Suporte Avançado de Vida -_ Cardiovascular

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Sup���� Ava�çad� de Vid� -> Car����as����r
1. Ao reconhecer um evento de parada cardíaca (PC), ativar simultânea e prontamente o sistema de
resposta a emergências e iniciar a reanimação cardiopulmonar (RCP).
2. A realização de RCP de alta qualidade inclui profundidade de compressão adequada (5cm), ritmo das
compressões (100-120) e minimizar pausas nas compressões
3. Desfibrilação precoce com RCP se a PC for causada por fibrilação ventricular ou taquicardia
ventricular sem pulso.
4. A administração de epinefrina com RCP concomitante de alta qualidade melhora a sobrevida,
particularmente em pacientes com ritmos não chocáveis
5. A epidemia de opiáceos resultou num aumento da PCR extra-hospitalar (OHCA) associada aos
opiáceos; IHCA: Parada cardíaca intra-hospitalar
6. Os cuidados pós-paragem cardíaca são um componente crítico da Cadeia de Sobrevivência
7. O início imediato do controle direcionado da temperatura é necessário para todos os pacientes que
não seguem os comandos após o retorno da circulação espontânea.
8. O prognóstico neurológico preciso em sobreviventes de paragem cardíaca com lesão cerebral é
extremamente importante para garantir que os pacientes com potencial significativo de recuperação
não estejam destinados a determinados resultados desfavoráveis.
9. As expectativas de recuperação e os planos de sobrevivência que abordam o tratamento, a vigilância
e a reabilitação precisam ser fornecidos aos sobreviventes de parada cardíaca e aos seus cuidadores
na alta hospitalar, para otimizar as transições de cuidados para casa e para o ambiente ambulatorial.
1. Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade.
Reconhecimento de parada cardíaca:
● Se a vítima estiver inconsciente/sem resposta, com respiração ausente ou anormal (isto é, apenas
ofegante), o socorrista leigo deve presumir que a vítima está em parada cardíaca.
● Se a vítima estiver inconsciente/sem resposta, com respiração ausente ou anormal (ou seja, apenas
com respiração ofegante), o médico deve verificar o pulso por não mais de 10 segundos e, se
nenhum pulso definido for sentido, deve presumir que a vítima está em parada cardíaca.
Gasping (respiração agônica): respirações ofegantes lentas e irregulares que são ineficazes para a
ventilação.
Os profissionais de saúde muitas vezes demoram muito para verificar o pulso e têm dificuldade em determinar
se o pulso está presente ou ausente. Assim, os profissionais de saúde são orientados a verificar rapidamente
o pulso e a iniciar prontamente as compressões quando o pulso não é definitivamente palpado
Início da Reanimação:
● Todos os socorristas leigos devem, no mínimo, fornecer compressões torácicas para vítimas de
parada cardíaca.
● Depois de identificar uma parada cardíaca, um socorrista solitário deve ativar primeiro o sistema de
resposta a emergências e iniciar imediatamente a RCP.
● Recomendamos que leigos iniciem RCP para suposta parada cardíaca, porque o risco de danos ao
paciente é baixo se o paciente não estiver em parada cardíaca.
● Para socorristas leigos treinados em RCP usando compressões torácicas e ventilação (respirações de
resgate), é razoável fornecer ventilação (respirações de resgate) além das compressões torácicas
para o adulto em OHCA (PCEH).
1. Verificar segurança da cena
2. Checar resposta
3. Chamar por ajuda
4. Acionar serviços de emergência (192 SAMU)
5. Pegar equipamentos de emergência e DEA
6. Checar pulso (minimizar tempo de verificação) e respiração por 10 segundos
- Respiração normal com pulso fraco: monitorizar até chegada da equipe
- Respiração anormal sem pulso: providenciar ventilação acessória (1 ventilação a cada 6
segundos ou 6 por minuto; evitar ventilações excessivas!); checar pulso a cada 2 minutos (sem
pulso iniciar RCP); Se intoxicação por opióide administrar Naloxona;
7. Iniciar RCP (superfície firme)
- Base de mão dominante sobre metade inferior do esterno e a base da outra mão por cima
- Ciclos de 30 compressões para 2 ventilações; trocar socorrista a cada 2 min
- Usar DEA assim que puder
- Evitar apoiar-se no tórax entre as compressões para recolhimento completo da parede torácica
8. Uso do DEA
- Ritmo chocável: 1 choque e retornar com RCP por 2 min. Não responde: chocar novamente e
administrar Epinefrina a cada 3-5min; considerar ventilação avançada. Não responde: chocar
novamente e adm Amiodarona ou Lidocaína
- Ritmo não chocável: continuar RCP > Epinefrina a cada 3-5 minutos e considerar ventilação
avançada.
9. Retorno dos sinais -> aferir sinais (pressão e pulso), manter PCO2>40mmHg, Pressão arterial invasiva
e encaminhar para serviço especializado.
10. Se saturação estiver caindo ou baixa: rever qualidade da RCP
DEA
● Bifásico: 120-200J
● Monofásico: 360J
● utilizar gel condutor
Drogas administradas
● Epinefrina IV/IO: 1mg a cada 3-5 minutos
● Amiodarona IV/IO: primeira dose 300mg em bolus; segunda dose 150mg
- OU
● Lidocaína IV/VO: primeira dose 1-1,5mg/kg; segunda dose 0,5-0,75mg/kg
Via aérea avançada
● IOT ou máscara laríngea
● Gasometria e monitorização/capnografia (saturação PCO2)
● 1 ventilação a cada 6 segundos ou 10 por minuto com compressão torácica contínua
Causas reversíveis
5H 5T
● Hipovolemia
● Hipóxia
● Acidose
● Hipercalemia / Hipocalemia
● Hipotermia
● Pneumotórax (Punção de alívio/drenagem)
● Tamponamento cardíaco
(Pericardiocentese)
● Toxinas (antagonista específico)
● Trombose pulmonar (alteplase 0,6 mg/kg
(máx. 50 mg) em 15 minutos)
● Trombose coronariana IAM (angioplastia)
Hipercalemia: gluconato de cálcio 10% 30 mL; glicose 50% 20 mL + insulina regular 5 U; bicarbonato de
sódio 8,4% 50 mL em 5 minutos
Hipocalemia: : KCl 19,1% (25 mEq/10 mL) 8 mL em 3 min, seguido por 4 mL a cada 5-10 min
Hipóxia: Oferecer suporte ventilatório adequado com oxigênio a 100%
Hipovolemia: reposição volêmica com cristaloides; hemorragia: transfusão de hemocomponentes
Hipotermia: Cobertores/mantas térmicas; SF aquecido; 32°C e 36°C;
Acidose: RCP de alta qualidade; bicarbonato de sódio 8,4% 50 mL em 5 minutos
2. Reconhecimento dos ritmos de parada cardiorrespiratória (PCR) e protocolos de tratamento.
Os ritmos passíveis de desfibrilação são: fibrilação ventricular (FV - principal causa de morte súbita e de PCR
não traumática) e taquicardia ventricular sem pulso (TVsp). Ambos são tratados da mesma maneira na PCR,
pois frequentemente são gerados pelos mesmos mecanismos e respondem à mesma terapêutica. Nessa
situação, a pedra angular do tratamento é a desfibrilação precoce. Todavia, a RCP de alta qualidade é
necessária até a disponibilidade do desfibrilador carregado para administração do choque. Além disso, a
administração de drogas vasopressoras e antiarrítmicas é necessária em caso de refratariedade às medidas
iniciais.
● O sucesso da desfibrilação e a sobrevivência do paciente dependem da duração da arritmia e da
rapidez da desfibrilação
● Quando a FV continua por mais de quatro minutos, especialmente se não for acompanhada por uma
excelente RCP, iniciam-se danos irreversíveis ao sistema nervoso central e a outros órgãos, o que
pode reduzir a sobrevivência mesmo que a desfibrilação seja bem-sucedida.
● Pá com diâmetro superior a 8cm em adultos
3. Suplementação de oxigênio e dispositivos de via aérea avançada.
● Um profissional de saúde deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para
abrir as vias aéreas de um paciente quando não há suspeita de lesão na coluna cervical.
● O socorrista leigo treinado que se sinta confiante em realizar tanto as compressões quanto a
ventilação deve abrir as vias aéreas usando uma manobra de inclinação da cabeça e elevação do
queixo quando não houver suspeita de lesão na coluna cervical.
● O uso de um complemento das vias aéreas (por exemplo orofaríngea e/ou nasofaríngea) pode ser
razoável em pacientes inconscientes (sem resposta) sem tosse ou reflexo de vômito para facilitar o
fornecimento de ventilação com um dispositivo bolsa-máscara.
● Na presença de fratura da base do crânio conhecida ou suspeita (Equimoses retroauricular,mastóide
ou periorbital (“Olhos de guaxinim”); Rinorreia ou otorreia no líquido cefalorraquidiano) ou de
coagulopatia grave, uma via aérea oral é preferida em comparação com uma via aérea nasofaríngea.
● O uso rotineiro da pressão cricóide em PCR não é recomendada
● Em casos de suspeita de lesão da coluna cervical, os profissionais de saúde devem abrir as vias
aéreas utilizando uma elevação da mandíbula sem extensão da cabeça.
● No contexto de trauma de cabeça e pescoço, uma manobra de inclinação da cabeça e elevação do
queixo deve ser realizada se a via aérea não puder ser aberta com uma elevação da mandíbula e
inserção de um adjuvante da via aérea.
Ventilação e compressão para taxa de ventilação
● Para adultos em parada cardíaca recebendo ventilação, volumes correntes de aproximadamente 500
a 600 mL, ou suficientes para produzir elevação torácica visível, são razoáveis.
● Em pacientes sem vias aéreas (boca-nariz se a ventilação pela boca da vítima for impossível ou
impraticável.)
● Ao aplicar respirações de resgate, pode ser razoável aplicar 1 respiração durante 1 s, fazer uma
respiração “regular” (não profunda) e aplicar uma segunda respiração de resgate durante 1 s.
● Os socorristas devem evitar ventilação excessiva (muitas respirações ou volume muito grande)
durante a RCP.
● Para vítima com estoma traqueal utilizar máscara pediátrica em estoma.
● Máscara com reservatório não reinalante 10-12L (cada L de O2 oferta 4 % a mais);
● ATENÇÃO para excesso -> acidose respiratória
● Glasgow <9: IOT
4. Acesso venoso ou intraósseo e drogas.
● Primeiro tentar estabelecer acesso intravenoso (periférico) para administração de medicamentos em
parada cardíaca. Jelco 18 https://www.youtube.com/watch?v=yVWLk-D4AnQ
● O acesso intraósseo pode ser considerado se as tentativas de acesso intravenoso (periférico e central)
não forem bem-sucedidas ou não forem viáveis. https://www.youtube.com/watch?v=Ckz-AEbosE8
● A administração de medicamentos endotraqueal pode ser considerada quando outras vias de acesso
não estiverem disponíveis.
Medicamentos vasopressores durante doenças cardíacas:
● Epinefrina (Adrenalina): 1 mg de epinefrina a cada 3 a 5
Medicamentos NÃO vasopressores durante doenças cardíacas:
● Amiodarona ou lidocaína podem ser considerado para FV/TVSP que não responde à desfibrilação
● Não utilizar cálcio e magnésio.
https://www.youtube.com/watch?v=yVWLk-D4AnQ
https://www.youtube.com/watch?v=Ckz-AEbosE8
5. Finalização dos esforços terapêuticos.
Regra de terminação da reanimação; preencher todos os critérios para interromper ressuscitação:
● PCR não testemunhada
● Sem espectador presente
● Não houve retorno da circulação espontânea (antes do transporte)
● RCP por mais de 15 minutos.
A decisão de finalizar os esforços de ressuscitação é complexa. Apesar de haver escores que nos ajudam
nessa decisão, ela deve ser individualizada e baseada no julgamento clínico. É preciso considerar, mesmo em
pacientes com prognóstico sombrio, a decisão de continuar os esforços pela possibilidade de preservação e
coleta dos órgãos para transplante.
Em pacientes intubados, a falha em atingir um CO2 expirado superior a 10 mmHg pela capnografia de forma
de onda após 20 minutos de ressuscitação ALS pode ser considerada como um componente de uma
abordagem multimodal para decidir quando terminar os esforços de ressuscitação, mas não deve ser usado
isoladamente.
Fenômeno de Lázaro, também chamada autorresuscitação após ressuscitação cardiopulmonar fracassada é
o retorno espontâneo da circulação (em até 10min) após tentativas frustradas de reanimação.
Em gestantes com mais de 20 semanas:
● Posicionamento correto da gestante em decúbito lateral esquerdo ou o deslocamento lateral para a
esquerda do útero, aumentando o débito cardíaco e chance de RCE. É preferível o deslocamento
manual do útero para esquerda ao posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo, pois se
evidenciou que em decúbito lateral aumenta-se a chance de compressões torácicas inadequadas.
● Após 4 minutos de RCP sem RCE em gestantes com 23 semanas de gestação ou mais, preconiza-se
a cesárea perimortem, pois essa medida viabiliza melhores chances de RCE (retorno da circulação
espontânea) à mãe (aumento do retorno venoso) e melhores chances de sobrevivência ao feto.
6. Cuidados pós PCR.
O manejo pós-PCR é complexo e foca em várias condições delicadas simultaneamente, como:
● Determinação da causa da PCR e seu correto tratamento.
● Minimização da lesão cerebral.
● Manejo da disfunção cardiovascular.
● Manejo de problemas consequentes à lesão induzida por isquemia-reperfusão
História e exame físico:
● A equipe assistencial não deve tardar a coletar informações de qualquer pessoa que tenha
testemunhado o evento (familiares, amigos, atendimento préhospitalar etc.);
● A avaliação clínica inicial não foge do ABC (vias aéreas, respiração e circulação) clássico;
● Os reflexos fotomotor, consensual corneopalpebral, oculocefálico, drive respiratório e tosse. A escala
de coma de Glasgow também faz parte da avaliação inicial.
Diagnóstico complementar:
● ECG 12 derivações: obrigatório após retorno à circulação espontânea com a maior brevidade possível.
- Supradesnivelamento do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo novo indicam terapia de
reperfusão emergencial.
- Um desvio de eixo elétrico para a direita pode sugerir embolia pulmonar
- IAM: supradesnivelamento de ST
● Raio X de tórax (pneumotórax ou anormalidades mediastinais compatíveis com dissecção de aorta
torácica)
● USG point-of-care (tamponamento cardíaco, pneumotórax, achados indiretos de embolias maciças
pulmonares ou intracardíacas, bem como choque hemorrágico)
● Exames laboratoriais:
- Gasometria arterial; eletrólitos; hemograma; coagulograma (plaquetometria, TP/INR, rTTPA),
troponina (dosar a cada 8-12h nas primeiras 24h), lactato (até 15 mmol/L), estudo toxicológico,
TGO, TGP, GGT, uréia, creatinina
Ester Paiva P8M1 2024/1
Manejo do sistema respiratório
● Manter a PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
● Evitar a hipóxia no pós-PCR: manter a saturação periférica de oxigênio maior que 94% e a PaO2
próxima de 100 mmHg.
● Durante a hipotermia terapêutica, quando a temperatura central é 33°C, a PaCO2 real pode ser 6 a 7
mmHg menor que a relatada pelo gasômetro.
