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 Natalia Quintino Dias 
 
 
Hiponatremia 
A hiponatremia é definida como sódio sérico < 135 
mEq/L. 
Ocorre mais frequentemente em pacientes 
hospitalizados e/ou idosos. 
A hiponatremia está relacionada à ingesta de água 
associada a níveis elevados do hormônio 
antidiurético (ADH - vasopressina). 
O ADH é produzido no hipotálamo e secretado pela 
hipófise posterior nas seguintes condições: 
- Osmolaridade sérica elevada. 
- Volemia ou pressão arterial reduzidas. 
O ADH se liga aos receptores de vasopressina nos 
túbulos coletores e promove a reabsorção de água 
livre por meio das aquaporinas, restabelecendo a 
osmolaridade sérica e/ou volemia. 
Em condições fisiológicas, quando a osmolaridade 
sérica cai abaixo de 280 mOsm/L, o ADH é 
suprimido, fazendo com que o rim excrete água 
livre na tentativa de evitar maiores quedas da 
osmolaridade sérica. Consequentemente, a 
osmolaridade urinária aumenta em razão da 
menor quantidade de água livre na urina. 
Dessa forma, se por algum motivo o ADH continuar 
agindo com osmolaridade sérica baixa e o indivíduo 
ingerir líquidos hipotônicos, ocorrerá 
hiponatremia. 
Existem doenças em que o volume circulante 
efetivo é baixo, tais como insuficiência cardíaca e 
cirrose. 
- Nessas condições, existe liberação de ADH na 
tentativa de reter água livre e aumentar a volemia. 
Dessa forma, existe liberação de ADH mesmo com 
osmolaridade sérica reduzida. 
A hiponatremia é classificada quanto à 
osmolaridade sérica: 
- Hiponatremia hipertônica (> 295 mOsm/L). 
• Hiperglicemia (a cada aumento de 100 mg/dL 
na glicemia, o sódio sérico cai 
aproximadamente 2 mEq/L). 
• Infusão de soluções hipertônicas (manitol e 
glicose). 
• Intoxicação por álcool. 
- Hiponatremia isotônica (Osm 280-295 mOsm/L). 
• Pseudo-hiponatremia: artefatos na medição 
do sódio. 
Proteínas séricas (paraproteinemias, 
hiperbilirrubinemia, imunoglobulinas). 
Hipertrigliceridemia. 
- Hiponatremia hipotônica (Osm < 280 mOsm/L): 
possui maior significado clínico e costuma ser 
subdividida quanto ao status volêmico do paciente. 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
Medicações que estão comumente associadas a 
hiponatremia: 
• Diuréticos tiazídicos. 
Fenotiazinas (p. ex., cloprormazina). 
• Antidepressivos tricíclicos. 
Inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina. 
Outras medicações que podem causar 
hiponatremia: Anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs), nicotina, opiáceos, clopropramida, 
fibratos, carbamazepina, ciclofosfamida, 
vincristina, desmopresina e ocitocina. 
Diagnóstico da causa 
Baseado em história medicamentosa, exame físico 
e exames laboratoriais tanto séricos quanto 
urinários. 
1- Assim que for detectada hiponatremia, deve-se 
solicitar aferição da glicemia capilar, a fim de se 
excluir hiponatremia hipertônica induzida por 
hiperglicemia. 
Deve-se corrigir o sódio sérico para o efeito da 
glicemia. 
• Aumentar em 2 mEq/L de sódio sérico para 
cada aumento de 100 mg/dL da glicemia. 
Caso o paciente se mantenha hiponatrêmico após 
correção da glicemia, prossiga a investigação. 
2- O próximo passo é procurar na anamnese 
evidências de que o paciente possa ter outras 
causas de hiponatremia hipertônica ou isotônica: 
- Perguntar sobre cirurgias recentes com uso de 
irrigação com soluções hipotônicas (p. ex., 
procedimentos de próstata e útero). 
- Tratamentos recentes com manitol, glicerol, ou 
imunoglobulina IV. 
- Icterícia decorrente da síndrome colestática. 
- Discrasia de células plasmocitárias conhecida ou 
suspeita. 
- Aspecto lipêmico do soro na coleta sanguínea. 
3- Excluídos os fatores citados acima, o paciente é 
provavelmente portador de hiponatremia 
hipotônica. 
Nesse momento, duas causas muito importantes 
de hiponatremia devem ser lembradas: 
- Uso de diuréticos tiazídicos: 
• O paciente pode desenvolver hiponatremia a 
qualquer momento do tratamento e ela pode 
ser grave. 
• O diagnóstico é dado quando a suspensão da 
medicação acarreta retorno do sódio sérico a 
níveis normais (pode demorar uma semana ou 
mais). 
- Disfunção renal avançada (p. ex., ClCr < 15 
mL/min). 
• A hiponatremia ocorre por conta da 
incapacidade do rim em excretar água livre, 
em fases avançadas da doença renal. 
4- Se o paciente não faz uso de diuréticos tiazídicos 
e não tem filtração glomerular intensamente 
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reduzida, avaliar se há edema e/ou ascite. Caso 
positivo, existem três causas principais: 
- Insuficiência cardíaca. 
- Cirrose. 
- Síndrome nefrótica. 
5- Caso o paciente não se apresente clinicamente 
edemaciado, o próximo passo é pesquisar sinais de 
hipovolemia: 
- Hipotensão ortostática, turgor da pele reduzido e 
mucosas secas podem sugerir hipovolemia. 
- Pacientes que têm esses sinais clínicos devem 
estar perdendo sódio pela via renal ou extrarrenal. 
Se a causa não estiver clara pela história clínica, 
orienta-se realizar a dosagem de sódio urinário. 
• Sódio urinário < 25 mEq/L: sugere perdas 
extrarrenais de sódio, tais como 
gastrointestinais ou para o terceiro espaço. 
• Sódio urinário > 40 mEq/L: sugere perdas 
renais de sódio, tais como insuficiência adrenal 
(déficit de cortisol e aldosterona), síndrome 
cerebral perdedora de sal e perdas por 
diuréticos. 
Nos pacientes euvolêmicos, existem dois exames 
que nos auxiliam no diagnóstico etiológico da 
hiponatremia, o sódio urinário e a osmolaridade 
urinária: 
- Sódio urinário < 25 mEq/L e osmolaridade urinária 
< 100 mEq/L sugerem que o paciente tem ADH 
adequadamente suprimido e nesses casos você 
deve pesquisar sobre a ingesta intencional 
excessiva de água, como na polidipsia primária, 
maratonistas ou uso de ecstasy. 
• Caso não exista ingesta excessiva de água, a 
hiponatremia pode ser secundária a dietas 
com restrição proteica e alta quantidade de 
fluidos como na dieta do chá e torrada ou 
bebedores de cerveja em excesso. 
- Se sódio urinário > 40 mEq/L e osmolaridade 
urinária > 100 mOs-m/L, deve-se realizar pesquisa 
para deficiência de glicocorticoide com cortisol 
sérico da manhã e teste da estimulação do ACTH, e 
para hipotireoidismo com TSH: 
• Caso testes positivos para uma das 
endocrinopatias, iniciar o tratamento. 
• Caso testes negativos, o diagnóstico de 
exclusão é síndrome da antidiurese 
inapropriada. Nesse caso deve-se realizar 
ampla pesquisa para medicações, neoplasias, 
pneumopatias, doenças neurológicas, 
infecção pelo HIV e cirurgias, que possam 
cursar com essa síndrome. 
Considerações antes do tratamento 
Tempo de instalação da hiponatremia 
Aguda (< 48 h): geralmente ocorre por conta da 
infusão excessiva de fluidos hipotônicos 
parenterais ou intoxicação por água (p. ex., 
pacientes psicóticos). 
Crônica (> 48 h): mais comumente quando não se 
consegue determinar o tempo de instalação pela 
história. 
Classificação de acordo com o valor do sódio sérico 
Leve: 130-134 mEq/L. 
Moderada: 120-129 mEq/L. 
Grave: < 120 mEq/L. 
Classificação quanto à gravidade dos sintomas 
Sintomas graves: convulsão, obnubilação, coma e 
parada respiratória. 
Sintomas leves a moderados: cefaleia, fadiga, 
letargia, náuseas, vômitos, tontura, confusão 
mental, distúrbio de marcha, cãibras. 
Presença de patologias intracranianas 
preexistentes 
TCE, neurocirurgia, acidente vascular recente ou 
lesões com efeito de massa. 
Tratamento 
Objetivos do tratamento: 
- Prevenir maiores reduções no sódio sérico. 
- Reduzir pressão intracraniana em pacientes com 
risco de herniação. 
- Aliviar os sintomas da hiponatremia. 
- Não corrigir rápida e/ou excessiva o sódio sérico 
para evitar síndrome da desmielinização osmótica. 
1- Preparar a solução que será infundida; 
recomendamos que a correção seja feita com 
solução salina a 3%. 
• 445 mL de SF 0,9% + 55 mL de NaCl 20% = 500 
mL NaCl 3%. 
Dica: a cada 1 mL/kg de solução de NaCl 3% 
infundida, o sódio sérico se eleva em 1 mEq/L. Natalia Quintino Dias 
 
 
É necessário se ter em mente algumas medidas 
gerais que devem ser adotadas para os pacientes 
que apresentam hiponatremia: 
- Identificar e tratar a causa de base. 
- Suspender medicações que possam contribuir 
com a hiponatremia. 
- Restringir água livre da dieta ou líquidos 
hipotônicos. 
- Para pacientes com SIADH e/ou hiponatremia 
crônica, deve-se considerar a prescrição de 
diuréticos de alça e aumento da ingesta de sódio. 
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 Natalia Quintino Dias 
 
 
Hipernatremia 
Hipernatremia é definida como sódio sérico > 145 
mEq/L. 
Classificação 
A hipernatremia pode ser classificada em: 
- Hipovolêmica: quando o paciente perde água livre 
e sódio, porém mais água do que sódio. 
• Geralmente secundária a diarreia e/ou perdas 
renais por diuréticos. 
– Euvolêmica: desidratação, ou seja, ocorre perda 
de água livre do plasma, porém a quantidade total 
de sódio corporal não muda. 
• Pode ocorrer por diabetes insipidus e/ou 
perdas insensíveis (sudorese, taquipneia). 
- Hipervolêmica: sobrecarga de volume, 
geralmente por conta da infusão excessiva de 
soluções cristaloides. 
• Pode ocorrer também por conta dos erros em 
hemodiálise ou ingesta excessiva de sal 
(tentativa de suicídio). 
Na grande maioria dos casos a hipernatremia se 
desenvolve quando as perdas de água não são 
repostas, como nas seguintes situações: 
- Idosos com capacidade mental comprometida e 
acesso a água limitado. 
- Pacientes críticos intubados ou recebendo dieta 
por via enteral (sem reposição adequada de água 
livre). 
- Paciente com diabetes insipidus com acesso 
limitado a água por algum motivo. 
Se o acesso a água e a sede estiverem intactos, é 
improvável que se desenvolva hipernatremia. 
Principais causas de hipernatremia: 
- Perda de água livre não reposta (deve haver sede 
e/ou acesso a água prejudicados) 
- Perdas insensíveis e suor 
- Perdas gastrintestinais 
- Diabetes insipidus nefrogênico ou central 
- Diurese osmótica: 
• Hiperglicemia 
• Dieta hiperproteica (principalmente 
nasoentérica) gerando ureia 
• Manitol 
- Lesões hipotalâmicas que prejudicam sede ou 
função do osmorreceptor 
• Hipodipsia primária 
• Excesso de mineralocorticoide gerando reset 
do osmostato 
- Perda de água para dentro das células 
• Exercício extenuante ou convulsões 
Sobrecarga de sódio 
• Ingesta ou infusão de soluções salinas 
Quadro clínico 
Os sintomas dependem do tempo de instalação do 
distúrbio. 
Diagnóstico 
História clínica 
Avaliar: 
- TCE, neurocirurgia, doença psiquiátrica e doença 
renal crônica. 
- Medicações que podem causar hipernatremia. 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
- Condições metabólicas que podem causar 
diabetes insipidus e consequentemente 
hipernatremia: 
• Hipercalcemia, hipocalemia grave, 
desnutrição proteica. 
Condições tubulointersticiais que podem cursar 
com hipernatremia: 
• Poliúria pós-desobstrução de via urinária, 
recuperação de necrose tubular aguda, 
doença renal policística, anemia falciforme, 
síndrome de Sjögren, amiloidose, gravidez 
(vasopressinase placentária). 
Exame físico 
Procurar por sinais de hipovolemia como 
hipotensão ortostática (queda > 20 mmHg na PAS 
e 10 mmHg na PAD) e aumento excessivo da 
frequência cardíaca em ortostase (> 30 bpm). 
Avaliar as mucosas e o turgor da pele: turgor da 
pele reduzido e mucosas secas sugerem 
desidratação, assim como edema de extremidades 
sugere sobrecarga volêmica. 
Exame neurológico sumário deve ser realizado 
para avaliação de nível de consciência, resposta 
motora e reflexos profundos. 
Exames complementares 
Caso exista dúvida com relação à presença ou não 
de hipernatremia, pode-se solicitar medição iônica 
direta ou osmolaridade sérica (osmolaridade sérica 
> 295 mOsml/L sugere sódio > 145-147 mEq/L). 
• Por definição, todos os pacientes 
hipernatrêmicos são hipertônicos. 
Solicitar função renal e demais eletrólitos (relação 
ureia/ creatinina > 40 sugere depleção de volume). 
Ocasionalmente a hipernatremia pode ser 
mascarada por fatores que alteram a medição 
indireta do íon, como: 
• Hiperglicemia, por conta do efeito osmótico da 
glicose no plasma (a cada aumento de 100 
mg/dL da glicemia acima de 100 mg/dL, ocorre 
uma redução de 1,6 mEq/L no sódio sérico). 
• Hiperproteinemia e/ou hiperlipidemia. 
Amostra urinária deve ser colhida para avaliação 
de osmolaridade: 
• A osmolaridade urinária é o principal 
determinante da atividade do hormônio 
antidiurético (ADH); sendo assim, 
osmolaridade urinária < 300 mOsm/L sugere 
inefetividade do ADH. 
o Deficiência de ADH (diabetes insipidus 
central): responsiva a administração 
exógena de ADH. 
o Resistência a ADH (diabetes insipidus 
nefrogênico): não responde a 
administração de ADH exógeno, portanto 
osmolaridade urinária não se altera após 
sua administração. 
- Osmolaridade urinária > 800 mOsm/L indica uma 
resposta adequada do néfron à ação do ADH e 
capacidade de concentração urinária mantida, o 
que pode ocorrer nas seguintes situações: 
• Perdas extrarrenais (perdas insensíveis ou 
gastrintestinais). 
• Diurese osmótica. 
• Sobrecarga de sódio (NaCl, NaHCO3 
corticoides). 
• Ureia (dieta hiperproteica, sangramento 
digestivo, hiperca-tabolismo por queimaduras 
ou uso de esteroides). 
• Glicose ou manitol no plasma em excesso. 
- Hipodipsia primária (condição rara de distúrbio 
da sede). 
- Osmolaridade entre 300 e 800 mOsm/L pode ser 
vista em: 
• Diabetes insipidus parcial tanto central quanto 
nefrogênico. 
• Diabetes insipidus central com depleção de 
volume. 
• Diuréticos de alça. 
Manejo terapêutico 
Reestabelecer o acesso à água livre ou suprir a 
necessidade diária de H2O (≥ 1 L/dia) pode ser 
suficiente para corrigir a hipernatremia. 
Avaliar o status volêmico: 
- Pacientes hipovolêmicos: 
• Realizar expansão volêmica com salina 
isotônica (SF 0,9% -> 154 mEq/L de sódio) até 
sinais vitais estáveis. 
• Assim que atingir euvolemia, deve-se dosar 
novamente o sódio sérico, calcular o déficit de 
água livre e realizar a reposição. 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
Déficit de água livre (L) = [(sódio sérico - 140)/140] 
× água corporal total 
Água corporal total (ACT) = peso × 0,6 (H) ou 0,5 
(M) 
se idoso, 0,5 (H) ou 0,45 (M) 
 
Diabetes insipidus: O diabetes insípido resulta de 
uma deficiência de vasopressina [hormônio 
antidiurético (ADH)] decorrente de doença 
hipotalâmica-hipofisária (diabetes insípido central) 
ou da resistência dos rins à vasopressina (diabetes 
insípido nefrogênico). Desenvolvem-se poliúria e 
polidipsia. O diagnóstico é pelo teste de privação 
hídrica mostrando incapacidade de alcançar a 
concentração máxima de urina; os níveis de 
vasopressina e a resposta à vasopressina endógena 
auxiliam a diferenciar o diabetes insípido central do 
nefrogênico. 
Variação de sódio para cada litro de solução 
infundido = (sódio sérico – sódio solução) / ACT + 
1. 
As fórmulas usadas são meramente estimativas, ao 
longo da reposição deve-se dosar o sódio sérico a 
cada 4-6 horas. 
A variação de sódio nas primeiras 24h não pode 
ultrapassar 8-10 mEq/L, para hipernatremia 
crônica (> 48 h de duração). 
• Se o sódio sérico variar mais do que isso, existe 
o risco de edema cerebral. 
• Para hipernatremia aguda é permitida a 
correção na taxa de 1 mEq/L/h nas primeiras 6 
a 8 horas. 
A reposição pode ser feita tanto com glicose a 5%, 
como com salina a 0,45%, ou 0,225%. 
• Lembre-se de que a cada litro infundido de 
glicose a 5% existe 1 L de água livre, para salina 
a 0,45% (77 mEq/L de Na) existe 0,5 L e para 
salina a 0,225% (38 mEq/L de Na) existe 0,75 L. 
• Opta-se por soluções salinas quando se deseja 
repor o déficit de água livre associado a 
reposição volêmica. 
Tratar a causa de base (p. ex., suspensão de 
diuréticos e tratar diarreia). 
Pacientes euvolêmicos(mais comumente 
secundário a diabetes insipidus): Deve-se corrigir o 
déficit de água livre e associado a isso tratar a causa 
de base. 
• Para diabetes insipidus central, prescrever 
acetato de desmopressina (DDAVP) IV, SC ou 
intranasal. 
• Para diabetes insipidus nefrogênico, tentar 
controlar agente etiológico (p. ex., suspender 
medicação culpada). 
o Diurético tiazídico, associado a restrição de 
sódio da dieta, pode ser útil em reduzir a 
poliúria (a indução de discreta hipovolemia 
aumenta a reabsorção de sódio e água do 
túbulo proximal e reduz o aporte de água 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
livre para os segmentos disfuncionais do 
néfron). 
o Amilorida deve ser prescrita quando existe 
DI induzida por lítio. 
Pacientes hipervolêmicos: Deve-se suspender o 
aporte de sódio + repor o déficit de água livre de 
acordo com as fórmulas + administrar diuréticos, 
tanto para sobrecarga volêmica quanto para salina, 
dessa forma deve-se associar tiazídicos com 
diuréticos de alça.