Anamnese Nutricional Saude Coletiva

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ANAMNESE NUTRICIONAL
Paciente: Data:
Nº Cartão SUS: Prontuário: ACS:
D. Nasc.: Idade: Tel:
Endereço:
Gênero: Raça: Renda Familiar:
Escolaridade: Trabalho/ Profissão:
Benefício social: Com quem mora:
Geladeira/fogão/gás de cozinha:
Água encanada: sim ( ) não ( ) Água filtrada: sim ( ) não ( )
Objetivo da consulta:
Hábitos de vida
Etilismo/tipo/ freq.: Tabagismo/freq.:
Sono/HorasXDia: Exercício Físico/ Freq.
Menarca: Menopausa: G A P DUM
Contraceptivo: Reposição hormonal: Cólicas ou desconforto:
Sintomas na gest:
Criança: Aleit materno < 6 m ( ); Aleit materno exclusivo 6 m ( ); Não aleitado ( ) ; Aleit. Misto ( )
Aleit materno até quando? _________________ Quando iniciou a IA?_________________
Semiologia Avaliação Antropométrica
Cabelos:
Olhos:
Boca:
Face:
Pele:
Unhas:
Toráx:
Abdômen:
Pernas:
Pés:
P:
Alt/Est:
Adulto:
CC=
Idoso
CP=
Criança até 2a:
PC:
Sinais Vitais
P/A= Glic=
História clínica atual, pregressa e familiar:
Diagnóstico clínico:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cirurgias/hospitalizações? _________________________________________________________________________________
Histórico de doença familiar:
Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) AVC ( ) Câncer ( )
Uso de suplementos / tratamento dietético/ chás/ fitoterapia:
Uso de medicamentos:
EXAMES mg/dl mg/dl EXAMES mg/dl EXAMES mg/dl EXAMES mg/dl
Hemoglobina Colesterol T. Triglicérides Glicemia Cácio
VCM/HCM LDL-C Uréia Hb1Ac Vit. D
Leucócitos HDL-C Creatinina Ác. Úrico: TGO/TGP
Sintomas Gastrointestinais: Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) Flatulência ( )
Digestão:
RU aparência/freq.: RI aparência/freq.:
Alergias Alimentares: Intolerâncias Alimentares:
Preferências Alimentares: Aversões Alimentares:
Padrão alimentar e hídrica:
Perda Ponderal: ( ) Kg/ meses:________________ Ganho Ponderal ( ): Kg/ meses:__________________
Ingestão hídrica diária: ________________.
Costuma comer em frente à tv? Sim ( ) não ( ) costuma beliscar alimentos? Sim ( ) não ( )
Quem compra os alimentos e com que frequência? _____________________________________________.
Quem cozinha? ________________________uso de temperos e/ou caldos prontos não ( ) sim ( )
OBs.:
IMC:
INQUÉRITO ALIMENTAR
Refeição / Hora / Local Preparação e alimento Quantidade
PRODUTO
FREQUÊNCIA
DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE
1. Macarrão/ Miojo (etc)
2. Farinha mandioca
3. Pão/ biscoitos
4. Biscoito recheado, balas,
sorvetes, etc
5. Frituras
6. Embutidos (Presunto, calabresa,
salsicha)
7. Ovos
8. Enlatados
9. Visceras
10.Refrigerantes
11. Suco em pó ou industrializados
12.Maragarina/ banha
13. Fast/ food
14. Achocolatado
Diagnóstico nutricional:
Conduta nutricional:
Data Evolução
Unidade de Saúde: Nome: