Ficha de Anamnese (1)

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FICHA DE ANAMNESE
1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: 
Nome:
Endereço:
 (
2
)
Bairro:
E-mail:
Celular:
Data de nascimento:
Idade: 	Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta:
Observações:
2.) Histórico Social e Familiar
· Profissão:
Carga Horária:
· Estado Civil: 	Composição Familiar:
· Quem compra os alimentos:
· A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
· Quem prepara as refeições:
· Com quem realiza as refeições:
· Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
· Qual horário do dia que sente mais fome?
· Teve alteração de peso nas ultimas semanas (ganho ou perda ou estabilização)?
· Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:
3.) Dados Clínicos
	
	Sim
	Não
	Observação
	
	
	Sim
	Não
	Observação
	Vômito
	
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Mastigação
	
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Deglutição
	
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
	Digestão
	
	
	
	
	Depressão
	
	
	
	Pirose
	
	
	
	
	
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Diarréia
	
	
	
	
	
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	
	
	
	
	
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
· Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
· Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
· Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
· Diurese (Quantidade/Coloração):
· Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
· Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO ( )OUTROS ( )
4.) Atividade Física
· Tipo de atividade física: 	
· Quantas vezes por semana realiza o treino (musculação e aeróbio)?
· ( ) alimentado (	) jejum	Horário do treino:
· Horário que realiza o treino:
· Como é sua rotina de segunda a sexta (trabalho, lazer e ativ. diárias)?
· Como é a sua rotina nos finais de semana?
5.) Histórico Alimentar Nutricional
· Intolerância Alimentar:
· Alterações do Apetite: (	) Sim (	) Não Desde quando:
· Fase que iniciou obesidade /perda peso:
· Segue alguma dieta especial:
· Quantas refeições faz por dia:
· Consumo de água:
· Faz uso de suplementos? Qual?
6.) Faz uso de medicamentos?
	Nome
	Dose
	Horário
	Motivo
	Inter. Droga x Nutr.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:
· AVERSÕES ALIMENTARES: