Devolutiva 6

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Descrever a anatomia e histologia do olho 
 
Bulbo do olho 
➜ O bulbo do olho contém o aparelho óptico do sistema visual. Ocupa a maior parte da 
porção anterior da órbita, suspenso por 6 músculos extrínsecos que controlam seu 
movimento e por um aparelho suspensor da fáscia. Tem diâmetro aproximado de 25 mm. 
➜ Todas as estruturas anatômicas no bulbo do olho têm disposição circular ou esférica. O 
bulbo do olho propriamente dito tem 3 túnicas; entretanto, há outra camada de tecido 
conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho, sustentando-o dentro da órbita. A 
camada de tecido conjuntivo é composta pela bainha do bulbo do olho, que forma a 
verdadeira cavidade para o bulbo do olho, e pela túnica conjuntiva do bulbo. A bainha do 
bulbo do olho é a parte mais substancial do aparelho suspensor. Uma lâmina de tecido 
conjuntivo frouxo, o espaço episcleral situa-se entre a bainha do bulbo do olho e a túnica 
externa do bulbo do olho, facilitando os movimentos do bulbo do olho na bainha. 
➜ As três túnicas do bulbo do olho são: 
Túnica fibrosa (camada externa), formada por esclera e córnea 
Túnica vascular (camada intermédia), formada por corioide, corpo ciliar e íris 
Túnica interna (camada interna), formada por retina, que tem partes óptica e não visual. 
 
 
TÚNICA FIBROSA DO BULBO DO OLHO 
➜ A túnica fibrosa do bulbo do olho garante a forma e a resistência. A esclera é a parte 
opaca resistente da túnica fibrosa do bulbo do olho. É o local de inserção dos músculos 
extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera é 
visível através da túnica conjuntiva do bulbo transparente como “a parte branca do olho”. 
➜ A córnea é a parte transparente da túnica fibrosa. A convexidade da córnea é maior do 
que a da esclera e, ela parece protrair-se do bulbo do olho quando vista lateralmente. 
➜ As camadas diferem em termos da regularidade da organização das fibras colágenas e 
do grau de hidratação de cada uma. Enquanto a esclera é relativamente avascular, a 
córnea é totalmente avascular e nutrida por leitos capilares periféricos e líquidos 
existentes sobre suas faces externa e interna (líquido lacrimal e humor aquoso, 
respectivamente). O líquido lacrimal também provê oxigênio absorvido do ar. 
➜ A córnea é muito sensível ao toque; sua inervação é realizada pelo nervo oftálmico. 
Mesmo corpos estranhos muito pequenos (partículas de poeira) levam a pessoa a piscar, 
ao fluxo de lágrimas e, às vezes, à dor intensa. Sua nutrição provém dos leitos capilares 
em sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal. O líquido lacrimal também provê 
oxigênio absorvido do ar. O ressecamento da superfície da córnea pode causar 
ulceração. 
➜ O limbo da córnea é o ângulo formado pela interseção das curvaturas da esclera e da 
córnea na junção corneoescleral. A junção é um círculo translúcido, cinza, com 1 mm de 
largura que inclui várias alças capilares que participam da nutrição da córnea avascular. 
TÚNICA VASCULAR DO BULBO DO OLHO 
➜ A túnica vascular do bulbo do olho (úvea) é formada pela corioide, corpo ciliar e íris. A 
corioide, uma camada marrom-avermelhada escura, está situada entre esclera e a retina. 
Forma a maior parte da túnica vascular do bulbo do olho e reveste a maior parte da 
esclera. Nesse leito vascular denso, os vasos maiores estão localizados externamente. Os 
vasos mais finos são mais internos, adjacentes à camada fotossensível avascular da 
retina, que supre com oxigênio e nutrientes. A corioide é ingurgitada com sangue, é 
responsável pelos “olhos com reflexo vermelho” observados em fotografias com flash. A 
corioide insere-se firmemente no estrato pigmentoso da retina, mas pode ser arrancada 
da esclera com facilidade. A corioide é contínua anteriormente com o corpo ciliar 
➜ O corpo ciliar é um espessamento anular da camada posterior ao limbo da córnea, que 
é muscular e vascular. Une a corioide à circunferência da íris. Pregas na face interna do 
corpo ciliar, os processos ciliares, secretam humor aquoso. O humor aquoso, um líquido 
transparente, ocupa o segmento anterior do bulbo do olho, o interior do bulbo anterior à 
lente, ao ligamento suspensor e ao corpo ciliar. 
➜ A íris, é um diafragma contrátil fino com uma abertura central, a pupila, para dar 
passagem à luz. Quando uma pessoa está acordada, o tamanho da pupila varia 
continuamente para controlar a luz que entra no olho. Dois músculos controlam o 
tamanho da pupila: esfíncter da pupila circular, estimulado pelo sistema parassimpático, 
diminui seu diâmetro (miose pupilar), e o músculo dilatador da pupila, radial e estimulado 
pelo sistema simpático, aumenta seu diâmetro (dilata a pupila). As respostas 
parassimpáticas costumam ser mais lentas do que as respostas simpáticas, porém a 
constrição pupilar estimulada pelo sistema parassimpático normalmente é imediata. 
 
TÚNICA INTERNA DO BULBO DO OLHO 
➜ A túnica interna do bulbo do olho é a retina. É a camada neural sensitiva do bulbo do 
olho. Macroscopicamente, é formada por 2 partes funcionais com localizações distintas: 
parte óptica e parte cega. A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e 
tem dois estratos: estrato nervoso estrato pigmentoso. O estrato nervoso é sensível à luz. 
O estrato pigmentoso é formado por uma camada de células, que reforça a propriedade 
de absorção da luz pela corioide para reduzir a dispersão da luz no bulbo do olho. A 
parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato pigmentoso e uma camada 
de células de sustentação. A parte cega da retina estende-se sobre o corpo ciliar (parte 
ciliar) e a face posterior da íris (parte irídica) até a margem pupilar. 
➜ Clinicamente, a face interna da parte posterior do bulbo do olho, onde é focalizada a 
luz que entra no bulbo do olho, é denominada fundo do olho. A retina do fundo inclui uma 
área circular bem definida chamada disco do nervo óptico (papila óptica), onde as fibras 
sensitivas e vasos conduzidos pelo nervo óptico entram no bulbo do olho. Como não 
contém fotorreceptores, o disco do nervo óptico é insensível à luz (ponto cego) 
➜ Lateral ao disco do nervo óptico está a mácula lútea. A mácula é uma pequena área 
oval da retina com cones fotorreceptores especiais que é especializada para acuidade 
visual. 
➜ No centro da mácula há uma depressão, a fóvea central, a área de maior acuidade 
visual. A fóvea tem diâmetro aproximado de 1,5 mm; seu centro, a fovéola, não tem a rede 
capilar visível em outra parte profundamente à retina. 
➜ A parte óptica funcional da retina termina anteriormente ao longo da ora serrata, a 
margem posterior irregular do corpo ciliar. Com exceção dos cones e bastonetes do 
estrato nervoso, a retina é suprida pela artéria central da retina, um ramo da artéria 
oftálmica. Os cones e bastonetes do estrato nervoso externo recebem nutrientes da 
lâmina capilar da corioide. Tem os vasos mais finos da face interna da corioide, contra os 
quais a retina é comprimida. Um sistema correspondente de veias retinianas une-se para 
formar a veia central da retina. 
HISTOLOGIA DA RETINA 
➜ A retina, derivada das camadas interna e externa do cálice óptico, é a mais interna das 
três camadas concêntricas do olho. Ela é formada por duas camadas básicas: 
• A camada neural da retina é a camada interna que contém as células fotorreceptoras 
• O epitélio pigmentar da retina (EPR) é a camada externa, localizada sobre a camada 
coriocapilar da corioide e aderida firmemente a ela por meio da membrana de Bruch. 
➜ 2 regiões/porções com funções diferentes são reconhecidas na camada neural da 
retina: 
• A região não fotossensível (parte cega), localizada anteriormente à ora serrata, reveste a 
face interna do corpo ciliar e a superfície posterior da íris (essa porção da retina é 
descrita na seção sobre a íris e o corpo ciliar) 
• A região fotossensível (parte óptica) reveste a superfície interna do olho, posterior à ora 
serrata, exceto no local em que é perfurada pelo nervo óptico➜ O local de junção do nervo óptico à retina é denominado disco do nervo óptico ou 
papila óptica. Como o disco do nervo óptico não tem células fotorreceptoras, é um ponto 
cego no campo visual. A fóvea central é uma depressão superficial localizada cerca de 2,5 
mm lateralmente ao disco do nervo óptico. Trata-se da área de máxima acuidade visual. O 
eixo visual do olho atravessa a fóvea, que é circundada por uma área de pigmentação 
amarela, denominada mácula lútea. Em termos relativos, a fóvea é a região da retina que 
contém a concentração máxima de elementos visuais, e onde estes estão organizados 
com maior precisão. A região da retina que circunda a mácula lútea pode ser afetada, em 
indivíduos mais velhos, pela degeneração macular relacionada à idade 
 
Camadas da retina 
➜ Dez camadas de células e seus prolongamentos formam a retina. 
➜ Estudos da retina realizados identificaram, no mínimo, 15 tipos de neurônios, que 
formam pelo menos 38 tipos diferentes de sinapses. Por questões de conveniência, os 
neurônios e as células de sustentação são classificados em quatro grupos de células: 
•Células fotorreceptoras – bastonetes e cones da retina 
•Neurônios condutores – neurônios bipolares e células ganglionares 
•Neurônios de associação e outros – neurônios horizontais, centrífugos, interplexiformes e 
amácrinos 
•Células de sustentação (neuróglia) – células de Müller, células da micróglia e astrócitos. 
A disposição e as associações específicas dos núcleos e prolongamentos dessas células 
formam dez camadas retinianas, que podem ser observadas com o auxílio do microscópio 
óptico. 
➜ As dez camadas da retina, de fora para dentro, são as seguintes: 
 1.Epitélio pigmentar da retina (EPR): camada externa da retina que, na verdade, não 
pertence à camada neural da retina, mas está associada a ela. 
 2.Camada de bastonetes e cones: segmentos externo e interno das células 
fotorreceptoras 
 3.Membrana limitante externa: limite apical das células de Müller. 
 4.Camada nuclear externa: corpos celulares (núcleos) de bastonetes e cones da retina. 
 5.Camada plexiforme externa: contém os prolongamentos dos bastonetes e cones, além 
dos prolongamentos das células horizontais, amácrinas e bipolares que os conectam. 
6.Camada nuclear externa: corpos celulares (núcleos) de células horizontais, amácrinas, 
bipolares e de Müller. 
 7.Camada plexiforme interna: contém os prolongamentos de células horizontais, 
amácrinas, bipolares e ganglionares que se interconectam. 
 8.Camada de células ganglionares: corpos celulares (núcleos) de células ganglionares. 
 9.Camada de fibras do nervo óptico (neurofibras, segundo a TA): contém prolongamentos 
de células ganglionares que vão da retina ao encéfalo. 
10.Membrana limitante interna: formada pela lâmina basal das células de Müller 
Descrever e explicar o retinoblastoma 
 
EPIDEMIOLOGIA 
➜ O retinoblastoma é um tumor altamente maligno que surge, com mais frequência, em 
crianças, sendo 66% dos casos unilaterais e 33% bilaterais. 
➜ O retinoblastoma bilateral é consequente a uma mutação germinal e se transmite em 
50% dos descendentes de um modo autossômico dominante. O retinoblastoma unilateral 
não é hereditário, porém 15% destes pacientes são portadores do gene. 
➜ O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais frequente em crianças, 
correspondendo a 2 a 4% dos tumores malignos pediátricos. Tem uma incidência de 11 
casos novos por milhão em menores de 5 anos nos Estados Unidos, sem diferença entre 
sexo ou raça. É o 4ºtumor mais frequente em crianças até 14 anos de idade (Brasil), 80% 
são diagnosticados antes dos 3-4 anos de idade e 30 a 40% são bilaterais 
 
FATORES DE RISCO 
➜ Em presença de um retinoblastoma, os irmãos e irmãs devem ser examinados, a menos 
que o estudo cromossômico afirme que os pais não são portadores da mutação. 
➜ O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais comum da infância. Ocorre em 
um a cada 20.000 nascidos vivos nos Estados Unidos. No Brasil, no município de São Paulo, 
no período de 1969 a 1997/98, os coeficientes médios de incidência foram 8,7/milhão de 
meninos e 8,1/ milhão de meninas. Embora corresponda a cerca de 3% das neoplasias 
malignas infantis nos países desenvolvidos, há evidências de que, nos países em 
desenvolvimento da América Latina, África e Índia, este tumor ocorra em maior frequência. 
➜ Não é raro, nesses países, que o diagnóstico do retinoblastoma seja feito tardiamente, 
quando muitas vezes a doença já apresenta disseminação extra-ocular, tornando-se de 
pior prognóstico 
➜ O retinoblastoma, uma neoplasia rara da retina que se desenvolve na infância, é um 
exemplo de câncer que segue um padrão de hereditariedade autossômico dominante. 
➜ Aproximadamente 1/3 dos casos de RB são herdados, e portadores do gene supressor 
de neoplasia RB mutante têm um risco significativamente maior para o desenvolvimento 
de RB, geralmente com envolvimento bilateral 
 
 ETIOPATOGÊNESE 
➜ O primeiro e o mais conhecido gene supressor de tumor é o gene do retinoblastoma 
(gene RB). Retinoblastoma é uma neoplasia rara que ocorre na infância e apresenta-se de 
duas formas: (1) hereditária, com transmissão autossômica dominante e frequentemente 
bilateral e multifocal; (2) esporádica (60% dos casos), em que a lesão é unifocal e unilateral. 
➜ Nas duas formas do tumor, a lesão resulta de mecanismo comum, que é a inativação, 
por duas mutações, de ambas as cópias do gene RB em uma mesma célula. A diferença é 
que, na forma hereditária, uma cópia defeituosa do gene é herdada de um dos pais e, está 
presente em todas as células do organismo, inclusive nas germinativas. A 2ª mutação 
ocorre apenas em algumas células, as quais originam tumores multifocais. 
➜ Crianças que herdam dos pais o gene RB defeituoso têm risco de desenvolver 
retinoblastoma apenas durante a infância, pois, a partir dos 5 anos de idade, todos os 
retinoblastos sofrem diferenciação para retinócitos e não mais se dividem. 
➜ A pRB existe nas formas hipo ou hiperfosforilada. Em células em repouso, a pRB 
encontra-se na forma hipofosforilada e fica ligada a fatores de transcrição da família E2F. 
Acoplado à pRB, o E2F não se liga ao DNA, não havendo transcrição de genes que ativam 
a replicação do DNA e a progressão do ciclo celular. 
➜ O complexo pRB/E2F recruta a enzima histona desacetilase, a qual promove a 
compactação da cromatina e impede a transcrição gênica, inclusive de genes envolvidos 
na codificação de proteínas importantes da fase S. Com isso, a pRB hipofosforilada (ativa) 
promove a parada do ciclo celular. 
➜ Quando a célula recebe estímulo mitogênico, CDK fosforilam pRB, que, hiperfosforilada 
(inativa), dissocia-se do complexo pRB/E2F; E2F livre estimula a transcrição de genes 
mitogênicos. Ao mesmo tempo, a liberação da histona desacetilase permite a 
descompactação da cromatina e a transcrição de vários genes, inclusive mitogênicos. 
➜ Produtos desses genes, inclusive DNA polimerase, cinases, ciclinas etc., são essenciais 
para a progressão do ciclo celular na fase S. Na fase M, fosfatases celulares removem 
radicais fosfato da pRB e esta retorna ao seu estado hipofosforilado. A pRB atua também 
na estabilidade da p27 (inibidora do complexo CDK/ciclina). 
➜ Por tudo isso, pRB tem ação importante na progressão do ciclo celular no período G1/S, 
constituindo um freio da divisão celular. Ao lado disso, a pRB estimula fatores de 
transcrição específicos de certas células (p. ex., células musculares, adipócitos), tendo, 
pois, papel também na diferenciação celular. Esse é um bom exemplo de associação de 
vias para comandar tanto a multiplicação como a diferenciação celulares. 
➜ Outras funções atribuídas à pRB são inibição de apoptose e preservação da 
estabilidade cromossômica. Além de sua associação com E2F, pRB é cofator de outros 
fatores de transcrição, como HIF-α (hypoxia- induced factor α). 
 
➜ A importância da pRB no surgimento de tumores pode ser facilmente compreendida,pois toda vez que a proteína deixa de atuar pode ocorrer multiplicação celular 
descontrolada. 
➜ A pRB perde sua função por: (1) mutações no gene, herdadas ou adquiridas. Tais 
mutações alteram o sítio de ligação da pRB com o E2F e, com isso, este fica disponível 
para se ligar ao DNA e induzir a divisão celular; (2) ligação a proteínas de vírus 
oncogênicos, que ocupam o sítio de ligação da RB com o E2F. 
➜ A proteína E7 do HPV, a proteína E1A do adenovírus e o antígeno T do vírus SV-40 ligam-
se à pRB e bloqueiam sua ligação ao E2F 
➜ Vários são os elementos que sugerem o papel antioncogênico do gene RB: (1) pRB está 
ausente ou modificada no retinoblastoma, mas é encontrada em tecidos normais; (2) 
transfecção do gene RB normal em células cancerosas reverte o fenótipo maligno; (3) 
pacientes com retinoblastoma tratado apresentam maior risco de desenvolver 
osteossarcoma; (4) indivíduos com defeito congênito no gene RB mas que não 
desenvolvem retinoblastoma têm maior incidência de outros tumores, principalmente 
osteossarcoma; (5) perda dos dois alelos do gene RB é encontrada em outros cânceres, 
como osteossarcoma, sarcomas de tecidos moles e carcinomas da mama, do pulmão, da 
bexiga e da próstata. 
 
ALTERAÇÕES MORFOFUNCIONAIS 
➜ Atenção especial dos pediatras na puericultura, quanto a alterações oculares 
(estrabismo, leucocoria - mancha branca na íris conhecida como olho de gato) que podem 
alertar para o diagnóstico precoce. O reconhecimento destas alterações e o 
encaminhamento para o oftalmologista são fundamentais para o sucesso do tratamento 
desta doença 
➜ Os sintomas que podem chamar a atenção para o diagnóstico precoce do 
retinoblastoma levando ao encaminhamento ao oftalmologista são: reflexo do olho de 
gato (leucocoria), massa orbitaria, estrabismo, cor diferente dos olhos (heterocromia), 
hiperemia conjuntival, cefaléia, vómitos, dor óssea e perda de visão 
➜ Os sinais e sintomas do retinoblastoma dependem do seu tamanho e localização, sendo 
o mais comum a leucocoria, também chamada de reflexo do olho do gato. Outras 
manifestações incluem estrabismo, hiperemia conjuntival, cegueira e glaucoma. Quando o 
tumor se torna extraocular, apresenta-se frequentemente como uma massa orbitária com 
proptose, e, quando há metástase para o sistema nervoso central, pode cursar com 
cefaléia, vômitos, anorexia e irritabilidade 
 
LEUCOCORIA: reflexo do olho de gato 
ESTRABISMO: desvio ocular 
FOTOFOBIA: sensibilidade à luz 
HIPEREMIA CONJUNTIVAL: aumento do fluxo sanguíneo causando a vermelhidão 
MASSA ORBITAL: acontece quando o tumor se torna extraocular (que se estendem alem do 
bulbo ocular) 
PERDA DA VISÃO: quando está em um estágio avançado da doença 
 
 
DIAGNÓSTICO 
➜ O exame clínico é executado da seguinte maneira: os recém--nascidos com história 
familiar devem fazer, habitualmente, o exame de fundo de olho. Este exame pode revelar 
leucocoria, estrabismo convergente ou divergente, heterocromia (devida à rubeosis iridis), 
glaucoma e hifema. 
➜ O fundo de olho revela tumores endofíticos (frequentes), com nódulos brancos 
irregulares e dilatação angiomatosa dos vasos, e tumores exofíticos (raros), com lesões 
lembrando 
descolamento de retina. 
➜ A ultrassonografia em modo A está representada por ecos médios e altos dispostos 
irregularmente, distribuídos de forma a preencher toda a cavidade vítrea, ou então 
restringindo-se às porções mais posteriores do espaço vítreo. 
➜ A ultrassonografia em modo B pode mostrar uma lesão de tamanho variado que cresce 
da parede bulbar em direção à cavidade vítrea. 
 
➜ O diagnóstico definitivo pode ser feito através de um exame de fundo de olho (sob 
anestesia geral), e os demais exames com a finalidade do estadiamento para classificar o 
tumor e direcionar o tratamento - tomografia de crânio e órbita, ultrasonografia do olho, 
raio-x de crânio, mielograma e citológico do líquido cefalorraquidiano. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
➜ Com relação aos pacientes portadores de tumores intra-oculares, até o final da década 
de 70, a maioria dos autores preconizava a enucleação e, eventualmente, radioterápico. 
Com esses métodos terapêuticos, os pacientes apresentavam uma sobrevida de 90% 
➜ A partir dos anos 80, o uso de drogas quimioterápicas adjuvantes a enucleação, 
limitava-se àqueles pacientes com reconhecidos fatores de risco para doença 
micrometastatica como: volume do tumor (> ou igual a 10% do volume do bulbo ocular), 
comprimento do coto do nervo Óptico (< ou igual a 5 mm), extensão da invasão coroidal e 
grau de diferenciação celular 
➜ Na década de 90, foi proposto um protocolo de quimioredução com Carboplatina, 
Etoposide e Vincristina, para portadores de retinoblastoma intra-ocular com visão, com o 
objetivo de preservar o bulbo ocular e a própria acuidade visual 
➜ O tratamento oftalmológico local, leva em conta o tamanho e a localização das lesões, 
em se tratando de tumores intra-oculares. Modalidades de tratamento local como placa 
radioativa, crioterapia, termoterapia, e fotocoagulaçãoo com laser, têm sido usadas com 
sucesso para tratar tumores intra-oculares menores, mas são menos efetivos em lesões 
mais avançadas 
➜ Na tentativa de evitar a enucleação e radioterapia externa, com suas morbidades 
associadas, preconiza-se a quimiorredução, para redução do volume tumoral e 
otimização da terapêutica oftalmológica local 
➜ Com relação aos tumores extra-oculares (que se estendem alem do bulbo ocular), 
poucos relatos são encontrados na literatura, embora se saiba que nos paÌses em 
desenvolvimento esse tipo de doença é mais frequente do que nos paÌses desenvolvidos 
A quimioterapia tem se mostrado efetiva no tratamento de doença extra-ocular, quando 
esses tumores não são metastaticos 
 
Radioterapia 
➜ A radioterapia externa pode tratar o retinoblastoma, mas pode causar efeitos colaterais 
nos tecidos adjacentes. As novas formas de radioterapia, como a radioterapia de 
intensidade modulada e a radioterapia com feixe de prótons, são capazes de direcionar 
os feixes de radiação com precisão ao órgão alvo poupando os tecidos normais 
adjacentes. 
 
Tratamentos locais 
➜ Os pesquisadores continuam aperfeiçoando as técnicas usadas na crioterapia, 
laserterapia e em outros tratamentos locais. O objetivo é destruir com mais precisão as 
células tumorais, poupando as áreas normais do olho. 
 
 
 
Apresentar o rastreamento para retinoblastoma 
➜ Em presença de um retinoblastoma, os irmãos e irmãs devem ser examinados, a menos 
que o estudo cromossômico afirme que os pais não são portadores da mutação.