ANAMNESE INFANTIL

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HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL CYRO SILVEIRA
 SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE E ÁREA SOCIAL
CNPJ: 75.738.484/0001-70
RUA KATSUO NAKATA,1779 – CEP: 87560-000
FONE: (44) 3652-1414
ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL
Data 1º consulta:
	NOME:
	SEXO: ( ) F ( ) M DATA NASC: IDADE:
	ENDEREÇO: 
	FONE:
	FREQUENTA ESCOLA: SÉRIE:
	DIAGNOSTICO MÉDICO:
	CARTÃO SUS: COD:
	DATA
	ASSINATURA DO RESPONSAVEL PELO PACIENTE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dados Subjetivos
	Mastigação: ( ) Rápida ( ) Lenta
	Refeições em frente á TV: ( ) Não ( ) Sim ( ) Ás vezes
	Disfagia: ( ) Não ( ) Sim Alimento:
	Regurgitação: ( ) Não ( ) Sim 
	Ritmo intestinal: Cor: Aspecto:
	Dor na defecação: ( ) Não ( ) Sim Presença de sangue: ( ) Não ( ) Sim 
	Aleitamento materno: ( ) Não ( ) Sim Quando parou: 
	Idade em que iniciou IA: 
	Alimentos oferecidos: 
 
	Ficou internado no período de 0 á 1 ano? 
Por que?
	Faz algum tratamento alternativo ao nutricional? 
Antecedentes Pessoais
	( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Anemia ( ) Parasitoses ( ) Colesteral ( ) Triglicerídeos ( ) Gastrite ( ) Outros 
	Medicação em uso:
	Suplemento alimentar em uso:
	Atividade física: ( ) Não ( ) Sim 
	Qual:
	Frequencia: 
Exames Bioquímicos
	Exames
	1º consulta
	Data
	Data
	Data
	Data
	Glicemia
	
	
	
	
	
	Colesterol
	
	
	
	
	
	Triglicerídeo
	
	
	
	
	
	HDL
	
	
	
	
	
	LDL
	
	
	
	
	
	Outros 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dados Dietéticos
	Tratamento dietético anterior: ( ) Não ( ) Sim Período:
	Apetite atual: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído
	Alergia alimentar: ( ) Não ( ) Sim Alimento:
	Intolerância alimentar: ( ) Não ( ) Sim Alimento:
	Gordura utilizada:
	Ingestão de sódio: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa 
	Ingestão de açúcar: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa 
	Observações:
	Horário que sente mais fome: Realiza qtas refeições por dia:
	Possui hábito de beber líquido durante as refeições: ( ) Não ( ) Sim 
	Condimentos utilizados na preparação:
Preferências Alimentares
	Alimentos
	Não tolera
	Ingere 
	Frequencia / tipo 
	Leite int/desn
	
	
	
	Iogurte
	
	
	
	Queijo
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	Verduras
	
	
	
	Legumes
	
	
	
	Carne Vermelha
	
	
	
	Frango
	
	
	
	Porco 
	
	
	
	Peixe
	
	
	
	Ovo
	
	
	
	Embutidos
	
	
	
	Enlatados 
	
	
	
	Pão
	
	
	
	Produtos de padaria
	
	
	
	Macarrão/lasanha
	
	
	
	Leguminosas 
	
	
	
	Frituras
	
	
	
	Lanches Fast food/Pizza
	
	
	
	Salgado frito
	
	
	
	Doce / chocolate
	
	
	
	Sorvete (picolé/massa)
	
	
	
	Produto light / diet
	
	
	
	Refrigerantes 
	
	
	
	Suco (natural / artificial)
	
	
	
	Churrasco de fim/sem
	
	
	
	Manteiga / margarina
	
	
	
	Água 
	
	
	
Avaliação Antropométrica
	Altura: Peso atual: Peso desejável:
	C. Cintura: C. Quadril:
	P. Pulso: C. Braço:
Diagnóstico Antropométrico 
	IMC: Diag:
	Compleição Corporal:
	Percentil da C. Braço:
	Diagnóstico Nutricional do Pº da C. Braço:
	Diagnóstico da C. Cintura:
	R.C.Q.:
	T.M.B.: 
	Fator Atividade:
	G.E.T.:
	Obs:
Recordatório 24hr00
	Refeição/hr
	Alimento / Quantidade
	Desjejum
	
	Colação
	
	Almoço
	
	Lanche
	
	Jantar
	
	Ceia
	
Evolução Antropométrica
	Data 
	Peso 
	Altura 
	IMC
	C.C.
	C.Q.
	P.P
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CONDUTA / ORIENTAÇÃO
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