(PDF) Ficha de Anamnese [AZUL]

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DATA DATA DATA DATA DATA DATA
I D E N T I F I C A Ç Ã O
Ficha de anamnese
H I S T Ó R I C O S O C I A L E F A M I L I A R
D A D O S A N T R O P O M É T R I C O S
Data da 1ª Consulta:
Profissão:
Nome:
Estado Civil:
Endereço:
Quem compra os alimentos:
Bairro:
A compra é feita:
Telefone residencial:
Quem prepara as refeições:
Data de nascimento:
Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência:
Motivo da consulta:
Fuma ou já fumou? Nº de cigarros ao dia:
Peso (kg)
PCSI
PCB
CCintura
CPanturrilha
Altura (cm)
PCCoxa
PCSE
CAbdominal
Compleição 
IMC
PCPant
PCPeitoral
CQuadril
%G
PCT
CBraço
PCAb
CCoxa 
%MM
PESO/TEMPO
Peso desejável:
Observações:
Idade: Sexo: Masculino
Diariamente Semanalmente Mensalmente
Feminino
Celular:
E-mail:
Carga Horária:
Composição familiar:
( ) ( )
Vômito Insônia
Sim SimNão NãoObservação Observação
Digestão Depressão
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Pirose
Diarreia
Refluxo
Obstipação
D A D O S C L Í N I C O S
A T I V I D A D E F Í S I C A
H I S T Ó R I C O A L I M E N T A R N U T R I C I O N A L
E X A M E S B I O Q U Í M I C O S - V A L O R E S
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
Hábito intestinal:
Consistência das fezes:
Diurese (Quantidade/Coloração): 
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
Antecedentes familiares/Quem:
Normal
Diário
DM
Amolecidas
Até 3 dias
HAS
Duras
Mais de 3 dias
DISLIPIDEMIAS
Outro:
CA
DEPRESSÃO
OUTROS
Tipo de atividade física:
Horário preferido:
Alimentado Jejum Tipo de alimento:
Frequência: Duração:
Intolerância Alimentar: 
Preferência Alimentar:
Alterações do Apetite:
Fase que iniciou obesidade/perda peso:
Segue alguma dieta especial? Se sim, qual?
Quantas refeições faz por dia? Consumo de água:
Faz uso de suplementos? Qual?
Quem indicou?
Sim Não Desde quando?
GLI
LDL
HG
HDL
TG
CT
DATA DATA DATA DATA DATA DATA
U S O D E M E D I C A M E N T O S
R E C O R D A T Ó R I O H A B I T U A L
Hora: : Local:Desjejum:
Alimento Quantidade
Hora: : Local:Colação:
Alimento Quantidade
Hora: : Local:Ceia:
Alimento Quantidade
Hora: : Local:Lanche:
Alimento Quantidade
Hora:
Hora:
:
:
Local:
Local:
Almoço:
Jantar:
Alimento
Alimento
Quantidade
Quantidade
Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.
Preferências Alimentares: Diagnóstico:
Aversões Alimentares: Conduta Nutricional: