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Colangiocarcinoma Distal – Seminário de Oncologia
Neoplasia geralmente maligna da árvore biliar. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagnóstica deve ser sempre considerada em todo caso de icterícia obstrutiva (aquela que é associada com prurido pelo acumulo de sais biliares e dor abdominal). Um pouco da epidemiologia:
· 7,6% das mortes por CA do mundo e 3% das mortes por CA nos EUA > prognóstico ruim.
· Mais incidente dos 50 aos 70 anos de idade (fator de risco), embora possa se desenvolver mais cedo. 
Fatores de risco – relevantes mesmo a maioria sendo esporádico, sem condição pré-existente.
Idade e inflamação crônica das vias biliares > colangite esclerosante primária (inflamação, com cicatrização progressiva e estreitamento dos dutos biliares dentro e fora do fígado - dutos ficam obstruídos), coledocolitíase crônica (cálculos nos ductos biliares), adenoma de ducto biliar (tumores da vesícula e dos ductos biliares são causas frequentes de obstrução biliar) e infestação por vermes no fígado (ásia; Clonorquíase e Opistorquíase – trematódeo, ingerindo peixe de água doce cru). 
· Hepatite B e C e doença hepáticas gordurosas não alcoólicas também. 
Classificação: tumores das vias biliares são classificados conforme sua localização:
1. Intra-hepáticos: nas ramificações do ducto biliar presentes no interior do fígado (cerca de 10% dos casos).
2. Extra-hepáticos: peri-hilar – “tumores de Klatskin” (na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo; cerca de 50% dos casos); e distais (30%; no ducto biliar comum/colédoco, posterior ao duodeno e próximo ao pâncreas – desemboca na papila duodenal maior ou ampola de Vater). 
Fisiopatologia: crescimento de células cancerosas na árvore biliar (autonomia do crescimento celular, fuga do envelhecimento celular, evasão da apoptose, invasão e metástase). 
O colangiocarcinoma desenvolve através de uma hiperplasia precoce e metaplasia, com displasia. Acredita-se que a inflamação crônica e a obstrução dos ductos biliares desempenham um papel nessa progressão.
Fatores Genéticos: há poucos estudos moleculares referente a esse assunto, mas as alterações mais frequentemente nas vias biliares extra-hepáticas incluem o genes KRAS (oncogene; superexpressão fator de crescimento epidérmico), TP53 (gene supressor de tumor; inativado). E na sequência de progressão de displasia para carcinoma tem o aumento da frequência de mutações no gene CTNNB1, em que ocorre a superexpressão da proteína beta-catenina > aumentar a multiplicação celular.
Macroscopicamente as lesões podem ser classificadas de três maneiras: nodular, papilar e difusa (ou esclerosante).
1. Difusa ou esclerosante: lesões difusamente infiltrativa com fibrose das paredes do ducto; muito associada à colangite esclerosante.
· Mais comumente peri-hilar. 
2. Nodular: mais frequente; nódulos cinza, firmes, no interior da parede do ducto biliar. IMAGEM
3. Papilar: menos comum, porém é mais comum na região distal que peri hilar; crescimento intraductal e com melhor prognóstico. 
Disseminação:
· 1/3 proximal as metástases linfonodais ao longo da artéria hepática predominam sobre as metástases retropancreáticas. 
· 1/3 médio as metástases linfonodais se distribuem de forma mais difusa, acometendo nódulos próximos à artéria mesentérica superior ou da região para-aórtica. 
· 1/3 distal as metástases linfonodais predominantemente ao redor da cabeça do pâncreas.
· Pode acometer também o figado, pulmão e peritônio.
Quadro Clínico: sintomas dependem da localização do tumor > colangiocarcinoma extra-hepáticos são mais propensos a ter icterícia, enquanto aqueles com tumores dos ductos biliares dentro do fígado mais frequentemente têm dor sem icterícia.
1. Icterícia (mais frequente, 90% dos pacientes) 
2. Prurido 
3. Dor abdominal 
4. Perda ponderal
5. Anorexia 
6. Acolia (fezes claras). 
7. Fadiga
8. Colúria (urina escura).
9. Febre
A vesícula biliar pode ser palpável nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é completa (sinal de courvoisier-terrier). A presença de ascite e hepatomegalia significa invasão da veia porta e implica em um mau prognóstico (hipertensão portal).
· Distal cholangiocarcinoma can present with pancreatitis.