÉDICO
No dia a dia do cirurgião, é importante que ele respeite 
princípios técnicos fundamentais, para que a agressão 
cirúrgica seja a menor possível. Entre esses princípios, 
destacamos:
 W Manipulação correta e cuidadosa das estruturas orgâ-
nicas, que resulta em menor tempo de cirurgia
 W Escolha correta da via de acesso, procurando o cami-
nho mais e!ciente e menos agressivo possível
 W Hemostasia correta, individualizada e precisa, para 
que haja a menor perda hemorrágica possível
 W Cautela com o uso do bisturi elétrico, pelo risco de 
traumas térmicos e elétricos
 W Rigoroso cuidado com a assepsia
2. SUPORTE NUTRICIONAL
Dé!cits nutricionais ocasionam di!culdade na cica-
trização, alterações na resposta imune, catabo-
lismo exacerbado, aumento na disfunção orgânica, 
atraso na recuperação e, em último caso, maior 
mortalidade. Por isso, todo paciente internado deve 
ser avaliado quanto ao status nutricional e ter sua 
meta calórica alcançada, especialmente aqueles 
na vigência de um processo in"amatório (causado 
por trauma ou doença clínica).
O jejum deve ser evitado ao máximo e todo paciente 
deve ter uma via de alimentação. Pacientes cirúrgi-
cos devem retomar a alimentação o quanto antes, de 
acordo com sua aceitação. A progressão da consis-
tência da dieta deve ser avaliada diariamente, e sua 
não aceitação ou presença de vômitos devem ser 
vistas como um sinal de alarme. Nesses casos, deve-
-se interromper a progressão e avaliar a presença 
de complicações operatórias. Como já discutido no 
capítulo de complicações cirúrgicas, anastomoses 
intestinais não são contraindicações absolutas para 
alimentação oral ou enteral.
2.1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Existem diversos métodos que objetivam a quanti!-
cação das reservas de nutrientes de cada paciente.
O primeiro e mais importante será sempre anam-
nese e exame físico. Histórico de perda de 10% 
do peso não intencionalmente, anorexia, fraqueza 
com incapacidade para realizar atividades diárias, 
IMC <18,5 ou 20% abaixo do peso ideal podem ser 
sinais de desnutrição. Ferramentas complementares 
como a bioimpedância podem ser utilizadas para 
alcançar valores mais exatos.
Marcadores laboratoriais também podem ser de 
grande ajuda para avaliar o status nutricional do 
paciente. Classicamente, a quanti!cação da albu-
mina e transferrina são utilizadas em tal função, 
entretanto, por possuírem uma meia-vida relativa-
mente longa (15 a 20 dias e 8 a 10 dias, respecti-
vamente), podem não representar a real situação. 
A pró-albumina tem sido usada em seu lugar por 
possuir meia-vida menor (3 dias).
Atualmente, a calorimetria indireta é a melhor ferra-
menta para quanti!cação dos gastos energéticos. 
Através da quanti!cação do oxigênio e gás carbô-
nico trocados na respiração, é possível fazer uma 
estimativa de qual foi a produção calórica, uma vez 
que o O2 é consumido e o CO2 liberado durante a 
respiração celular.
2.2. PRÉ-OPERATÓRIO
O suporte nutricional deve ser considerado no pré-
-operatório para todos os pacientes em risco nutri-
cional, mesmo que, para isso, a cirurgia tenha que ser 
atrasada em até 14 dias (quando possível esperar):
 u Desnutrição
 u Perda de 10 a 15% de peso em 6 meses
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Cirurgia geral
 u Albumina <3
 u Transferrina <200
Em cirurgias eletivas, o dé!cit metabólico se inicia 
antes mesmo do ato cirúrgico, com o jejum pré-ope-
ratório. O catabolismo é agravado com a resposta 
in"amatória do trauma cirúrgico e acentuado ainda 
mais com o jejum pós-operatório. Por isso, garantir 
o adequado estado nutricional é fundamental. A 
ingesta de líquidos claros até duas horas antes da 
cirurgia é segura e é uma das estratégias para com-
bater o catabolismo proteico. A ingesta de líquidos 
ricos em carboidratos nas 24 horas anteriores à 
cirurgia comprovadamente reduz a perda muscu-
lar. Estratégias com dietas imunomoduladoras por 
cinco a sete dias antes e após o procedimento são 
recomendadas.
2.3. VIAS DE ALIMENTAÇÃO
2.4. 
 DICA 4Para a prova (e para a vida!), sempre 
pensar na via de alimentação mais !sioló-
gica possível como resposta correta
A via preferencial de alimentação é a oral. Quando 
impossibilitada por sedação, sequelas neurológicas 
ou por não alcançar a meta nutricional, o próximo 
passo será a infusão de dieta via enteral através 
de sondas. As sondas podem ser posicionadas 
através do nariz e da boca, chegando ao estômago, 
duodeno ou jejuno. De forma geral, utiliza-se a 
sonda nasoentérica por garantir mais conforto ao 
paciente e evitar a distensão gástrica, entretanto, 
as especi!cidades que indicam cada uma delas 
devem ser avaliadas caso a caso. Para pacientes 
com previsão de manter a dieta via sonda por mais 
de 4 semanas, é indicada a avaliação e confecção 
de uma gastrostomia como via alimentar.
As dietas oral e enteral têm uma grande vantagem 
em relação à nutrição parenteral: além do suporte 
nutricional, proporcionam a homeostase do trato 
gastrintestinal, mantendo o tro!smo da mucosa, 
"uxo sanguíneo, "ora intestinal e reduzindo a pos-
sibilidade de translocação bacteriana. Pacientes 
com instabilidade hemodinâmica e uso de altas 
doses de droga vasoativa (>0,5 mcg/kg/min) não 
podem receber dieta enteral devido à má perfusão 
tecidual do intestino.
2.5. NUTRIÇÃO PARENTERAL !NP"
A nutrição parenteral é de!nida como o forneci-
mento de nutrientes de forma total ou parcial atra-
vés de acessos venosos. Foi um grande avanço na 
medicina, pois permitiu que pacientes sobrevivam 
mesmo com o trato gastrintestinal não funcionante. 
A fórmula pode variar, mas o padrão é composto 
60 a 70% por dextrose, 10 a 20% aminoácidos, 
10 a 30% de lipídios, além de vitaminas e outros 
micronutrientes.
A depender da osmolaridade da dieta, ela pode ser 
infundida em veia periférica ou central. Quando feita 
através do acesso central, é importante veri!car 
que a extremidade do cateter esteja na veia cava.
Por ser a última escolha como via alimentar, as indi-
cações para a nutrição parenteral são compostas 
pelas contraindicações a outras vias alimentares:
 u Íleo paralítico e jejum prolongado
 u Fístulas gastrintestinais
Ultimamente, devido à redução dos seus custos 
e maior con!ança na técnica o uso da NP, tem se 
tornado mais permissiva, sendo iniciada de forma 
mais precoce (primeiras 48 ou 72 horas) e até em 
conjunto com a nutrição enteral para suplementar 
a oferta calórica.
As maiores complicações associadas à dieta paren-
teral têm relação com o procedimento de passagem 
do acesso venoso central: pneumotórax, hematoma, 
trombose e infecção. É interessante ressaltar que 
os cateteres utilizados para NP têm uma taxa de 
infecção superior àqueles utilizados com outras !na-
lidades. Esse fato decorre do fato de que a solução 
infundida fornece melhor meio para o crescimento 
bacteriano. Além disso, a utilização de NP leva ao 
aumento da resposta in"amatória.
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 DIA A DIA MÉDICO
REPERCUSSÕES DA DESNUTRIÇÃO CRÔNICA
As manifestações da desnutrição são mais evidentes 
quando a perda involuntária de peso é maior do que 10% 
do peso corpóreo. Nesses momentos, o indivíduo já 
apresenta perda de massa muscular, redução de funções 
respiratórias e cardíacas, diminuição da massa visceral 
digestiva, com diminuição dos processos digestivos e 
absortivos, maior permeabilidade do intestino, o que 
aumenta a chance de antígenos e microrganismos pas-
sarem pelo intestino.
Quando a perda ponderal chega a 15% em seis meses, 
isso é indicativo de desnutrição grave. A cicatrização das 
feridas !ca comprometida, o que favorece a ocorrência 
de deiscência e posterior fístula de anastomoses e má 
cicatrização da ferida operatória.
Há diminuição expressiva da função do sistema imunoló-
gico, especialmente da imunidade celular (tardia),o que 
favorece a infecção no pós-operatório. Essa imunidade 
pode estar ainda mais comprometida se houver um estado 
in"amatório prolongado, ou sangramento.
REFERÊNCIAS
1. Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica 
cirúrgica. Hospital das Clínicas FMUSP. Barueri, SP: 
Manole; 2008. 
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Cirurgia geral
Remit
Mapa mental
Modulaçao
Videolapa-
roscopia
Bisturi 
Elétrico
Cirurgias 
planejadas
Gliconeogenese 
+ formação 
de proteínas 
in"amatórias
Glicogenólise + 
gliconeogenese
Mantem 
volemia + 
perfusão 
tecidual
bloqueio 
de vias 
aferentes
diminuição 
de produção 
de ACTH, 
cortisol, 
Acidos 
graxos livres, 
Aldosterona
Técnicas 
cirurgicas 
minimamente 
invasivas
Anestesia
Endócrina
Glucagon
Proporcional ao trauma 
tecidual sofrido
Cortisol + ACTH Catecolaminas
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Mapa mental (continuacão)
Hormônio 
anabólico
Aumenta 
reabsorção 
hídrica 
nos rins 
Manutenção 
de vol. 
plasmático
Aumenta nas 
primairas 24h 
pós trauma
Reduz nas 
primeiras 
24 horas
diminui nos 
primeiros 
dias pós 
trauma
preserva 
volume 
plasmático
Retém Na+
Está 
aumentado 
nos primeiros 
5º dias
Elimina 
K+ e H+
Insulina ADH Aldosterona GH H. tireoidiano
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Cirurgia geral
Suporte nutricional
Mapa mental (continuacão)
Vias de alimentação
Calorimetria 
indireta
pós 4 
semanas 
do uso de 
sondas
íleo 
paralítico 
jejum 
prolongado
fístuas 
gastrointestinais
Albumina 
<3%
Transferrina 
< 200
Vômitos 
Não 
aceitação 
da dieta
Perda 
ponderal 
> 10%
Anorexia
Fraqueza 
IMC < 20% 
do ideal
Avaliação
Marcadores 
Laboratoriais
Sinais de 
Alarme
Parenteral Status 
nutricional
GastrostomiaOral 
(via 
preferencial)
Anamnese 
+ Ex. Físico
Enteral
(sondas)
Acesso 
venoso 
periférico
Acesso 
venoso 
central
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QUESTÕES COMENTADAS 
Questão 1
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2015) A assertiva 
verdadeira sobre a resposta metabólica ao trauma 
é a seguinte:
 A Os primeiros hormônios a serem secretados são 
o hormônio tireoidiano, a aldosterona e a insulina, 
na tentativa de manter o volume circulante e a 
energia necessária para a resposta in"amatória.
 B Após as primeiras 24 horas de injúria, é que será 
liberada a insulina e haverá a neoglicogênese 
para reposição de energia.
 C A resposta metabólica é atenuada quando se 
utiliza a videolaparoscopia em vez de realizar 
uma laparotomia.
 D Pacientes com jejum de mais de 24 horas não 
apresentam alterações no mecanismo de gli-
cogenólise, nem na utilização da insulina e na 
diminuição da hiperglicemia compensatória.
Questão 2
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – 2018) A nutrição 
em cirurgia está diretamente correlacionada ao 
desfecho do sucesso operatório e à mortalidade. 
Sobre isso, é CORRETO a!rmar:
 A Paciente desnutrido apresenta exacerbação e 
aumento no processo cicatricial e morbimorta-
lidade pós-operatória.
 B O metabolismo basal está aumentado em trau-
mas, assim como no jejum prolongado, que su-
pera uma elevação de até 40%.
 C De maneira geral, as necessidades calóricas de 
indivíduos adultos, em sua maioria, se situam 
entre 250 e 300 kcal/kg/dia.
 D A nutrição parenteral pode apresentar compli-
cações mecânicas, sendo as mais frequentes: 
pneumotórax, hemohidrotórax e punção arterial 
acidental.
 E O paciente desnutrido apresenta diminuição da 
suscetibilidade a processos infecciosos.
Questão 3
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – 2018) Em relação ao 
metabolismo da água e dos eletrólitos, o efeito da 
resposta endócrino-metabólica ao trauma produz 
uma urina com as seguintes características:
 A volume baixo, densidade alta, baixa concentra-
ção de sódio e potássio.
 B volume aumentado, densidade baixa, alta con-
centração de sódio e potássio.
 C volume baixo, densidade alta, concentração de 
sódio alta e potássio baixa.
 D volume aumentado, densidade baixa, concen-
tração de sódio e potássio normal.
 E volume baixo, densidade alta, concentração bai-
xa de sódio e alta de potássio.
Questão 4
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2018) A 
resposta endocrinometabólica e imunológica ao 
trauma (REMIT) corresponde a uma série de altera-
ções no organismo que tem como objetivo manter a 
homeostase e a vida. Com relação a esse processo, 
assinale a alternativa CORRETA:
 A Inicialmente ocorre uma fase catabólica que 
tem como objetivo fornecer glicose para a uti-
lização das células através da glicogenólise e 
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Cirurgia geral
gliconeogênese. Nessa fase, há um aumento 
de hormônios como catecolaminas, cortisol e 
insulina.
 B Essa resposta deveria ser !siológica, porém quan-
do as lesões são graves ou ocorre uma infecção 
secundária, pode haver perda maciça do tecido 
do organismo e disfunção de múltiplos órgãos.
 C A proteólise tem como objetivo a liberação de 
aminoácidos que serão utilizadas na glicogenó-
lise para ser convertida em glicose.
 D A REMIT pode ser atenuada através da via de 
acesso laparoscópica e da raquianestesia.
 E Dentre as consequências da REMIT, ocorridas 
no pós-operatório, pode-se citar: íleo paralitico, 
febre, edema de ferida operatória e hipoglicemia.
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2017) Em 
relação à resposta metabólica ao trauma anesté-
sico e cirúrgico, assinale a alternativa INCORRETA:
 A O trauma e a infecção induzem a mudanças 
substanciais no metabolismo dos carboidratos, 
lipídios e proteínas na maioria dos órgãos e teci-
dos; a resposta metabólica inicial é caracteriza-
da pelo realce na gliconeogênese, glicogenólise, 
proteólise da musculatura esquelética e lipólise.
 B O grau de dano tissular e a duração da cirurgia 
correlacionam-se com os níveis de liberação 
da interleucina-6, a qual estimula a síntese he-
pática das proteínas de fase aguda, tal como 
a proteína C reativa, fator 3 do complemento e 
procalcitonina.
 C A secreção de hormônios hipo!sários e a ati-
vação do sistema nervoso simpático levam ao 
catabolismo, com mobilização de substratos 
para geração de energia, com retenção de sais 
e água para manter o volume "uido e homeos-
tase cardiovascular.
 D O fígado desempenha um papel importante na 
resposta ao estresse determinado pelas grandes 
cirurgias. Ele é considerado um órgão-chave nas 
alterações cardinais no metabolismo da glicose, 
proteínas e lipídios.
 E As citocinas pró-in"amatórias (ex.: fator de necro-
se tumoral alfa) têm um efeito hipoglicemiante 
mediado pelo estímulo na liberação de hormô-
nios contrarregulatórios, que incluem o cortisol, 
adrenalina, noradrenalina e glucagon.
Questão 6
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021) 
A respeito de nutrição em pacientes cirúrgicos, as-
sinale a alternativa incorreta.
 A Pacientes com instabilidade hemodinâmica de-
vem ser nutridos exclusivamente pela via enteral.
 B O íleo pós-operatório (dismotilidade intestinal 
transitória) representa uma di!culdade à pro-
gressão da dieta oral.
 C Pacientes com quadro de desnutrição se be-
ne!ciam de preparo nutricional pré-operatório, 
reduzindo índices de complicação.
 D O tempo de jejum pré-operatório pode variar de 
acordo com o porte cirúrgico e tipo de cirurgia 
ou de anestesia.
Questão 7
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Um paciente 
de 20 anos, submetido à uma laparotomia explora-
dora devido à apendicite aguda complicada, evolui 
no pós-operatório imediato apresentando intensa 
resposta in"amatória sistêmica. Nesse caso, quais 
citocias pró-in"amatóriassão produzidas durante 
esta resposta?
 A TNF-2, Interleucina-4 e Interleucina-10.
 B TNF-1, Interleucina-1 e Interleucina-13.
 C Interferon-3, TNF-2 e Interleucina-6.
 D Fator transformador de crescimento 2, Interleu-
cina-5 e Interleucina-10.
Questão 8
(PUC – SOROCABA – 2021) Qual dos seguintes não é um 
dos critérios da síndrome da resposta in"amatória 
sistêmica?
 A Frequência cardíaca >90 batimentos/min.
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
81
 B Frequência respiratória >20 incursões/min.
 C Leucócitos >12.000/mcl ou <4.000/mcl.
 D AST >250.
Questão 9
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS – 
SP- 2021) Paciente, 78 anos, foi submetido a esofagec-
tomia subtotal transtorácica com piloroplastia por 
carcinoma espinocelular de terço médio de esôfago. 
A cirurgia durou sete horas no total, e o paciente foi 
encaminhado à unidade de terapia intensiva. São 
alterações esperadas no pós-operatório imediato 
para este doente:
 A poliúria, íleo adinâmico, hiperglicemia e elevação 
da temperatura.
 B oligúria funcional, íleo adinâmico, hiperglicemia, 
elevação da temperatura.
 C oligúria funcional, íleo adinâmico, hipoglicemia 
e diminuição da temperatura.
 D poliúria, íleo adinâmico, hiperglicemia e hipo-
termia.
Questão 10
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ 
– 2021) Sobre as alterações endócrinas e hemodinâ-
micas no trauma, marque a alternativa INCORRETA:
 A A qualidade do controle glicêmico pré-operatório 
pode ser aferida pela hemoglobina A1c (indicador 
do controle glicêmico nos últimos três meses). 
O aumento da produção da glicose, associado a 
uma queda da taxa de secreção de insulina, le-
vam a um quadro de hiperglicemia. A magnitude 
dessa hiperglicemia é diretamente proporcional 
à severidade do trauma e/ou lesão tissular.
 B As proteínas possuem um papel estrutural e 
funcional no organismo. Dessa forma, a perda 
proteica no pós-operatório pode levar a dé!cits 
na cicatrização, prejuízo na resposta imunoló-
gica e perda de força muscular. Esta, por sua 
vez, está relacionada à pior ventilação pulmonar, 
tosse insu!ciente, menor mobilização e conse-
quente aumento de complicações associadas 
à convalescença e imobilidade, especialmente 
eventos tromboembólicos.
 C A insulina é um agente anabolizante do organis-
mo promovendo o armazenamento de glicose e 
ácidos graxos, além da agregação de aminoáci-
dos. Porém, o aumento induzido pelo estresse 
dos hormônios contrarreguladores do seu me-
tabolismo (cortisol, glucagon e catecolaminas) 
acaba por inibir a secreção de insulina, apesar 
do status hiperglicêmico em que o paciente se 
encontra. Esse dé!cit funcional da insulina é 
mais intenso no primeiro dia do pós-operatório 
e pode se estender por até três semanas em ci-
rurgias abdominais não complicadas.
 D A aldosterona leva a uma diminuição da excre-
ção de Na+ e bicarbonato e ao aumento da ex-
creção de H+ e Na+, levando a um quadro de 
“sequestro hídrico” e a uma tendência a edemas 
pós-operatórios. As catecolaminas (adrenalina 
e noradrenalina permanecem elevadas por até 
12 horas, diminuindo drasticamente após esse 
período gerando um estímulo à lipogênese e acú-
mulo de glicose sérica pelo aumento da insulina 
circulante no primeiro dia do pós-operatório.
 E O cortisol permanece elevado por cerca de 4 a 
12 horas, porém, quadros infecciosos ou manu-
tenção do estímulo à área lesada mantêm seus 
níveis elevados (p. ex.: fístulas de anastomoses). 
Os níveis de glucagon se elevam independen-
temente da tendência ou não do paciente à hi-
perglicemia, promovendo um efeito catabólico, 
antagonista ao da insulina.
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia
82
Cirurgia geral
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
 Y Dica do autor: A resposta metabólica ao trauma 
corresponde a uma tentativa do organismo de rea-
gir a uma agressão, no intuito de fornecer glicose 
e água para os locais que mais necessitam. Esse 
processo se dá através da liberação de determina-
dos hormônios (contra insulínicos) e mediadores 
pró-in"amatórios. Pode ser exacerbado quando a 
agressão é muito intensa, como também pode ser 
atenuado de acordo com algumas medidas.
Alternativa A: INCORRETA. Durante a REMIT, há pre-
domínio de hormônios contrainsulínicos. A insuli-
na encontra-se diminuída. A aldosterona (devido à 
ativação do SRAA) encontra-se elevada. O T3 en-
contra-se diminuído. O TSH encontra-se em níveis 
normais ou diminuídos. O T4 livre encontra-se em 
níveis normais ou ligeiramente aumentados (sín-
drome do eutireoideo doente).
Alternativa B: INCORRETA. A insulina está inibida na 
REMIT. A ativação de vias catabólicas, como a gli-
coneogênese, se dá através da liberação de hormô-
nios contrainsulínicos como cortisol, glucagon, GH 
e catecolaminas.
Alternativa C: CORRETA. A cirurgia videolaparoscó-
pica é responsável pela diminuição da resposta 
imunológica ao trauma. Já o bloqueio peridural é 
responsável pela diminuição da resposta endócri-
na ao trauma.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes em jejum pro-
longado ativam vias catabólicas para obtenção de 
glicose, como a via da glicogenólise e da gliconeo-
gênese.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 2 !"#"$%&!'!(: Q
Alternativa A: INCORRETA. A nutrição perioperatória 
é fundamental para diminuir complicações e mor-
bimortalidade em pacientes com indicação de su-
porte nutricional. O paciente desnutrido geralmente 
possui di!culdade no processo cicatricial.
Alternativa B: INCORRETA. O metabolismo basal en-
contra-se diminuído no jejum prolongado. Por falta 
de glicose e glicogênio, o processo de respiração 
celular e formação de ATP !ca comprometido. Vias 
alternativas para compensar esse dé!cit são ativa-
das. Este processo é chamado de gliconeogênese.
Alternativa C: INCORRETA. As necessidades gerais 
calóricas em adultos situam-se entre 30 a 35 kcal/
kg/dia.
Alternativa D: CORRETA. Para realização de nutrição 
parenteral, muitas vezes é necessária a obtenção 
de acesso venoso central. Durante esse ato, com-
plicações mecânicas como pneumotórax e punção 
arterial acidental podem ocorrer.
Alternativa E: INCORRETA. O paciente desnutrido 
apresenta aumento da susceptibilidade a proces-
sos infecciosos.
 ! )(*+,*-':.D
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
83
Questão 3 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: Devemos lembrar que a resposta en-
dócrino-metabólica ao trauma é responsável por 
ativar o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Devemos lembrar também a ação da aldosterona, 
a qual é responsável por ativar a bomba de sódio 
e potássio no túbulo contorcido distal, levando a 
uma reabsorção de sódio e aumento da excreção 
de potássio. Sendo assim, o sódio reabsorvido re-
move a água do túbulo por um efeito osmótico. O 
efeito de tudo isso na urina é: diminuição do seu 
volume, aumento da sua densidade, diminuição da 
concentração de sódio (FeNa) e aumento da con-
centração de potássio.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 4 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
 Y Dica do autor: A resposta metabólica ao trauma 
corresponde a uma tentativa do organismo de rea-
gir a uma agressão, no intuito de fornecer glicose 
e água para os locais que mais necessitam. Esse 
processo se dá através da liberação de determina-
dos hormônios (contrainsulínicos) e mediadores 
pró-in"amatórios. Pode ser exacerbado quando a 
agressão é muito intensa, como também pode ser 
atenuado de acordo com algumas medidas.
Alternativa A: INCORRETA. A primeira fase da REMIT é 
a chamada fase catabólica ou adrenérgica-corticoi-
de. Nela, as catecolaminas, cortisol, GH, glucagon, 
ACTH, ADH e aldosterona encontram-se aumenta-
dos. Por serem hormônios contrarreguladores da 
insulina, a insulina encontra-se reduzida.
Alternativa B: CORRETA. Quando o trauma é muito in-
tenso, a resposta pode ser tão exacerbada que podeprovocar distúrbios orgânicos e descompensação 
clínica do paciente, podendo levar à insu!ciência 
de múltiplos órgãos.
Alternativa C: INCORRETA. A proteólise é uma via dife-
rente e independente da glicogenólise. A proteólise 
é responsável pelo processo de gliconeogênese, em 
que as proteínas são convertidas em aminoácidos 
(alanina e glutamina), sendo que a alanina, através 
do ciclo de Felig, é transformada em glicose pelo fí-
gado. Já a glicogenólise corresponde à degradação 
de glicogênio hepático e do tecido muscular em 
glicose. Ambas as vias são ativadas pela REMIT.
Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia videolaparos-
cópica é responsável pela diminuição da resposta 
imunológica ao trauma. Já o bloqueio peridural é 
responsável pela diminuição da resposta endócrina 
ao trauma. A raquianestesia não tem essa capaci-
dade de atenuar a REMIT.
Alternativa E: INCORRETA. Como na REMIT há dimi-
nuição da ação da insulina, geralmente há hipergli-
cemia. As demais alterações estão corretas.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do autor: A resposta metabólica ao trauma 
corresponde a uma tentativa do organismo de rea-
gir a uma agressão, no intuito de fornecer glicose 
e água para os locais que mais necessitam. Esse 
processo se dá através da liberação de determina-
dos hormônios (contrainsulínicos) e mediadores 
pró-in"amatórios.
