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Principais patologias
relacionadas ao sistema
cardíaco
As doenças cardíacas coronarianas
(DCC) apresentam uma fisiopatologia
complexa, pois envolvem múltiplos fatores
anatômicos e funcionais. Um exemplo é a
aterosclerose coronária, uma das
responsáveis por essas doenças, que
possui variações em seu aspecto,
distribuição, gravidade, localização.
(CHEREGATTI; AMORIM, 2010).
Fluxo coronariano:
na insuficiência coronariana, há uma
desproporção entre o fluxo coronário e
a oferta de oxigênio, de um lado; entre
demandas metabólicas do miocárdio e
consumo de oxigênio de outro. Esse
desequilíbrio produz o que chamamos
de isquemia miocárdica.
Cardiopatia Isquêmica Aguda
(IAM)
Resulta da falta de suprimento sanguíneo
adequado ao coração, resultando em
fornecimento insuficiente de oxigênio para
atender às demandas do músculo
cardíaco. Essa condição é chamada de
isquemia, causada, geralmente, por
formação de trombo no local de uma
ruptura da placa aterosclerótica dentro de
uma artéria coronariana. Essa diminuição
de oxigênio pode causar no paciente
desconforto no tórax (angina), falta de ar,
sudorese, náuseas.
Etiologia e Fisiopatologia:
Formação de trombo e consequente
obstrução do fluxo sanguíneo coronariano
fazem parte da fisiopatologia da doença
isquêmica cardíaca.
A formação do trombo nas artérias é
iniciada por fissura e ruptura da placa
aterosclerótica na parede da artéria
coronariana.
Essa placa muitas vezes pode tornar-se
instável, romper e levar o conteúdo para o
lúmen da artéria coronariana, causando
ativação de fatores de coagulação no
local da ruptura da placa.
A ruptura da placa e a consequente
formação de trombos podem ocluir a
artéria coronariana.
Muitas pessoas apresentam essas placas
aos 30 anos de idade, porém são
consideradas “estáveis”, pois permitem o
fluxo sanguíneo por meio das artérias
coronarianas e não são propensas a
eventos que levam a angina instável ou
infarto do miocárdio.
Em placas jovens, em crescimento, a
cápsula pode tornar-se fina e romper, o
que resulta em angina instável, isquemia
ou infarto do miocárdio.
Após diminuição na oferta de oxigênio
para o miocárdio, as membranas celulares
de miócitos “hipóxicos” desenvolvem
aumento da permeabilidade.
A célula não regula mais seu ambiente
interno e externo e morre, liberando
substâncias citotóxicas para a corrente
sanguínea.
Esses miócitos liberam quantidades
significativas de mioglobina, troponina I e
T e creatinina quinase específica do
músculo cardíaco (CK-MB) ao morrerem,
causando elevação nos valores
laboratoriais dessas enzimas e
confirmando o diagnóstico de IAM.
Manifestações clínicas:
As manifestações clínicas são muito
parecidas na maioria das síndromes
coronarianas agudas.
Podem destacar-se como:
● Dor ou desconforto, geralmente
no tórax: pressão ou aperto no
tórax, dor na mandíbula ou
garganta, dor ou desconforto no
braço esquerdo, desconforto
epigástrico, dor escapular;
● Náuseas, vômitos;
● Instabilidade hemodinâmica:
hipotensão (PA sistólica > 90
mmHg ou 20 mm Hg abaixo da
linha de base); índice cardíaco (IC)
ao exercício.
Manifestações Clínicas: independente
da causa, da fraqueza da bomba,
pacientes com IC apresentam sinais e
sintomas de sobrecarga de volume
intravascular e intersticial; perfusão
tecidual inadequada.
Geralmente ocorrem: dispneia aos
esforços e postural noturna, edema
pulmonar, distensão venosa jugular,
desconforto ou aperto no tórax, edema
periférico, pele pálida, fria, cianótica,
oligúria, relato de ganho de peso, fadiga .
Infarto Agudo do Miocárdio
O ataque cardíaco (infarto) ocorre pela
insuficiência de sangue oxigenado na
área do coração, devido à obstrução de
uma veia coronária.
Quando o sangue não consegue fluir na
região, o músculo entra em um processo
de necrose, o que pode levar o paciente à
morte.
A obstrução da veia coronária acontece
por conta de um coágulo de sangue que
se forma acima da placa de gordura que
reveste a veia, levando à impossibilidade
de o sangue fluir (isquemia) e ocasionar a
morte celular.
Segundo o Ministério da Saúde, cerca de
300 mil infartos acontecem por ano no
Brasil e, desses, 80 mil acabam sendo
fatais, por não receberem o tratamento
adequado, ou por não controlarem os
fatores de risco que podem desencadear
a doença. Com a evolução tecnológica,
com o passar dos anos, a taxa de
mortalidade, atualmente, está em cerca
de 4 a 5% de todos os casos, ou seja, 10
vezes menor do que 50 anos atrás.
O infarto também pode ser conhecido
como:
● infarto do miocárdio;
● síndrome coronariana aguda;
● trombose coronária;
● oclusão coronária.
Causas do Infarto:
Ocorre quando uma ou mais de suas
artérias ficam bloqueadas.
Por acúmulo de várias substâncias,
incluindo o colesterol, a artéria pode
estreitar, gerando uma doença chamada
Doença Arterial Coronariana, principal
causa da maioria dos infartos.
Durante um episódio de infarto, uma
dessas placas de substâncias pode
romper e derramá-las na corrente
sanguínea, formando um coágulo de
sangue no local do rompimento,
impedindo que o fluxo de sangue chegue
em quantidade suficiente ao músculo
cardíaco.
Outra causa bastante comum é um
espasmo de uma artéria coronária, que
desliga por completo o fluxo sanguíneo
que vai até o coração; também pode
ocorrer devido a um rasgo na artéria do
coração.
Fatores de risco: são divididos
Principais fatores de risco: pesquisas
apontam que determinados fatores
imutáveis aumentam consideravelmente
as chances de desenvolvimento de uma
doença cardiovascular;
Fatores de risco modificáveis: grande
parte dos fatores de risco do infarto pode
ser modificada através da mudança de
estilo de vida ou do uso de
medicamentos;
Fatores de risco contribuintes: fatores
associados com o aumento do risco de
doença cardiovascular e que também
influenciam em casos de infarto.
Sintomas:
muitos não apresentam nenhum sintoma.
Porém, quando aparecem, podem ser
divididos entre os clássicos e os mais
atípicos que, normalmente, são mais
comuns em mulheres.
Com relação à duração, podem durar de
alguns minutos a horas, podendo surgir,
desaparecer e surgir novamente.
Os mais clássicos são: dor no peito, que
pode irradiar para o braço esquerdo,
pescoço, estômago e costas; suor frio;
desmaio.
Alguns outros sintomas que
normalmente ocorrem nas mulheres:
enjoos; vômitos; falta de ar; fadiga
excessiva; desconforto no peito e arritmia.
Noções de eletrocardiograma
(ECG)
O eletrocardiograma registra as atividades
elétricas do coração em forma de ondas
que mostram a despolarização
(contração) e a repolarização
(relaxamento). Possibilita a identificação
de distúrbios do ritmo, alterações da
condução e desequilíbrios eletrolíticos.
Auxilia no diagnóstico e monitoração
de alguns distúrbios: infarto do
miocárdio, entre outros.
Conceito de derivações: a derivação
fornece uma visão da atividade elétrica do
coração entre um polo positivo e outro
negativo.
Cada derivação produz formas de onda
características, com base na direção do
fluxo da corrente elétrica.
Derivações Periféricas e
Derivações Precordiais:
I, II, III (bipolares); aVR, aVL, aVF
(unipolares): fornecem informações
sobre o plano frontal do coração.
V1, V2, V3, V4, V5, V6 (unipolares):
fornecem informações sobre o plano
horizontal do coração.
Colocação dos eletrodos:
● V1R: quarto espaço intercostal
(EIC), borda esternal direita;
● V2R: quarto EIC, borda esternal
esquerda;
● V3R: meia distância entre V2R e
V4R;
● V4R: quinto EIC esquerdo na linha
hemiclavicular;
● V5R: na linha axilar anterior, na
mesma altura de V4;
● V6R: na linha axilar média, na
mesma altura de V5.
A localização dos eletrodos é visualizada na
figura 2.
Figura 2: Colocação dos eletrodos
Conceitos gerais:
Onda P: representa a atividade elétrica
associada com o impulso inicial gerado no
nódulo SA e a sua passagem através dos
átrios.
Intervalo PR: período que vai do início da
onda P até o começo do complexo QRS e
significa o tempo que o impulso original
leva para atingir os ventrículos.
Complexo QRS: a ativação dos
ventrículos produz um complexo de
pontas que convencionalmente contém
três ondas. A 1ª deflexão para baixo
denomina-se Q; a 1ª para cima de grande
amplitude, R; e a 2ª para baixo, S.
Segmento ST: período entre o término da
estimulação (despolarização) e o início da
recuperação (repolarização) dos músculos
ventriculares.
Onda T: representa a maior parte da fase
de recuperação ventricular após uma
contração.
Onda U: segue a onda T, não sendo
sempre visível.
Ritmo sinusal (ritmo normal): o intervalo
PR é normal e não se altera entre um
batimento e outro; a FC oscila entre 70 a
110 bpm, mas pode variar com emoções,
dor, arritmias.
MÉTODO DE OITO PASSOS
PARA AVALIAÇÃO DO ECG:
1- Determine o ritmo, conforme
figura 3.
● Ritmo atrial: meça os intervalos
P-P em vários ciclos;
● Se for sempre similar, o ritmo atrial
é regular;
● Se apresentar variações, o ritmo
atrial é irregular.
Figura 3. Determinação do ritmo
cardíaco no ECG
2- Calcule a frequência,
conforme figura 4.
● 300 ÷ n° de quadrados grandes
entre R-R;
● 1500 ÷ n° de quadrados pequenos
entre R-R (1.500 quadradinhos
equivalem a 1 min).
Figura 4. Cálculo da FC no ECG
3- Avalie a onda P, conforme a
figura 5.
● Determine se uma onda P está
presente em cada complexo QRS;
● Avalie se ela apresenta
configuração, tamanho, formas
normais.
Figura 5. Avaliação onda P
4- Determine a duração do
intervalo PR, conforme figura 6.
● Conte os quadrados pequenos
entre o início da onda P e o início
do complexo QRS;
● Multiplique o número de
quadrados por 0,04s;
● Determine se a duração é normal
(0,12 a 0,20s, ou 3 a 5 quadrados
menores) e constante.
Figura 6. Intervalo PR
5- Determine a duração do
complexo QRS, conforme figura
7.
● Meça desde o início do complexo
QRS até o final da onda S;
● Conte o número de quadrados
pequenos entre o início e o fim do
complexo QRS;
● Multiplique esse número por 0,04s;
● Determine se a duração é normal
(0,06 a 0,010s), se todos os
complexos QRS apresentam o
mesmo tamanho e a mesma
forma.
Figura 7. Complexo QRS
6- Avalie a onda T:
● Determine se as ondas T estão
presentes e se apresentam forma
e amplitude normais;
● Avalie se uma onda P pode estar
oculta em uma onda T.
7- Determine a duração do
intervalo QT:
● Conte os quadrados pequenos
entre o início do complexo QRS
e o final da onda T;
● Multiplique esse número por
0,04s;
● Determine se a duração é
normal (0,36 a 0,44s).
8- Avalie outros componentes:
● Certifique-se de que a forma da
onda não esteja representando
problemas com o monitor;
● Examine o segmento ST quanto à
presença de alterações;
● Procure uma onda U;
● Classifique o traçado com as
seguintes condições: FC, ritmo.
Algumas arritmias cardíacas:
1- Assistolia (figura 8):
● Ausência de frequência ou ritmo
atrial ou ventricular;
● Ausência de ondas P, complexos
QRS ou ondas T discerníveis;
Causas:
Isquemia miocárdica, insuficiência
cardíaca, hipocalemia, acidose grave,
choque elétrico, arritmia ventricular,
bloqueio AV, embolia pulmonar;
overdose de cocaína.
Tratamento: Continuar reanimação
cardiopulmonar (RCP), intubação,
estimulação temporáriae
administração de adrenalina e
atropine.
Figura 8. Assistolia
2- Bloqueio átrio ventricular
(BAV) de primeiro grau:
● Ritmo atrial e ventricular regulares;
● Intervalo PR > 0,20s;
● Onda P precede o complexo QRS;
● Complexo QRS normal.
Causas: pode ser encontrado em
pessoas saudáveis
● IM ou isquemia de parede inferior,
hipotireoidismo, hipocalemia e
hipercalemia;
● Toxicidade por digoxina, uso de
betabloqueadores, amiodarona.
Tratamento: correção da causa
subjacente
● Utilizar atropina, se houver
bradicardia sintomática grave;
● Uso cauteloso de digoxina,
betabloqueadores.
Figura 9. Bloqueio AV de primeiro
grau
3- Bloqueio AV de Segundo
grau:
● Ritmo atrial regular;
● Ritmo ventricular irregular;
● Intervalo PR progressivamente
mais longo, com cada ciclo até o
desaparecimento do complexo
QRS (batimento perdido);
● Intervalo PR mais curto após o
batimento perdido.
Causas: cirurgia cardíaca, febre,
toxicidade por digoxina, uso de
propranolol.
Tratamento: da causa subjacente;
atropina ou marcapasso temporário para
bradicardia sintomática; interrupção da
digoxina, se for apropriado.
Figura 10. Bloqueio AV de segundo
grau
4- Bradicardia Sinusal:
● Ritmos atrial e ventricular
regulares;
● FC 
400bpm;
● Intervalo PR indiscernível;
● Ausência de ondas P;
● Complexo QRS de configuração e
duração uniformes.
Causas: insuficiência cardíaca, DPOC,
pericardite, embolia pulmonar, sepse,
irritação bpm atrial; uso de nifedipina e
digoxina.
Tratamento: se o paciente estiver instável
e com frequência ventricular > 150,
realiza-se cardioversão imediata;
● Se o paciente estiver estável,
utilizar amiodarona, digoxina; pode
ser utilizada a anticoagulação.
Figura 12: Fibrilação atrial
6- Fibrilação Ventricular:
● Ritmo e frequência ventriculares
são caóticos e rápidos;
● Complexo QRS largos e
irregulares; não há ondas P
visíveis.
Causas: isquemia miocárdica, taquicardia
ventricular, hipocalemia, hipercalemia,
choque elétrico, hipotermia, toxicidade por
digoxina.
Tratamento: RCP, administrar adrenalina,
amiodarona ou lidocaína e, se ineficaz,
sulfato de magnésio.
Figura 13: Fibrilação ventricular
7- Flutter Atrial:
● Ritmo atrial regular; FC de 250 a
400 bpm;
● FC ventricular variável,
dependendo do grau de bloqueio
(geralmente FC 60 a 100bpm);
● Ausência de ondas P, configuração
em dente de serrote é comum na
derivação II;
● Os complexos QRS têm forma
uniforme, mas o ritmo é
frequentemente irregular.
Causas: insuficiência cardíaca, embolia
pulmonar, infarto, toxicidade por digoxina.
Tratamento: se o paciente estiver instável
e com FC > 150 bpm, realiza-se a
cardioversão imediata; se o paciente
estiver estável, utilizar tratamento
farmacológico betabloqueador,
amiodarona ou digoxina. Também pode
ser necessária a anticoagulação.
Figura 14: Flutter atrial
Taquicardia Ventricular:
frequência ventricular entre 100 e 220
bpm; ritmo geralmente regular;
● Complexos QRS largos, bizarros e
independentes das ondas P;
● Ondas P indiscerníveis;
● Pode começar e parar
repentinamente.
Causas: isquemia miocárdica,
coronariopatia, cardiopatia, prolapso da
valva mitral, insuficiência cardíaca,
hipocalemia, hipercalemia, embolia
pulmonar; toxicidade por digoxina;
ansiedade.
Tratamento: com pulso - se
hemodinamicamente estável com
complexo QRS, administra-se amiodarona
ou lidocaína; caso os fármacos sejam
ineficazes, cardioversão elétrica. Podem
ser realizados outros tratamentos.
Figura 15: Taquicardia ventricular
Suporte Básico de Vida
Avaliação Primária do
Paciente
Conduta 1:
Avaliar a responsividade (chamar o
paciente) e expansão torácica: se
não responsivo e sem movimentos
respiratórios, checar pulso central; se
pulso ausente, iniciar Protocolo de
Parada Cardiorrespiratória (PCR); se
pulso presente, abrir via aérea (VA)
com manobras manuais
(hiperextensão da cabeça e elevação
do queixo) e iniciar suporte
ventilatório; se não responsivo, com
movimentos respiratórios, garantir a
permeabilidade de via aérea e
considerar suporte ventilatório; se
responsivo, prosseguir avaliação.
Conduta 2:
Avaliar permeabilidade de VA e
corrigir situações de risco com:
hiperextensão da cabeça e elevação
do queixo, cânula orofaríngea,
aspiração e retirada de próteses, se
necessário.
Conduta 3:
Avaliar ventilação: padrão
ventilatório, simetria torácica,
frequência respiratória e considerar a
administração de O2.
Conduta 4:
Avaliar estado circulatório: presença
de hemorragias externas de natureza
não traumática; pulsos periféricos ou
centrais: frequência, ritmo, amplitude,
simetria; tempo de enchimento capilar;
Pele: coloração e temperatura; na
presença de sangramento ativo,
considerar compressão direta, se
possível.
Conduta 5:
Avaliar estado neurológico: Escala
de Coma de Glasgow e avaliação
pupilar: fotorreatividade e simetria.
Avaliação Secundária do Paciente
Realizar em toda abordagem de
pacientes com agravo clínico, após a
realização da Avaliação Primária e das
intervenções específicas dessa fase
do atendimento.
Avaliação Secundária do
Paciente
Realizar em toda abordagem de
pacientes com agravo clínico, após a
realização da Avaliação Primária e das
intervenções específicas dessa fase
do atendimento.
Conduta 1:
Realizar a entrevista SAMPLA (com
o paciente, familiares ou terceiros):
nome e idade; queixa principal.
S: verificação dos sinais vitais:
respiração (frequência, ritmo e
amplitude); pulso (frequência, ritmo e
amplitude); pressão arterial; pele
(temperatura, cor, turgor e umidade).
A: História de alergias.
M: medicamentos em uso e/ou
tratamentos em curso.
P: Passado médico – problemas de
saúde ou doença prévia.
L: horário da última ingestão de
líquidos ou alimentos.
A: ambiente do evento.
Conduta 2:
Realizar a avaliação complementar:
instalar oximetria de pulso, se
disponível; mensurar a glicemia
capilar, se disponível.
Conduta 3:
Realizar o exame da cabeça aos pés
- Cabeça e face: inspecionar e palpar
o couro cabeludo, orelhas, ossos da
face, olhos, pupilas (verificar diâmetro,
reação à luz e simetria pupilar), nariz,
boca; observar alterações na
coloração e temperatura da pele.
Pescoço: avaliar região anterior e
posterior; avaliar, em especial, se há
distensão das veias jugulares.
Tórax: observar, em especial, se há
uso de musculatura acessória, tiragem
intercostal e de fúrcula, movimentos
assimétricos.
Abdome: observar abdome
distendido.
Membros superiores: observar, em
especial, a palpação de pulsos distais
e perfusão dos membros; avaliar a
força motora, solicitando que o
paciente aperte a mão do profissional
e/ou eleve um braço de cada vez, se
descartada qualquer potencial lesão.
Membros inferiores: observar, em
especial, a palpação de pulsos distais
e perfusão dos membros
(reenchimento capilar); avaliar a força
motora, solicitando que o paciente
movimente os pés e/ou eleve uma
perna de cada vez, se descartada
qualquer potencial lesão.
Objetivo específico da avaliação
secundária: localizar alterações na
cor da pele ou mucosas,
assimetrias morfológicas,
instabilidades hemodinâmicas,
ruídos anômalos emitidos pelo
paciente, alterações de motricidade
e sensibilidade.
Registrar detalhadamente os
achados da avaliação secundária.
OVACE – Obstrução de vias
aéreas por corpos estranhos
Quando suspeitar ou testemunhar
episódio de engasgo com tosse e/ou
sinais de sufocação.
Conduta 1:
Avaliar a severidade -
obstrução leve: paciente capaz de
responder se está engasgado,
consegue tossir, falar e respirar.
Obstrução grave: paciente
consciente e que não consegue falar;
pode não respirar ou apresentar
respiração ruidosa, tosse silenciosa
e/ou inconsciência.Conduta 2:
Considerar abordagem específica -
obstrução leve em paciente
responsivo: não realizar manobras de
desobstrução (não interferir); acalmar
o paciente; incentivar tosse vigorosa;
monitorar e suporte de O2, se
necessário; observar atenta e
constantemente.
Obstrução grave em paciente
responsivo: executar a manobra de
Heimlich - posicionar-se por trás do
paciente, com seus braços à altura da
crista ilíaca; posicionar uma das mãos
fechada, com a face do polegar
encostada na parede abdominal, entre
apêndice xifoide e a cicatriz umbilical;
com a outra mão espalmada sobre a
primeira, comprimir o abdome em
movimentos rápidos, direcionados
para dentro e para cima (em j); e
repetir a manobra até a desobstrução
ou o paciente tornar-se não
responsivo, conforme figura 1.
Figura 1. Manobra de Heimlich
Obs.: Em pacientes obesas e
gestantes no último trimestre,
realize as compressões sobre o
esterno (linha intermamilar) e não
sobre o abdome, conforme figura 2.
Figura 2: Manobra de Heimlich em
gestante
Obstrução grave em paciente
irresponsivo: posicionar o paciente
em decúbito dorsal em uma superfície
rígida.
Diante de irresponsividade e ausência
de respiração com pulso, executar
compressões torácicas com objetivo
de remoção do corpo estranho; abrir
vias aéreas, visualizar a cavidade oral
e remover o corpo estranho, se visível
e alcançável (com dedos ou pinça).
Se nada encontrado, realizar 1
insuflação e, se o ar não passar ou o
tórax não expandir, reposicionar a
cabeça e insuflar novamente;
considerar o transporte imediato,
mantendo as manobras básicas de
desobstrução (conforme figura 3).
Figura 3: Manobra em pacientes com
obstrução grave
Conduta 3: Estar atento à ocorrência
de PR ou PCR.
Conduta 4: Realizar contato com a
Regulação Médica e passar os dados
de forma sistematizada.
Conduta 5: Aguardar orientação da
Regulação Médica para
procedimentos e/ou transporte para a
unidade de saúde.
Parada Respiratória no Adulto
Quando o paciente estiver
irresponsivo ao estímulo, com
respiração agônica ou ausente, com
pulso central palpável.
Conduta 1: Checar responsividade
(tocar os ombros e chamar o paciente
em voz alta) e checar a presença de
respiração. Se não responsivo e
respiração ausente ou gasping,
posicionar o paciente em decúbito
dorsal em superfície plana, rígida e
seca.
Conduta 2: Solicitar ajuda (DEA –
desfibrilador externo automático).
Conduta 3: Checar pulso central
(carotídeo) em 10 segundos - se
pulso presente: abrir via aérea e
aplicar 1 insuflação com
bolsa-valva-máscara.
A insuflação de boa qualidade deve
ser de 1 segundo e obter visível
elevação do tórax.
Considerar a escolha da manobra
manual segundo a presença de
trauma - precocemente instalar
suprimento de O2, alto fluxo (10 a 15
l/min) na bolsa-valva-máscara;
considerar a instalação da cânula
orofaríngea (COF). Na persistência da
PR, realizar 1 insuflação de boa
qualidade a cada 5 a 6 segundos (10 a
12/min); verificar a presença de pulso
a cada 2 minutos.
Na ausência de pulso, iniciar RCP
com compressões torácicas eficientes;
manter atenção para a ocorrência de
PCR.
Se pulso ausente: iniciar RCP com
compressões torácicas eficientes.
Conduta 4: Realizar contato com a
Regulação Médica e passar os dados
de forma sistematizada.
Conduta 5: Aguardar orientação da
Regulação Médica para
procedimentos e/ou transporte para a
unidade de saúde.
Observação: Manter a reanimação
ventilatória initerruptamente até
chegar apoio, chegar ao hospital, ou
se o paciente apresentar ventilação
espontânea (respiração, tosse e/ou
movimento).
Figura 4. Reanimação cardiopulmonar
com uso de DEA
Quando o paciente estiver
inconsciente, respiração ausente ou
em gasping, sem pulso central
palpável.
Conduta 1: Checar a responsividade
(tocar os ombros e chamar o paciente
em voz alta).
Conduta 2: Se não responsivo:
● profissional 1: comunicar
imediatamente a Regulação
Médica, para apoio do suporte
avançado de vida (SAV) e
providenciar desfribilador
externo automático (DEA) e os
equipamentos de emergência;
● profissional 2: verificar a
respiração e o pulso
simultaneamente. Atenção:
Checar pulso central (carotídeo)
em até 10 segundos.
Conduta 3: Posicionar o paciente em
decúbito dorsal em superfície plana,
rígida e seca.
Conduta 4: Se respiração ausente
ou em gasping e Pulso PRESENTE:
abrir via aérea e aplicar uma
insuflação a cada 5 a 6 segundos (10
a 12/min) e verificar a presença de
pulso a cada 2 minutos.
Pulso AUSENTE: informar
imediatamente à Central de
Regulação Médica, solicitando apoio
(caso ainda não o tenha feito) e iniciar
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Conduta 5: Iniciar RCP pelas
compressões torácicas, mantendo
ciclos de: 30 compressões eficientes
(na frequência de 100 a 120/min,
deprimindo o tórax em 5 a 6 cm com
completo retorno);
duas insuflações eficientes (de 1 seg
cada e com visível elevação do tórax)
com bolsa-valva-máscara com
reservatório e oxigênio adicional.
Conduta 6: Assim que o DEA estiver
disponível: instalar os eletrodos de
adulto do DEA no tórax desnudo e
seco do paciente sem interromper as
compressões torácicas; ligar o
aparelho; interromper as compressões
torácicas apenas quando o
equipamento solicitar análise. Seguir
as orientações do aparelho quanto à
indicação de choque.
Conduta 7: Se choque for indicado:
solicitar que todos se afastem do
contato com o paciente; disparar o
choque, quando indicado pelo DEA;
reiniciar imediatamente a RCP após o
choque, começando pelas
compressões torácicas, por 2 minutos.
Conduta 8: Após 2 minutos de
compressões e insuflações eficientes,
checar novamente o ritmo com o DEA:
se choque for indicado, siga as
orientações do equipamento.
Em seguida, reinicie imediatamente a
RCP com ciclos de 30 compressões
para duas insuflações.
Se choque não for indicado, checar
pulso carotídeo e, se pulso ausente,
reiniciar imediatamente a RCP com
ciclos de 30 compressões para duas
insuflações.
Conduta 9: Checar novamente o
ritmo após 2 minutos (considerar
possibilidades do item 8).
Conduta 10: Manter os ciclos de
RCP e avaliação do ritmo até: a
chegada do suporte avançado de vida
(SAV); a chegada ao hospital ou a
vítima apresentar sinais de circulação
(respiração, tosse e/ou movimento).
Conduta 11: Se retorno à circulação
espontânea, seguir Protocolo de
cuidados pós-RCP.
Conduta 12: Na ausência de retorno à
circulação espontânea ou outras
condições de risco, considerar
Protocolo de Interrupção da RCP.
Conduta 13: Realizar contato com a
Regulação Médica para definição do
encaminhamento e/ou unidade de
saúde de destino.
Conduta 14: Registrar achados e
procedimentos na ficha/boletim de
ocorrência ou prontuário do paciente.
Observações: Compressões
torácicas eficientes e de boa
qualidade compreendem: mãos
entrelaçadas; deprimir o tórax em
pelo menos 5 cm (sem exceder 6
cm) e permitir o completo retorno
entre as compressões; manter
frequência de compressões em 100
a 120 compressões/min; alternar os
profissionais que aplicam as
compressões a cada 2 min;
minimizar as interrupções das
compressões. Insuflações
eficientes e de boa qualidade
compreendem: insuflação de 1
segundo cada - visível elevação do
tórax.
Utilizar o DEA assim que disponível,
mantendo as manobras de
reanimação até a efetiva instalação
e disponibilidade do equipamento.
Não interromper manobras de RCP.
Interrupção da RCP
Quando RCP em andamento, sem
indicação de choque pelo DEA,
acompanhada de exaustão da equipe
e após autorização do Médico
Regulador (condição obrigatória).
● RCP em andamento quando as
condições ambientais se
tornam inseguras e/ou muito
insalubres.
● RCP em andamento quando as
condições de segurança
pessoal na cena se tornam
comprometidas.
Conduta 1: Na condição de exaustão
da equipe: realizar contato com a
Central de Regulação Médica antes de
tomar a decisão de interromper a RCP,
para informar os motivos e receber
orientações e/ou definição do
encaminhamento e/ou unidade de
saúde de destino.
Conduta 2: Na condição de riscos
para a equipe por cena ou ambientes
inseguros: se possível e sem oferecer
maiores riscos para a equipe:remover
o paciente para local mais seguro, na
maior brevidade possível e continuar
com as manobras de RCP.
Se não for possível remover o
paciente: realizar contato com a
Central de Regulação Médica, o mais
breve possível, para informar os
motivos que levaram à interrupção da
RCP e receber orientações/definição
do encaminhamento e/ou unidade de
destino.
Conduta 3: Sempre que possível,
orientar os familiares quanto aos
procedimentos que serão adotados.
Observação: Os esforços de
ressuscitação cardiopulmonar devem
ser mantidos enquanto apresentar
ritmo chocável (pelo DEA).
Não há parâmetro de tempo de RCP
para a tomada de decisão sobre a
interrupção dos esforços.
Os esforços de RCP devem ser mais
prolongados em pacientes que
apresentam hipotermia, overdose de
drogas ou outras causas
potencialmente reversíveis de PCR e
em pacientes de afogamento.
Cuidados pós-RCP no adulto
Quando paciente com retorno da
circulação espontânea, após
manobras de Ressuscitação
Cardiopulmonar.
Conduta 1: Manter os eletrodos do
DEA instalados no tórax do paciente.
Conduta 2: Otimizar a ventilação e
oxigenação com ênfase para: manter
permeabilidade da via aérea; manter a
SatO2 ≥ 94%.
Se em Parada Respiratória, iniciar
com 10 a 12 insuflações/min com
bolsa-valva-máscara; não
hiperventilar.
Conduta 3: Avaliar sinais vitais.
Conduta 4: Realizar ECG de
segunda opinião – Telecárdio.
Conduta 5: Controlar glicemia.
Conduta 6: Manter atenção para a
recorrência de PCR e a necessidade
de reiniciar RCP.
Conduta 7: Preparar para o
transporte.
Conduta 8: Realizar contato com a
Regulação Médica e passar os dados
de forma sistematizada.
Conduta 9: Aguardar orientação da
Regulação Médica para
procedimentos e/ou transporte para a
unidade de saúde.
Insuficiência Respiratória
Aguda no Adulto
Quando paciente com dificuldade
respiratória ou alteração de ritmo e/ou
frequência ventilatória de início súbito
e de gravidade variável.
Sinais e sintomas de gravidade:
alteração do nível de consciência
(agitação, confusão, sonolência,
inconsciência); cianose; uso de
musculatura acessória, retrações
subcostais e/ou de fúrcula; dificuldade
na fala (frases curtas e
monossilábicas); alteração na
frequência cardíaca (bradicardia ou
taquicardia - >140 bpm); hipoxemia
(SatO2(360 J no
monofásico e 200 J no bifásico).
Reiniciar imediatamente a RCP após o
choque, com ciclos de 30 compressões
para duas insuflações por 2 minutos.
Após 2 minutos de compressões e
insuflações, checar novamente o ritmo. Se
persistir a FV/TVSP, reinicie pelo item 9 e
siga o Protocolo para manejo específico.
Manter os ciclos de RCP ininterruptamente
até apresentar sinais de circulação.
Conduta 10: Ritmo NÃO CHOCÁVEL
(assistolia, atividade elétrica sem pulso):
reiniciar RCP imediatamente após a
análise do ritmo (30 compressões para
duas insuflações), por 2 minutos; checar
novamente o ritmo; confirmado ritmo não
chocável, iniciar Protocolo de assistolia ou
Protocolo de AESP para manejo
específico.
Conduta 11: Realizar simultaneamente os
seguintes procedimentos: instalar
dispositivo de via aérea avançada,
preferencialmente a intubação orotraqueal.
Considerar uso de máscara laríngea no
caso de intubação difícil, para não retardar
a realização das compressões de boa
qualidade; confirmar efetiva ventilação e
fixar o dispositivo escolhido.
Após instalação da via aérea avançada,
manter compressões torácicas contínuas
(frequência de 100 a 120/min), sem
pausas para as insuflações, oferecer 10
insuflações/min (uma a cada 6 segundos
não sincronizadas) e checar o ritmo a cada
2 minutos; instalar acesso venoso
periférico ou intraósseo.
Conduta 12: Pesquisar e tratar causas
reversíveis de parada cardiorrespiratória
(PCR) (5H e 5T), conforme figura 2.
Figura 2. Causas e tratamento da PCR
PCR adulto: FV ou TVSP
Parada cardiorrespiratória (PCR) com
ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou
taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)
ao monitor cardíaco.
Conduta 1: Solicitar que todos se afastem
do contato com o paciente e certificar-se
de que não há alto fluxo de oxigênio
direcionado para o tórax do paciente.
Conduta 2: Desfibrilar: choque único na
potência máxima do aparelho (360 J no
monofásico e 200 J no bifásico).
Conduta 3: Reiniciar imediatamente a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) após
o choque, começando por 30 compressões
torácicas de boa qualidade, seguidas de
duas insuflações, por cinco ciclos ou 2
minutos.
Conduta 4: Realizar simultaneamente
acesso venoso [endovenoso
(EV)/intraósseo (IO)].
Conduta 5: Administrar epinefrina: 1 mg
intravenoso (IV)/IO em bolus seguido de
20 mL de solução salina 0,9% e elevação
do membro (repetir a cada 3 a 5 minutos).
Conduta 6: Após 2 minutos ou cinco ciclos
de compressões e insuflações, checar
novamente o ritmo.
Se persistir a FV/TVSP, reiniciar tudo
novamente.
Conduta 7:
Administrar antiarrítmico: preferência
para amiodarona 300 mg EV (1ª dose) em
bolus, seguido de bolus de 20 mL de
solução salina a 0,9% e elevação do
membro. Pode ser repetida após 3 a 5
minutos na dose de 150 mg (2ª dose).
Se amiodarona não disponível, administrar
lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO (pode ser
repetida após 5 a 10 minutos na dose de
0,5 a 0,75 mg/kg).
No caso de PCR secundária à
hipomagnesemia ou taquicardia ventricular
polimórfica (Torsades de Pointes),
administrar sulfato de magnésio: 1 a 2 g
IV/IO diluídos em 10 a 20 mL de glicose a
5%.
Conduta 8:
Após 2 minutos de compressões e
insuflações, checar novamente o ritmo.
Se persistir a FV/TVSP, reiniciar desde o
item 1.
Conduta 9:
Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir
para: assistolia – considerar conforme
algoritmo; atividade elétrica sem pulso –
considerar algoritmo; atividade elétrica
com pulso – iniciar cuidados
pós-ressuscitação.
Conduta 10:
Realizar simultaneamente os seguintes
procedimentos: instalar dispositivo de via
aérea avançada, preferencialmente a
intubação orotraqueal.
Considerar uso de máscara laríngea no
caso de intubação difícil, para não retardar
a realização das compressões de boa
qualidade; confirmar efetiva ventilação e
fixar o dispositivo escolhido.
Após instalação da via aérea avançada,
manter compressões torácicas contínuas
na frequência de 100 a 120/min sem
pausas para as insuflações, oferecer 10
insuflações/min (uma a cada 6 segundos
não sincronizadas) e checar o ritmo a cada
2 minutos; instalar eletrodos do monitor;
realizar o diagnóstico diferencial e procurar
tratar as causas reversíveis identificadas
(Fatores H e Fatores T).
PCR RCP adulto: assistolia
Parada cardiorrespiratória (PCR) com
ritmo de assistolia ao monitor cardíaco.
Conduta 1:
Realizar rapidamente (em menos de 10
segundos) o protocolo da linha reta para
confirmar assistolia e descartar uma
fibrilação ventricular fina: verificar
adequada conexão dos cabos e eletrodos;
aumentar ganho de sinal no monitor
cardíaco (amplitude/potência de sinal);
checar ritmo em outra derivação.
Conduta 2: Se assistolia confirmada,
iniciar imediatamente a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP), começando pelas
compressões torácicas, 100 a 120
compressões por minuto (30 compressões
para duas insuflações) por 2 minutos.
Conduta 3: Administrar epinefrina o mais
rápido possível: 1 mg
intravenosa/intraóssea (IV/IO) em bolus
seguido de 20 mL de solução salina 0,9%
e elevação do membro (repetir a cada 3 a
5 minutos).
Conduta 4: Após 2 minutos de ciclos de
compressões e insuflações, checar
novamente o ritmo. Se persistir a
assistolia, reiniciar a partir do item 2.
Conduta 5: Se, a qualquer momento, o
ritmo evoluir para: fibrilação
ventricular/taquicardia ventricular sem
pulso – considerar Protocolo; atividade
elétrica sem pulso – considerar Protocolo;
atividade elétrica com pulso – iniciar
cuidados pós-ressuscitação.
Conduta 6: Realizar simultaneamente os
seguintes procedimentos: instalar
dispositivo de via aérea avançada,
preferencialmente a intubação orotraqueal;
considerar uso de máscara laríngea no
caso de intubação difícil, para não retardar
a realização das compressões de boa
qualidade; confirmar efetiva ventilação e
fixar o dispositivo escolhido.
Após instalação da via aérea avançada,
manter compressões torácicas contínuas
(100 a 120/min), sem pausas para as
insuflações, oferecer 10 insuflações/min
(uma a cada 6 segundos não
sincronizadas) e checar o ritmo a cada 2
minutos; instalar eletrodos do monitor;
realizar o diagnóstico diferencial e procurar
tratar as causas reversíveis identificadas
(Fatores H e Fatores T).
PCR RCP adulto: AESP
Parada cardiorrespiratória (PCR) (paciente
irresponsivo ao estímulo, com respiração
agônica ou ausente, sem pulso central
palpável), com presença de atividade
elétrica ao monitor cardíaco.
Conduta 1: Iniciar imediatamente a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
começando pelas compressões torácicas,
100 a 120 compressões por minuto (30
compressões para duas insuflações) por 2
minutos.
Conduta 2: Administrar epinefrina o mais
rápido possível: 1 mg
intravenosa/intraóssea (IV/IO) em bolus
seguido de 20 mL de solução salina 0,9%
e elevação do membro (repetir a cada 3 a
5 min).
Conduta 3: Após 2 minutos de
compressões e insuflações, checar
novamente o ritmo. Se persistir a atividade
elétrica sem pulso, reiniciar desde o item
1.
Conduta 4: Se, a qualquer momento, o
ritmo evoluir para: assistolia – considerar
Protocolo; fibrilação ventricular/taquicardia
ventricular sem pulso – considerar
Protocolo; atividade elétrica com pulso –
iniciar cuidados pós-ressuscitação.
Conduta 5: Realizar simultaneamente os
seguintes procedimentos: instalar
dispositivo de via aérea avançada,
preferencialmente a intubação orotraqueal;
considerar uso de máscara laríngea no
caso de intubação difícil, para não retardar
a realização das compressões de boa
qualidade; confirmar efetiva ventilação e
fixar o dispositivo escolhido.
Após instalação da via aérea avançada,
manter compressões torácicas contínuas
(100 a 120/min) sem pausas para as
insuflações, oferecer 10 insuflações/min
(uma a cada 6 segundos não
sincronizadas) e checar o ritmo a cada 2
minutos; instalar eletrodos do monitor;
tentar realizar o diagnóstico diferencial e
procurar tratar as causas reversíveis
identificadas (Fatores H e Fatores T).
Desfibrilação
Aplicação de corrente elétrica sobre o
músculo cardíaco por um período de
tempo curto para determinar um ritmo
cardíaco anormal.
Também chamada dechoque não
sincronizado.
Indicações: taquicardia ventricular (TV)
polimórfica sustentada, TV sem pulso e
fibrilação ventricular.
Desfibrilador
Equipamento para aplicar choque elétrico
e reverter o ritmo cardíaco.
Estão divididos em dois tipos:
monofásico e bifásico.
No caso de utilizar o monofásico, como a
energia é liberada em uma única direção,
utiliza-se 360J.
Já no bifásico, a energia é liberada em
duas direções e a carga sugerida é de 150
a 200J para início.
Cuidados pós-reanimação
Para Cheregatti e Amorim (2010), os
principais objetivos nesta fase são:
● otimizar as funções
cardiopulmonares e perfusão
cerebral;
● manter a perfusão dos órgãos e
tecidos;
● tentar identificar e se precipitar às
possíveis causas da PCR;
● Instituir mensurações para
prevenção de novo evento.
Atentar-se porque o maior índice de
mortes ocorre nas primeiras 24h.
Mais de 20% dos pacientes que ficam em
coma pós-parada e recebem alta
hospitalar apresentam sequelas
neurológicas.
A equipe deve tentar possibilitar o máximo
de cuidados possíveis, como: ventilação e
oxigenação, intenso monitoramento dos
SSVV, bom acesso vascular para
administração de drogas e verificação do
posicionamento de todos os cateteres e
sondas.
Tratamentos de todas as anormalidades
são fundamentais para a melhora do
paciente e, para isso, é imprescindível a
detecção precoce do problema, seja
cardíaco, neurológico, toxicológico entre
outros.
Controle de temperatura e
hipotermia
Hipotermia em pacientes comatosos pode
auxiliar na preservação de lesões
cerebrais, devido à diminuição das lesões
causadas pela hipóxia.
Manter o paciente com temperatura entre
32 a 34º C por um período de 12 a 24h
pode trazer benefícios neurológicos.
Existem algumas complicações a que a
equipe deve estar atenta, como
coagulopatias e arritmias; também podem
ocorrer pneumonias e sepses associadas
à hipotermia.
Hipoglicemia pode ocorrer, por isso a
monitorização contínua.
Formas de induzir a hipotermia: cobertores
térmicos, compressas geladas. Alguns
estudos indicam que a administração de
soluções com temperaturas baixas por
cateteres centrais também tem bom efeito.
Em todo o processo vale lembrar a
importância da monitorização contínua.
Controle de glicose
Alguns estudos apontam piora neurológica
associada ao aumento nas taxas de
glicose após a reanimação, por isso
recomenda-se a verificação dos níveis de
glicemia nestes pacientes.
Devemos lembrar que: na RCP, deve-se
dar ênfase na compressão torácica de boa
qualidade e na desfibrilação precoce.
Compressões torácicas eficientes e de
boa qualidade compreendem: mãos
entrelaçadas; deprimir o tórax em no
mínimo 5 cm e no máximo 6 cm e permitir
o completo retorno entre as compressões;
manter frequência de compressões de 100
a 120/min; alternar os profissionais que
aplicam as compressões a cada 2 minutos;
minimizar as interrupções das
compressões.
Insuflações eficientes e de boa
qualidade compreendem: insuflação de 1
segundo cada - visível elevação do tórax.
Utilizar o desfibrilador assim que
disponível, mantendo as manobras de
reanimação até a efetiva instalação e
disponibilidade do equipamento.
Não interromper manobras de RCP para
administrar drogas no manejo específico.
Manter os ciclos de RCP ininterruptamente
até o paciente apresentar sinais de
circulação (respiração, tosse e/ou
movimento).
Causas associadas potencialmente
reversíveis de PCR: 5H - hipovolemia,
hidrogênio (acidose), hipóxia, hipo ou
hipercalemia, hipotermia; 5T - trombose
coronariana (infarto agudo do miocárdio),
trombose pulmonar, tamponamento
pericárdico, tensão no tórax, tóxicos.
Ventilação mecânica
invasiva e não invasiva
O paciente que apresentar nível de
consciência rebaixado, secreção
orotraqueal intensa, dificuldade
respiratória, entre outras indicações já
verificadas nas outras semanas, será
submetido a uma ventilação invasiva
ou não invasiva.
Nesta semana, serão aprofundadas as
formas que a ventilação pode ser
ofertada ao paciente, qual o melhor
parâmetro de acordo com o caso e
indicações.
Como em outra semana já foi
estudada a gasometria arterial, vocês
conseguirão analisar a gasometria e
simular os ajustes ventilatórios no
respirador.
Aprenderão conceitos como: drive
respiratório, PEEP, complacência
pulmonar, relação I:E; quais as
vantagens e desvantagens de cada
tipo de ventilação; quais as
complicações, cuidados de
enfermagem.
Além disso, também serão abordados:
indicação de desmame ventilatório,
cuidados, riscos.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
Método artificial para manutenção da
ventilação em pacientes
impossibilitados de respirar
espontaneamente.
Pode ser administrada através de
prótese na via aérea (tubos
orotraqueais ou tubos de
traqueostomia), mediante ventiladores
mecânicos, capazes de fornecer uma
pressão positiva ao sistema
respiratório para expansão pulmonar
(KNOBEL, 2006).
Conhecimentos necessários: o
suporte ventilatório mecânico auxilia
na redução do trabalho respiratório,
aumentando a oxigenação (PO2) e
diminuindo o acúmulo de pCO2 nos
pulmões e circulação. Também
previne a fadiga da musculatura
respiratória e protege as vias aéreas.
Faz-se necessário conhecer algumas
terminologias para o processo de
ventilação mecânica, como:
Drive respiratório: representa o
estímulo do centro respiratório,
comando cerebral dado para a
musculatura respiratória.
É um dos reflexos mais básicos e
importantes do tronco cerebral.
Alterações do drive podem ser
respirações anormais, como:
Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
dentre outras.
Trabalho muscular respiratório:
gasto energético durante a respiração.
Pressão de pico: ponto mais alto de
pressão atingido na via aérea durante
o ciclo respiratório.
Pressão de platô: estresse que
exerce a parede dos alvéolos.
PEEP: pressão positiva no final da
expiração.
Auto-PEEP ou PEEP intrínseca:
pressão ou estresse gerados de forma
patológica pelo volume de ar
aprisionado nos alvéolos. Geralmente
observada em decorrência do tempo
expiratório insuficiente para o
esvaziamento alveolar. Observado em
pacientes com doenças obstrutivas
(asma, DPOC).
PEEP ou PEEP extrínseca: pressão
positiva que o ventilador mecânico
exerce ao fim da expiração.
Relação inspiração/expiração:
fração entre os tempos inspiratório e
expiratório, durante o ciclo respiratório.
Fração inspirada de oxigênio (FiO2):
concentração ou teor de oxigênio
ofertado ao paciente.
Toxicidade relacionada com o
oxigênio: efeitos adversos ao uso de
altas concentrações de oxigênio (FiO2
> 0,60 ou 60%).
Sensibilidade: é a força mínima ou
“sinalização” que o paciente deve
gerar para que o ventilador perceba
sua necessidade de respirar.
Volume corrente total: é a
quantidade de gás que entra
(inspiração) e sai (expiração) dos
pulmões a cada ciclo respiratório.
