Propedeutica Abdominal

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Propedêutica abdominal
● Cavidade abdominal
- Estômago
- Fígado
- Vesícula biliar
- Pâncreas
- Ductos biliares
- Baço
- Intestino delgado e grosso
- Rins
Glândulas suprarrenais
- Vasos abdominais → esses são
ramificações da aorta abdominal
● Peritônio
- Parietal: Camada mais externa que se
adere às paredes abdominais anterior e
posterior
- Visceral: Camada interna que recobre os
órgãos abdominais
● Omento maior
- Duas camadas de peritônio que se liga
aos órgãos da cavidade abdominal →
Curvatura maior do estômago até o
cólon transverso
● Omento menor:
- Curvatura menor do estômago para o
fígado
● Mesentério
- Dupla camada de peritônio que une o
intestino com a parede do abdômen e
permite que ele se mantenha no mesmo
lugar
● Mesocólon
- Une o cólon à parede do abdômen
DIVISÃO ABDOMINAL POR QUADRANTES
● Quadrante superior direito (QSD)
● Quadrante superior esquerdo (QSE)
● Quadrante inferior direito (QID)
● Quadrante inferior esquerdo (QIE)
REGIÕES DO ABDOME
REGIÕES TOPOGRÁFICAS DO ABDOME
RELAÇÃO ENTRE IRRIGAÇÃO ARTERIAL E
REGIÕES ABDOMINAIS
● Fígado, estômago, duodeno proximal, pâncreas e
baço → Tronco Celíaco
- Dor em região epigástrica
● Duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice e coco →
Artéria mesentérica
- Dor em região periumbilical
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● Transverso até o reto → Artéria mesentérica
inferior
- Dor em região suprapúbica
PROPEDÊUTICA ABDOMINAL
● Termos relacionados:
- Disfagia
- Odinofagia
- Pirose
- Eructação
- Hematêmese (diferente de epistaxe e
hemoptise) → sangue visível no vômito
- Sialose (sialorréia ou ptialismo)
- Dispepsia
- Diarreia (volume, duração, consistência,
aspecto e cheiro das fezes)
- Disenteria
- Meteorismo (flatulências exageradas
associada a dor e distensão abdominal)
- Flatulências
- Esteatorreia (fezes gordurosas)
- Enterorragia (sangue vivo nas fezes)
- Melena (fezes com aspecto de borra de
cafe)
ANAMNESE DIRECIONADA
● Questionar a respeito dos antecedentes pessoais
(AP)
- Doenças pessoas, cirurgias abdominais
● Questionar a respeito dos antecedentes
familiares (AF)
- Doença familiar relacionada ao TGI?
● Questionar a respeito de sintomas do TGI
POSIÇÃO DO PCT DURANTE O EXAME FÍSICO
● Decúbito dorsal
DIVISÃO E SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO
ABDOMINAL
1) Inspeção
2) Ausculta
3) Percussão
4) Palpação
INSPEÇÃO
● Forma e volume (tipos abdome, simetria)
- Abdome plano
- Abdome escavado
- Abdome distendido
- Abdome globoso ou protuberante
- Abdome avental
- Abdome batráquio
● Cicatriz umbilical
- Protusa, escavada ou ausente
- Normalmente ou discretamente retraída
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- Se estiver abaulada → hérnia umbilical
e/ou gravidez
● Abaulamentos ou retrações localizadas
● Cicatrizes da parede abdominal e alterações
cutâneas
- Hipocôndrio direito: Colecistectomia
- Flanco esquerdo: Colectomia
- Fossa ilíaca direita: Apendicectomia,
herniorrafia
- Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
- Hipogástrio: Histerectomia
- Linha média: Laparotomia
- Região lombar: Nefrectomia
- Linha vertebral: Laminectomia
● Veias superficiais (circulação venosa
colateral)
- Cabeça de Medusa
● Movimentos abdominais
- Respiratórios
- Pulsações
- Peristálticos visíveis
SINAIS DE PANCREATITE - INSPEÇÃO
● Sinais de Pancreatite
- Sinal de Cullen → Equimose periumbilical
- Sinal de Grey-Turner → Equimose em
flancos
AUSCULTA
● Deve ser realizada antes da percussão e palpação,
pois essas podem estimular o peristaltismo e
encobrir uma hipoatividade dos ruídos
hidroaéreos.
● Fisiológico:
- Presença de ruídos hidroaéreos (RHA) -
esperar 5 a 10 segundos,, devido a
movimentação de líquidos e gases no TGI.
- RHA aumentados: Borborigmos (diarréia,
obstrução intestinal)
- RHA diminuídos ou ausentes: Íleo
paralítico
● Outros sons audíveis:
- Sopros sistólicos ou sisto diastólicos
PERCUSSÃO
● Objetivos:
- Identificar alterações patológicas
- Delimitar órgãos (fígado e baço)
→ Sinal de Jobert: Timpanismo no lugar
de macicez hepática → pneumoperitônio
● Técnica
- Dígito-digital
● Sons:
- Timpanismo: Ar em vísceras ocas
(principalmente: estômago e espaço de
Traube)
- HIpertimpanismo (espaço de traube):
Aumento da quantidade de ar nas
vísceras (meteorismo, pneumoperitônio,
obstrução intestinal)
- Submaciço: Menos quantidade de ar ou
superposição de uma víscera maciça
sobre uma alça intestinal (normalmente
oca)
- Maciço: Ausência de ar; Órgãos maciços
(fígado e baço), útero gravídico, presença
de líquido (cistos, ascite), tumores..
● Pesquisa de Macicez Móvel - Semicírculo de
Skoda
- Pct decúbito dorsal, percute-se o centro
do abdome (som timpânico) e os flancos
(som maciço) → o líquido ascítico se
dispõe tipicamente segundo a gravidade
nas regiões inferiores, enquanto as alças
intestinais preenchidas por gases
flutuam na parte superior.
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- Os limites entre o timpanismo e a
macicez devem ser delimitados.
- Ao colocar o pct em decúbito lateral há
deslocamento do líquido de tal forma que
na parte superior a percussão dá o som
timpânico enquanto na parte inferior o
som maciço.
- Ascite de médio volume
● Sinal de Piparote
- Ascite de grande volume
- Percussão no abdômen do pct →
propagação de uma onda do líquido ali
acumulado.
- Deve ser realizado no flanco direito e
esquerdo
● Percussão do Espaço de Traube
- Espaço de Traube → delimitado pelo
rebordo costal e linha axilar anterior, 6
EIC
- Quando há aumento de tamanho do
baço, isso ocorre anterior, inferior e
medialmente e com frequência se
observa a substituição do timpanismo
do estômago e do colo pela macicez de
um órgão sólido.
- Macicez então indica aumento esplênico
OUTRO SINAIS
● Giordano
- Coloque o pct assentado e com as
pernas fletidas e para baixo na lateral do
leito
- Com a mão fechada ou espalmada, com
a face ulnar da mão, vá golpeando,
levemente, a parede posterior do
abdome, à direita e à esquerda da coluna,
a partir do rebordo costal e em direção à
crista ilíaca, primeiro um lado depois o
outro.
- A reação de dor é chamada de sinal
giordano + e pode indicar inflamação
renal.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
● Palpação leve
● Sensibilidade (pontos dolorosos) → normotenso?
● Resistência da parede
● Continuidade da parede abdominal (diástase,
hérnias)
● Pulsações (palpar trajeto de do ar abdominal)
● Reflexo cutâneo-abdominal → a estimulação
cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido
látero-medial, provoca Contração dos músculos
abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha
alba e da cicatriz umbilical para o lado
estimulado.
● Pontos dolorosos
1) Ponto cístico - Sinal de Murphy
- Situa-se no ângulo formado
pelo rebordo costal direito com a
borda externa do músculo reto
abdominal, na interseção da
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linha hemiclavicular com o
rebordo costal direito.
- Deve ser palpado para buscar
sinal de Murphy → colecistite
aguda.
2) Ponto apendicular - Ponto de
McBurney - Sinal de Rovsing
- Localização: Situado 2/3 da
distância do umbigo à espinha
ilíaca ântero-superior direita.
3) Sinal de Blumberg - peritonismo
- Dor à descompressão brusca da
parede abdominal no ponto
apendicular.
4) Sinal de Jobert
- Hipertimpanismo em região
hepática que indica a presença
de perfuração de viscera oca em
peritônio livre
(pneumoperitônio)
PALPAÇÃO PROFUNDA
● Serve para avaliar órgãos contidos na cavidade
abdominal, possíveis massas e tumorações
● Deve ser avaliado:
- Localização
- Forma e volume
- Sensibilidade → Dor?
- Consistência → Cística, borrachuda, dura
ou pétrea
- Mobilidade
- Pulsatilidade
Percussão e Palpação Profunda - Fígado
● Percussão: Visa determinar os limites superiores
e inferiores; Estima o tamanho (volume) e
orienta a palpação; Amplitude da macicez
hepática aumenta nos casos de hepatomegalia.
● Palpação: Normal até 3cm do RCD (rebordo costal
direita), borda lisa e regular. Nem todo fígado é
palpável, mas quando palpável nem sempre é
patológico.
● O que deve ser analisado:
- Dimensão (cm); Borda (espessura) →
fina ou romba; Superfície → regular ou
lisa ou irregular; Sensibilidade → indolor
oudolorosa; Consistência → elástica ou
norma, firma ou aumentada, ou
diminuída; Refluxo hepatojugular →
ausente ou presente.
● Se o fígado for palpável e normal: Borda hepática
normal e maciça, bem delimitada e regular, com
superfície lisa. Pode ser discretamente doloroso à
palpação.
● Fígado com: Consistência firme ou endurecida,
borda romba ou arredondada e de contorno
irregular → anormalidade hepática.
● Alterações nodulares, dor, aumento do volume
(hepatomegalia) → causas da hepatite: cirrose,
hepatites, esquistossomose, neoplasias, ICC,
esteatose hepática
● O Avaliador posiciona-se à direita do pct e
olhando de frente para o mesmo.
● Durante a expiração as mãos do examinador
ajustam-se à parede abdominal sem fazer
compressão e sem se movimentar na inspiração,
a mão do examinador comprime e movimenta-se
para cima ao mesmo tempo, buscando detectar a
borda hepática.
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● Para facilitar → Manobra de LEMOS TORRES
→ aproxima o fígado da parede anterior do
abdome, colocando a mão esquerda no nível da
loja renal direita, forçando para cima enquanto a
mão direita pressiona o HCD junto com a
inspiração.
- Mão esquerda por baixo do pct paralela à
11 á 12 costela, de modo a sustentá-la.
● Mãos em garra: Examinador à direita do pct,
voltado para os pés do mesmo. Mãos repousa
sobre HCD, quando o órgão se deslocar para baixo
na inspiração (manobra de Matthieu)
Palpação Profunda - Baço
● Percussão do espaço de Traube
● Se não conseguir palpar, pode tentar posicionar o
paciente na posição Schuster (pct em decúbito
lateral direito), perna direita esticada, coxa
esquerda em 90 graus e mão esquerda na cabeça.
● Se estiver aumentado → Esplenomegalia →
causas: anemias, leucemias, linfomas,
mononucleose, esquistossomose, hipertensão
portal, LES, amiloidose.
● Técnica: Semelhante à do fígado porém à
esquerda
● Técnica Posição de Schuster
- Pct em decúbito lateral direito, perna
direita estendida e coxa esquerda fletida
sobre o abdome (ângulo de 90) braço
esquerdo sobre a cabeça.
- Examinador diante do pct e dps atrás do
pct (maos de garra)
Palpação Profunda - Vesícula Biliar
● Normalmente não é palpável
● Quando palpável geralmente é patológico →
Colecistite
● Sinal de Murphy
Avaliação Anorretal
● Paciente dm DLE, com as pernas fletidas
● Inspecionar região perineal
- Verrugas
- Hemorroidas externas
- Fissuras
- Toque retal
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SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
● Sinal de Blumberg: Dor à descompressão
brusca no ponto de McBurney. Pode ser
indicativo de apendicite.
● Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior
direito ao realizar a palpação do quadrante
inferior esquerdo do abdome. Pode indicar
apendicite aguda.
● Sinal de Dunphy: Dor à percussão do ponto
de McBurney ou dor ao tossir. Pode ser
indicativo de apendicite.
● Sinal de Lapinski: Dor à compressão do ceco
contra a parede posterior do abdome,
enquanto o doente eleva o membro inferior
direito. Pode ser indicativo de apendicite.
● Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa
direita sobre o quadril contra a resistência
em decúbito lateral esquerdo. Pode ser
indicativo de apendicite.
● Sinal do Obturador: Dor à rotação interna
do quadril direito flexionado em decúbito.
Pode ser indicativo de apendicite.
● Sinal do Martorelli: Dor referida no abdome
ao realizar a punho percussão do calcâneo.
● Sinal de Murphy: Interrompe a respiração
por dor à palpação do hipocôndrio direito.
Indica peritonite local e colecistite aguda.
SINAIS DE HEMORRAGIA PERITONEAL
● Sinal de Cullen: Equimose em região
periumbilical. Indicativo de hemorragia
retroperitoneal. Pode ser encontrado em
pancreatite necro-hemorrágica.
● Sinal de Gray-Turner: Equimose em região
de flancos. Indicativo de hemorragia
retroperitoneal. Pode ser encontrado em
pancreatite necro-hemorrágica.
● Sinal de Fox: Equimose em região inguinal e
base do pênis. Indicativo de hemorragia
retroperitoneal. Pode ser encontrado em
pancreatite necro-hemorrágica.
● Sinal de Laffont: Dor referida no ombro
direito. É indicativo de hemorragia
retroperitoneal, pois o sangue na cavidade
peritoneal irrita o nervo frênico.
● Sinal de Kehr: Dor referida na região infra
escapular. O sinal de Kehr no ombro
esquerdo é um sinal clássico de ruptura de
baço.
EXAME FÍSICO NORMAL DO ABDOME
● Inspeção: plano, sem abaulamentos, sem
retrações, sem cicatrizes, sem peristaltismo
vísivel, sem circulação colateral
● Ausculta: RHA normoativos, sem sopros.
● Percussão: som timpânico ou sub-maciço, sem
sinais de ascite (piparote, skoda e macicez móvel).
● Palpação superficial: parede normotensa, sem
massas palpáveis, normotérmica.
● Palpação profunda: sem massas anormais,
indolor, sem visceromegalias, descompressão
brusca negativa.
● Fígado: hepatimetria (do 5 o ou 6 o EICD, linha
hemi-clavicular direita até 3cm do rebordo costal),
palpação, borda lisa e firme, sinal de Murphy
negativo.
● Baço: não percutível, não palpável.
● Rins: não palpáveis, punho percussão negativa.