Alternativa A: CORRETA. A REMIT é responsável por 
ativar vias catabólicas através da liberação de hor-
mônios contrarreguladores da insulina. As principais 
vias ativadas são a da glicogenólise e da gliconeo-
gênese (proteólise e lipólise).
Alternativa B: CORRETA. Quanto maior a duração e a 
intensidade do trauma, maior a REMIT. Na REMIT, 
há liberação de citocinas pró-in"amatórias, como 
a IL-6, que estimula a liberação de proteínas de 
fase aguda.
Alternativa C: CORRETA. A REMIT é responsável por 
ativar vias catabólicas. Estas vias catabólicas são 
ativadas por determinados hormônios, como as ca-
tecolaminas, GH, ACTH, cortisol e glucagon. Além 
disso, o SRAA também é ativado, levando à reten-
ção de água e sal.
Alternativa D: CORRETA. O fígado é responsável por 
armazenar glicogênio e metabolizar aminoácidos e 
ácidos graxos, participando ativamente dos proces-
sos de glicogenólise e gliconeogênese na REMIT.
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia
84
Cirurgia geral
Alternativa E: INCORRETA. As citocinas pró-in"amató-
rias, em conjunto com os hormônios contrarregula-
dores da insulina, possuem efeito hiperglicemiante.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: Quando pensamos na nutrição 
de nosso paciente, precisamos ter em mente que 
existem duas vias, a enteral, que representa a via 
intestinal da alimentação, ou a via parenteral, que 
será realizada por meio de acessos venosos do pa-
ciente. Daremos sempre preferência pela via ente-
ral, por ser a mais !siológica e a que permitir uma 
adequada tro!a dos tecidos intestinais. Vamos às 
alternativas.
Alternativa A: INCORRETA – Pacientes que se apresen-
tam com instabilidade hemodinâmica, possuem con-
traindicação formal para a nutrição enteral pelo risco 
de broncoaspiração que correm.
Alternativa B: CORRETA – Comum após a realização de 
procedimentos cirúrgicos com manipulação de alça in-
testinal, o íleo pós-operatório se caracteriza pela dimi-
nuição da peristalse intestinal e consequente di/culdade 
à progressão da dieta oral.
Alternativa C: CORRETA – Precisamos entender que du-
rante o pós-operatório, o paciente irá precisar de suas 
reservas energéticas para conseguir passar pelo REMIT 
de maneira adequada. Assim, em alguns casos, se faz 
necessário um preparo nutricional durante o pré-
-operatório para reduzir os índices de complicações.
Alternativa D: CORRETA – Relativo ao risco de broncoas-
piração e juntamente com o tipo de anestesia que será 
realizado, o tempo de jejum que possa ser necessário 
para o paciente irá variar de acordo com o porte da ci-
rurgia e de sua anestesia.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: Questão que aborda a respos-
ta endócrina, in"amatória e metabólica ao trauma 
(REMIT). Sabemos que há uma resposta corporal a 
situações de grande estresse, a exemplo de traumas 
propriamente ditos, grandes cirurgias, entre outros. 
Essa resposta inclui a prevalência do catabolismo 
em relação ao anabolismo, visto que o corpo ne-
cessita usar suas reservas. Por isso, há resistência 
à insulina e alta de hormônios catabólicos (gluca-
gon, cortisol). Há também aumento de citocinas 
pró-in"amatórias (IL-1, TNF-alfa) e tendência à re-
tenção hídrica, que pode causar hiponatremia. Para 
responder à questão, basta uma única informação: 
as citocinas IL-4, IL-10 e IL-13 são anti-in"amató-
rias. A única alternativa que não inclui uma delas 
é a alternativa C, que apresenta apenas citocinas 
pró-in"amatórias.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: A síndrome da resposta in"a-
matória sistêmica tem um nome autoexplicativo: 
nela, há uma reação in"amatória que acomete o 
organismo de forma sistêmica. Os critérios de SIRS 
incluem frequência cardíaca >90bpm, frequência 
respiratória >20bpm, temperatura >38ºC ou <36ª, 
e leucócitos >12.000/mcl ou <4.000/mcl. São ne-
cessários dois critérios para o diagnóstico. Logo, 
a única alternativa que não contém um critério é a 
AST/TGO.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 9 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Estamos diante de uma ques-
tão que indaga quais as principais alterações es-
peradas no pós-operatório. Devemos lembrar que 
a cirurgia é um trauma também e, independente-
mente do trauma sofrido, o organismo passa por 
algumas manifestações comuns de acordo com a 
resposta endócrina, metabólica e imunológica ao 
trauma, que são: íleo adinâmico, oligúria funcional, 
alcalose mista, hiperglicemia, elevação discreta da 
temperatura e anorexia.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 10 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Sempre importante lembrar 
que, após um trauma, temos o aumento do ACTH, 
do cortisol, das catecolaminas, do glucagon, do 
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Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
85
GH, do ADH e da aldosterona, enquanto a insulina 
e o T3 reduzem-se. Atente-se ao fato da questão 
solicitar a alternativa incorreta!
Alternativa A: CORRETA. Realmente pode-se veri!car 
a qualidade do controle glicêmico pré-operatório 
pela hemoglobina glicada. Após o trauma cirúrgi-
co, pelo aumento dos hormônios contrarregulado-
res insulínicos (glucagon, cortisol, catecolaminas) 
e redução da insulina, ocorre a hiperglicemia, es-
tando esta diretamente proporcional à gravidade/
severidade do trauma,
Alternativa B: CORRETA. A perda proteica de fato pode 
gerar dé!cits na cicatrização, prejuízo na resposta 
imunológica e perda de força muscular, podendo 
levar a consequências mórbidas. Por isso, devemos 
garantir que o paciente esteja bem nutrido antes de 
passar por um procedimento cirúrgico que não seja 
de urgência/emergência.
Alternativa C: CORRETA. O dé!cit funcional da insu-
lina realmente é mais intenso no primeiro dia do 
pós-operatório, podendo se estender por até três 
semanas em cirurgias não complicadas.
Alternativa D: INCORRETA. A aldosterona leva a um 
aumento da retenção de sódio e água, o que leva a 
um quadro de “sequestro hídrico” com tendência à 
formação de edemas pós-operatórios. Não ocorre 
o aumento da insulina circulante no primeiro dia do 
pós operatório, e sim, sua redução.
Alternativa E: CORRETA. Quadros infecciosos e es-
tímulo à área lesada mantêm o cortisol elevado 
por mais tempo, o que prejudica a cicatrização. 
O glucagon se eleva independentemente de o pa-
ciente ter tendência à hiperglicemia, como forma 
de o organismo ter um efeito catabólico e permitir 
a cicatrização.
 ! )(*+,*-':.D
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Fixe seus conhecimentos!
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FIXESEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e !xar seu conhecimento!
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87
Capítulo 
4
BASES DA CIRURGIA E 
PROCEDIMENTOS
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Sobre bases da cirurgia
 u Potencial de contaminação cirúrgica e pro!laxia antimicrobiana
 u Risco de TEV e pro!laxias
 u Suturas:
• Fechamento de primeira intenção: rápida epitelização.
• Fechamento de segunda intenção: é utilizado apenas quando há intensa contaminação local.
• Fechamento primário retardado: a ferida é inicialmente deixada aberta por contaminação e, posterior-
mente, fechada através de sutura, enxerto ou retalho.
 u Indicações de utilização do acesso venoso central.
 u Complicações do acesso venoso central.
"#$%&'()*"+/$&,-+./)*"+
1. BASES DA CIRURGIA
1.1. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
 BASES
O melhor conceito atual de infecção é a aquisição de um 
microrganismo por um hospedeiro. Após esse contato 
inicial, esse microrganismo pode ser eliminado pela 
imunidade do hospedeiro, pode haver uma relação de 
comensalismo em que o microrganismo se bene!cia 
sem prejudicar o hospedeiro; pode haver uma simbiose 
em que há benefício mútuo para ambas as partes (ex.: 
0ora natural); e, por !m, pode haver uma doença, quando 
a relação de comensalismo se torna prejudicial ao hos-
pedeiro, normalmente quando houver colonização por 
microrganismo não habitual à 0ora que não possa ser 
eliminado pelo hospedeiro.
As infecções podem causar doença fulminante, como 
no caso da Síndrome de Fournier, por exemplo, em que 
ocorre uma fasciite necrotizante da região perineal ou em 
uma apendicite complicada, uma úlcera venosa infectada 
ou osteomielites.
A violação da barreira da pele e a manipulação cirúrgica 
dos órgãos podem ser a porta de entrada para infecções, 
o que torna tão importante o conceito de pro!laxia anti-
microbiana.
A pro!laxia antimicrobiana terá o papel de prevenir 
a infecção do sítio cirúrgico, seja ele super!cial 
(como infecções de pele e subcutâneo) ou profundo 
(como coleções cavitárias).
É importantíssimo destacar que o antimicrobiano 
pro!lático é utilizado por tempo reduzido, breve. 
Inicia-se sua administração 30-60 minutos antes 
da indução anestésica, já na sala cirúrgica. Repe-
te-se a dose em caso de cirurgia prolongada, no 
intraoperatório, de acordo com a meia-vida da droga. 
A partir daí, a critério do cirurgião, o antimicrobiano 
pode ser utilizado por até, no máximo, 24-48 horas, 
justamente dado o seu caráter pro!lático.
Consideramos uma cirurgia como limpa quando ela 
não viola nenhum trato colonizado do corpo. São 
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Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
88
bons exemplos as cirurgias de pele e de hérnias. 
Nesses casos, apenas se lida com a microbiota da 
pele, que sofreu adequada antissepsia. Em geral, 
nesses casos, não se usa antimicrobiano. Mas se, 
como nas hérnias, houver uso de telas, lança-se 
mão de cefazolina ou cefalotina, cefalosporinas 
de primeira geração, que cobrem adequadamente 
a microbiota da pele.
Uma cirurgia potencialmente contaminada ou lim-
pa-contaminada, por sua vez, é aquela em que se 
viola um trato pouco colonizado do corpo, de forma 
controlada, sem que haja grande contaminação 
do sítio cirúrgico. São exemplos: gastrectomias e 
colecistectomias. Nessas cirurgias, lança-se mão de 
cefazolina ou, a critério do cirurgião, uma droga que 
cubra mais especi!camente a microbiota envolvida. 
No caso de cirurgias do tubo digestivo, a cefoxitina, 
uma cefalosoporina de segunda geração, é uma 
ótima escolha. Vale ressaltar que, de acordo com o 
Sabiston, não é mais indicada a antibioticopro!laxia 
obrigatória nas colecistectomias.
Já a cirurgia contaminada, por sua vez, é aquela que 
viola de forma não controlada tratos pouco coloni-
zados ou, então, controladamente tratos altamente 
colonizados, como em colectomias. Nesses casos, 
utilizamos drogas para cobrir de forma mais ou 
menos intensa a microbiota local envolvida. Para 
cirurgias digestivas, temos como opções a cefoxi-
tina acima mencionada ou, mais especi!camente, 
a associação de metronidazol a ceftriaxona ou a 
cipro0oxacino.
As cirurgias infectadas não são difíceis de ser com-
preendidas: são aquelas em que há infecção do sítio 
cirúrgico decorrente da doença inicial. Um bom 
exemplo é a apendicite complicada com infecção 
adjacente, como um abscesso. O detalhe aqui é: 
não é pro!laxia antimicrobiana, mas, sim, TERAPIA 
antimicrobiana. O antimicrobiano será escolhido de 
acordo com o foco infeccioso e seu uso é prolon-
gado. Para infecções do trato digestivo, lança-se 
mão de metronidazol associado à ceftriaxona ou 
ao cipro0oxacino.
Quadro 1. Classi!cação das cirurgias quanto 
à contaminação/Antimicrobianos.
Classificação Indicação Esquema
Limpa Utiliza-se prótese/tela Cefazolina
Limpa 
contaminada Utilizar sempre*
Cefazolina OU
Cefoxitina
ContaminadaUtilizar sempre
Cefoxitina OU
Metronidazol 
+ Ceftriaxona/
Cipro0oxacino
Infectada Utilizar em duração terapêutica
Metronidazol 
+ Ceftriaxona/
Cipro0oxacino
* Exceção: colecistectomia videolaparoscópica eletiva.
Fonte: Autor.
Outros sítios cirúrgicos têm suas peculiaridades. Por 
exemplo: as cirurgias do sistema nervoso central 
recebem sempre pro!laxia antimicrobiana, ainda que 
limpas, pois uma eventual infecção é catastró!ca. 
Cirurgias do trato geniturinário, por sua vez, lançam 
mão de quinolonas com maior frequência, haja vista 
a microbiota local. Cirurgias da orofaringe, por !m, 
lançam mão de amoxicilina-clavulanato, que cobre 
adequadamente as populações de gram-positivos 
e anaeróbios locais.
 DIA A DIA
Existem algumas medidas não medicamentosas que 
devem ser tomadas para evitar a infecção no pós-ope-
ratório. Fique sempre atento a elas no centro cirúrgico:
 W A sala de operação deve estar limpa, com portas 
fechadas
 W Número restrito de pessoas dentro da sala, todas com 
devido treinamento para não causar contaminação
 W Paramentação adequada de toda a equipe cirúrgica
 W Tricotomia feita com tricôtomo elétrico imediatamente 
antes da cirurgia. Não usar lâmina fria, nem realizar o 
procedimento na noite anterior da cirurgia
 W Temperatura adequada da sala
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
89
1.2. PROFILAXIA DE 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
 BASES
As cirurgias podem apresentar distúrbios de hemosta-
sia decorrentes do procedimento técnico propriamente 
dito ou, então, da doença de base que levou o paciente 
à cirurgia. Em ambos os casos, os distúrbios podem ser 
trombóticos ou hemorrágicos, ambos os extremos levando 
a complicações graves.
Em 1860, Virchow atribuiu grande importância à estase 
venosa crônica dos membros e estabeleceu princípios 
básicos da !siopatologia da trombose venosa, que hoje 
conhecemos como tríade de Virchow. São três esses 
fatores:
 W Estase venosa
 W Lesão endotelial
 W Hipercoagulabilidade sanguínea
Os dois primeiros são fatores desencadeantes do pro-
cesso de trombose, enquanto a hipercoagulabilidade é 
um fator predisponente.
Toda a lógica de pro!laxia contra eventos trombóticos 
gira em torno desse princípio.
Outra pro!laxia realizada no período pré-operatório 
é a pro!laxia medicamentosa de tromboembolismo 
venoso (TEV), que engloba a trombose venosa pro-
funda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).
1.2.1. ESTRATÉGIA MEDICAMENTOSA
A pro!laxia é feita com heparina de baixo peso 
molecular ou heparina não fracionada. As heparinas, 
quando em dose terapêutica, são suspensas 12-24h 
antes do procedimento, quando estavam em uso 
por outra indicação. 
1.2.2. ESTRATÉGIA NÃO MEDICAMENTOSA
A princípio, todo paciente cirúrgico merece a estra-
tégia não medicamentosa básica, feita por uso de 
meias elásticas e deambulação precoce do paciente.
Outras estratégias não medicamentosas estão 
indicadas em situações especí!cas:
 u Sistema de compressão pneumática intermiten-
te de membros inferiores: utilizado quando há 
indicação de pro!laxia medicamentosa do TEV, 
mas seu uso é impossibilitado por outra razão.
 u Filtro de v. cava inferior: realidade utilizada para 
prevenir que um trombo venoso profundo de 
membros inferiores se transforme num TEP.
1.2.3. FATORES DE RISCO
Existem escores e classi!cações para se estrati!-
car o risco de uma TVP de acordo com o paciente, 
como o Escore de Caprini. Todos esses escores 
são maçantes e difíceis de decorar para a prova. 
O importante, para se estabelecer a pro!laxia, é 
reconhecer quais são os principais fatores de risco 
para o tromboembolismo venoso. E, para a prova, 
os mais importantes estão na Tabela 1.
Tabela 1. Fatores de risco mais importantes 
para TEP/TVP, na prova.
Fatores de risco mais importantes 
para TEP/TVP, na prova
Idade >60 anos
Obesidade
Doenças oncológicas
Varizes de membros inferiores
AVC prévio
Imobilização no leito
Fraturas de quadril e membros inferiores
Fonte: Adaptado pelo autor.
Se você identi!car dois ou mais desses fatores no 
enunciado, o paciente merece pro!laxia medica-
mentosa de TEV.
1.2.4. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
A trombose venosa profunda é uma complicação 
pós-operatória bastante frequente e subdiagnosti-
cada. Manifesta-se por edema unilateral de membro 
inferior, frio e mole, com dor e empastamento de 
panturrilha.
O sinal de Homans pode estar presente: a dor na 
panturrilha à dorsi0exão do pé.
Pensou em TVP, o diagnóstico será feito pelo exame 
de Ultrassom Doppler de membros inferiores.
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O tratamento é com anticoagulação plena (hepa-
rinização plena) em ambiente hospitalar, seguido 
de anticoagulação oral domiciliar (varfarina) por 6 
meses. O D-dímero estará elevado, mas de forma 
inespecí!ca, considerando que é usual sua elevação 
no pós-operatório.
1.2.5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar é uma complica-
ção pós-operatória temida, não tão frequente, mas 
também subdiagnosticada. Manifesta-se por disp-
neia, taquipneia e dor torácica, e pode haver ainda 
piora ventilatória, gasométrica, cardiovascular ou 
hemodinâmica.
Sua investigação inicial é baseada na clínica, labo-
ratório, eletrocardiograma e radiogra!a de tórax, 
que mostrarão:
 u Radiogra!a de tórax (opacidade em cunha do 
infarto pulmonar)
 u Eletrocardiograma (sobrecarga de VD e padrão 
S1Q3T3)
 u Laboratório (D-Dímero alterado, embora altamen-
te inespecí!co)
Também existe um escore para estrati!car o risco 
de TEP:
Tabela 2. Escore de Wells.
Escore de Wells – TEP Pontos
TVP ou TEP prévios +1,5
Frequência cardíaca >100 
batimentos por min +1,5
Cirurgia recente ou imobilização +1,5
Sinais clínicos de TVP +3
Diagnóstico alternativo menos 
provável que TEP +3
Hemoptise +1
Câncer +1
Fonte: Wells.2
Não se preocupe em decorar os valores dos pontos 
da tabela, apenas se familiarize com ela e saiba 
que: um escore de Wells >7 signi!ca alta probabi-
lidade de TEP/TVP. Um escore <1 signi!ca baixa 
probabilidade. E os escores intermediários 2-6 sig-
ni!cam moderada possibilidade.
O diagnóstico do TEP é !rmado por uma angioto-
mogra!a de tórax em protocolo TEP. O tratamento é 
feito com anticoagulação plena, como a TVP. Entre-
tanto, casos com repercussão hemodinâmica grave 
podem ser candidatos a !brinólise medicamentosa.
2. PROCEDIMENTOS
 DICA 1Para estudar procedimentos para 
provas práticas, elabore em grupo os pro-
cedimentos com check lists objetivos, com 
perguntas fechadas “fez – não fez” dos 
pontos principais dos procedimentos que 
discutiremos aqui
2.1. SUTURAS
Para que a cicatrização ocorra da maneira adequada, 
um ferimento deve possuir boa vascularização e 
estar livre de tecido desvitalizado. Na avaliação ini-
cial, toda ferida deve ser lavada com soro abundante 
e explorada para retirar contaminações, corpos 
estranhos, além de veri!car seus limites, buscar 
acometimento de vasos sanguíneos, nervos, ten-
dões e ossos. Para alcançar melhor visualização 
e limpeza, isso pode ser repetido após a anestesia 
da ferida.
Quanto aos tipos de fechamento, podemos clas-
si!cá-los em:
 u Fechamento primário (primeira intenção): É o 
fechamento imediato da lesão através de sutu-
ras, enxertos e retalhos. É o ideal, pois alcança 
rápida epitelização (24 a 48 horas), levando a 
melhor resultado estético (há pouca contração 
da ferida devido à aproximação das suas mar-
gens) e funcional.
 u Fechamento secundário (segunda intenção): A 
cicatrização acontece sem a junção ativa das 
bordas: é deixada aberta para fechamento por 
granulação e retração dos tecidos. É mais demo-
rada e pode levar alguns meses, a depender do 
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tamanho da ferida. Esse tipo é utilizado apenas 
quando há intensa contaminaçãolocal, já que 
leva à contração e defeitos estéticos.
 u Fechamento terciário (primário retardado): A fe-
rida é inicialmente deixada aberta (por infecção 
ou contaminação), até ser tratada com desbri-
damentos, curativos e antibióticos. Em um se-
gundo momento, é fechada através de sutura, 
enxerto ou retalho.
Os objetivos da sutura de um ferimento são evitar 
infecção, auxiliar a hemostasia e garantir um resul-
tado estético satisfatório. Fechamento primário é 
sempre a primeira opção, pois apresenta melhor 
resultado estético e funcional. Entretanto, fecha-
mento por segunda intenção deve ser realizado 
nos casos de contaminação importante, mordedura 
animal, perfurações por arma de fogo e atendimento 
após 18-24 horas. O tempo não é o fator decisivo 
para que uma ferida possa ser fechada por primeira 
intenção ou não, mas, sim, uma equação entre os 
benefícios estéticos e o grau de vitalidade da ferida. 
Feridas cortantes apresentam melhor prognóstico, 
menor risco de infecção e melhor cicatrização, 
quando comparadas a feridas contusas. De forma 
geral, pode-se suturar uma ferida na face até 24 a 72 
horas após o trauma e, em membros, até 18 horas.
Feridas que acometem áreas extensas, represen-
tando uma ameaça à viabilidade de um membro 
ou risco de vida, são chamadas feridas complexas. 
Tais feridas apresentam uma evolução imprevi-
sível e costumam necessitar da avaliação de um 
especialista. Geralmente, são causadas por úlce-
ras por pressão, feridas nos membros inferiores 
de pacientes diabéticos, úlceras vasculogênicas e 
feridas por radiação.
A utilização de antibioticopro!laxia não tem apli-
cação prática de forma rotineira, não sendo útil 
para evitar infecções de feridas, mesmo em lesões 
extensas.
2.1.1. FIOS DE SUTURA
Os !os de sutura utilizados podem ser absorvíveis 
ou inabsorvíveis, mono!lamentados ou multi!lamen-
tados. Os !os absorvíveis, com tempo de absorção 
mais curto, são utilizados em mucosas, enquanto os 
!os com maior tempo de absorção são utilizados na 
derme. O náilon é um !o inabsorvível mono!lamen-
tar que causa pouca reação tecidual e é utilizado 
preferencialmente na maioria das suturas.
Os !os multi!lamentares apresentam maior faci-
lidade de manuseio e capacidade maior de reter 
o nó, já os mono!lamentares apresentam menor 
coe!ciente de atrito, portanto, causam menor grau 
de lesão tecidual em sua passagem pelo tecido, mas 
com menor capacidade de retenção do nó. O termo 
absorvível aplica-se a !os que são degradados e 
acabam por desaparecer ao longo do tempo, ao 
passo que os inabsorvíveis atingem um ponto de 
equilíbrio com o organismo, permanecendo estáveis 
ao longo do tempo.
Tabela 3. Fios cirúrgicos.
Fonte: Acervo do autor.
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 DIA A DIA
De!ne-se como síntese cirúrgica a operação fundamental 
de aproximação das bordas de tecidos seccionados, de 
maneira a agilizar o processo de cicatrização e restabe-
lecer a continuidade dos tecidos por primeira intenção. 
O2sucesso de uma sutura é decorrente de uma combinação 
de boa técnica com boa condição clínica do paciente.
No capítulo de cicatrização de feridas, você vai ver que 
uma das fases de cicatrização é a retração cicatricial. 
Sendo assim, para que uma sutura tenha sucesso, a 
aproximação deve ser feita sem tensão e as bordas da 
linha de sutura devem !car evertidas.
Existem diversas técnicas para que esses objetivos sejam 
alcançados (Figura 1), mas a base de todas é manter a 
simetria, tanto entre a distância das bordas como na pro-
fundidade em que a agulha é inserida no tecido (Figura 2).
Figura 1. Tipos de Sutura. A: Algower. B: Donati. C: Simples. D: Intradérmica. E: Chuleio. F: Ponto em X.
Fonte: Clínica Cirúrgica / Editores: Joaquim Jose Gama-Rodrigues, Marcel Cerqueira 
Cesar Machado, Samir Rasslan – Barueri, SP: Manole, 2008.
Figura 2. Procedimento correto para 
everter as bordas da pele.
Fonte: Clínica Cirúrgica / Editores: Joaquim Jose 
Gama-Rodrigues, Marcel Cerqueira Cesar Machado, 
Samir Rasslan – Barueri, SP: Manole, 2008.
2.2. ACESSO VENOSO CENTRAL
A utilização de acessos venosos é extremamente 
comum. Eles são fundamentais para a aplicação 
de substâncias (medicamentos, 0uidos, nutrientes 
etc.) parenterais e monitorização. Existem diversos 
tipos de acessos venosos e, antes de falar sobre os 
acessos venosos centrais, vamos fazer uma rápida 
revisão nos diversos tipos de acessos venosos 
disponíveis.
 u Acesso venoso periférico: cateterização de curta 
duração de veias periféricas dos membros supe-
riores, inferiores ou pescoço (veia jugular externa). 
É o tipo de acesso preferencial para o dia a dia.
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Figura 3. Jelco para acesso venoso periférico.
Fonte: Adaptado de ANVISA.1
 u Cateter venoso central: cateterização de uma 
veia central (veia jugular interna, veia subclávia 
ou veia femoral) com posicionamento de um 
cateter no qual sua ponta esteja localizada na 
veia cava superior, na veia cava inferior ou no 
átrio direito. É utilizado em situações especiais, 
como veremos a seguir.
 u Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): é um 
cateter especial implantado através das veias 
jugulares ou subclávias que atravessam as câ-
maras cardíacas direitas e !cam posicionadas 
na artéria pulmonar. Apesar de pouco utilizado, 
tem a função de fornecer importantes medidas 
hemodinâmicas do paciente.
 u Cateter Central de Inserção Periférica (PICC): É 
um cateter central (pois sua ponta !ca na veia 
cava), porém, de inserção periférica através das 
veias cefálica, basílica ou braquial. Como ele é 
muito longo, sua ponta alcança até as veias cen-
trais. É utilizado quando se necessita de aces-
sos venosos prolongados. Como desvantagem, 
apresenta a estenose das veias e acaba sendo 
contraindicado em pacientes renais crônicos 
(impede a confecção de fístulas de hemodiálise).
Figura 4. Cateter Central de Inserção Periférica (PICC).
Fonte: National Cancer Institute.2
 u Cateter venoso central implantado (Portocath): 
É um cateter central em que a sua extremidade 
externa !ca tunelizada e implantada abaixo do 
subcutâneo. Em sua extremidade, possui uma 
esfera de silicone que pode ser “puncionada” 
através da pele para se utilizar o cateter. É muito 
utilizado para quimioterapia, pois possui gran-
de meia-vida e pode ser utilizado por pacientes 
ambulatoriais. O paciente vai para casa com o 
Portocath e, quando volta para nova sessão de 
quimioterapia, apenas se punciona a esfera de 
silicone e aplica-se o medicamento.
Figura 5. Portocath.
Fonte: National Cancer Institute.3
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2.2.1. INDICAÇÕES
O acesso venoso central é um procedimento extre-
mamente comum na vida do médico. Em algum 
momento da vida, ele se confrontará com a neces-
sidade de uma indicação ou de realizar a passagem 
do acesso.
Diversos motivos podem levar à necessidade da 
utilização de um acesso venoso central. As mais 
comuns são:
 u Di!culdade de acesso venoso periférico
 u Incompatibilidade da droga com o acesso veno-
so profundo – vasopressores, quimioterápicos e 
nutrição parenteral podem causar reações in0a-
matórias importantes nos vasos de menor calibre, 
também chamadas de 0ebites.
Além dessas indicações clássicas, ainda podemos 
citar outros motivos para conseguir um acesso 
venoso central, como as descritas abaixo. É impor-
tante ressaltar que, a depender do objetivo, o tipo 
de cateter utilizado no procedimento será diferente, 
ao exemplo dos cateteres de hemodiálise (popu-
larmente conhecidos como Sorensen ou Shilley).
 u Monitorização hemodinâmica – Graças aos aces-
sos venosos centrais, temos parâmetros bem !-
dedignos da pressão venosa central, parâmetros 
cardíacos (via cateter especí!co parapulmonar).
 u Terapias extracorpóreas – Para terapias em 
que há uma grande passagem de volume, são 
necessários vasos de maior calibre, portanto, 
hemodiálise e plasmaférese.
 u Passagem de marca-passo transvenoso.
 u Colocação de !ltro de veia cava.
 u Posicionamento de stents (praticamente a es-
pecialidade hemodinâmica gira em torno de 
acesso central).
Figura 6. Kit de implantação do cateter venoso central.
Fonte: Caremax Co.4
2.2.2. CONTRAINDICAÇÕES
Assim como todo procedimento em medicina, o 
acesso venoso central também possui contraindi-
cações, porém não existe nenhuma contraindica-
ção absoluta, apenas relativa. A coagulopatia (RNI 
>1,5) e a trombocitopenia (plaquetas <50.000) são 
as principais delas e, nesses casos, deve-se medir 
o risco-benefício. As recomendações da literatura 
nesses casos são que se dê preferência a sítios 
compressíveis (ao exemplo do femoral) e realiza-
ção do procedimento guiado por USG, para que se 
evitem acidentes de punção e diminua a quantidade 
de sangramento. Alterações anatômicas dos locais 
de punção ou lesões de pele na área de punção 
(queimadura, infecção) também são contraindi-
cações relativas e deve-se, se possível, realizar o 
procedimento em outro sítio.
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2.2.3. LOCAIS DE PUNÇÃO
Antes de citar os locais de punção, vale ressaltar 
que a chance de sucesso não depende do local, mas 
da experiência daquele que realiza o procedimento. 
Cada sítio de punção possui as suas vantagens e 
desvantagens, portanto, não existe acesso melhor 
que outro, mas, sim, acesso mais adequado para 
o momento.
2.2.3.1. Veia jugular interna
 BASES
A veia jugular interna é a principal veia do pescoço. Ela se 
une à veia subclávia, para formar a veia braquiocefálica 
(ou veia inominada). As veias braquiocefálicas direita e 
esquerda se unem, formando a veia cava superior.
A veia jugular interna está protegida pelo músculo ester-
nocleidomastoideo e contida dentro de uma bainha que 
envolve, além da veia, a artéria carótida comum e o nervo 
vago. É a bainha carotídea.
Veja nas !guras 7-9 como é a relação do músculo esterno-
cleidomastoideo e da carótida com a veia jugular interna. ebertegoncalvestem
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Figura 7-9. Anatomia da veia jugular interna.
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Fonte: Norton, Niel Scott. Netter, Atlas de cabeça e pescoço. Elsevier, 2007.
É o sítio “padrão” de punção, o mais utilizado no 
dia a dia.
A veia jugular interna está localizada posteriormente 
ao músculo esternocleidomastoide e lateralmente 
em relação à artéria carótida. Pode ser facilmente 
puncionada através dos marcos anatômicos da 
divisão da cabeça clavicular e esternal. Além da 
facilidade técnica, a possibilidade de ser comprimida, 
evitando a formação de hematomas (especialmente 
se punção arterial por acidente), é uma vantagem 
desse acesso. Pelo fato de estar mais longe, as 
complicações pulmonares (pneumotórax, hemo-
tórax) são menores, mas não inexistentes. Devido 
à anatomia pulmonar, prefere-se realizar a punção 
do lado direito, pois desse lado a cúpula pulmonar 
é mais baixa.
Figura 10. Anatomia da veia jugular interna.
Fonte: Zollinger.5
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 DIA A DIA
Algumas dicas para puncionar a veia jugular interna com 
mais facilidade:
 W Deixe o paciente em posição de Trendelemburg, de 
forma a aumentar o retorno venoso
 W Vire o rosto do paciente para o lado oposto, pois faci-
litará a palpação do músculo esternocleidomastoideo
 W Palpe a carótida e puncione lateralmente a ela, apon-
tando para o mamilo ipsilateral
Hoje já temos evidência de que a punção com uso 
de ultrassonogra!a evita complicações. Você deve 
saber fazer sem, caso não tenha disponível, mas, 
caso tenha, você identi!cará a veia jugular interna 
como a estrutura imediatamente lateral à carótida, 
e com parede de mais fácil colabamento.
2.2.3.2. Subclávia
A subclávia se localiza atrás da clavícula até a sua 
metade !nal, onde ela se expõe, indo em direção à 
axila. Ela pode ser facilmente puncionada na região 
intraclavicular na região mediana do osso. Devido 
à baixa taxa de variação anatômica dessa região, 
muitos consideram esse o sítio mais fácil de realizar 
o procedimento. Entretanto, devido à proximidade 
com o pulmão, os acidentes e complicações são 
altos. Outra desvantagem desse local é que, pela 
presença do osso anteriormente, não se consegue 
comprimir a região em caso de punção arterial, 
sendo formalmente contraindicada em pacientes 
com elevado risco de sangramento.
Figura 11. Anatomia da veia e artéria subclávia.
Fonte: Sanders RJ, Annest SJ. Pectoralis minor syndrome: Subclavicular brachial plexus compression. Diagnostics, 2017; 7(46):1-12.
 DICA 1Em pacientes com afecção pulmo-
nar unilateral em que se optou por acesso 
venoso subclávio, não realize a punção no 
lado do pulmão saudável. Caso haja algu-
ma complicação, ele !cará com os dois 
pulmões comprometidos. Portanto, dê pre-
ferência a outros sítios de punção ou faça 
a punção no lado afetado.
2.2.3.3. Femoral
Apesar de ser um local com uma anatomia relati-
vamente fácil, não é a primeira escolha de acesso, 
devido à alta taxa de infecções e trombose desen-
volvidas nessas punções em comparação com 
sítios jugulares e subclávia. Comparadas com os 
outros locais de acesso, as veias femorais são boas 
para pacientes com coagulopatia, devido à maior 
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capacidade de compressão, ou quando outros locais 
estão esgotados. Por estar longe dos pulmões, 
também pode ser a primeira escolha em pacientes 
pneumopatas graves em que uma complicação 
pulmonar seria desastrosa.
Figura 12. Anatomia dos vasos femorais.
Fonte: Danckers M, Fried ED. Arterial blood gas 
sampling technique. Medscape, 2018.
2.2.4. COMPLICAÇÕES
As principais complicações imediatas são:
 u Sangramento
 u Punção arterial
 u Arritmias – devido à passagem do !o-guia ou 
posicionamento do cateter dentro das câmaras 
cardíacas direitas.
 u Embolia gasosa – principalmente durante a re-
tirada do cateter
 u Lesão do ducto torácico (com abordagem da veia 
subclávia esquerda)
 u Posição incorreta do cateter
 u Pneumotórax ou hemotórax (principalmente na 
punção da veia subclávia)
As complicações tardias são:
 u Infecção
 u Trombose venosa, embolia pulmonar
 u Estenose venosa
 u Migração do cateter
 u Embolização por cateter
 u Perfuração do miocárdio
 u Lesão nervosa
A punção venosa central deve ser tratada como um 
procedimento cirúrgico, portanto, toda a parte de 
preparação será feita da mesma forma como em 
qualquer intervenção. Então, o paciente deve estar 
ciente do procedimento a que será submetido, 
deve haver uma adequada assepsia e antissepsia, 
posicionamento adequado do paciente e de todos 
os materiais.
2.3. ACESSO GUIADO POR 
ULTRASSONOGRAFIA
Com a popularização do uso do ultrassom, os aces-
sos venosos estão, cada vez mais, sendo realizados 
com o auxílio do ultrassom. Tal ferramenta é de 
grande ajuda na redução no número de complica-
ções. A técnica utilizada é semelhante, entretanto, 
se faz a visualização direta da veia através do USG, 
como demonstrado na !gura a seguir.
O ultrassom pode ser utilizado como auxílio em 
todos os sítios de punção, entretanto, é tecnicamente 
mais difícil no subclávio devido à interposição óssea.
Figura 13. Imagem ultrassonográ!ca dos vasos 
cervicais para acesso venoso central.
SCM: Músculo esternocleidomastoideo, 
CA:2artéria carótida, IJV: Veia jugular interna.
Fonte: Sociedade Paulista de Terapia Intensiva.6ebertegoncalvestem
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Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
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2.3.1. Descrição Geral da TÉCNICA
O posicionamento e a angulação de entrada na 
punção central vão variar de acordo com o sítio 
desejado, entretanto, os preceitos técnicos são os 
mesmos para todos. Atualmente, utiliza-se a técnica 
de Seldinger com auxílio do !o-guia para executar 
o procedimento.
1. Preparação dos materiais
2. Posicionamento do paciente
3. Assepsia e antissepsia do local da punção
4. Anestesia local da pele
5. Punção da veia com agulha
��� 3DVVDJHP�GR�¿R�JXLD�SRU�GHQWUR�GD�DJXOKD
��� 5HWLUDGD�GD�DJXOKD�PDQWHQGR�R�¿R�JXLD�QR�OXJDU
8. Incisão da pele (no local da punção adjacente 
DR�¿R�JXLD�SDUD�IDFLOLWDU�D�LQWURGXomR�GR�FDWHWHU�
��� ,QWURGXomR�H�UHWLUDGD�GR�GLODWDGRU�SHOR�¿R�JXLD
����3DVVDJHP�GR�FDWHWHU�SHOR�¿R�JXLD
���� 5HWLUDGD�GR�¿R�JXLD
����&KHFDJHP�GR�ÀX[R�H�UHÀX[R�HP�FDGD�YLD�GR�
cateter
����)L[DomR�GR�FDWHWHU
14. Curativo
 DICA 1Por !m, é mandatória a realização 
de uma radiogra!a de tórax (dispensável se 
acesso femoral) para checar o posiciona-
mento do cateter e avaliar complicações. O 
que vai liberar o uso do cateter e avaliar sua 
funcionalidade é o teste do 0uxo e re0uxo. A 
radiogra!a em nada ajuda nessa avaliação.
2.4. DRENAGEM DE TÓRAX
Vimos que a drenagem de tórax é um dos prin-
cipais tratamentos para lesões torácicas e deve 
ser utilizada em diversas situações: pneumotórax 
simples, pneumotórax hipertensivo, hemotórax 
maciço, hemotórax, pneumotórax aberto etc. (essas 
situações serão abordadas na parte de trauma 
torácico, na parte de ATLS).
Alguns conceitos referentes ao dreno de tórax cos-
tumam cair em prova. Vamos revisá-los.
2.4.1. Cuidados com o paciente e com o dreno
 u Manter seco o curativo do dreno.
 u Deambular livremente, desde que o selo d’água 
seja mantido abaixo do nível da incisão no tórax.
 u Fisioterapia respiratória intensiva.
 u Analgesia.
 u Radiogra!as de tórax de controle (tomogra!a 
não é necessária de rotina).
2.4.2. Quando retirar o dreno?
 u Causa base revertida.
 u Baixo débito (número é divergente na literatura, 
mas volume deve ser <50-200 ml/24h).
 u Débito seroso.
 u Pulmões expandidos na radiogra!a.
 u Ausência de escape aéreo.
 u Paciente em ventilação espontânea (sem pres-
são positiva por CPAP ou ventilação mecânica).
2.5. PARACENTESE
A paracentese é um procedimento simples, no qual 
uma agulha é inserida na cavidade peritoneal e o 
líquido ascítico é removido. Ela pode ser diagnóstica 
ou terapêutica.
 u Paracentese diagnóstica: remoção de uma peque-
na quantidade de líquido para análise laboratorial.
 u Paracentese terapêutica: remoção de cinco li-
tros ou mais de líquido para reduzir a pressão 
intra-abdominal e aliviar a dispneia associada, 
dor abdominal e saciedade precoce.
2.5.1. INDICAÇÕES
Vamos realizar a paracentese em todos os pacien-
tes que apresentem ascite, principalmente quando 
queremos avaliar:
 u Nova ascite
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
101
 u Líquido ascítico em um paciente com ascite pree-
xistente admitido no hospital
 u Paciente que apresenta sinais de deterioração 
clínica (febre, dor abdominal, encefalopatia he-
pática, deterioração da função renal ou acidose 
metabólica)
2.5.2. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Apesar de ser um procedimento relativamente sim-
ples, ainda é um procedimento invasivo, portanto, 
tudo aquilo que aumentar o risco de sangramento 
do paciente entrará como uma contraindicação, 
como coagulação intravascular disseminada clini-
camente aparente, !brinólise primária (que deve ser 
suspeitada em pacientes com hematomas grandes 
e tridimensionais), distúrbios de coagulação, entre 
outros.
Outro ponto é que, devido ao local da punção, existe 
uma chance de perfuração intestinal, portanto, todo 
paciente com íleo maciço com distensão intestinal 
e presença de cicatriz cirúrgica no local da punção 
(devido à aderência de alças nesses locais) terá 
contraindicação relativa. Todavia, o uso de punção 
guiada pode diminuir esse risco.
2.5.3. COMPLICAÇÕES
Complicações graves da paracentese abdominal 
são incomuns. Alguns exemplos são: vazamento 
de líquido ascítico (mais comum), sangramento, 
perfuração e infecção.
2.5.4. PARACENTESE TERAPÊUTICA 
COM GRANDES VOLUMES
Atenção a esse tema. Caso cobrem algo de paracen-
tese, esse provavelmente será o tema de escolha. 
Quando na paracentese terapêutica, em que há saída 
de grandes volumes, possui uma pequena pecu-
liaridade. Quando um volume maior do que 5 litros 
for removido, para que o paciente não apresente 
hipovolemia e outras complicações, é necessária 
a reposição de coloides com o uso de albumina. A 
regra é a seguinte:
 u Volume da paracentese >5 litros = reposição de 
6 a 8g de albumina por litro. Ex.: saída de 8 litros 
de líquido ascítico = a 48 a 64g de albumina.
Em grande parte dos serviços é usada a albumina 
a 20% com um frasco em torno de 50 ml. Isso pode 
variar de local para local.
REFERÊNCIAS
1. Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica 
cirúrgica. Hospital das Clínicas FMUSP. Barueri, SP: 
Manole, 2008.
2. Heffner AC, Androes MP. Overview of central venous 
access. UpToDate. [Internet]; 2019. [citado 25/07/2021]. 
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
overview-of-central-venous-access.
3. Huggins JT, Carr S, Woodward GA. Placement and mana-
gement of thoracostomy tubes and catheters in adults 
and children. UpToDate. [Internet]; 2019. [25/07/2021]. 
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
placement-and-management-of-thoracostomy-tubes-
-and-catheters-in-adults-and-children.
4. Norton NS. Netter, atlas de cabeça e pescoço. Rio de 
Janeiro: Elsevier; 2007.
5. Orman ES, Hayashi PH, Bataller R, Barritt AS 4th. A para-
centese está associada à redução da mortalidade em 
pacientes hospitalizados com cirrose e ascite. Clin Gas-
troenterol Hepatol. 2014; 12: 496.
6. Runyon BA, Comitê de Diretrizes Práticas da AASLD. 
Manejo de pacientes adultos com ascite por cirrose: uma 
atualização. Hepatology. 2009; 49: 2087.
7. Runyon BA. Ascites e peritonite bacteriana espontânea. In: 
Feldman M, Friedman L, Brandt LJ (Eds). Gastrointestinal 
e doenças hepáticas de Sleisenger e Fordtran. 8ª ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier; 2010. p. 1517.
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Bases da cirurgia e procedimentos
102
Cirurgia geral
Bases da Cirurgia 
Mapa mental
Profilaxia 
para TEV
> 60 anos
Obesidade
Doença 
oncológica
AVC prévio 
Imobilização 
no leito 
Fratura de 
mmii e quadril
Compressão 
intermitente 
de mmii
heparina de 
baixo peso 
molecular 
(clexane)
heparina 
não 
fracionada
Filtro de veia 
cava inferior
meias 
elásticas
Indicação para 
anticoagulação
deambulação 
precoce
Quando? Estratégias
Gerais
Profilaxia 
antimicrobiana
Especí!cas
Fator de 
risco para 
TEV > 2
12 a 24h antes 
da cirurgia
Medcicamentosa
Paciente 
com TVP
Não 
medicamentosa
Cefazolina
Cefazolina ou 
cefoxitina 
Cefoxitina ou 
metronidazol 
+ Ceftriaxona / 
cipro!oxacino 
Inserção de 
prótese/tela 30-60 min antes da 
anestesia
No máx 
24-48 
horas
Cirurgias 
potencialmente 
contaminadas 
Cirurgias 
contaminadas
Quando? Administrar Manter
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
103
Mapa mental (continuacão)
Procedimentos
1ª, 2ª e 3ª 
intenção
V. jugular 
interna
V. subclávia 
V. femoral
di"culdade de 
acesso periférico
incompatibilidade 
da droga c/ acesso 
ven. profundo
ex: vasopressores
quimioterápicos 
nutrição parenteral 
Simples
Donnatti
Em x
Barra grega
Chuleio (simples 
e ancorado) 
agilizam o 
processo de 
cicatrização
Onde 
puncionar? 
coagulopatia 
(INR >1,5)
Sangramento 
Arritmias 
Embokia 
gasosa 
Pneumotorax
reaproximação 
das bordas 
Posicionamento 
do cateter-V. cava superior
-V. cava inferior
-Átrio direito
trombocitopenia 
(plaqueta <50.000
hemostasia
IndicaçõesPrincipais tipos 
de sutura
Suturas Acesso venoso central
Contra indicações 
relativas
Complicações 
imediatas
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Bases da cirurgia e procedimentos
104
Cirurgia geral
Mapa mental (continuacão)
Paracentese
> 60 anos
Obesidade
Doença 
oncológica
AVC prévio 
Imobilização 
no leito 
Fratura de 
mmii e quadril
Agulha na 
cavidade 
peritoneal 
Drenagem de tórax
Remoção 
de líquido 
ascítico
diagnóstica
Sangue
perfuração
infecção
Pneumotórax 
simples e 
hipertensivo 
Hemotórax 
simples e 
maciço
Pneumotorax 
abero 
terapêutica
Quando?Tipos Complicações 
gerais
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
105
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – SP – 2020) A 
passagem de cateter venoso central (CVC) pela veia 
jugular ou subclávia apresenta algumas vantagens 
em comparação com a femoral, assinale a alterna-
tiva que apresenta uma dessas vantagens:
 A Menor risco de hemotórax.
 B Menor risco de pneumotórax.
 C Permite a medida de saturação venosa central.
 D Menor risco de infecção.
Questão 2
(UNICAMP/SP – 2018) A conduta para o paciente que 
faz uso de warfarina no período pré-operatório é:
 A Suspender a dose de warfarina do dia anterior, 
iniciando heparina de baixo peso molecular em 
dose pro!lática.
 B Ajustar a dose de warfarina para manter RNI abai-
xo de 1,5 no dia da cirurgia, iniciando heparina 
de baixo peso molecular em dose terapêutica.
 C Suspender a dose de warfarina cinco dias antes 
do procedimento, iniciando heparina de baixo 
peso molecular em dose terapêutica.
 D Substituir a dose de warfarina por anticoagulan-
te oral inibidor de fator Xa trinta dias antes do 
procedimento.
Questão 3
(USP – 2018) Homem de 19 anos de idade foi vítima 
de ferimento abdominal (trans!xante) por projétil 
de arma de fogo há 90 minutos. No exame clíni-
co de entrada no pronto-socorro estava estável 
hemodinamicamente, com dor à palpação abdo-
minal. Foi indicada laparotomia exploradora, que 
evidenciou lesão em cólon esquerdo e presença de 
fezes no 0anco e fossa ilíaca, ambos à esquerda. 
Qual é a classi!cação da cirurgia segundo o poten-
cial de contaminação/infecção e qual é a duração 
da administração de cefalosporina de 3ª geração 
associado a metronidazol para o caso?
 A Classi!cação: Cirurgia contaminada; Duração 
da administração: 48 horas.
 B Classi!cação: Cirurgia infectada; Duração da 
administração: 7 dias
 C Classi!cação: Cirurgia infectada; Duração da 
administração: 72 horas.
 D Classi!cação: Cirurgia contaminada; Duração 
da administração: Dose única.
Questão 4
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTA-
DO DE MINAS GERAIS – MG – 2020) Diversos protocolos 
em biossegurança são criados e seguidos nos es-
tabelecimentos de saúde a!m de evitar a ascensão 
de casos de infecções hospitalares. Esse tema é 
tão sensível que se encontra em uma série de in-
formativos de Vigilância Sanitária, além de fazer 
parte dos critérios de Acreditação Hospitalar (sis-
temas de avaliação e certi!cação) que, em última 
análise, gradua a qualidade do serviço prestado. 
As prevenções da infecção no paciente com enfer-
midades cirúrgicas são tomadas em diversos mo-
mentos no pré-operatório. Considerando o período 
imediatamente antes da incisão cirúrgica, julgue as 
alternativas e marque a correta:
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Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
106
 A Desinfecção é o momento onde aplicam-se so-
luções degermantes para retirada de sujidades 
da pele e Esterilização é a aplicação de soluções 
alcoólicas ou aquosas sobre a superfície cutâ-
nea a !m de eliminar completamente germes 
e esporos.
 B O conceito Antissepsia refere-se às medidas 
tomadas para evitar com que novos germes 
entrem em contato com o organismo e assep-
sia é o momento onde aplicam-se soluções que 
visam diminuir a microbiota dos instrumentais 
cirúrgicos.
 C A aplicação de soluções alcoólicas de iodo so-
bre regiões onde ocorre descontinuidade da 
pele íntegra, como feridas contaminadas, já é 
tema consolidado e respaldado pela literatura. 
Não ocorrendo toxicidade celular e a perda da 
propriedade antisséptica.
 D A aplicação de materiais plásticos impermeá-
veis sobre a mesa cirúrgica, o cuidado para que 
soluções cristaloides aplicadas na limpeza de 
cavidade abdominais não escorram pelo cam-
po cirúrgico e limpeza do instrumental sujo de 
sangue são medidas de assepsia tomadas no 
pré-operatório.
Questão 5
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO 
DE MINAS GERAIS – MG- 2020) O uso de drenos abdomi-
nais remete ao princípio da atividade cirúrgica, onde 
o preceito fundamental era com que secreções não 
se acumulassem no interior das cavidades sendo 
aplicados pro!laticamente a !m de evitar infecções 
ou direcionar fístulas digestivas secundárias às 
anastomoses digestivas. Estudos observacionais 
passaram a questionar a aplicação preventiva dos 
drenos e, com o passar dos tempos, alguns dog-
mas vêm sendo derrubados. Referente aos drenos 
abdominais, julgue a alternativa incorreta:
 A Drenos laminares como Easy Flow (popularmente 
conhecido como Penrose Siliconado) apresen-
tam capacidade de drenagem por capilaridade. O 
acúmulo da secreção em sistemas coletores im-
provisados como bolsas de colostomias podem 
gerar um inconveniente de levar os líquidos para 
dentro da cavidade.
 B Drenos de Blake e Jackson-Pratt são conside-
rados drenos tubulares puros e não possuem 
sistemas de sucção.
 C Em procedimentos como esvaziamento axilar 
e tireoidectomia, a aplicação do dreno tipo Por-
to-Vac possui função de evacuações de linfa e 
de vigilância/evacuação de sangramentos pós-
-operatórios, respectivamente.
 D O uso de drenos sem sistema de sucção neces-
sita que o posicionamento seja correto e que o 
paciente apresente movimentação/mobilização 
adequados no leito e durante a deambulação.
Questão 6
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2020) Paciente 
do sexo masculino, 48 anos, 75 kg, engenheiro, foi 
submetido a hepatectomia direita com duração de 
cinco horas. Houve sangramento considerável no 
perioperatório com necessidade de hemotransfu-
são. Foi utilizada, como antibiótico pro!lático, ce-
fazolina, com repique na quarta hora. Não foram 
administradas doses pós-operatórias. Em relação 
a esse caso, e ao uso de antibiótico pro!lático em 
cirurgia, assinale a alternativa CORRETA.
 A Além de desnecessário, o repique aumentou os 
riscos de alteração da microbiota e de indução 
de resistência.
 B Deveria ter sido associado antibiótico bacte-
riostático devido à manipulação de vias biliares.
 C O antibiótico pro!lático deveria ter sido prolonga-
do por 24 horas devido à magnitude da operação.
 D O sangramento excessivo pode ter interferido 
na e!cácia do antibiótico pro!lático.
Questão 7
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS- 2021) 
Assinale a assertiva correta sobre acesso venoso 
central.
 A O transdutor ultrassonográ!co indicado na pun-
ção ecoguiada é o convexo de baixa frequência, 
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
107
por facilitar a identi!cação de estruturas super-
!ciais.
 B A presença de incompressibilidade venosa pelo 
transdutor ultrassonográ!co é critério para se-
leção de outro sítio de punção
 C A veia jugular interna localiza-se em posição an-
terolateral à artéria carótida comum na minoria 
dos casos
 D O acesso venoso femoral é indicado preferen-
cialmente ao subclávio, por apresentar menor 
risco de infecção
Questão 8
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS - SP – 
2021) Qual deve ser a estratégia de pro!laxia para 
trombose venosa profunda para uma mulher de 65 
anos de idade, no pós-operatórioimediato de citor-
redução, por neoplasia maligna de ovário?
 A Xarelto 20mg por 1 semana
 B Deambulação precoce
 C Enoxaparina 40mg por 3 semanas
 D Meias elásticas desde o pré-operatório imediato
Questão 9
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Homem de 
59 anos de idade procura o Serviço de Emergência 
com dor abdominal em cólica, difusa, há 3 dias, as-
sociada à distensão abdominal e parada de elimi-
nação de gases e fezes. Refere alteração do hábito 
intestinal há 3 meses, com necessidade de laxativos 
para evacuar, além de sangue nas fezes e alteração 
do formato. Nega vômitos. Não tem antecedentes 
mórbidos relevantes e nega operações prévias. Ao 
exame físico está em bom estado geral, corado, 
desidratado, IMC: 31kg/m2. Semiologias cardíaca 
e pulmonar normais. Abdome: 0ácido, distendido, 
pouco doloroso à apalpação, sem sinais de irritação 
peritoneal e sem massas palpáveis. No toque retal, 
ausência de fezes na ampola, presença de lesão ul-
cerada circunferencial a 6 cm da borda anal e pre-
sença de sangue. Realizada tomogra!a de abdome 
e pelve: ausência de lesões hepáticas, sem líquido 
livre. Distensão apenas de cólon e espessamento 
do reto médio distal com linfonodos aumentados 
no mesorreto. Qual é a conduta?
 A Ileostomia em alça por laparotomia.
 B Retossigmoidectomia oncológica e colostomia 
terminal.
 C Colostomia em alça por laparotomia.
 D Amputação de reto com linfadenectomia.
Questão 10
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – RORAIMA, 2021) Ana-
lise as a!rmativas abaixo sobre o acesso vascular 
por canulação venosa central. I. O posicionamento 
distal de um dispositivo apropriado de acesso vas-
cular deve ter sua extremidade posicionada na veia 
cava superior ou inferior, dependendo do local da 
inserção periférica; II. Deve ser dada preferência ao 
lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa com 
menor risco de pneumotórax; III. Devem-se evitar 
punções de veia subclávia esquerda pelo fato de 
o ducto torácico desembocar nessa posição com 
maior risco de quilotórax; IV. As principais indica-
ções incluem monitorização hemodinâmica invasi-
va (pressão venosa central, pressão de artéria pul-
monar, débito cardíaco por termodiluição) e aces-
so vascular para a infusão de soluções cáusticas, 
irritantes, hiperosmóticas e vasoativas. Assinale a 
alternativa que indica todas as a!rmativas corretas.
 A São corretas apenas as a!rmativas I e III.
 B São corretas apenas as a!rmativas I, II e III.
 C São corretas apenas as a!rmativas I, III e IV.
 D São corretas as a!rmativas I, II, III e IV.
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Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
108
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: O acesso venoso central é um 
procedimento muito realizado na medicina, particu-
larmente no contexto de pacientes manejados em 
unidades de terapia intensiva, centro cirúrgico duran-
te grandes cirurgias e em pacientes que exigem a ad-
ministração de drogas vasoativas, nutrição parenteral 
e outras substâncias especí!cas, além de auxiliar na 
monitorização dos pacientes, sendo útil, por exem-
plo, para a mensuração da pressão venosa central. 
São comuns questões abordando a técnica de in-
serção dos catéteres venosos centrais e que abor-
dam suas complicações e indicações.
Alternativa A: INCORRETA. O risco de hemotórax é 
maior no sítio da veia subclávia, uma vez que pun-
ções arteriais inadvertidas não podem ser compri-
midas manualmente, o que favorece a ocorrência 
do hemotórax.
Alternativa B: INCORRETA. O risco de pneumotórax 
é, logicamente, muito maior nos catéteres inseridos 
na subclávia, em virtude do risco de punção inad-
vertida da pleura no ápice pulmonar.
Alternativa C: CORRETA. A saturação venosa central 
deve ser avaliada através de um catéter localizado 
na entrada do átrio direito ou muito próxima a ele, 
sendo mais adequado assim realizar essa mensu-
ração através de catéteres inseridos no sítio jugular 
ou subclávio.
Alternativa D: INCORRETA. Tema que apresenta 
controvérsias, no entanto as RCTs realizadas acerca 
do tema demonstraram aumento do risco de colo-
nização no sítio femoral, sem aumento estatistica-
mente signi!cativo do risco de infecção.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 2 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: A Warfarina deve ser suspensa de 4-5 
dias. Para o paciente não !car sem anticoagula-
ção, a estratégia é iniciar uma heparina em dose 
PLENA, de modo que suspenderemos a Heparina 
Não Fracionada 6h antes da cirurgia, e a Heparina 
de Baixo Peso Molecular, 24h antes.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 3 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: Questão confusa e polêmica, uma vez 
que existem divergências na literatura, mas vamos 
aos conceitos primeiramente: Cirurgia CONTAMI-
NADA é aquela em que existe uma ferida traumáti-
ca com lesão visceral com <6 horas e, nesse caso, 
utilizamos antibioticopro!laxia por 24-48 horas, 
mas, caso tenha ocorrido há >6 horas, iremos ter 
uma ferida/cirurgia INFECTADA e, nesse caso, está 
indicada a antibioticoterapia. No caso da questão, 
podemos classi!car como uma cirurgia contami-
nada (ocorreu há 90 minutos) e iremos realizar an-
tibioticopro!laxia.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 4 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: Um dos critérios para uso de 
antibioticopro!laxia no pré-operatório é o rigor da 
técnica de antissepsia.
Alternativa A: INCORRETA. A desinfecção corres-
ponde à remoção de germes da superfície e a este-
rilização é a completa destruição da microbiota pre-
sente em determinada superfície. Materiais usados 
durante a cirurgia, como instrumentais, luva, avental, 
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Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 4
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entre outros, são estéreis, mas a pele do paciente/
pro!ssional nunca conseguirá ser esterilizada.
Alternativas B e C: INCORRETAS. Antissepsia con-
siste na utilização de produtos (microbicidas ou 
microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com o 
objetivo de reduzir ou remover os micro-organismos 
em sua superfície, a exemplo da lavagem das mãos. 
A assepsia, por outro lado, visa afastar novos mi-
croorganismos de um determinado ambiente, com 
a utilização de luvas, gorros, aventais, entre outros.
Alternativa D: CORRETA. Apesar de ter sido libera-
da como a resposta correta, se levada ao pé da le-
tra, a retirada de sujidade por sangue de materiais 
consiste na desinfecção e é realizada após o ato 
cirúrgico. É, de fato, a a!rmativa “mais” correta.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q Q Q
 Y Dica do professor: A utilização de drenos, ape-
sar de controversa, é frequente em procedimentos 
cirúrgicos. Esses podem ser classi!cados quanto 
ao material (borracha e silicone), à forma de ação, à 
atividade (ativos ou passivos) e à estrutura básica. 
Em relação à ação, os drenos podem ser capilares 
(saída de secreção ocorre pela superfície externa 
do dreno, sendo Penrose o grande exemplo), de gra-
vitação (com cateteres de grosso calibre, formam 
um sistema fechado associado a bolsas coletoras) 
e de sucção (drenagem ocorre devido ao estabe-
lecimento de pressão negativa dentro da cavidade 
a ser drenada).
Alternativa A: CORRETA. Drenos laminares costu-
mam ser tubulares, maleáveis, de paredes !nais e 
delgadas, que permitem a drenagem por capilari-
dade.
Alternativa B: INCORRETA. Os drenos de Blake e 
de Jackson-Pratt são tubulares com segmentos 
laminares e, por isso, juntam a drenagem por capi-
laridade à drenagem por sucção (pressão). 
Alternativa C: CORRETA. O dreno Porto Vac con-
segue remover acúmulos em áreas de descola-
mento amplo, sendo considerado um dreno ativo. 
Após mastectomia com linfadenectomia ele per-
mite a drenagem da linfa e impede a formação de 
edema e, após tireoidectomia, avalia presença de 
sangramento e impede a formação de hematomas 
paratraqueais. 
Alternativa D: CORRETA. Drenos sem sucção pre-
cisam de diferença de pressão entre os meios in-
terno e externo (negativa X positiva) e, para isso, 
dependem da gravidade e dacapilaridade para agir.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: a antibioticopro!laxia tem 
como objetivo a prevenção de infecção de sítio ci-
rúrgico. Deve ser iniciada 1 hora antes da incisão, 
com duração máxima de 24 horas, utilizando um 
fármaco de espectro adequado para a 0ora da re-
gião manipulada. 
Alternativa A: Incorreta. A cefazolina tem meia-vida 
curta, sendo recomendada seu repique em cirurgias 
prolongadas a cada 3-4 horas, ou caso ocorra san-
gramento signi!cativo. 
Alternativa B: Incorreta. As cefalosporinas de primei-
ra geração estão entre os fármacos mais utilizados 
na antibioticopro!laxia, não havendo necessidade 
de associação de outro fármaco pela manipulação 
de vias biliares. 
Alternativa C: Incorreta. Não há benefícios em ad-
ministrar novas doses de antibiótico após o !m da 
cirurgia nesse caso. A antibioticopro!laxia prolon-
gada está associada a maiores riscos de infecções 
nosocomiais não relacionadas ao local cirúrgico.
Alternativa D: Correta. É recomendado repique da 
dose de antibiótico em cirurgias com sangramento 
excessivo, já que pode ocorrer redução dos seus 
níveis séricos.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: questão “prática” e direta de 
cvc guiado por usg.
Alternativa A: incorreta. Para melhor visualização de 
estruturas super!ciais, emprega-se o transdutor reto.
Alternativa B: correta. Incompressibilidade da veia 
re0ete trombose, tornando o acesso inadequado 
para implante de um cateter.
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Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
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Alternativa C: incorreta. É na maioria.
Alternativa D: incorreta. É o contrário, o acesso fe-
moral é o que apresenta maiores taxas de infecção 
na maioria dos serviços.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Paciente oncológica, com mais 
de 60 anos de idade, é considerada como de alto 
risco para desenvolvimento de tromboembolismo 
venoso! Nessas situações, além de medidas com-
portamentais (como deambulação precoce e uso 
de meias elásticas), é mandatória a quimiopro!laxia 
com anticoagulante em dose pro!lática. 
 ! )(*+,*-':.C
Questão 9 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: Lesão tocável a 6 cm da bor-
da anal? Isso é tumor de reto! Um subtipo do tumor 
de cólon. Para acertar a questão, devemos ter em 
mente que tumores de reto médio e baixo merecem 
receber tratamento neoadjuvante!
Alternativa A: Precisamos tirar o paciente da urgên-
cia obstrutiva (obstrução em alça fechada). Ele tem 
somente o cólon distendido, isto quer dizer que sua 
válvula ileocecal é competente! Se !zermos uma 
ileostomia, ele continuará com o cólon distendido 
e obstruído.
Alternativa B: A retossigmoidectomia oncológica 
com colostomia terminal (cirurgia de Hartmann) 
seria uma opção se esse tumor fosse de sigmoide 
ou reto alto. Se não existisse indicação de terapia 
neoadjuvante, mas não é o caso.
Alternativa C: Correta! Devemos derivar o trânsito 
intestinal somente, tirar o paciente da urgência obs-
trutiva e não abordar o tumor. Dessa forma, o mesmo 
pode ser estadiado de forma correta, com RM de 
pelve e realizar a químio e radioterapia neoadjuvante! 
Para em um segundo momento (8 semanas após), 
realizar a cirurgia com intuito curativo (retosigmoi-
dectomia com excisão total do mesorreto).
Alternativa D: A amputação abdominoperineal !ca 
reservada para tumores localizados na borda anal 
e que acometem o esfíncter. De qualquer forma, 
mesmo que estivéssemos frente a uma lesão des-
sas, nunca realizamos uma amputação na urgência, 
pois é uma cirurgia complexa e mórbida. Primeiro 
o paciente seria submetido à químio e radiotera-
pia neoadjuvante, na tentativa de salvar o reto e o 
esfíncter.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 10 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Os acessos venosos centrais 
são indicados principalmente em casos de di!culda-
de de acesso venoso periférico, incompatibilidade 
da droga com o acesso venoso periférico (como, 
por exemplo, drogas vasoativas, quimioterápicos, 
nutrição parietal podem causar 0ebites se adminis-
trados em vasos de menor calibre) e monitorização 
hemodinâmica invasiva.
A/rmativa I: CORRETA. O posicionamento da ex-
tremidade distal, esperado após um acesso veno-
so central, de fato deve ocorrer em uma das veias 
cavas, dependendo-se do local da punção.
A/rmativa II: CORRETA. O lado direito deve ser 
preferido para a realização dos acessos venosos 
centrais realmente por este fato da cúpula pleural 
ser mais baixa.
A/rmativa III: CORRETA. Realmente deve-se evitar 
a realização da punção da veia subclávia esquerda 
pelo desembocamento do ducto torácico, podendo 
levar à formação de um quilotórax.
A/rmativa IV: CORRETA. Conforme mencionado na 
dica, essas são indicações do acesso venoso central.
 ! )(*+,*-':.D
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111
Capítulo 
5COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Comorbidades prévias têm grande in!uência no resultado "nal e complicações de uma cirurgia.
 u A infecção de ferida operatória acontece em até 30 dias após a cirurgia ou em 1 ano, se houver uso de 
implante. O principal agente encontrado é o Staphylococcus aureus.
 u Deiscência é a abertura das suturas cirúrgicas. As principais causas são infecção da ferida operatória, 
seroma, hematoma e aumento da pressão abdominal.
 u É importante atentar às várias situações que o paciente pode apresentar no pós-operatório, como febre, 
tromboembolismo venoso, íleo paralítico e fístulas gastrointestinais.
1. INTRODUÇÃO
Complicações cirúrgicas fazem parte do dia a 
dia de qualquer cirurgião. Podem acontecer por 
uma variedade de motivos: condição intrínseca do 
paciente, comorbidades, má técnica cirúrgica ou, até 
mesmo, sem motivo aparente. A principal medida 
para evitá-las é ter uma prática cirúrgica cuidadosa, 
criteriosa, com indicações corretas, atenção ao 
pós-operatório, análise crítica e construtiva das 
complicações que já ocorreram, e sempre realizar 
um pré-operatório bem feito, com identi"cação dos 
fatores de risco e correção dos fatores modi"cáveis. 
Interromper tabagismo, perder peso, fazer o controle 
glicêmico, corrigir desnutrições são medidas de 
extrema importância e com e"cácia comprovada 
na redução de complicação. A extensão da cirurgia 
está diretamente ligada às suas complicações, por 
isso, a utilização de procedimentos menos invasivos, 
como a laparoscopia, em detrimento de cirurgias 
extensas e abertas, é outra medida que bene"cia 
o paciente, reduzindo as taxas de complicações.
2. COMPLICAÇÕES DA 
FERIDA OPERATÓRIA
2.1. SEROMA
O seroma é uma coleção de gordura liquefeita, soro 
e líquido linfático que se forma sob a incisão cirúr-
gica. Esse líquido, geralmente, é claro, amarelado 
e um pouco viscoso, sendo encontrado na camada 
subcutânea, logo abaixo da derme. São represen-
tantes das complicações mais benignas após um 
procedimento cirúrgico, ocorrendo quando se cria 
um grande retalho de pele no curso da operação, 
como visto nos casos de mastectomias, dissec-
ções auxiliares, dissecção da região inguinal e em 
grandes hérnias ventrais. No geral, apresentam-se 
como um edema localizado e bem circunscrito, com 
desconforto à pressão e ocasional drenagem de 
líquido claro pela ferida imatura. A prevenção pode 
ser obtida pela colocação de drenos de sucção 
sob os retalhos de pele ou no potencial espaço 
morto criado pela linfadenectomia, de modo que a 
retirada prematura desses drenos resulta, no geral, 
em grandes seromas, que requerem aspirações 
repetidas, sob condições estéreis, seguidas pela 
#$%&'()*+#,/%'-.,/0*+#,
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Complicações cirúrgicas
112
Cirurgia geral
colocação de curativos compressivos. Quando um 
seroma reacumula após, pelo menos, duas aspira-
ções, deve ser evacuado pela abertura da incisão 
e feita a limpeza da ferida com gaze umedecida 
com solução salinapara permitir cicatrização por 
segunda intenção. Ademais, um seroma infectado 
também é tratado por drenagem aberta.
Figura 1. Coleção de seroma dentro 
de tela para reparo de hérnia.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 2. Tomogra"a de abdome evidenciando 
uma tela de reparo para hérnia (pontas de seta) 
com a presença de seroma (*) e uma parede 
com aumento do tecido de granulação (seta) 
entre o seroma e a cavidade abdominal.
Fonte: Scott.1
 DIA A DIA MÉDICO
Seroma é uma das complicações pós-operatórias mais 
comuns e, por de"nição, é uma coleção de líquido abaixo 
da ferida (no subcutâneo). Possui caráter benigno, é indolor 
e se apresenta como um líquido citrino, amarelado, que 
drena pela incisão operatória. Origina-se da liquefação da 
gordura, transudação serosa e extravasamento linfático, 
por isso, ocorre com mais frequência em obesos, cirurgias 
com grandes descolamentos de pele e linfadenectomias. 
Seu tratamento pode ser observação e curativo compres-
sivo, em casos menores, ou drenagem com expressão 
da ferida, punção da coleção. A colocação de drenos 
subcutâneos, especialmente em cirurgias de risco, pode 
ser uma estratégia para evitá-la.
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
113
2.2. HEMATOMA
Trata-se de uma coleção anormal de sangue, geral-
mente na camada subcutânea de uma incisão 
recente ou em um espaço potencial na cavidade 
abdominal após exérese de um órgão, como o 
hematoma na loja esplênica após uma esplenecto-
mia. É uma complicação mais preocupante do que 
os seromas, pois possui um maior potencial para 
infecções secundárias. A formação do hematoma 
se dá com sangramento na camada envolvida após 
o fechamento da pele, estando relacionado com a 
hemostasia, depleção dos fatores da coagulação e 
presença de coagulopatia. As manifestações clínicas 
variam de acordo com o tamanho e a localização 
do hematoma, podendo se manifestar como uma 
tumefação expansiva ou como dor na área da incisão 
cirúrgica, ou, ainda, como ambas. Quanto aos locais 
de surgimento, tem-se diferentes manifestações, 
como: no pescoço: comprometimento de via aérea; 
no retroperitônio: íleo paralítico, anemia e outras; 
extremidades e cavidade abdominal: síndrome com-
partimental. Para prevenção do hematoma, deve-se 
corrigir no pré-operatório qualquer anormalidade 
da coagulação e descontinuar medicamentos que 
a alterem. Quando o hematoma é pequeno, não 
exige nenhuma intervenção e acabará sendo reab-
sorvido, mas hematomas maiores ou que possam 
comprometer funções vitais (como obstrução de 
vias aéreas) podem ser drenados.
 DIA A DIA MÉDICO
Várias condições podem favorecer o surgimento dos 
hematomas por se relacionarem com a coagulopatia, 
como: distúrbios mieloproliferativos, insu"ciência hepática 
e renal, septicemia, de ciência dos fatores de coagulação 
e também do uso de medicamentos (aspirina, clopidogrel, 
heparina e outros).
Conceito importante: não confundir o termo “hematoma” 
com “equimose”.
Equimose é a alteração dermatológica, o “roxo” na pele, 
enquanto hematoma é a coleção de sangue formada e 
organizada.
2.3. INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA
É de"nida como a infecção da ferida operatória que 
acontece em até 30 dias após a cirurgia (ou 1 ano, 
se houver uso de implante e próteses). É uma com-
plicação muito temida que pode ocasionar desde 
comprometimento estético até o aparecimento de 
hérnias incisionais.
Geralmente tem etiologia de germes de pele, Sta-
phylococcus aureus (na maioria das vezes) e outros 
germes gram-positivos. Ela pode ser vista como 
um espectro de complicações que vão variar de 
acordo com a camada de acometimento da infecção, 
variando em gravidade e tratamento.
 u Infecção super"cial: Envolve apenas a pele e o 
subcutâneo. Apresenta-se com hiperemia local, 
dor, edema ou drenagem purulenta. O tratamen-
to deve ser feito com abertura dos pontos para 
facilitar a drenagem e curativos diários. Antibió-
ticos só devem ser utilizados caso o paciente 
apresente sinais de celulite (hiperemia, além da 
ferida operatória) e comprometimento sistêmico.
 u Infecção profunda: Envolve os planos profundos 
(músculo e fáscia), mas não atinge órgãos inter-
nos. Abscessos ou deiscência da sutura podem 
estar presentes. Aqui deve ser feita a exploração 
da ferida para avaliar a extensão e, caso haja te-
cido desvitalizado, o desbridamento pode ser in-
dicado. Antibioticoterapia semelhante à infeção 
super"cial. A cultura é pouco útil, pois existe alta 
taxa de contaminação.
 u Infecção de órgãos ou cavidade: Envolve qual-
quer parte que foi aberta e manipulada durante 
o procedimento cirúrgico. Presença de drena-
gem purulenta, abscesso ou cultura positiva de 
secreção intracavitária fecham seu diagnóstico. 
Antibiótico será sempre necessário associado a 
alguma técnica de drenagem da secreção (cirur-
gia ou punção).
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114
Cirurgia geral
Tabela 1. Critérios diagnósticos de infecção de ferida operatória.
Fonte: Townsend.3
3. DEISCÊNCIA DE FERIDA 
OPERATÓRIA
Deiscência de ferida operatória é a separação das 
camadas musculoaponeuróticas no início do curso 
pós-operatório. Está entre as complicações mais 
temidas, pois há possibilidade de evisceração e 
necessidade de intervenção imediata, além de haver 
possibilidade de deiscência repetida, infecção da 
ferida e formação de hérnia incisional. Essa compli-
cação ocorre em cerca de 1%–3% dos pacientes sub-
metidos a operações abdominais, ocorrendo com 
maior frequência com 7–10 dias de pós-operatório, 
mas pode ocorrer a qualquer momento, entre 1 a 
até mais de 20 dias. No geral, está relacionada com 
erros técnicos de suturas muito próximas à margem, 
muito distantes ou sob grande tensão, e a infecção 
profunda é uma das causas mais comuns de separa-
ção localizada da ferida, além de outros fatores que 
podem contribuir, como: pressão intra-abdominal 
aumentada e fatores que in!uenciam adversamente 
a cicatrização da ferida. A deiscência pode ocorrer 
sem aviso e a evisceração torna o diagnóstico óbvio, 
e, nos casos iniciais, a investigação pode ser feita 
com um aplicador de ponta de algodão estéril ou 
com o dedo enluvado na ferida, para detecção da 
deiscência. Para prevenção, pode-se lançar mão 
de sutura com pontos separados. Uma vez diag-
nosticada, o tratamento depende da extensão da 
separação da fáscia e da presença de evisceração 
ou contaminação intra-abdominal signi"cativa. 
Dessa forma, uma deiscência pequena pode ser 
tratada conservadoramente, cobrindo a ferida com 
gaze umedecida e uma bandagem abdominal, e, 
no caso de evisceração, os intestinos devem ser 
cobertos com uma compressa estéril umedecida 
com solução salina e o paciente deve ser preparado 
para retornar à sala de operação com urgência. 
Durante a reabordagem cirúrgica, realiza-se uma 
exploração completa da cavidade abdominal para 
exclusão de foco séptico ou uma deiscência anas-
tomótica que possa ter predisposto à deiscência 
da incisão cirúrgica. O tratamento da infecção tem 
importância crítica antes de se tentar o fechamento 
da parede abdominal. Se a fáscia estiver infectada 
ou necrótica, realiza-se seu desbridamento. Se, 
após isso, as margens da fáscia não puderem ser 
aproximadas sem tensão indevida, deve-se consi-
derar o fechamento com tela absorvível ou com as 
próteses biológicas.
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Figura 3. Deiscência de ferida operatória.
Fonte: Neffa.4
 DIA A DIA MÉDICO
A deiscência da ferida operatória abdominal pode se 
apresentar de algumas formas:
 W Eventração: diz respeito à deiscência apenas da apo-
neurose, deixando íntegra a sutura da pele. O paciente 
evolui com uma hérnia incisional. Seu tratamento é a 
ressutura da parede, da aponeurose, em caráter eletivo 
precoce, na mesma internação.
 W Evisceração: trata-se deuma deiscência completa, 
tanto da aponeurose quanto da pele, de forma que as 
vísceras assumem contato com o meio externo. Essa 
situação é grave e deve ser prontamente resolvida 
com ressutura de parede em caráter urgente. Aqui 
o paciente irá se queixar de grande vazamento de 
líquido pela ferida cirúrgica, correspondendo à saída 
de líquido peritoneal. Comumente, as alças intestinais 
são visíveis através da ferida.
3.1. FERIDA CRÔNICA
São aquelas que não cicatrizaram completamente 
em um período de 30 a 90 dias após o procedimento 
cirúrgico. Essas feridas são mais frequentemente 
encontradas nos pacientes que fazem uso de altas 
doses de corticoides, nos imunossuprimidos com 
câncer, que estejam em quimioterapia, em radiotera-
pia, pacientes desnutridos, pacientes com deiscência 
de sutura, com uma grande base de granulação e 
pacientes com AIDS. A prevenção dessas feridas 
geralmente é difícil, mas nas situações em que é 
possível, medidas como evitar uma operação sobre 
o local irradiado, orientar um paciente obeso a 
perder peso antes da cirurgia ou melhorar o estado 
nutricional antes do procedimento, além de orientar 
sobre a cessação do tabagismo, podem contribuir 
para a prevenção.
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
Mapa mental 1. Complicações de ferida operatória
Feridas 
operatórias 
Complicações
Hematoma Deiscência de ferida operatória Infecção Ferida crônica Seroma
Prevenção:
Drenos de sucção
Potencial para 
Infecções secundárias
Prevenção:
Suturar com pontos 
separados
Prevenção:
Antibióticos 
MEV 
Tratamento:
Drenagem
Tratamento:
Drenagem
Observar (pequenos)
Tratamento:
Conservador ou
Reabordagem cirúrgica
Tratamento:
Antibioticoterapia
Coleção: 
Gordura liquefeita;
Soro;
Líquido linfático 
Coleção: 
Sangue
Separação das 
camadas
musculoaponeuróticas
Contaminação 
bacteriana 
do sítio operatório
Cicatrização 
incompleta
Localização:
Tecido subcutâneo
Localização:
Tecido subcutâneo
Complicação temida 
Risco de evisceração
Principais patógenos:
S. aureus e S. 
coagulase-negativo
Mais comum em: 
Imunossuprimidos;
Uso de corticoides;
Câncer – Qt ou Rt;
Fonte: Supermaterial – Complicações em Cirurgia.7
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4. FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
Apesar de ser muito comum, o diagnóstico dife-
rencial de febre no pós-operatório não é simples. 
Muitas condições, desde etiologias benignas até 
potencialmente letais, podem levar ao aumento da 
temperatura corpórea. Por isso, os sintomas asso-
ciados e, principalmente, o dia de pós-operatório de 
início do quadro febril, são de extrema importância 
para o diagnóstico de"nitivo.
4.1. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO 
!OU INTRAOPERATÓRIO"
Nesse momento, duas hipóteses são mais prová-
veis: infecção preexistente ou reações transfusio-
nais. Além disso, vale lembrar de um dos principais 
diagnósticos diferenciais, a hipertermia maligna. A 
hipertermia maligna (HM) é uma crise hipermetabó-
lica potencialmente fatal que se manifesta durante 
ou após a exposição a um anestésico geral, em 
indivíduos suscetíveis. A estimativa é que ocorra 
um episódio de hipertermia maligna em 1 a cada 
30.000–50.000 adultos. Trata-se de uma doença 
que é herdada e autossômica dominante, com dois 
genes de suscetibilidade identi"cados em seres 
humanos e quatro mapeados a cromossomos espe-
cí"cos, mas não identi"cados de"nitivamente. Essa 
mutação resulta em regulação alterada do cálcio no 
músculo esquelético na forma de !uxo aumentado 
desse íon proveniente do retículo sarcoplasmático no 
mioplasma. Alguns agentes anestésicos (halotano, 
em urano e outros) e relaxantes musculares despo-
larizantes (succinilcolina e suxametionina) causam 
elevação na concentração do cálcio mioplásmico. 
Quando isso acontece nos pacientes suscetíveis, 
ocorre uma liberação anormal de cálcio, que provoca 
ativação prolongada dos "lamentos de músculo, cul-
minando em rigidez e hipermetabolismo, o que gera 
hipóxia celular, acidose lática e hipercapnia, além da 
geração excessiva de calor, que, se não for tratada, 
culmina na morte de miócitos e na rabdomiólise 
(que leva à hipercalemia e mioglobinúria). Por "m, o 
paciente desenvolve coagulopatia disseminada, ICC, 
isquemia intestinal e síndrome compartimental. Sus-
peita-se de suscetibilidade à HM no pré-operatório 
no paciente com história familiar de HM ou história 
pessoal de mialgia após exercício, uma tendência 
ao desenvolvimento de febre, doença muscular 
e intolerância à cafeína. Para esses indivíduos, a 
anestesia deve ser sem de!agrador (barbitúricos, 
benzodiazepínicos, opioides, propofol, etomidato, 
cetamina, óxido nitroso e bloqueadores neuromus-
culares não despolarizantes). Os indivíduos sem sus-
peita de suscetibilidade podem manifestar a doença 
pela primeira vez durante ou imediatamente após a 
administração de um anestésico geral de!agrador, 
com manifestações clínicas variáveis, podendo ser 
a forma abortiva (taquicardia, arritmia, temperatura 
elevada e acidose), e outros cursam com a rigidez 
muscular, sendo que o espasmo do músculo mas-
seter é um sinal patognomônico precoce. Outros 
sintomas incluem: taquipneia, hipercapnia, rubor de 
pele, hipoxemia, hipotensão, anormalidades eletro-
líticas, rabdomiólise e hipertermia. O tratamento é 
baseado na descontinuação da droga de!agradora, 
hiperventilação do paciente com O2 a 100%, adminis-
tração de anestesia alternativa, concluir a operação, 
administrar Dantrolene (relaxante muscular) 2,5 mg/
kg em bolus e repetir a cada 5 min, depois 1–2 mg/
kg/h, até normalização ou desaparecimento dos 
sintomas, checar e monitorizar o paciente (gaso-
metria arterial, creatina cinase, eletrólitos, lactato 
e mioglobina), além de eletrocardiograma, sinais 
vitais e débito urinário, e devem-se adotar medidas 
de suporte.
4.2. ENTRE O 2º E O 4º DIA DO 
PÓS-OPERATÓRIO
Destacam-se as condições in!amatórias não infec-
ciosas, como a resposta endócrina metabólica ao 
trauma (REMIT) ou atelectasia. Outras complica-
ções, como trombose venosa, embolia gordurosa, 
hematoma e seroma, também podem ser respon-
sáveis. Nesses casos, o paciente não apresenta 
alterações sistêmicas associadas e o tratamento 
é de suporte.
A fasceíte necrotizante é uma infecção profunda da 
ferida operatória que, devido a sua rápida evolução, 
pode se manifestar nos primeiros dias. Hipere-
mia, além das bordas da ferida com progressão 
em horas e presença de gás, podem ser sinais. 
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Cirurgia geral
Antibioticoterapia e intervenção cirúrgica com des-
bridamento extenso da área acometida devem ser 
imediatas.
4.3. APÓS O 3º DIA DE PÓS-OPERATÓRIO
As causas infecciosas passam a ser mais prevalen-
tes: infecções urinárias em primeiro lugar, seguidas 
de pneumonias, infecções associadas a cateteres e 
ferida operatória. O tratamento deve ser direcionado 
para o foco infeccioso suspeito.
Entre o 5º e o 7º dia, atenção especial deve ser dada 
aos pacientes com anastomose do trato digestivo, 
pois esses são os dias mais preocupantes para uma 
deiscência dessa anastomose e extravasamento de 
conteúdo entérico.
 DIA A DIA MÉDICO
Vale lembrar que a febre é um dos achados mais preocu-
pantes no paciente em pós-operatório, podendo ocorrer 
em até 2/3 dos pacientes, e a sua causa é infecciosa em 
cerca de 1/3 dos casos. Quando a febre surge antes de 
72 horas de pós-operatório, em especial, quando tem 
surgimento nas primeiras 24–48 horas, deve-se pensar 
em atelectasia, que normalmente evolui com uma febre 
baixa. Além disso, outras causas podem ser: infecção 
necrosante do sítio cirúrgico ou peritonite difusa (cursa, 
geralmente, com: febre, distensão abdominal e vômitos).
O paciente que apresenta febre precoce merece uma 
avaliação adequada da ferida operatória, justamente 
devidoà possibilidade de infecção necrosante do sítio 
operatório. Já a febre que surge após as 72 horas, está 
associada com outras causas, como: infecção do trato 
urinário, infecção da ferida operatória (na forma não 
necrosante), deiscência anastomótica, sinusite, tromboem-
bolismo venoso profundo e colite pseudomembranosa 
(paciente que fez uso prévio de antibióticos). O tratamento 
é determinado pelos resultados da avaliação do paciente 
(etiologia da febre/sítio da infecção), sendo que muitos 
cirurgiões recomendam a diminuição da temperatura com 
o uso de antitérmicos e, caso haja suspeita de infecção, 
deve-se entrar com o antibiótico mais adequado para o 
sítio infeccioso.
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Mapa mental 2. Complicações de ferida operatória
Febre 
Pode ocorrer em até 
2/3 dos pacientes Pós-operatório
Intraoperatório
Infecção pré-existente Reação transfusional
Diagnóstico diferencial:
Hipertermia Maligna
Elevação da temperatura
Não hipotalâmica
Crise hipermetabólica
Surge após contato com 
deflagrador. Um anestésico. 
Indivíduos suscetíveis
Descontinuação da droga + 
Hiperventilação + Dantrolene 
PENSE EM ATELECTASIA
Infecção do trato urinário;
Infecção da ferida operatória;
Deiscência anastomótica;
Colite pseudomembranosa;
Antes de 72h Após 72h
Fonte: Supermaterial – Complicações em cirurgia.7
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
5. TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembo-
lia pulmonar (TEP) são espectros de uma mesma 
doença, sendo o TEP uma complicação da TVP. 
Ambas as condições são de grande prevalência em 
pacientes cirúrgicos, chegando a 50%, a depender 
das condições de base do paciente. Especialmente 
o TEP, quando não diagnosticado, alcança alta 
mortalidade, de até 30%. Apesar disso, ambas as 
condições ainda são pouco diagnosticadas.
O melhor tratamento para essas condições é a pro-
"laxia, seja mecânica ou química (medicamentosa).
Falamos um pouco mais das estratégias de pro"-
laxia e suas consequências no capítulo de bases 
da cirurgia e procedimentos.
6. COMPLICAÇÕES PULMONARES
 BASES DA MEDICINA
Sabe-se que diversos fatores contribuem para uma semio-
logia pulmonar anormal após um procedimento cirúrgico, 
como: diminuição na capacidade residual funcional (rela-
cionada com distensão abdominal, incisão dolorosa na 
região abdominal superior, obesidade, tabagismo, DPOC, 
decúbito dorsal prolongado e sobrecarga de líquidos, que 
pode levar a um edema pulmonar). A capacidade vital des-
ses pacientes pode estar reduzida em até 50% do normal, 
durante os dois primeiros dias de pós-operatório. Além 
disso, o uso de narcóticos inibe de forma signi"cativa o 
impulso respiratório.
Alterações pulmonares após procedimentos cirúr-
gicos são muito comuns: a capacidade pulmonar 
pode reduzir-se em até 50% nos primeiros dois dias 
de pós-operatório sem haver nenhuma patologia 
associada (atelectasia, embolia ou infecção).
6.1. ATELECTASIA
A atelectasia é a complicação respiratória mais 
comum no pós-operatório. Isso ocorre através da 
ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos 
narcóticos pós-operatórios, que faz com que os 
alvéolos periféricos entrem em colapso, podendo 
ocorrer uma derivação pulmonar. Diante disso, caso 
não haja intervenção imediata, esses alvéolos podem 
permanecer colapsados, levando ao acúmulo de 
secreções que podem se infectar por bactérias. O 
risco parece ser particularmente alto em pacien-
tes tabagistas, que sejam obesos e apresentem 
copiosas secreções pulmonares. A pneumonia 
pode se desenvolver de forma precoce (2–5 dias 
após admissão no hospital) ou tardiamente (>5 
dias). Possui como principais focos etiológicos: 
aspiração dos conteúdos orofaríngeos e gástricos. 
Quanto ao quadro clínico, sabe-se que a atelectasia 
é a causa mais comum de febre pós-operatória 
nas primeiras 48 horas, com os pacientes apresen-
tando uma febre baixa, mal-estar e diminuição dos 
murmúrios vesiculares nos campos pulmonares 
inferiores e, como dito antes, se não tratada de 
forma agressiva, é muito provável que evolua para 
pneumonia. Desse modo, com o estabelecimento 
da pneumonia, o paciente apresenta febre alta, oca-
sionalmente, confusão mental e a tosse produtiva 
(com secreção espessa), leucocitose e radiogra"a 
de tórax revelando in"ltrados. Caso o paciente 
não seja prontamente diagnosticado e tratado, 
poderá evoluir de forma rápida para insu"ciência 
respiratória e necessitar de intubação. A prevenção 
da atelectasia e da pneumonia está associada ao 
controle da dor, que permite que o paciente respire 
profundamente e consiga tossir. Encoraje o paciente 
a tossir com a aplicação de um travesseiro sobre 
o local da incisão abdominal, além de encorajá-lo 
a respirar profundamente e a tossir, sendo essa a 
abordagem de tratamento isolada mais valiosa na 
resolução da atelectasia e da pneumonia.
6.2. PNEUMONIA E PNEUMONITE 
PÓS-ASPIRAÇÃO
Sabe-se que a aspiração de conteúdos orofarín-
geos ou gástricos para o trato respiratório é uma 
complicação grave das intervenções cirúrgicas. A 
pneumonite por aspiração (relacionada com contato 
do conteúdo gástrico com a mucosa pulmonar), tam-
bém chamada de Síndrome de Mendelson, descreve 
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
121
uma lesão pulmonar aguda que resulta da inalação 
de conteúdos gástricos regurgitados, enquanto a 
pneumonia por aspiração resulta da inalação de 
secreções orofaríngeas que são colonizadas por 
bactérias patogênicas. Dentre os fatores de risco 
para regurgitação e aspiração, estão: lesão dos 
esfíncteres esofágicos e re!exos laríngeos, motili-
dade GI alterada e ausência de jejum pré-operatório, 
e, quanto à aspiração orofaríngea, sabe-se que o 
idoso é bastante suscetível, além dos pacientes com 
tubo nasogástrico ou debilidade de deglutir e limpar 
suas vias aéreas. Quanto à clínica, o paciente com 
aspiração, no geral, apresenta história de vômitos 
associado à aspiração, manifestando-se com sibilos 
e respiração ruidosa, enquanto os pacientes que 
aspiram conteúdo gástrico cursam com tosse e sibi-
los. Vale lembrar que alguns pacientes apresentam 
aspirações silenciosas, sugeridas pela presença de 
in"ltrado na radiogra"a de tórax ou PaO2 reduzida, 
e outros pacientes podem ter manifestações mais 
graves, com apneia e sibilo que progressivamente 
evoluem para edema pulmonar e SARA. A prevenção 
da aspiração é obtida com medidas que reduzem 
o conteúdo gástrico, minimizem a regurgitação e 
protejam a via aérea. Além disso, é importante que, 
no pós-operatório, evite-se o uso de narcóticos 
em excesso, que haja incentivo à deambulação 
e a alimentação seja adaptada para os pacientes 
obnubilados, idosos ou debilitados. Com a suspeita 
de aspiração, o paciente deve ser prontamente 
monitorado e, se necessário, ele deve ser intubado, 
seguido de aspiração agressiva da árvore brônquica. 
Nos pacientes com pneumonite sem 48 horas, está 
indicada a antibioticoterapia empírica, e aqueles 
com pneumonia por aspiração também devem 
receber antibióticos, em especial, que cubram os 
gram-negativos.
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
Pulmonares 
Prevenção:
Controle da DOR
Permite que o paciente 
respire e consiga tossir. 
COMPLICAÇÕES 
CIRÚRGICAS
A capacidade vital 
dos pacientes
< 50% do normal
Nos 2 primeiros dias 
ATELECTASIA PNEUMONIA
É a complicação 
mais comum Colapso dos alvéolos
Precoce 
2 – 5 dias
Tardia 
> 5 dias
Devido aos anestésicos
Pode culminar 
em infecção
Etiologia
Aspiração: 
Orofaríngea e Gástrica
Síndrome de Mendelson
Lembrete: A aspiração 
gástrica pode ocasionar uma 
pneumonite por aspiração. 
Mapa mental 3. Complicações pulmonares
Fonte: Supermaterial– complicações em cirurgia.7
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
123
7. COMPLICAÇÕES 
GASTROINTESTINAIS
7.1. ÍLEO PARALÍTICO
A obstrução intestinal pós-operatória precoce é 
considerada como aquela que ocorre em 30 dias 
após a operação. Essa obstrução pode ser funcional 
(íleo), decorrente da inibição da atividade intestinal 
propulsiva, ou mecânica, resultado de uma barreira 
física. O íleo que ocorre imediatamente após a 
cirurgia na ausência de fatores precipitantes dura, 
em média, 2–4 dias, sendo denominado de íleo pri-
mário ou pós-operatório. Por outro lado, o íleo que 
ocorre devido a um fator precipitante e se associa 
em atraso no retorno da função intestinal é chamado 
de íleo secundário, adinâmico ou paralítico. Já a 
obstrução mecânica pode ter como causa uma 
barreira luminal, mural ou extramural. O mecanismo 
citopatológico e a etiologia do íleo pós-operató-
rio não são bem compreendidos. Vários eventos 
podem ser desencadeantes em um procedimento 
cirúrgico abdominal, como: estresse cirúrgico e a 
manipulação do intestino, resultando em atividade 
simpática inibitória sustentada e liberação de hor-
mônios e neurotransmissores, bem como ativa-
ção da resposta in!amatória local, que resulta em 
supressão do aparelho neuromuscular. Além disso, 
no pós-operatório imediato, a restrição alimentar 
e a analgesia narcótica também contribuem para 
a alteração da motilidade intestinal. A obstrução 
intestinal mecânica precoce é comumente causada 
por aderências (cerca de 92% dos casos), !egmão 
ou abscesso, hérnia interna, isquemia intestinal ou 
intussuscepção. O íleo pós-operatório afeta prima-
riamente o estômago e o cólon. No íleo adinâmico, 
o estômago, o delgado e o cólon são acometidos. 
Quanto à obstrução mecânica, sabe-se que ela pode 
ser completa ou parcial, podendo ocorrer na parte 
proximal ou distal do delgado. A extensão das mani-
festações clínicas varia com a causa, grau e nível de 
obstrução. Nos casos de obstrução alta, há vômitos 
no início do curso da doença e podem apresentar 
distensão mínima ou não apresentar distensão, 
além da presença de vômito bilioso. Aqueles com 
obstrução distal vomitam tardiamente no curso da 
doença e apresentam distensão abdominal mais 
pronunciada, com vômitos inicialmente biliosos que 
se tornam mais fecaloides. Outros sintomas que 
podem surgir são: febre, taquicardia, manifestações 
de hipovolemia e sepse. O diagnóstico é baseado 
nos achados clínicos e nos achados radiográ"cos. 
As radiogra"as abdominais revelam alça intestinal 
difusamente dilatada por todo o trato intestinal, com 
ar no cólon e reto, além de níveis hidroaéreos. Nos 
casos de obstrução mecânica, existe uma pequena 
dilatação do delgado com níveis hidroaéreos e vál-
vulas coniventes espessadas no intestino proximal 
ao ponto de obstrução e pouco gás, ou nenhum, 
no intestino distal à obstrução. A tomogra"a é um 
exame que pode auxiliar no diagnóstico, devendo 
ser solicitada nos casos de quadros confusos, se 
as radiogra"as não forem diagnósticas ou se a 
resposta ao tratamento for inadequada.
Figura 4. Emplilhamento de moedas 
(obstrução do intestino delgado).
Supermaterial – complicações em cirurgia.7
As medidas preventivas devem ser iniciadas no 
período intraoperatório e continuadas no período 
pós-operatório imediato. Durante o ato cirúrgico, o 
médico deve manipular de forma suave os tecidos 
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Complicações cirúrgicas
124
Cirurgia geral
e limitar a dissecção peritoneal somente ao essen-
cial, além de ser evitada a lesão de alças intestinais 
causadas por instrumentos e utilização de medidas 
como barreiras antiadesão. No período pós-operató-
rio, os eletrólitos devem ser monitorados e qualquer 
alteração deve ser corrigida. Formas de analgesia 
alternativa aos narcóticos podem ser usadas, como 
os AINEs e a colocação de uma epidural torácica 
com anestésico local.
Por "m, quando há suspeita ou diagnóstico de uma 
obstrução pós-operatória, uma abordagem em três 
etapas deve ser seguida: reanimação, investigação e 
intervenção cirúrgica. Logo, uma relaparotomia deve 
ser realizada se houver uma obstrução de intestino 
em alça fechada de alto grau ou complicada, intus-
suscepção ou peritonite. O íleo adinâmico é tratado 
mediante a resolução de algumas das anormalidades 
(possíveis etiologias) e, esperando-se a cura, geral-
mente não sendo exigida intervenção cirúrgica. A 
obstrução mecânica parcial, inicialmente, é tratada 
de forma expectante, caso o paciente se mantenha 
estável e com melhora clínica e radiológica. Caso 
sejam detectados sinais de deterioração, ou se não 
ocorrerem melhoras, a cirurgia está indicada.
 DIA A DIA MÉDICO
Em resumo, leve para a vida que o íleo adinâmico ou 
metabólico é uma situação frequente em pós-operatórios 
diversos, mas principalmente em cirurgias abdominais. 
O1paciente desenvolve um quadro de obstrução funcional, 
uma aperistalse devido à manipulação cirúrgica das alças 
intestinais, alterações in!amatórias (REMIT, infecções) e 
metabólicas (principalmente hipocalemia). Alguns medi-
camentos, como opioides, podem agravar o quadro. Após 
um procedimento cirúrgico, é normal que haja uma lenti-
"cação transitória na peristalse do trato gastrointestinal. 
O intestino delgado costuma ser o primeiro a recuperar 
seu trânsito em poucas horas, seguido pelo estômago 
(24 a 48 horas) e cólon (48 a 72 horas). O íleo paralítico 
é uma condição diferente: o seu quadro clínico é de dor e 
distensão abdominal, com parada/redução de eliminação 
de fezes e !atos, náuseas, vômitos, desidratação e queda 
do estado geral. Na radiogra"a poderá ser observada 
dilatação de alças (sobretudo delgado), inclusive com 
níveis hidroaéreos. Esse quadro é chamado de “pseudo-
-obstrução intestinal do delgado”. Diferencia-se, porém, 
de uma obstrução verdadeira, por apresentar ruídos 
hidroaéreos abolidos (em vez de aumentados) e ter curso 
benigno de evolução. O íleo, em geral, é conduzido de 
forma expectante e conservadora, enquanto se aguarda a 
autorresolução: jejum, hidratação, correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos e passagem de sonda nasogástrica.
7.2. DEISCÊNCIAS GASTROINTESTINAIS
As anastomoses gastrointestinais podem, por vários 
motivos, evoluir desfavoravelmente, com deiscên-
cias (abertura) e consequente extravasamento de 
conteúdo gastrointestinal para dentro da cavidade 
abdominal.
Quadro 1. Fatores de risco para deiscência de anastomose.
próxima a 
anastomose.
- Técnica cirúrgica: 
- Tensão na linha de sutura
- Perfusão sanguínea na anastomose
- Localização da anastomose:
- Pâncreas
- Duodeno
- Esôfago
- Colorretais
- Fatores locais:
- Sepse
- Processo inŇĂmatório
- Coleção de líquido
- Preparação mecânica do intesƟno
- Drenos
- Malignidade avançada
- Radioterapia ou quimioterapia
- Cirurgia de emergência
- Choque circulatório
- Desnutrição e deĮciência vitaminas
- Obesidade
- Uso de glicocorƟcoide.
- Tabagismo
Fonte: Acervo do autor.
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
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Essa grave complicação, quando presente, irá gerar 
um quadro de febre, dor abdominal, sinais de peri-
tonite, leucocitose e saída de secreção purulenta/
fecaloide pela ferida. Uma estratégia que não reduz 
a taxa de complicação, porém reduz a gravidade 
dessa situação, é a atitude de deixar um dreno de 
vigilância perto da anastomose. Nesse caso, ao 
mínimo sinal de saída de secreção fecaloide pelo 
dreno, pode-se fazer o diagnóstico.
O tratamento vai variar de acordo com a evolução 
do doente. Caso a contaminação se espalhe na 
cavidade, o paciente esteja com sepse ou com-
prometimento do estado geral, será necessária 
uma nova abordagem cirúrgica para: drenagem da 
coleção acumulada; lavagem da cavidade; desvio 
do trânsito intestinal com confecção de ileostomia 
ou colostomia. A tentativa de fechamentoda deis-
cência com sutura cirúrgica é pouco e"caz devido 
ao processo in!amatório. Caso essa contaminação 
"que localizada, pode-se realizar uma drenagem 
percutânea ou, quando já com drenos abdominais, 
prosseguir com jejum, hidratação, suporte nutricional 
(nutrição parenteral) e observação. Em um segundo 
momento, após reduzido o débito da fístula, pode-se 
reintroduzir a dieta.
7.3. FÍSTULAS GASTROINTESTINAIS
Fístulas podem surgir de complicações de anas-
tomoses cirúrgicas que evoluem para deiscência, 
processos in!amatórios (doença de Crohn) ou, até 
mesmo, de forma intencional (colostomia, ileostomia 
e cistostomia). A depender do conteúdo da fístula, 
desnutrição e diferentes distúrbios hidroeletrolíticos 
podem aparecer. Fístulas altas (gástricas e entéri-
cas) podem levar à desidratação importante, pelo 
alto débito, e hipocalemia. Fístulas pancreáticas ou 
duodenais podem levar à acidose metabólica pela 
perda de bicarbonato.
A suspeita diagnóstica de uma fístula anastomótica 
deve ocorrer a partir do quinto dia de pós-opera-
tório, quando o paciente apresenta algum desses 
sintomas:
 u Taquicardia
 u Febre
 u Dor abdominal
 u Mudança na quantidade e/ou aspecto do dreno 
de vigilância
 u Leucocitose
O aspecto do dreno, inclusive, dá pistas sobre a 
origem da fístula. Por exemplo, um débito leitoso, 
após um esvaziamento cervical, deve levantar a 
hipótese diagnóstica de fístula linfática. Da mesma 
forma, um débito bilioso após uma reconstrução 
gastrointestinal deve levantar a hipótese diagnóstica 
de fístula de coto duodenal ou re!uxo bilioso em 
uma gastroenteronastomose.
Em caso de dúvida diagnóstica, pode-se, ainda, 
dosar componentes especí"cos do débito do dreno, 
como, por exemplo, amilase ou triglicérides.
Diante do diagnóstico de fístula, o tratamento está 
baseado em dois elementos principais:
 u Suporte nutricional: 
 W É importante lembrar de derivar o trânsito in-
testinal do ponto da fístula. Isso pode ser feito 
através da passagem de uma sonda nasoen-
teral, se a fístula for em uma esôfago-gastro 
anastomose, ou a confecção de uma jejunos-
tomia, se a fístula for na gastroenteroanasto-
mose, por exemplo. Agora, se a fístula for de 
coto duodenal em uma reconstrução a BII ou 
em Y de Roux, ela está fora do trajeto de trân-
sito intestinal e a dieta pode ser mantida pela 
via mais "siológica possível, como a via oral.
 u Suporte infeccioso: avaliar se não há infecção 
sistêmica acontecendo. Se ocorrer, deve-se im-
plementar o uso de antibióticos parenterais e 
garantir que não estejam se formando focos de 
coleção. Em outras palavras, a fístula deve estar 
bem drenada.
Note que não falamos, em um primeiro momento, 
de reabordagem cirúrgica. Nesses casos de fís-
tula, o tempo é melhor que o cirurgião. A fístula, 
bem drenada, com adequado suporte nutricional 
e infeccioso, se fecha sozinha.
Existem duas exceções a essa regra que devem 
ser apontadas:
 u Se o paciente foi submetido a uma ra"a na pare-
de do estômago por úlcera gástrica, e, precoce-
mente, ocorre deiscência dessa ra"a, o problema 
cirúrgico original do paciente (que era o “buraco 
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
no estômago”), não foi resolvido. A sutura abriu 
e, portanto, deve ser precocemente reabordada.
 u Se a fístula for de uma enteroenteroanastomose, 
a reabordagem cirúrgica para ressecção do seg-
mento "stulizado e nova confecção de anasto-
mose é factível com altas chances de sucesso.
 u Se o paciente evoluir com instabilidade clínica.
7.4. OUTRAS COMPLICAÇÕES
É verdade que todos os sistemas podem ser acometi-
dos no período do pós-operatório, sendo que os mais 
frequentemente relacionados com as complicações 
cirúrgicas são os descritos acima. No entanto, vale 
a pena lembrar algumas possíveis complicações 
relacionadas aos demais sistemas do organismo, 
como: Cardiovascular – Hipertensão pós-operató-
ria; Isquemia e infartos perioperatórios; Choque 
cardiogênico; Arritmias cardíacas; Insu"ciência 
cardíaca; Renais – Retenção urinária; Injúria renal 
aguda; Metabólicas – Insu"ciência adrenal (rara, 
porém potencialmente letal); Crise hipertireoidiana; 
Hipotireoidismo; Síndrome da secreção inapropriada 
de hormônio antidiurético; Hepatobiliar – Lesão de 
ducto biliar; Neurológico – Delírio; Distúrbio cogni-
tivo; Psicose; Convulsões; AVC e AIT; Ouvido, nariz e 
garganta – Epistaxe; Perda auditiva aguda; Sinusite 
nosocomial; Parotidite.
REFERÊNCIAS
1. Scott PD, Harold KL, Craft RO, Roberts CC. Postoperative 
Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia 
Repair: Computed Tomography Appearance and Impli-
cations for Treatment. Radiol Case Rep. 2015; 3(1): 128.
2. Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica 
cirúrgica. Hospital das Clínicas FMUSP. Barueri, SP: 
Manole, 2008.
3. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabis-
ton. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúr-
gica moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Saunders. Elsevier; 
2010. 
4. Neffa L, Maia VR, Coelho CMS, Araújo IC. Uso da terapia 
de pressão negativa no tratamento de deiscência em 
abdominoplastia de paciente pós-bariátrico: relato de 
caso. Rev. Bras. Cir. Plást. 2019; 34(2): 41-4.
5. Gemperli R, Mendes RRS. Complicações em abdomino-
plastia. Rev. Bras. Cir. Plást. 2019; 34(2): 53-6.
6. Rodrigues AJ, Évora PRB, Vicente WVA. Postoperative 
Respiratory Complications. Medicina (Ribeirão Preto). 
2008; 41(4): 469-76.
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Complicações Cirúrgicas
Mapa mental
Ferida Operatória Orgânicas
Super"cial Atelectasia
Profunda Pneumonia
Coleção 
intracavit[aria
Seroma PulmonaresHematoma Deiscëncia Infecção Ferida 
operatória Abdominais
Obstruçao 
intesitnal
Funcional
Mecânica
Íleo 
paralítico
Bridas
Ogilvie
Hérnias
continua
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
Mapa mental (continuacão)
Orgânicas Febre
Abdominais AbdominaisTempo
Hematológicas Intra op
POI
1o - 2o PO
3o a 5o PO
5o a 7o PO
7o a 10 PO
Hemostasia Hipertermia maligna
Infec;áo pre existente
Nao infecciosas
Infeccoes
Deiscências
Coleções intracavitárias
Condição pré existente
Reação transfusionalTrombose
Hematoma
TVP
REMIT
Urinaria
Acessos
Sangramento
TEP
Atelectasia
Pneumonia
Ferida operatória
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Em relação à 
infecção do sítio cirúrgico, é correto a"rmar:
 A O principal fator de risco é a antissepsia inade-
quada.
 B Pode ocorrer em até 30 dias após o procedimento 
ou em até um ano se houver implante.
 C É a segunda maior causa de óbito nas unidades 
de terapia intensiva.
 D Só pode ser con"rmada quando houver cultura 
positiva da secreção.
 E Só pode ser con"rmada quando houver drenagem 
espontânea de secreção pela ferida operatória.
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2018) 
A deiscência localizada da ferida operatória após 
uma laparotomia mediana tem na maior parte das 
vezes como causa:
 A Obesidade.
 B Aumento da pressão intra-abdominal.
 C Erro técnico.
 D Desnutrição.
 E nfecção de planos profundos.
Questão 3
 (UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS/MS – 2018) Para 
o seguinte caso, assinale a alternativa INCORRETA. 
Determinado paciente foi submetido à cirurgia de 
Hartmann por diverticulite aguda perfurada. No 7º 
dia do pós-operatório, iniciou com saída de secre-
ção espessa, febre e hiperemia da ferida operatória.
 A Deve-se drenar a ferida operatória, irrigar com 
solução "siológica e fazer curativo diário.
 B Iniciar antibioticoterapia.
 C Está-se diante de um caso de infecção de sítio 
cirúrgico super"cial.
 D Colher secreção para culturae antibiograma.
 E O paciente apresenta deiscência do coto retal.
Questão 4
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO- 2021) Uma mulher 
de 50 anos, deu entrada no pronto-socorro com 
dor abdominal há 72 horas. É hipertensa, diabética, 
obesa e tabagista. Na época, foi feito diagnóstico 
de abdome agudo perfurativo, sendo submetida à 
laparotomia exploradora que evidenciou diverticu-
lite aguda perfurada. A cirurgia realizada foi uma 
retosigmoidectomia com anastomose primária. No 
quinto dia de pós-operatório, a paciente apresentou 
saída de grande quantidade de líquido sero-hemático 
por entre os pontos da ferida operatória. A pacien-
te encontra-se hemodinamicamente estável, sem 
febre e com evacuação pastosa. Nesse caso, qual 
é a principal hipótese diagnóstica?
 A Deiscência da aponeurose.
 B Fístula da anastomose.
 C Infecção de ferida operatória.
 D Abscesso intraperitoneal.
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Complicações cirúrgicas
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Cirurgia geral
Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Dentre as 
complicações possíveis durante um procedimen-
to abdominal por videolaparoscopia, é correto a"r-
mar que:
 A A introdução do primeiro trocarte às cegas não 
oferece risco de complicações, se o pneumope-
ritônio foi realizado sem intercorrências e com 
absoluta segurança.
 B A introdução do primeiro trocarte pelo método 
aberto não determina qualquer risco de com-
plicação.
 C A realização do pneumoperitônio precede os 
dois métodos de introdução do primeiro trocar-
te: método às cegas e método aberto.
 D Durante o pneumoperitônio, pode ocorrer um 
aumento da PaCO2 (pressão parcial do CO2 ar-
terial), em consequência da piora na relação 
ventilação-perfusão, com o aparecimento de 
eventuais shunts intrapulmonares.
 E A introdução do primeiro trocarte às cegas tem 
o mesmo índice de complicações que o método 
aberto, porém, em geral, elas são mais graves 
no método às cegas.
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Em relação 
à infecção do sítio cirúrgico, é correto a"rmar que:
 A O principal fator de risco é a antissepsia inade-
quada.
 B Pode ocorrer em até 30 dias após o procedimen-
to ou em até 1 ano, se houver implante.
 C É a segunda maior causa de óbito nas unidades 
de terapia intensiva.
 D Só pode ser con"rmada, quando houver cultura 
positiva da secreção.
 E Só pode ser con"rmada, quando houver drena-
gem espontânea de secreção pela ferida ope-
ratória.
Questão 7
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 69 anos de 
idade deu entrada no pronto-socorro (PS) por motivo 
de dor abdominal há 2 dias. É hipertenso, diabético, 
obeso e tabagista. Foi diagnosticado com abdome 
agudo in!amatório, sendo submetido à laparotomia 
exploratória que evidenciou diverticulite perfurada. 
Foi realizada sigmoidectomia a Hartmann. No sexto 
dia de pós-operatório, o paciente apresentou grande 
quantidade de líquido sero-hemático por entre os 
pontos da ferida operatória. Qual é a principal hipóte-
se diagnóstica para a complicação pós-operatória?
 A Deiscência da aponeurose.
 B Infecção de sítio cirúrgico.
 C Fístula intestinal.
 D Hematoma na parede abdominal.
Questão 8
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS- 2021) 
Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, obesa, 
no segundo dia de pós-operatório de colecistecto-
mia eletiva, realizada por incisão subcostal direita. 
Retorna ao hospital 24 horas após alta hospitalar 
devido à febre e dor na ferida operatória. Avaliação 
objetiva evidenciou temperatura axilar de 38,6ºC, 
frequência respiratória de 22 irpm, frequência car-
díaca de 84 bpm, pressão arterial de 140x80 mmHg, 
abdome !ácido, doloroso somente à palpação dos 
entornos da ferida operatória. Sem outros achados 
signi"cativos. Qual é a causa mais provável para 
esse quadro?
 A Atelectasia
 B Infecção de ferida operatória
 C Pneumonia
 D Fístula biliar por lesão inadvertida do ducto he-
pático comum 
Questão 9
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP 
DA USP-2021) Homem de 26 anos, previamente hígi-
do, vítima de trauma abdominal fechado, foi admi-
tido em choque hipovolêmico e tratado mediante 
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
131
laparotomia mediana com esplenectomia, enteror-
ra"a de lesão jejunal e síntese fascial de parede ab-
dominal com sutura contínua. Durante visita beira 
leito de enfermaria, no sétimo dia de pós-operatório, 
já em boas condições gerais, apresentou saída de 
grande quantidade de líquido pela incisão cirúrgica 
ao se levantar. FERIDA OPERATÓRIA. Qual é o diag-
nóstico e a abordagem com melhor resultado para 
o paciente e menor custo para o sistema de saúde?
 A Seroma de pele e subcutâneo; retirada de alguns 
pontos e curativos oclusivos e absortivos.
 B Hematoma da loja esplênica; exame de imagem 
e drenagem percutânea.
 C Infecção de ferida operatória; remoção dos pon-
tos da pele e aplicação de terapia por pressão 
negativa.
 D Deiscência da ferida operatória; palpação, explo-
ração digital e ressutura da parede abdominal.
 E Deiscência da ferida operatória; palpação, explo-
ração digital e ressutura da parede abdominal.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP- 2021) Mulher de 73 anos 
de idade, está no 5º pós-operatório de gastrecto-
mia subtotal com reconstrução à Billroth II devido 
à hemorragia digestiva alta por úlcera pilórica. En-
contra-se em leito de semi-intensiva, recebendo 
tratamento "sioterápico (respiratório e motor). Está 
deambulando no corredor com auxílio. Introduzida 
dieta com água, chá e gelatina há um dia, com boa 
aceitação e sem vômitos. Equipe da enfermagem 
notou que o débito do dreno no !anco direito mudou 
de característica (imagem a seguir) nas últimas 24 
horas, com débito de 110ml. Ao exame físico está 
em bom estado geral, FC: 80bpm, PA:130x80mmHg, 
afebril, FR: 18ipm. Semiologias pulmonar e cardíaca 
sem alterações. Abdome com incisão da laparoto-
mia mediana de bom aspecto, !ácido, pouco dolo-
roso à palpação, sem irritação peritoneal. Dreno no 
!anco direito conforme imagem (cerca de 90ml). 
Exames Laboratoriais: Hb: 9,7 g/dl; Ht: 30%; Leuco: 
11.570/mm3, PCR: 43 mg/dl; função renal normal. 
Qual é a principal hipótese diagnóstica e conduta 
neste momento?
 A Fístula do coto duodenal; manter dieta via oral.
 B Fístula do coto duodenal; laparotomia explora-
dora.
 C Fístula da gastroenteroanastomose; nutrição 
parenteral
 D Fístula da gastroenteroanastomose; tratamento 
endoscópico.
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Complicações cirúrgicas
132
Cirurgia geral
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 !"#"$%&!'!(: Q
Resolução: A infecção pós-operatória caracteriza-se 
por uma infecção no local da incisão ou nos tecidos 
manipulados, podendo ocorrer em até 30 dias da 
realização do procedimento. Em caso de colocação 
de qualquer material de corpo estranho (próteses, 
telas etc.), considera-se o período de até um ano 
após a cirurgia. Alguns fatores predisponentes ao 
surgimento dessa complicação são: doenças crô-
nicas, obesidade, tabagismo, infecções sistêmicas, 
desnutrição, imunodepressão, tempo de cirurgia 
prolongado (superior a 02 horas), grau de conta-
minação da cirurgia, tipo de cirurgia como a cirur-
gia abdominal. A infecção pode ser diagnosticada 
através do quadro clínico, drenagem espontânea 
de secreção, cultura positiva, por meio de exames 
radiológicos e na reabordagem cirúrgica.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 2 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: A deiscência de ferida operatória resulta 
da separação parcial ou total de qualquer camada 
da cicatriz cirúrgica, caracterizando uma compli-
cação em que uma ferida não cicatriza ou abre 
ao longo de sua linha de incisão. Alguns fatores 
de risco estão relacionados ao surgimento dessa 
complicação, como a idade avançada, cirurgia de 
emergência, obesidade, diabetes, desnutrição, uso 
crônico de corticosteroides, erro na técnica cirúrgi-
ca, tabagismo,situações que provocam aumento da 
pressão abdominal, infecção de planos profundos, 
sendo este último o principal fator predisponente 
nessa situação.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 3 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do autor: O paciente em questão apresenta 
um quadro clássico de infecção de ferida operató-
ria, sendo todos os sintomas relacionados ao foco 
cutâneo: saída de secreção espessa, febre e hipe-
remia. A única alternativa que está totalmente fora 
do contexto é a letra E. Veja bem: nosso paciente 
não apresenta nenhuma clínica de deiscência do 
coto retal, em que o quadro clínico esperado seria 
dor abdominal, peritonite e até choque.
Alternativas A, B, C e D: CORRETAS. Para paciente com 
infecção de sítio cirúrgico de profundidade interme-
diária, conhecida também como super"cial profun-
da, deve-se realizar limpeza e drenagem da ferida 
operatória com curativo diário, antibioticoterapia 
(devido a repercussões sistêmicas como febre), 
colher secreções e enviar para cultura.
Alternativa E: INCORRETA. O paciente não apresenta 
clínica compatível com deiscência do coto retal, 
uma vez que não apresenta peritonite, taquicardia 
e dor abdominal, principalmente.
 ! )(*+,*-':.E
Questão 4 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: Questões abordando os diferen-
tes tipos de complicações cirúrgicas despencam 
nas provas de residência médica. Uma dica para 
acertar todas as questões é prestar atenção nos 
sintomas referidos e no dia de pós-operatório que 
a paciente se encontra. O enunciado nos apresenta 
uma mulher com história de saída de líquido sero-
-hemático pela ferida operatória cinco dias após 
uma retossigmoidectomia. 
Alternativa A: CORRETA. A principal causa de e!uen-
te serossanguinolento na ferida operatória é a 
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Complicações cirúrgicas Cap. 5
133
deiscência de aponeurose. Essa complicação ci-
rúrgica geralmente ocorre entre o 5°-8° dia do pós-
-operatório. Como consequência da deiscência da 
aponeurose, podemos ter dois cenários: a eventra-
ção que ocorre quando mesmo com a deiscência, 
a pele continua íntegra e a evisceração que ocorre 
quando há abertura tanto da aponeurose como da 
pele. 
Alternativa B: INCORRETA. As fístulas consistem na 
comunicação entre duas estruturas, onde uma de-
las é uma víscera oca, geralmente o paciente pode 
se apresentar com sepse, distúrbios hidroeletrolí-
ticos, mas não com efusão serossanguinolenta da 
ferida operatória.
Alternativa C: INCORRETA. Na infecção do sítio cirúrgi-
co, o paciente costuma apresentar febre associada 
à hiperemia, dor e calor no colar da incisão. Ape-
sar de poder ocorrer até o 10° DPO, é mais comum 
ocorrer até o 5° DPO.
Alternativa D: INCORRETA. O abscesso intra-abdo-
minal geralmente cursa com taquicardia, febre e 
distensão abdominal, ocorrendo principalmente 
após o 7° a 10° DPO.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q Q
Alternativa A: INCORRETA. Independentemente da 
técnica, a colocação de um trocarte sempre ofe-
rece risco de complicações, como sangramento e 
lesão de vísceras.
Alternativa B: INCORRETA. Como na alternativa A, 
sempre existe o risco de complicações.
Alternativa C: INCORRETA. A realização do pneumo-
peritônio precede apenas o método às cegas.
Alternativa D: CORRETA. A piora da ventilação ocor-
re por aumento da pressão perineal e diminuição 
da mobilidade do diafragma, diminuindo, assim, o 
volume corrente pulmonar.
Alternativa E: INCORRETA. O índice de complicações 
é menor na técnica aberta quando comparada à 
técnica às cegas.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q
Resolução: A infecção pós-operatória ocorre no local 
da incisão ou nos tecidos manipulados, podendo ocor-
rer em até 30 dias da realização do procedimento. Em 
caso de colocação de qualquer material de corpo 
estranho (próteses, telas etc.), considera-se o pe-
ríodo de até um ano após a cirurgia. Alguns fatores 
predisponentes ao surgimento dessa complicação 
são listados a seguir: doenças crônicas, obesida-
de, tabagismo, infecções sistêmicas, desnutrição, 
imunodepressão, tempo de cirurgia prolongado 
(superior a duas horas), grau de contaminação da 
cirurgia, tipo de cirurgia (p. ex.: a cirurgia abdomi-
nal). A infecção pode ser diagnosticada através de 
quadro clínico, drenagem espontânea de secreção, 
cultura positiva, por meio de exames radiológicos 
e na reabordagem cirúrgica.
 ! )(*+,*-':.B
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q Q
Resolução: Questão sobre quadro clínico clássico de 
paciente com evisceração iminente, com presença 
de secreção de conteúdo sero-hemático em gran-
de quantidade no pós-operatório. Esse aspecto da 
secreção é ocasionado em parte por sangue origi-
nado do plano musculoaponeurótico que está se 
rompendo e em parte por líquido ascítico devido ao 
quadro de in!amação peritoneal (pós-diverticulite 
aguda). O aspecto desse líquido também pode ser 
chamado de “água de carne”.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: As complicações pós-operató-
rias são temas frequentes nas provas de residência 
médica. A principal dica para acertar esse tipo de 
questão é prestar atenção no tempo entre a cirurgia 
e o início dos sintomas. Note que o enunciado nos 
apresenta uma paciente no segundo dia de pós-ope-
ratório de uma colecistectomia aberta com incisão 
subcostal, queixando-se de febre, ligeira dispneia e 
dor na ferida operatória. Para as provas, sempre a 
principal causa de febre nos primeiros dois a três 
dias do pós-operatório é ATELECTASIA PULMONAR.
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Complicações cirúrgicas
134
Cirurgia geral
Alternativa A: CORRETA. A atelectasia pulmonar é a 
principal causa de febre no pós-operatório IMEDIA-
TO, geralmente após no máximo 2°– 3° DPO. Ela é 
resultado da de"ciência de recrutamento alveolar 
após anestesia geral, ocorrendo principalmente em 
cirurgias de abdome superior. 
Alternativa B: INCORRETA. Na infecção de ferida ope-
ratória, geralmente o paciente apresenta-se com dor, 
hiperemia e secreção nos bordos da incisão cirúr-
gica. Esse quadro tipicamente ocorre até o 5°DPO.
Alternativa C: INCORRETA. A pneumonia pós-operató-
ria é diferente da pneumonia comunitária. Geralmen-
te ocorre após quatro a cinco dias da operação e se 
associa a longos períodos de intubação ou pacien-
tes que têm di"culdade de deglutir as secreções.
Alternativa D: INCORRETA. A bile é extremamente ir-
ritante para o peritônio. Por isso, diante de lesões 
da via biliar, geralmente temos peritonite.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 9 !"#"$%&!'!(: Q
 Y Dica do professor: Temos um paciente em PO 7 de 
laparotomia exploradora + esplenectomia + ente-
rorra"a de lesão jejunal + síntese fascial de parede 
abdominal com sutura contínua após um trauma 
abdominal fechado que evolui com a saída de gran-
de quantidade de secreção pela incisão cirúrgica. 
Entre o quinto e o sétimo dia de pós-operatório, as 
complicações que devemos pensar são as deis-
cências de feridas operatórias e de anastomoses 
do trato digestivo. No caso da segunda, o paciente 
geralmente apresenta febre, dor abdominal, sinais 
de peritonite, leucocitose, saída de secreção puru-
lenta/fecaloide pela ferida, o que não é o caso de 
nosso paciente, que se apresenta em boas condi-
ções gerais e, na imagem fornecida, podemos ver 
que a secreção é serossanguinolenta, sendo assim 
o seu quadro compatível com deiscência de ferida 
operatória. Sua abordagem deve ser realizada com 
abertura da sutura, palpação, exploração digital 
para excluir fatores que possam ter desencadea-
do a deiscência e ressutura da parede abdominal.
Alternativa A: INCORRETA. O seroma de pele e sub-
cutâneo costuma ser mais tardio, desenvolvendo-se 
após o sétimo dia cirúrgico. 
Alternativa B: INCORRETA. O hematoma de loja es-
plênica não cursaria com saída de secreção seros-
sanguinolenta pela ferida operatória, mas, sim, com 
um quadro infeccioso devido o hematoma ser um 
ótimo meio de cultura para bactérias. O paciente 
se apresentaria séptico.Alternativa C: INCORRETA. Se houvesse infecção, 
o paciente apresentaria provavelmente sintomas 
sistêmicos como febre, além de saída de secre-
ção purulenta pela ferida. Deveria ser tratada com 
antibioticoterapia.
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica.
 ! )(*+,*-':.D
Questão 10 !"#"$%&!'!(: Q Q
 Y Dica do professor: temos aqui uma paciente que 
está no 5º PO de uma cirurgia em que anastomo-
ses abdominais foram confeccionadas. Devemos 
lembrar, logo de cara, que a partir do 5º PO que as 
deiscências ocorrem, quando são por intercorrên-
cias clínicas, e não técnicas. A paciente da questão 
apresentou diversos sinais de fístula, como aumen-
to do débito do dreno, mudança do aspecto e dor 
abdominal, apesar de não ter tido taquicardia ou 
febre. Pelo aspecto bilioso do dreno, temos uma 
fístula de origem do coto duodenal. Devemos lem-
brar que o coto duodenal está fora do trajeto do 
trânsito intestinal. Sendo assim, podemos manter 
dieta oral para a paciente. Vamos às alternativas:
 A Correta. Justi"cativa acima.
 B Incorreta. Fístulas são, normalmente, de trata-
mento conservador, a não ser que haja instabili-
dade do paciente ou refratariedade ao tratamento 
clínico. Operar uma fístula é exceção e não regra.
 C Incorreta. A fístula é do coto duodenal.
 D Incorreta. A fístula é do coto duodenal.
 ! )(*+,*-':.A
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135
Capítulo 
6ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Abdome agudo in!amatório = um dos 5 subtipos de “abdome agudo”.
 u Quadro clínico geral: dor progressiva + sintomas constitucionais + potencial migração e parietalização da dor.
 u Os 4 mais frequentes: apendicite aguda, diverticulite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda
 u Para a prova, é importante reconhecer de qual se trata, pelo enunciado e pistas clínicas, laboratoriais e 
imaginológicas fornecidas
 u Nem todo abdome agudo in!amatório é cirúrgico
1. INTRODUÇÃO
 BASES DA MEDICINA
O termo “Abdome Agudo” refere-se à situação de um 
agravo abdominal agudo de relevante potencial cirúrgico. 
Subdivide-se em cinco tipos, cinco síndromes distintas e 
cinco abdomes agudos diferentes: obstrutivo, perfurativo, 
isquêmico, hemorrágico e in!amatório.
 DIA A DIA MÉDICO
O termo “abdome agudo” é erroneamente utilizado por 
muitos para denotar um abdome cirúrgico, com perito-
nite. Isso não é verdade! Existem abdomes agudos não 
cirúrgicos, de manejo clínico, e aqueles que são cirúrgicos 
mesmo na ausência de peritonite.
 u Chamamos de abdome agudo in!amatório aque-
le decorrente de uma afecção in!amatória ou 
infecciosa intra-abdominal.
 u Cursa com o sintoma-chave de DOR ABDOMINAL 
e, não raro, irritação peritoneal. 
 u O objetivo deste capítulo de revisão é pegarmos 
as dicas e pistas quanto à etiologia do abdome 
agudo in!amatório.
2. ETIOLOGIAS
Quadro 1. Principais etiologias do abdome 
agudo in!amatório, na prova.
Etiologia Tratamento clínico versus cirúrgico
Apendicite aguda Cirúrgico
Diverticulite aguda Clínico/Cirúrgico
Colecistite aguda Cirúrgico
Pancreatite aguda Clínico
Linfadenite mesentérica Clínico
Prenhez ectópica Clínico
Fonte: Autor.
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Abdome agudo inflamatório Cirurgia geral
136
3. COMO RECONHECER QUE SE 
TRATA DO TIPO INFLAMATÓRIO 
DO ABDOME AGUDO?
 u A clínica do abdome agudo in!amatório é cen-
trada na dor abdominal. 
 u Ela tem caráter progressivo – diferentemente das 
dores do abdome agudo isquêmico e perfurativo, 
que são súbitas, a dor do in!amatório se instala e, 
então, progride gradativamente em intensidade.
 u A dor é inicialmente visceral (central, menos bem 
de0nida e caracterizável) na maioria dos casos. 
A progressão da doença aumenta a intensidade 
da dor e pode mudar o caráter da dor de visceral 
para uma dor parietal (caso haja desenvolvimento 
de peritonite localizada).
 u Os sintomas constitucionais acompanham o 
abdome agudo in!amatório: náuseas, vômitos, 
febre e perda do apetite (hiporexia).
 u A peritonite pode ocorrer. Caso ocorra, ela é ini-
cialmente localizada. A peritonite difusa apenas 
se desenvolve nos casos em que o abdome agudo 
faz uma complicação subsequente, perfurativa.
 BASES DA MEDICINA
Como reconhecer peritonite?
 W Dor à descompressão brusca
 W Rigidez
 W Defesa
 W Dor à percussão
3.1. FALAM CONTRA ABDOME 
AGUDO INFLAMATÓRIO.
Dores súbitas: perfurativo, vascular (isquêmico) ou 
hemorrágico.
Peritonite difusa: perfurativo.
 DIA A DIA MÉDICO
Um abdome agudo inicialmente in!amatório pode se 
perfurar e se transformar num perfurativo, com peritonite 
difusa.
 DIA A DIA MÉDICO
Obstrutivo vs. Perfurativo.
Ambos cursam com dores progressivas.
Obstrutivo não gera peritonite.
O abdome agudo in!amatório pode gerar um quadro 
funcional, com pseudo-obstrução, neste caso, a crono-
logia primeiro aponta para a dor in!amatória abdominal 
e DEPOIS a parada de eliminação de !atos e fezes.
 W Em oposto, o obstrutivo pode gerar dores abdominais 
pronunciadas, mas nesse caso a parada de eliminação 
de !atos e fezes ANTECEDE o quadro de dor
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Abdome agudo inflamatório Cap. 6
137
4. COMO SUSPEITAR DAS CAUSAS
4.1. PELA LOCALIZAÇÃO
Figura 1. Regiões do abdome. 
1. hipocôndrio direito, 2. Epigástrio, 3. Hipocôndrio esquerdo, 4. 
Flanco direito, 5. Mesogástrio, 6. Flanco esquerdo, 7. Fossa ilílaca 
direita, 8. Hipogástrio, 9. Fossa ilíaca direita.
Fonte: acervo Sanar.
Para localizar a dor, nos orientamos pelas nove 
regiões do abdome (vide 0gura), ou seus quatro 
quadrantes (superior direito, inferior direito, superior 
esquerdo, inferior esquerdo).
Apontam para causas especí0cas
 u Hipocôndrio direito: 
 W doenças hepatobiliares.
 W destaque para colecistite aguda.
 W outras: colangite, hepatite.
 u Epigástrio
 W Pancreatite aguda (sobretudo se irradiada em 
faixa para !ancos e/ou dorso).
 W De exceção: apendicite aguda em sua fase 
inicial, dor visceral.
 u Flancos
 W Doenças urológicas.
 W Infecção do trato urinário? Litíase urinária?
 u Mesogástrio
 W Apendicite aguda em sua fase inicial, dor vis-
ceral.
 u Fossa ilíaca direita
 W Apendicite aguda, até que se prove o contrário.
 W Diferenciais: 
 V Linfadenite mesentérica
 V Apendagite epiploica
 V Doença in!amatória pélvica aguda
 V Prenhez ectópica
 V Crohn
 V Diverticulite de Meckel
 V Ileítes infecciosas
 u Hipogástrico
 W Apendicite aguda, até pode ser, atípica.
 W Doenças ginecológicas.
 W Infecção do trato urinário.
 u Fossa ilíaca esquerda
 W Diverticulite aguda, até que se prove o contrário.
 W Diferenciais: 
 V Linfadenite mesentérica
 V Apendagite epiploica
 V Doença in!amatória pélvica aguda
 V Prenhez ectópica
4.2. PELA CLÍNICA ASSOCIADA 
E PERFIL DO PACIENTE
Apendicite aguda:
 u Caráter migratório da dor (epimesogástrica Æ 
fossa ilíaca direita)
 u Peritonite na fossa ilíaca direita
 u Hiporexia
Diverticulite aguda:
 u A dor pode ser inicialmente hipogástrica.
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Abdome agudo inflamatório Cirurgia geral
138
 u Alteração do hábito intestinal.
 u Meia idade - idosos.
Pancreatite aguda:
 u Intensos náuseas e vômitos.
 u Pode simular peritonite.
 u Potencial gravidade associada.
 u Eventual litíase biliar ou sintomas colestáticos.
Colecistite aguda:
 u Dor no hipocôndrio direito >6h.
 u Sinal de Murphy (pausa álgica da inspiração pro-
funda, quando em palpação do ponto cístico).
Colangite aguda
 u Quadro colestático somado ao in!amatório.
Linfadenite mesentérica
 u Faixa etária pediátrica.
 u Quadro viral/gripal associado.
Apendagite epiploica
 u Quadro brando e inespecí0co.
 u A imagem que é típica: imagem em pera, na TC 
ou USG.
Prenhez ectópica
 u Idade fértil.
 u Passado de relação sexual desprotegida.
 u Atraso menstrual.
Doença in!amatória pélvica
 u Passado de relação sexual desprotegida.u Corrimento vaginal?
 u Exame ginecológico alterado: dor à mobilização 
do colo uterino? Dor ao exame bimanual?
Crohn
 u Comportamento recorrente em surto/remissão.
 u Diarréia com produtos patológicos.
Meckel (diverticulite de Meckel)
 u Idade pediátrica.
 u Pode haver HDB associada.
Ileítes infecciosas
 u Per0l imunocomprometido.
 u Exame infeccioso positivo: CMV / tuberculose.
Litíase urinária
 u Hematúria.
ITU
 u Disúria, urgência urinária.
 u Giordano.
 u Febre.
5. EM SÍNTESE
Tabela 1. Resumo da visão geral do abdome agudo in!amatório
Região Doença Característica associada Peritonite localizada?
Hipocôndrio direito Colecistite aguda
Dor >6h
Murphy Não
Epigástrio Pancreatite aguda
Irradiação em faixa / dorso
Náuseas intensas
Simula em 
casos graves
Flancos Doenças urológicas Hematúria? Disúria? Giordano? Não
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Abdome agudo inflamatório Cap. 6
139
Fossa ilíaca direita
Apendicite aguda
Dor migratória
Hiporexia
Sim
Doença de Crohn
Recorrência (surto-remissão)
Diarreia com produtos 
patológicos
Variável
Meckel
Idade pediátrica
Imagem compatível
Variável
Ileítes infecciosas Imunocomprometidos
Somente 
em casos 
complicados
Fossa ilíaca esquerda Diverticulite aguda Alteração do hábito intestinal
Somente 
em casos 
complicados
Fossas ilíacas 
(diferenciais)
Prenhez ectópica
Atraso menstrual
Idade fértil
Relação sexual desprotegia
Variável
Doença in!amatória 
pélvica aguda
Relação sexual desprotegida
Corrimento
Exame ginecológico alterado
Variável
Linfadenite mesentérica
Quadro viral/gripal
Idade pediátrica
Não
Apendagite epiploica Inespecí0co Não
Fonte: criação do autor
 u Espero que esse capítulo e essa tabela ajudem a lidar com as suspeitas etiológicas no abdome agudo 
in!amatório.
 u Lembre-se que todas as doenças são plurais e essas são apenas as apresentações mais típicas/usuais.
 u Bons estudos.
6. MANEJO
1º passo: estabelecer boa suspeita clínica.
2º passo: se necessário, de acordo com per0l de 
gravidade, estabilização clínica.
3º passo: tentar buscar diagnóstico etiológico:
- Com mais dados clínicos (ex.: apendicite aguda).
- Com dados laboratoriais (ex.: pancreatite aguda 
e amilase).
- Com dados ultrassonográ0cos (ex.: colecistite 
aguda).
- Com dados tomográ0cos (ex.: diverticulite aguda).
6.1. EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 
SEM DIAGNÓSTICO?
Casos já claramente complicados, com peritonite 
difusa (se tornaram perfurativos).
Casos atípicos, mas cirúrgicos (peritonite localizada), 
candidatos a exploração por videolaparoscopia (ex.: 
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Abdome agudo inflamatório Cirurgia geral
140
peritonite na fossa ilíaca direita sem diagnóstico 
preciso: “não sei o que é, mas é de operar”) Æ só 
realizar caso o cirurgião sinta-se apto a tratar todos 
os diagnósticos possíveis.
7. CASOS DESAFIADORES
Crianças
 u Informam mal.
 u Alta reserva funcional.
Idosos
 u ”Anérgicos”.
 u Clínica frustra a despeito de doença grave.
Grávidas
 u Grávida sempre assusta a gente.
 u Alterações 0siopatológicas da gestante emba-
ralham o raciocínio.
 u Útero gravídico desloca estruturas abdominais.
REFERÊNCIAS
1. Sabiston DC, & Townsend CM. Sabiston textbook of sur-
gery: The biological basis of modern surgical practice. 
20th ed. 2019.
2. Browse N. Introduction to the Symptoms and Signs of 
Surgical Disease. 4th ed. 2010.
3. Browse N. The Investigation and Management of Surgical 
Disease 1st ed. 2010.
4. Cope Z, Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute 
Abdomen. 22nd ed. Oxford. 2010.
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Abdome agudo inflamatório Cap. 6
141
Abdome agudo in!amatório
Hipocôndrio direito 
Murphy + 
sem peritonite
Epigástrio 
Irradiação em faixa
Muitos vômitos
Central 
Migratória FID
Hiporexia
Peritonite FID
Hipogástrio / FIE
Alteração do 
hábito intestinal
Com ou sem 
peritonite FIE
Fossa ilíaca D ou E
Atraso menstrual
(hemorragia)
Fossa ilíaca D ou E
Quadro viral / gripal
Idade pediátrica
Fossa ilíaca D ou E
Relação sexual 
desprotegida
Corrimento vaginal
Colecistite aguda
Pancreatite aguda
Apendicite aguda
Diverticulite aguda
Prenhez ectópica
(rôtarota)
Adenite 
mesentérica
DIP
Dor abdominal progressiva
Mapa mental
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Abdome agudo inflamatório Cirurgia geral
142
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - MA - 2021) 
Abdome agudo in!amatório, obstrutivo, perfurativo 
ou hemorrágico são designações sindrômicas para 
um grupo de doenças que tem como tratamento 
uma operação. Na criança em idade escolar, as-
sinale a alternativa que indica a forma de abdome 
agudo mais frequentemente encontrada e a sua 
principal causa: 
 A Abdome agudo in!amatório / apendicite aguda. 
 B Abdome agudo obstrutivo / estenose hipertró-
0ca do piloro. 
 C Abdome agudo perfurativo / invaginação intes-
tinal. 
 D Abdome agudo in!amatório / colecistite aguda. 
 E Abdome agudo obstrutivo / doença de Hirschs-
prung. 
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA-
VIANO - RJ - 2020) Amanda, nascida e criada no berço 
do samba, sempre curtia os preparativos deste dia. 
Após a última feijoada de que participou, queixou-se 
de dor abdominal moderada seguida de náuseas e 
vômitos. Após a persistência do desconforto, prefe-
riu procurar um serviço de emergência. No Pronto 
Atendimento foi avaliada; ao exame clínico, apre-
sentava-se hemodinamicamente estável e afebril, 
com o aparelho cardiorrespiratório sem alterações, 
mas com o exame do abdome revelando peristal-
se presente, sendo o mesmo !ácido e doloroso à 
palpação em hipocôndrio direito, com dor intensa, 
a ponto de limitar a inspiração, e que se irradiava 
para o ombro direito. Exames complementares 
foram solicitados, revelando o leucograma leucoci-
tose com desvio para a esquerda e o hepatograma, 
elevação discreta das transaminases, da fosfatase 
alcalina e da bilirrubina total (à custa da fração dire-
ta). O exame de imagem, realizado na emergência, 
fechou a hipótese diagnóstica mais provável para 
o caso acima. Após 48 horas da abordagem inicial, 
Amanda foi submetida a tratamento cirúrgico. No 
pós-operatório, Amanda apresentou importante 
dor em andar superior do abdome, em barra, asso-
ciada ao aparecimento de hematomas em região 
umbilical e !anco direito, sendo internada no CTI. 
A conduta seguinte foi conservadora, permanecen-
do a paciente internada por longo período. Após a 
alta hospitalar, foi acompanhada no ambulatório 
da Cirurgia Geral, não apresentando novas intercor-
rências. Qual o diagnóstico sindrômico do quadro 
abdominal da paciente? 
 A Síndrome in!amatória 
 B Síndrome perfurativa 
 C Síndrome isquêmica 
 D Síndrome hemorrágica 
 E Síndrome obstrutiva 
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2020) Assinale a 
alternativa correta em relação à síndrome do abdo-
me agudo in!amatório. 
 A O sinal do iliopsoas é uma dor no abdome infe-
rior e região do músculo psoas que é aliviada 
quando a coxa é !etida contra uma resistência. 
 B Em raio-x simples de abdômen o achado de ma-
terial calci0cado dentro do apêndice (fecalito) é 
sinal de diverticulite de Meckel. 
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Abdome agudo inflamatório Cap. 6
143
 C A dor periumbilical gradual indica irritação peri-
toneal visceral, podendo tornar-se mais especi-
0camente localizada no abdome à medida que 
a doença evolui. 
 D Polisserosite aguda, febre reumática, por0ria e 
intoxicação crônica por chumbo são causas de 
dor abdominal aguda, porém não fazem diagnós-
tico diferencial com quadros de abdome agudo 
de resolução cirúrgica. 
 E A amilase sérica deverá ser dosada na inves-
tigação de abdome agudo e, se o valor estiver 
elevado, indica tratamento cirúrgico. 
Questão 4
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA-BA- 2020) Paciente, 
sexo feminino, 36 anos de idade, procurou o Pronto 
Socorro do Hospital Geral, com queixa de dor em 
abdome superior há um dia, que evoluiu com piora 
da intensidade e migração para o hipocôndrio direito 
há oito horas. A paciente relata também episódios 
de náuseas, vômitos e hiporexia neste mesmo pe-
ríodo. Nega febre ou outros sintomas. Refere qua-
dros de dor abdominal prévios que melhoravam 
com o uso de analgésico comum. Ao exame físi-
co, corada, hidratada, anictérica, FC: 98bpm, PA: 
126X78mmHg, T: 37,8°C, dor à palpação profunda de 
hipocôndrio direito com piora à inspiração, levando 
a interromper a respiração. O médico plantonista 
solicitou exames laboratoriais e ultrassonogra0a de 
abdome. De acordo com o caso descrito. Indique o 
diagnóstico sindrômico e o diagnóstico etiológico, 
mais prováveis. 
[Pergunta de resposta discursiva]
Gabarito: Síndrome do abdome agudo in!amatório 
OU Abdome agudo in!amatório E Colecistite Calcu-
losa Aguda OU Colecistite Aguda OU Colecistopatia 
Calculosa Aguda OU Colecistopatia Aguda.
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Abdome agudo inflamatório Cirurgia geral
144
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 5 !"#"$%&!'!(: Q
Comentário: Questão muito simples e direta sobre 
o principal tipo de abdome agudo na infância. Dor 
abdominal aguda é uma queixa comum na infância 
e pode ser provocada por uma ampla variedade de 
patologias cirúrgicas e não cirúrgicas. Lembre-se 
que, assim como nos adultos, a principal causa de 
abdome agudo nas crianças é a apendicite aguda, 
um tipo de abdome agudo in!amatório. Em segundo 
lugar, temos o abdome agudo obstrutivo por hérnia 
inguinais. Lembre-se, ainda, que a apendicite em 
crianças pode ocorrer antes, durante e após um 
episódio de IVAS, também podendo ser acompa-
nhada de diarreia. 
 ! )(*+,*-':.A
Questão 6 !"#"$%&!'!(: Q
Comentário: Abdome agudo é uma síndrome clíni-
ca caracterizada por dor na região abdominal, não 
traumática, súbita e de intensidade variável asso-
ciada ou não a outros sintomas e que necessita de 
diagnóstico e conduta terapêutica imediata, que 
pode ser cirúrgica ou não. O abdome agudo in!a-
matório é o tipo de abdome agudo mais comum e 
é uma consequência de processos in!amatórios/
infecciosos. Tem como principais etiologias: apen-
dicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda 
e diverticulite aguda. O quadro clínico é de uma 
dor abdominal insidiosa, contínua, cuja trajetória 
varia de acordo com a etiologia, e pode ser acom-
panhado de náuseas, vômitos, febre. Ao exame fí-
sico, algumas manobras podem sugerir a etiologia, 
como o sinal de Murphy positivo (parada brusca da 
inspiração durante a compressão do ponto cístico) 
que sugere colecistite, Blumberg, Rovsing, psoas e 
obturador que sugerem apendicite. E sinais, como: 
de Cullen (equimose periumbilical) e Grey-Turner 
(equimose em !ancos), que podem estar presen-
tes na pancreatite.
Alternativa A: CORRETA. Diante do quadro da pacien-
te, o diagnóstico sindrômico é de uma síndrome 
in!amatória. A paciente apresentou dor abdomi-
nal após ingestão de alimento colecistocinético 
(feijoada), náuseas e vômitos. Ao exame físico, ab-
dome doloroso à palpação em hipocôndrio direito, 
com dor intensa a ponto de limitar a inspiração, e 
que se irradiava para o ombro direito, alterações 
características de uma colecistite aguda, que foi 
con0rmada por exames laboratoriais e de imagem 
(provavelmente uma ultrassonogra0a que revelou 
cálculos), com conduta cirúrgica (colcistectomia). 
No pós-operatório apresentou uma dor em andar 
superior do abdome, em barra, associada ao apa-
recimento de hematomas em região umbilical e 
!anco direito, característico de pancreatite aguda 
(que tem como uma das causas a obstrução por 
cálculo biliar). 
Alternativa B: INCORRETA. O abdome agudo perfura-
tivo é a terceira causa de abdome agudo, depois do 
in!amatório e do obstrutivo, podendo ocorrer devi-
do a processos infecciosos, neoplásicos, in!ama-
tórios, ingestão de corpo estranho, traumatismos, 
iatrogênicas. No abdome agudo perfurativo a dor 
frequentemente é de início súbito, intensa e difusa, 
podendo haver sinais de choque ou de septicemia. 
Ao exame físico, além da dor à palpação, é possível 
identi0car a perda da macicez hepática à percussão 
(sinal de Jobert). Não é a síndrome mais provável.
Alternativa C: INCORRETA. No abdome agudo isquê-
mico, a dor abdominal é intensa, desproporcional 
às alterações do exame físico (abdome “inocente”, 
ou seja, não reativo). O paciente pode apresentar 
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Abdome agudo inflamatório Cap. 6
145
náuseas, vômitos, alterações das fezes (“fezes 
em geléia de framboesa” – necrose instestinal), 
alteração do ritmo intestinal. Os fatores de risco 
associados são idade avançada, doença vascular, 
0brilação arterial, doenças valvares, cardiopatias, 
hipercoagulaçao. Embora seja raro, possui uma alta 
mortalidade. Tem como principais etiologias: isque-
mia mesentérica aguda e crônica; colite isquêmica. 
Não é a síndrome mais provável.
Alternativa D: INCORRETA. O abdome agudo hemorrá-
gico é caracterizado por hemorragia intra-abdominal 
espontânea e o sangramento, independentemente 
de sua etiologia, não advém de traumatismos abdo-
minais ou procedimentos. O paciente, além da dor, 
pode cursar com sinais de choque (pele pálida, fria, 
sudoreica, tempo de enchimento capilar lenti0ca-
do, pulso 0no, taquipenia, taquicardia, redução do 
débito urinário, hipotensão). Em jovens, está mais 
associado à ruptura de aneurismas das artérias 
viscerais; em mulheres a sangramentos por causas 
ginecológicas e obstétricas e, em idosos, à ruptura 
de tumores, veias varicosas e aneurismas de aorta 
abdominal. Não é a síndrome mais provável.
Alternativa E: INCORRETA. O abdome agudo obstruti-
vo é uma síndrome caracterizada por presença de 
obstáculo mecânico ou funcional que leve à inter-
rupção da progressão do conteúdo intestinal. Tem 
como principais etiologias: hérnia estrangulada, 
aderências, doença de Crohn, neoplasia intestinal, 
diverticulites, fecaloma, impactação por bolo de 
áscaris, íleo paralítico, oclusão vascular. O pacien-
te geralmente apresenta dor abdominal, parada de 
eliminação de gases e fezes, náuseas, vômitos, dis-
tensão abdominal, pode ter sinais de desidratação, 
infecção e isquemia. Não é a síndrome mais provável.
 ! )(*+,*-':.A
Questão 7 !"#"$%&!'!(: Q Q
Comentário: Abdome agudo é uma síndrome clínica 
caracterizada por dor na região abdominal, não trau-
mática, súbita e de intensidade variável associada ou 
não a outros sintomas e que necessita de diagnósti-
co e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não. 
O abdome agudo in!amatório é o mais frequente e 
caracteriza-se por dor insidiosa e com piora progres-
siva, febre, peritonite localizada ou difusa; e é causado 
por apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, 
diverticulite, doença in!amatória pélvica, entre outras 
etiologias. Anamnese detalhada e exame físico minu-
cioso são mais importantes do que qualquer exame 
complementar, mas a ultrassonogra0a de abdome total 
é geralmente su0ciente para fechar o diagnóstico, na 
maioria dos casos. O tratamento depende da causa.
Alternativa A: Falso! O sinal do iliopsoas é a dor à 
extensão da coxa direita sobre o quadril contra a 
resistência em decúbito lateral esquerdo. Pode ser 
indicativo de apendicite.
Alternativa B: Falso! O fecalito calci0cado é um acha-
do típico de apendicite e está mais associado à 
perfuração e formação de abscesso.
Alternativa C: Verdadeiro! Trata-se da dor referida, 
sensação dolorosa super0cial que tem sua origem 
em estrutura distante do local. Um bom exemplo 
dessa situação é a dor periumbilical que antecede a 
dor localizada na fossa ilíaca direita na apendicite.
Alternativa D: Falso! É muito importante realizar anamne-
se detalhada e suspeitar de causas “atípicas” de quadro 
semelhante ao abdome agudo de manejo cirúrgico.Alternativa E: Falso! A amilase sérica elevada sugere 
o diagnóstico de pancreatite aguda e seu manejo 
consiste de medidas de suporte como a analgesia 
e hidratação endovenosa.
 ! )(*+,*-':.C
Questão 8 !"#"$%&!'!(: Q
Comentário: Os sinais e sintomas clínicos de dor em 
abdome superior de forma aguda e com evolução 
rápida nas últimas horas, além de náuseas, vômitos 
e hiporexia corroboram a suspeita de abdome agudo 
de etiologia in!amatória. A dor à palpação profun-
da de hipocôndrio direito com piora da inspiração, 
sinal de Murphy é bastante sugestivo de colecisti-
te. Dentre as causas de colecistite, a calculosa é a 
mais prevalente, mas a ultrassonogra0a irá eviden-
ciar a presença ou não de cálculos, con0rmando a 
suspeita clínica, além de outros comemorativos, 
como espessamento de parede, aumento de diâ-
metro, presença de líquido pericolecístico e outros. 
 ! R(*+,*-': 
Diagnóstico sindrômico: abdome agudo in!amatório; 
e etiológico: colecistite calculosa aguda. 
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Fixe seus conhecimentos!
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir !uxogramas e "xar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e "xar seu conhecimento!
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Capítulo 
7APENDICITE AGUDA 
!"#$%&'()!*/#%+,*-.()!*
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Abdome Agudo In!amatório
• Abdome agudo in/amatório é resultado de um processo in/amatório ou infeccioso na cavidade abdominal.
 u Quadro clínico: dor abdominal difusa, mal caracterizada, início precoce e com intensi0cação progressiva, 
associado a náuseas e vômitos.
 u A apendicite aguda pode levar ao quadro de abdome agudo in/amatório. O diagnóstico é clínico e carac-
terizado por uma dor inicialmente inespecí0ca, acompanhada de náuseas, anorexia, febre e leucocitose, 
que migra à fossa ilíaca direita e apresenta peritonite.
 u Sinais de peritonite ao exame físico e escore de Alvarado.
 u Diagnósticos diferenciais.
1. INTRODUÇÃO
 BASES
Quando falamos em abdome agudo, pensamos em uma 
doença abdominal, naturalmente aguda, não traumática, 
que cursa com sintoma-chave de dor abdominal e tem 
potencial cirúrgico. O abdome agudo in/amatório é aquele 
decorrente de um processo in/amatório/infeccioso na 
cavidade abdominal. E a apendicite aguda é o retrato do 
típico abdome agudo in/amatório
APENDICITE AGUDA
 BASES
O apêndice cecal, também conhecido como apêndice 
vermiforme, é um pequeno órgão, tubular, localizado no 
ceco. Mais precisamente, sua base localiza-se na área de 
con/uência das três tênias cólicas do ceco, na sua porção 
mais inferior. Por vezes dito “órgão vestigial evolutivo”, 
sua função não é bem conhecida. Evidências recentes 
sugerem que o apêndice possa atuar como um reserva-
tório de microbiota intestinal (e cada vez mais veremos 
a in/uência da microbiota intestinal na vida saudável e 
estados patológicos).
1.1. INTRODUÇÃO
A apendicite é desencadeada por uma obstrução do 
lúmen do apêndice, usualmente por um fecalito (mas 
diversas outras causas obstrutivas podem ocorrer).
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Apendicite aguda Cirurgia geral
148
FLASHCARD
Qual é a causa mais comum de apendicite aguda?
Obstrução por fecalito.
A obstrução do apêndice funciona como “em alça 
fechada”. Há sobredistensão, espessamento e 
edema do apêndice, com intensa in/amação, e 
posterior isquemia e perfuração.
Epidemiologicamente, acomete pessoas de todas 
as idades e sexos, mas há uma predileção por ado-
lescentes e adultos jovens.
É a principal causa de intervenções cirúrgicas de 
urgência.
1.2. QUADRO CLÍNICO
A clínica inicial se caracteriza por dor abdominal, 
difusa, mal caracterizada e inespecí0ca, de caráter 
visceral e que vem acompanhada, na sequência, 
de náuseas, vômitos e hiporexia. Aparecem ainda 
sinais infecciosos sistêmicos, como febre, e, ao 
laboratório, leucocitose com desvio à esquerda.
O avançar do quadro se revela numa dor, então, de 
caráter parietal, migrada para a fossa ilíaca direita, 
bem localizada e caracterizada, com sinais locais 
de peritonite na fossa ilíaca direita, ao exame físico.
 DICA 1Releia e memorize o quadro típico: 
dor inicialmente inespecí0ca, acompanha-
da de náuseas, anorexia, febre e leucocito-
se, que migra à fossa ilíaca direita e apre-
senta peritonite.
2. SINAIS DE PERITONITE 
AO EXAME FÍSICO
Quadro 1. Sinais de peritonite ao exame físico.
Blumberg Dor à descompressão brusca da fossa ilíaca direita.
Rovsing
Dor em fossa ilíaca direita ao se 
palpar a fossa ilíaca esquerda 
(distensão gasosa retrógrada).
Dunphy Dor em fossa ilíaca direita ao tossir.
Obturador Dor abdominal à rotação interna da coxa (apêndice pélvico).
Psoas Dor abdominal à hiperextensão da coxa (apêndice retrocecal).
Queda sobre 
os calcanhares
Dor em fossa ilíaca direita 
a essa manobra.
Fonte: Autor.
3. OUTROS ÓRGÃOS – SINTOMAS 
EXÓTICOS DA APENDICITE
 BASES
 A peritonite parietal ao exame físico, na apendicite aguda, 
que gera a dor peritoneal típica, é causada por perivisce-
rite da ponta do apêndice (in/amação por contiguidade). 
Figura 1. Variações na posição do apêndice.
Fonte: Souza.2
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Apendicite aguda Cap. 7
149
Dependendo do local para onde a ponta está orien-
tada, a in/amação adjacente criada pode gerar sin-
tomas atípicos (e razoavelmente frequentes), como: 
disúria e urgência miccional (bexiga), dor lombar 
irradiada para a bolsa escrotal (ureter), diarreia 
(intestino delgado) ou urgência evacuatória (reto).
FLASHCARD
O que é o sinal de Rovsing?
Descompressão da fossa ilíaca esquerda, levando à 
dor na fossa ilíaca direita, devido ao retorno de gases 
do lado esquerdo para o lado direito.
 DIA A DIA
Os sintomas exóticos da apendicite não nos afastam da 
suspeita clínica! É importante conhecê-los e reconhecê-
-los, além de ter a tranquilidade de sustentar a hipótese 
diagnóstica mesmo na presença deles.
4. DIAGNÓSTICO
Num quadro clínico típico, o diagnóstico da apen-
dicite é clínico. 
 DIA A DIA
Cirurgiões fazem diagnóstico clínico. Contudo, na maioria 
dos hospitais, quem atende o caso no pronto atendimento 
é um emergencista, assim, acabamos vendo no meio 
privado uma maior parte de diagnósticos de apendicite 
aliados a métodos de imagem. Quando há um cirurgião 
envolvido, aumentam-se os diagnósticos clínicos.
Entretanto, nem sempre o quadro é típico e pode haver 
dúvida diagnóstica. 
4.1. DÚVIDA DIAGNÓSTICA
A mera presença de sintomas exóticos não necessa-
riamente motiva uma dúvida diagnóstica. A dúvida 
pode ser motivada, mais precisamente por: 1. Ausên-
cia de peritonite na fossa ilíaca direita, numa história 
típica; ou 2. Presença de peritonite na fossa ilíaca 
direita, numa história atípica.
Como lidar? As estratégias são: reavaliação seriada, 
exames de imagem ou exploração laparoscópica. 
 DIA A DIA
A escolha entre as estratégias, na prática, é individualizada.
A reavaliação seriada é especialmente útil em casos 
muito iniciais, de história típica, mas que ainda não 
desenvolveram peritonite na fossa ilíaca direita. 
Espera observar-se a migração da dor para a fossa 
ilíaca direita e o desenvolvimento de peritonite 
localizada.
A exploração laparoscópica se torna pertinente 
quando há peritonite na fossa ilíaca direita, ainda 
que sem diagnóstico 0rmado, sob a justi0cativa de: 
“não sei o que é, mas é de operar”. Nesses casos, 
o cirurgião deve estar apto a tratar a apendicite ou 
seus diagnósticos diferenciais.
 DICA 1Caso, à exploração, o cirurgião não 
encontre um apêndice com aspecto de 
apendicite, ele deve procurar diagnósticos 
alternativos no íleo terminal, ceco e anexos 
uterinos. Se nenhum outro for encontrado, 
o apêndice deve ser retirado. Se for encon-
trado, o apêndice pode ser retiradoou pre-
servado, à escolha do cirurgião.
Os exames de imagem se enquadram nos demais 
casos (que são maioria), em que não se motiva 
uma intervenção cirúrgica preemptiva, e tampouco 
é cabível a reavaliação seriada. Para a solicitação 
ou não desses, o médico deve se pautar na clínica 
do paciente e no laboratório. Essa análise pode ser 
feita de forma subjetiva, ou objetiva, com auxílio de 
um escore.
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Apendicite aguda Cirurgia geral
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5. ESCORE DE ALVARADO
O escore de Alvarado é especialmente útil naque-
les pacientes com dúvidas de conduta, por quadro 
clínico ainda atípico, por exemplo. Ele funciona 
pontuando justamente os dados de uma história 
típica de apendicite e da avaliação laboratorial.
Tabela 1. Escore de Alvarado.
Escore de Alvarado Pontos
Sintomas
Migração da dor 1
Anorexia 1
Náuseas ou vômitos 1
Sinais
Defesa em quadrante 
inferior direito 2
Dor à descompressão brusca 1
Febre 1
Laboratório
Leucocitose 2
Desvio à esquerda 1
Fonte: Adaptado de: Alvarado.1
Como interpretar os resultados? O Alvarado alto >7 
fala muito a favor de apendicite, e o paciente deve ser 
operado, sem necessidade de exames complemen-
tares. O Alvarado <3 fala muito contra a apendicite 
e deve-se considerar outro diagnóstico diferencial, 
ou submeter o paciente a uma reavaliação seriada. 
O Alvarado intermediário, 4, 5 ou 6, é o da dúvida. É 
justamente aqui que o Alvarado o orienta a solicitar 
um exame de imagem.
FLASHCARD
Escore de Alvarado?
Maior ou igual a 7: a favor de apendicite aguda; 4 a 6: 
investigar com exame de imagem; menor ou igual a 
3: contra apendicite aguda.
6. EXAMES DE IMAGEM 
NA APENDICITE
Exames na apendicite: ultrassonogra0a e tomogra0a.
6.1. ULTRASSONOGRAFIA
O exame inicial a ser realizado é a ultrassonogra0a 
abdominal. É um exame simples, não invasivo e 
rápido. Um exame positivo identi0ca um apêndice 
dilatado, espessado, alongado, não compressível, 
espessamento da gordura periapendicular, líquido 
livre ao redor e com presença de um fecalito em 
seu interior.
Um exame ultrassonográ0co positivo é diagnóstico 
0rmado de apendicite, com altíssimo valor preditivo 
positivo. O problema da ultrassonogra0a está em 
não se visualizar o apêndice, ou nos casos em que 
o apêndice está “normal”. Isso porque a ultrasso-
nogra0a tem um baixo valor preditivo negativo, isto 
é, o exame normal tem pouco poder em afastar o 
diagnóstico de apendicite. Nesses casos, deve-se 
prosseguir à investigação com uma tomogra0a de 
abdome.
6.2. TOMOGRAFIA
A tomogra0a é o exame mais acurado para a detec-
ção da apendicite aguda. É um exame com radiação 
ionizante e que pode usar contraste endovenoso, 
logo, deve ser utilizado com sabedoria. As carac-
terísticas tomográ0cas da apendicite englobam os 
mesmos achados da ultrassonogra0a: dilatação, 
espessamento e alongamento, não compressibi-
lidade, espessamento da gordura periapendicular, 
líquido livre ao redor e fecalito. A tomogra0a vai 
além e consegue trazer, ainda, informações sobre 
complicações, coleções, abscessos e perfurações.
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Figura 2. Aspecto ultrassonográ0co da 
apendicite, com espessamento de sua parede, 
aumento do seu calibre e “sinal do alvo”.
Fonte: Gaitini.3
Figura 3. Aspecto tomográ0co da apendicite, com 
espessamento de sua parede, aumento do seu 
calibre e borramento da gordura periapendicular.
Fonte: Gaitini.3
7. CLASSIFICAÇÃO DA APENDICITE
De acordo com sua fase evolutiva, a apendicite pode 
ser classi0cada em:
Tabela 2. Fases da apendicite.
Fases da apendicite
Fase 1 Edematosa
Fase 2 Úlcero-/egmonosa
Fase 3 Gangrenosa
Fase 4 Perfurativa
Fonte: Autor.
 DIA A DIA
A melhor classi0cação é a da World Society of Emergency 
Surgery, de 2015, que nunca apareceu em prova. Traz os 
seguintes parâmetros:
 W Grau 0: apêndice normal
 W Grau 1: apêndice hiperemiado e edemaciado
 W Grau 2: apêndice com exsudato 0brinoso
 W Grau 3: apêndice com necrose segmentar, apresen-
tando base íntegra
 W Grau 4: 
 V 4A: presença de abscesso periapendicular 
 V 4B: presença de peritonite regional 
 V 4C: necrose da base do apêndice
 W Grau 5: presença de peritonite difusa
8. MANEJO
No nosso principal cenário, que é a apendicite 
diagnosticada clinicamente, ou por um método de 
imagem, o tratamento padrão é a apendicectomia 
de urgência. 
8.1. A ESCOLHA DA INCISÃO
Sem mergulhar em técnica operatória, entenda: você 
pode operar uma apendicite em incisões especí0cas 
(pequenas incisões locais: McBurney e Davis Roc-
key, direto na fossa ilíaca direita), grandes incisões 
(laparotomias medianas), ou por videolaparoscopia. 
Como escolher?
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Apendicite aguda Cirurgia geral
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Para apendicites iniciais e não complicadas, todas 
são igualmente efetivas. Tendemos a apendicec-
tomia videolaparoscópica (quando disponível) ou 
incisões especí0cas (quando indisponível a via 
laparoscópica).
Para apendicites complicadas, com secreção puru-
lenta na cavidade, as incisões especí0cas são um 
risco, pois não permitem exploração e limpeza da 
cavidade. Preferimos aqui a apendicectomia video-
laparoscópica, ou laparotomias medianas, quando 
a laparoscopia é indisponível.
E, nos casos em que há dúvida diagnóstica, a explo-
ração diagnóstica é feita preferencialmente por 
videolaparoscopia.
 DICA 1Não há como errar na via videolapa-
roscópica.
 DIA A DIA
A apendicectomia videolaparoscópica segue os mesmos 
princípios técnicos de uma apendicectomia aberta: liga-
dura do mesoapêndice + ligadura da base do apêndice + 
ressecção do apêndice + limpeza da cavidade, se neces-
sário. Por videolaparoscopia, isso é feito com trocartes 
na cicatriz umbilical, fossa ilíaca esquerda e suprapúbico. 
O mesoapêndice é tratado por clipagem e eletrocauteri-
zação. A base do apêndice pode ser tratada de diversas 
formas: grampeamento, clipadura, amarradura ou sutura.
FLASHCARD
Qual é a conduta padrão no tratamento da apendi-
cite aguda?
Apendicectomia por videolaparoscopia.
8.2. CENÁRIOS ESPECÍFICOS
Existem outros cenários de apresentação da doença, 
os quais são tratados de forma distinta.
8.2.1. Tratamento em dois tempos: 
Imagine uma apendicite com mais de sete dias de 
curso de doença, sem diagnóstico adequado pre-
viamente, com um paciente mais grave e debilitado, 
ao exame físico com um plastrão in/amatório, e 
a imagem já complicada com um abscesso – um 
paciente com uma apendicite complicada, porém 
uma complicação local, e de evolução arrastada. 
Nesses casos, uma alternativa à apendicectomia 
cirúrgica é um tratamento não operatório inicial, com 
drenagem percutânea (ou transvaginal) do abscesso, 
seguido de uma apendicectomia posteriormente, 
após 6-8 semanas. 
Nesse ínterim, é interessante a realização de colo-
noscopia, para que se possa afastar um câncer de 
apêndice associado. Esse tipo de tratamento é a 
dita apendicectomia de intervalo. Perceba que a 
cirurgia é tardia e que, inicialmente, o tratamento 
é não operatório.
8.3. PERFURAÇÃO
Cenário catastró0co: a apendicite perfurada com 
peritonite difusa fecal/purulenta. Aqui, muito embora 
a doença inicial tenha sido um abdome agudo in/a-
matório, ao chegar para você atender, o paciente se 
apresentará com um abdome agudo perfurativo. A 
conduta é como a de todo perfurativo (vale a pena 
ver o capítulo especí0co).
8.4. DIAGNÓSTICO INDETERMINADO
Outro cenário possível é um paciente que se apre-
senta com uma história não típica e sinais de 
peritonite localizada em fossa ilíaca direita. Esse 
paciente, embora possa haver dúvida diagnóstica, 
não há dúvida de que necessita de cirurgia. Nes-
ses casos, melhor do que se buscar estabelecer 
um diagnóstico pré-operatório com exames de 
imagem, o mais adequado é realizar uma explora-
ção cirúrgica videolaparoscópica. A abordagem é 
minimamente invasivae permite estabelecer com 
precisão o diagnóstico, assim como tratá-lo no 
mesmo evento. Nesse cenário, o cirurgião pode 
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Apendicite aguda Cap. 7
153
encontrar outras doenças, que são diagnósticos 
diferenciais da apendicite.
8.5. ANTIBIÓTICOS
O uso de antibióticos dependerá da fase da apen-
dicite. Apendicites não complicadas (Fases 1 e 
2) recebem apenas antibiótico pro0lático (até 24 
horas). Apendicites complicadas (Fases 3 e 4, e/
ou com abscesso cavitário) recebem antibiótico 
terapêutico (7 dias). O regime de escolha deve 
cobrir gram-negativos e anaeróbios: amoxicilina + 
clavulanato de potássio / ceftriaxona + metronidazol 
/ cipro/oxacino + metronidazol.
 DIA A DIA
A forma prática de lidar com antibióticos é: iniciar à 
admissão do paciente, quando se faz o diagnóstico de 
trabalho de apendicite aguda, e manter até a cirurgia. A 
partir da cirurgia, continuar o antibiótico por sete dias nos 
casos complicados, ou, se caso pro0lático (apendicite 
não complicada), descontinuar o antibiótico.
8.6. APENDICITE EM GESTANTES
Apendicite em gestante não deve mudar a conduta: 
o tratamento é operatório. A cirurgia exibe menos 
risco ao binômio materno-fetal que a apendicite.
O desa0o está no diagnóstico: dadas as alterações 
0siológicas e anatômicas da gravidez, teremos 
leucocitose inespecí0ca e um apêndice deslocado 
cranialmente, além de dores abdominais benignas 
confundidoras.
Nesses casos, o exame ultrassonográ0co pode 
também estar di0cultado. Podemos até pedir uma 
tomogra0a, mas, idealmente, substituindo esse 
exame de radiação ionizante, ao necessitar de uma 
imagem mais robusta: ressonância magnética.
8.7. CÂNCER PÓS-APENDICECTOMIA
Em cerca de 0,5 a 1,0% das apendicectomias, haverá 
o resultado de neoplasia no anatomopatológico da 
peça ressecada. O que fazer?
Em tumores favoráveis, que são a regra, a própria 
apendicectomia já foi o tratamento, e basta observar 
o paciente.
Em tumores desfavoráveis, que são exceção, tere-
mos que ampliar a cirurgia para uma colectomia 
direita oncológica.
O que aponta para um tumor desfavorável? Tamanho 
>1cm, base acometida, margem comprometida, 
neoplasia pouco diferenciada, presença de inva-
são angiolinfática e/ou presença de linfonodos 
comprometidos.
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Quais os diagnósticos diferenciais da apendicite 
que eu preciso saber para a prova? Qualquer qua-
dro de dor na fossa ilíaca direita é um diagnóstico 
diferencial em potencial. Inúmeras doenças são 
capazes de tal quadro. Para a prova, porém, levamos 
alguns, abaixo:
FLASHCARD
Qual é a conduta para um paciente no 7º PO de apen-
dicectomia com queixa de hiperemia, dor, drenagem 
de secreção fétida e abaulamento da ferida?
Abertura do ponto da ferida e curativo por segun-
da intenção.
Quadro 2. Principais diagnósticos diferenciais.
Doença Pistas no enunciado da questão
Febre tifoide
• Febre alta + diarreia intensa.
• Epidemiologia compatível.
Ileíte por Doença 
de Crohn
• Comportamento de surto e re-
missão.
• Disenteria (produtos patológicos).
• Idade compatível.
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Doença Pistas no enunciado da questão
Ileíte infecciosa • Imunossupressão: SIDA, medica-mentos, linfoma, quimioterapia etc.
Linfadenite 
mesentérica
• Quadro brando precedido 1-2 se-
manas por um quadro gripal, em 
um pré-adolescente.
Apendagite 
epiploica
• Quadro brando com lesão ovaloide 
hipodensa/hipoecoica paracólica 
à imagem.
Doença 
in/amatória 
pélvica
• Dor hipogástrica associada. Com-
portamento sexual de risco. Corri-
mento vaginal.
Gestação ectópica • Idade fértil, relação sexual despro-tegida e atraso menstrual.
Doença 
in/amatória 
pélvica aguda
• Comportamento sexual de risco e 
corrimento vaginal.
Fonte: Autor.
No aparelho ginecológico, qualquer doença in/a-
matória anexial à direita pode mimetizar uma apen-
dicite, ao cursar com uma dor de características 
in/amatórias, mal caracterizada, mas concentrada 
na fossa ilíaca direita. Você tem que 0car atento ao 
enunciado da questão em dicas sobre algum sintoma 
ginecológico associado, como amenorreia (gesta-
ção ectópica), amenorreia + queda de hemoglobina 
(gestação ectópica rota) e corrimento vaginal + 
relação sexual desprotegida (doença in/amatória 
pélvica aguda).
FLASHCARD
Qual é a conduta em um paciente com uma história de 
dor atípica, sinais de peritonite e dúvida diagnóstica?
Exploração cirúrgica videolaparoscópica.
A adenite mesentérica é a in/amação e infarto de 
um linfonodo abdominal, que ocorre geralmente 
de alguns dias a duas semanas após um quadro 
gripal viral (procure aquela pista de uma infecção 
recente de vias aéreas superiores numa criança/
adolescente). É uma doença autolimitada que não 
demanda tratamento cirúrgico, apenas medidas de 
suporte, vigilância e controle sintomático.
A apendagite epiploica é uma in/amação e infarto 
de um apêndice epiploico dos cólons que, ocorrendo 
à direita, pode mimetizar uma apendicite. O diag-
nóstico pode ser feito ao exame de imagem, com 
achado de lesão ovaloide, hipodensa/hipoecoica, 
paracólica. Essa doença tem curso benigno e autoli-
mitado, sendo tratada com suporte e sintomáticos. 
A cirurgia está reservada para o paciente com refra-
tariedade, alarmes ou complicações (obstrução, 
abscesso etc.).
A febre tifoide é uma doença infecciosa, causada 
pela Salmonella typhi ingerida, que cursa com dor 
em fossa ilíaca direita marcante, diarreia intensa e 
febre altíssima, num paciente com história epidemio-
lógica de trânsito por área endêmica e de baixo nível 
socioeconômico. É tratada com antimicrobianos no 
momento do diagnóstico diferencial.
Há a ileíte infecciosa, causada por infecções bacte-
rianas ou virais (CMV) do íleo distal, em pacientes 
imunossuprimidos: SIDA, medicamentos, linfomas, 
quimioterapias etc. Feito esse diagnóstico diferen-
cial, o tratamento será com antibiótico/antiviral e a 
cirurgia é reservada a complicações (perfurações).
A ileíte também é uma manifestação possível na 
doença de Crohn. Nesses casos, o enunciado trará 
provavelmente um paciente mais jovem, com quadro 
com comportamento de surto e remissão de várias 
crises de dor em fossa ilíaca direita e diarreia de 
produtos patológicos. Ao momento do diagnóstico 
diferencial, é tratado com cirurgia apenas se houver 
complicação de fístula/perfuração. O tratamento 
aqui é clínico-cirúrgico: controle clínico da doença 
com imunossupressores e biológicos, e cirurgia 
para complicações (estenoses e fístulas).
Você viu que a apendicite aguda pode perfurar e 
também que alguns de seus diagnósticos dife-
renciais de tratamento clínico podem necessitar 
de cirurgias, caso perfurem? Pois bem: vejamos a 
seguir sobre o abdome agudo perfurativo.
REFERÊNCIAS 
1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of 
acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986; 15: 557-64.
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2. Souza SC, Costa SRMR, Souza IGS. (2015). Vermiform 
appendix: positions and length – a study of 377 cases 
and literature review. J Coloproctol. 2015; 35(4): 212-6.
3. Gaitini D. Imaging Acute Appendicitis: State of the Art. J 
Clin imaging sci. 2011; 1: 49.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Sabiston, D. C., & Townsend, C. M. Sabiston textbook of 
surgery: The biological basis of modern surgical practice. 
20th ed. 2019. 
2. Browse N. Introduction to the Symptoms and Signs of 
Surgical Disease. 4th ed. 2010. 
3. Browse N. The Investigation and Management of Surgical 
Disease 1st ed. 2010. 
4. Cope Z, Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute 
Abdomen. 22nd ed. 2010.
5. Gomes CA, Sartelli M, Di Saverio S, Ansaloni L, Catena F, 
Coccolini F, et al. Acute appendicitis: proposal of a new 
comprehensive grading system based on clinical, imaging 
and laparoscopic !ndings. World Journal of