Volume corrente expiratório: é a
quantidade de gás que sai (expiração)
dos pulmões a cada ciclo respiratório.
Volume corrente inspiratório: é a
quantidade de gás que entra
(inspiração) nos pulmões a cada ciclo
respiratório.
Volume-minuto: é a quantidade de
gás que circula em um minuto dentro
dos pulmões; nada mais é do que o
volume corrente × frequência
respiratória.
Complacência: forma que o
parênquima pulmonar consegue
acomodar o volume de ar que entra
nos pulmões a cada ciclo respiratório.
Resistência: é a propriedade das vias
aéreas em resistir à entrada de ar.
Recrutamento: consiste em aumentar
a pressão transpulmonar (pressão
controlada e PEEP) de modo breve e
controlado, com a finalidade de
reabertura de alvéolos previamente
colapsados.
PRONA: é o posicionamento de
pacientes com hipoxemia grave em
decúbito ventral. O objetivo da posição
é reduzir a pressão hidrostática no
pulmão dorsal e, assim, obter melhora
da pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial (PO2), melhora das
trocas gasosas e diminuição da lesão
pulmonar induzida pela ventilação
mecânica.
Modo ventilatório: é a maneira pela
qual serão controlados os ciclos
ventilatórios.
Modalidades ventilatórias: é o modo
pelo qual os ciclos ventilatórios serão
disponibilizados pelo ventilador.
Disparo: é a transição da face
expiratóriapara a fase inspiratória.
Ciclagem: é a passagem da fase
inspiratória para a fase expiratória.
Desmame: refere-se ao processo de
transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que
permanecem em ventilação mecânica
invasiva por tempo superior a 24 horas
(MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Modalidades ventilatórias
Há dois modos de ventilar um
paciente: pressão e volume.
Ambos são excelentes modalidades,
mas que geram dúvidas no momento
da escolha, pois alguns médicos
preferem um tipo e outros preferem o
outro.
Quanto ao modo ventilatório, é a
maneira pela qual o ventilador
dispensa o ciclo respiratório, ou seja,
como o gás é fornecido ao paciente e
como ocorre a interrupção da fase
inspiratória.
Modalidade controlada: funciona de
modo semelhante a um “dispensador”
de ar com demandas fixas.
O ventilador irá liberar cada ciclo
respiratório em intervalos de tempo
predefinido pelo operador, não
permitindo que o paciente interfira, ou
seja, dispare o ventilador.
A modalidade pode ser ajustada com
limitação a volume controlado ou
pressão controlada.
Indicações: pacientes com
necessidade de repouso absoluto da
musculatura respiratória, como, por
exemplo, com traumatismo
raquimedular, pacientes anestesiados,
entre outros.
Desvantagens: em função de seu
princípio de funcionamento, não
permite a interferência do paciente.
Modalidade assisto-controlada
(A/C): é derivada da ventilação
mecânica controlada (CMV).
A grande diferença é permitir o ajuste
de sensibilidade, ou seja, o paciente é
capaz de disparar o ventilador, se fizer
um esforço.
Vantagens: há uma redução do
trabalho muscular, por causa do
repouso da musculatura respiratória.
Desvantagens: não deve ser utilizada
como método de desmame do
paciente. Às vezes, o paciente
necessita de sedação mais profunda.
Ventilação em pressão de suporte
(PSV): método ideal de retirada
progressiva do suporte ventilatório nos
pacientes que não podem respirar
espontaneamente (sem suporte
ventilatório invasivo), período definido
como “desmame”.
Nessa modalidade, o paciente controla
a frequência respiratória, a duração do
ciclo e o esforço respiratório
(consequentemente, o volume
corrente).
Indicação: pacientes que já
resolveram a causa da insuficiência
respiratória e estão iniciando o
desmame ventilatório. Outro fator
fundamental é que o paciente deve
apresentar drive e estímulo
respiratório adequado.
Vantagens: método ideal para retirada
gradual do suporte ventilatório.
Fornece maior conforto para o
paciente, menor necessidade de
sedação. O paciente controla o tempo
inspiratório e a frequência respiratória.
Traz menor risco de atrofia muscular.
Desvantagens: risco de
hiperventilação ou hipoventilação
alveolar.
Ventilação mandatória intermitente
sincronizada: constitui como método
ideal de ventilação mecânica, pois
contempla as diversas fases:
intubação orotraqueal, suporte
ventilatório e desmame. Tem
características comuns entre a forma
A/C e a ventilação em pressão de
suporte.
Vantagens em relação à modalidade
assisto- controlada (A/C): maior
conforto para o paciente, menor
necessidade de sedação, menor
incidência de auto-PEEP e menor
efeito sobre a hemodinâmica do
paciente.
Os ciclos espontâneos permitem um
melhor retorno venoso ao coração,
comparados com os ciclos A/C.
Indicações: pós-operatório de
pacientes submetidos à anestesia
geral e portadores de neuropatias em
fase inicial do processo de desmame
(MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Existem alguns cálculos que são
utilizados para ajustes no
respirador após a escolha da
modalidade ventilatória:
FiO2 desejada: PaO2 (desejada – em
média 90) x FiO2 (conhecida - a que
está no respirador) DIVIDIDO PELA
Pao2 (conhecida - da gasometria)
VC desejado: PaCo2 (conhecida - da
gasometria) x VC (conhecido – peso
x7) DIVIDIDO PELA PaCo2 (desejado
– média 40)
FR desejada: PaCo2 (conhecido -
gasometria) x FR (conhecido VM) /
PaCo2 desejada (usa-se a média que
é 40)
Desmame ventilatório: retirada
gradual do suporte ventilatório até a
ventilação espontânea.
São indicadas algumas modalidades
para o desmame: PSV/CPAP ou
SIMV (o CPAP é a sigla que aparece
juntamente com PSV em alguns
respiradores). Após o paciente
conseguir passar por essas
modalidades, mantendo-se estável,
segue-se o processo para tubo em T
ou ayre e máscara de Ventury.
Existem alguns critérios para iniciar o
desmame: melhora ou resolução da
doença de base, estabilidade
hemodinâmica (sinais vitais estáveis),
capacidade de iniciar esforços
respiratórios, estabilidade da infecção
e oxigenação adequada (PaO2/FiO2 >
300) – sem comprometimento no
pulmão. PEEP=7,35
com pCO280 para
FiO2pulmonar e
melhor relação ventilação-perfusão.
Benefícios: alteração da insuflação
pulmonar regional; redistribuição da
ventilação; redistribuição da perfusão;
em posição prona as regiões dorsais
são mais ventiladas que as ventrais.
Indicações: sugerem-se em pacientes
com SDRA, adequadamente sedados
e que apresentam mecânica
ventilatória ruim e oxigenação
inadequada, dentro dos seguintes
parâmetros: FiO2 >igual 50%;
PEEP>10 cmH2O e uma relação de
PaO2/FiO2