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ANAMNESE NUTRICIONAL – GESTANTE
N° prontuário: _______________________________ Data: __/__/__
Identificação
 
Nome completo: ____________________________________________
Nome social: ___________________________ Sexo: ______________
Data de nascimento:__/__/__ Idade:___________ Estado civil: _______
Profissão: ______________________ Escolaridade: _______________
Endereço: _________________________________________________
__________________________________ Tel: ____________________
E-mail: ____________________________________________________
História clínica 
Altura: _________ Peso usual: _________ Peso atual: _______ IMC: _____________
DUM: ____________ DPP: ______________
Glicemia de jejum: ________________
Tempo de gestação: ___________________ Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
Quantas consultas? _____________________
Teve outras gestações? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, responda: ( ) Parto normal ( ) Cesariana ( ) Gemelaridade
A gravidez foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
Hábito intestinal: ____________________________________________
Tem um ou mais dos sinais e/ou sintomas abaixo? (Marque mais de uma opção se necessário)
( ) disfagia ( ) vômito ( ) pirose 
( ) odinofagia ( ) flatulência ( ) náuseas
( ) diarreia ( ) obstipação ( ) anorexia 
( ) edema ( ) insônia ( ) ansiedade
( ) refluxo ( ) estresse ( ) cansaço
Tem alguma dessas doenças? (Marque somente em caso afirmativo)
( ) obesidade ( ) hipertensão ( ) diabetes tipo I
( ) diabetes tipo II ( ) cardiopatias ( ) dislipidemias
( ) outras _______________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( )Não 
Qual(is)?__________________________________________________ __________________________________________________________
Doenças crônicas na família? ( ) Sim ( ) Não 
Qual(is)? __________________________________________________
Faz uso de? 
( ) álcool ( ) tabaco ( ) drogas ilícitas
Se sim, informe a frequência: _________________________________
_________________________________________________________
Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Tipo: _____________________ Frequência: __________________
Dados Antropométricos 
 PA _____________ Peso (kg) _______________ IMC kg/m² ________
 Altura (cm) ___________ PCT ____________ PCB __________
 PCSE _____________ PCSI ______________ 
Circunferência Cintura _______________ 
Circunferência Abdominal ____________ 
% gordura ___________________ % massa magra _____________
Exames Bioquímicos
GLI ________________ valor de referência: _________________
 Hg ________________ valor de referência: _________________
 TG________________ valor de referência: _________________
 CT ________________ valor de referência: _________________
 LDL _______________ valor de referência: _________________ 
HDL _______________ valor de referência: _________________
História Alimentar e Nutricional
Quem compra os alimentos? __________________________________
Qual a frequência das compras? ( ) diária ( ) semanal ( ) mensal
Quem prepara os alimentos? __________________________________
Descreva como são os momentos das refeições: __________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Intolerância Alimentar: _______________________________________
__________________________________________________________
Preferência Alimentar: ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alterações do Apetite: ( )Sim ( ) Não 
Desde quando: __________________________ 
Apresenta obesidade /perda peso: ________________________ 
Segue alguma dieta especial: __________________________________
 Quantas refeições faz por dia: _______________________________
Consumo de água: ______________________________________ Consumo de sal / mês: ________________ 
Consumo de óleo/mês:___________________ 
 Faz uso de suplementos? ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)? _______________________________
 Quem indicou? _____________________________________________
Quantas refeições faz ao dia? _________________________________
Recordatório Alimentar
Desjejum _________ Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
Colação __________ Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
Almoço __________ Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Lanche __________Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
Jantar ____________ Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 Ceia ___________ Hrs
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
Escreva os alimentos e bebidas que mais consome: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Nutricional: _________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Conduta Dietoterápica: __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Relato de casos, Orientações Nutricionais e Evolução:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________