Manejo hemodinâmico
● PaCO2 Aproximadamente 35-45 mmHg
● EtCO2 Aproximadamente 30-40 mmHg
● SatO2 Mínima FiO2 necessária para obter > 94%
● PaO2 Visar 100 mmHg; se hipotermia terapêutica, 100-120 mmHg
● Alvos de PAM acima de 65 mmHg para reverter o quadro de choque e, quando possível, de 80 a 100
mmHg a fim de se otimizar a perfusão cerebral podem ser considerados;
● Diurese maior que 0,5 mL/kg/h
● Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg.
● O Ringer lactato pode evitar acidose hiperclorêmica iatrogênica em pacientes que requerem grandes
volumes para ressuscitação
● Choque cardiogênico: dobutamina (2 a 20 µg/kg/min) e milrinone (dose de ataque 50 µg/kg em 10 min
e infusão contínua de 0,375 a 0,75 µg/kg/min)
● Drogas antiarrítmicas são reservadas ao paciente com arritmias instáveis recorrentes ou persistentes.
Controle ativo da temperatura
● A hipotermia terapêutica (temperatura central entre 32 e 34°C) e o controle ativo de temperatura
(objetivo de temperatura central menor que 36°C) são potencialmente benéficos por minimizarem a
lesão cerebral em todos os pacientes pós-PCR (mantido por no mínimo 24 a 48 horas)
Manutenção do cuidado crítico
● Manter cabeceira elevada ao mínimo de 30°, profilaxias de tromboembolismo venoso e de úlcera de
estresse, fisioterapias motora e respiratória.
Prognóstico pós PCR
● Condições como idade acima de 70 anos, doença cerebrovascular, doença renal crônica e
insuficiência cardíaca prévias à admissão e febre nas primeiras 48 horas pós-PCR são associadas a
pior prognóstico. Em contrapartida, PCR testemunhada e ritmos chocáveis na apresentação
associam-se a melhores desfechos
Atividade Integradora
1- Suponha que, ao invés de ter recebido o DEA, você tenha recebido um CARDIODESFIBRILADORMANUAL. Após monitorizar o paciente no MODO PAS, você observa a seguinte imagem. Qual é
conduta indicada? PCT com taquicardia ventricular - ritmo chocável
Existem diferentes abordagens para carregar um desfibrilador manual durante a ressuscitação. Não é
incomum que as compressões torácicas sejam pausadas para detecção do ritmo e continuem suspensas
enquanto o desfibrilador está carregado e preparado para a aplicação do choque. Esta abordagem resulta
num período prolongado de não intervenção antes do choque. A pré-carga do desfibrilador durante as
compressões torácicas contínuas encurta o tempo sem intervenção no peito em torno da desfibrilação, sem
evidência de dano.
Duas abordagens são razoáveis: carregar o desfibrilhador antes de uma verificação do ritmo ou retomar as
compressões brevemente após uma verificação do ritmo enquanto o desfibrilhador carrega.
Devem ser observados os seguintes procedimentos:
● Preparar o paciente e o equipamento conforme descrito anteriormente. A RCP deve estar em
andamento.
● Verificar se o ritmo é FV ou TV sem pulso.
● Verificar se o desfibrilador está no modo não sincronizado. Uma pá na metade superior direita do
esterno (esterno) abaixo da clavícula direita (clavícula) e outra pá logo abaixo e à esquerda do mamilo.
● Selecionar o nível de energia apropriado. Para máquinas bifásicas, selecionar de acordo com a
recomendação do fabricante (150 a 200J, com formas de onda exponenciais truncadas bifásicas, e
120J para formas de onda bifásicas retilíneas). Para desfibriladores monofásicos, é razoável começar
com um choque inicial de 360?J.
● Aplicar as pás e carregar.
● Verificar se ninguém está em contato com o paciente ou o carrinho e chame: “Mantenha-se afastado”.
● Realizar o choque.
● Continuar a RCP conforme o protocolo de reanimação.
2- Suponha que, após 2 minutos, o paciente já esteja sendo monitorizado ATRAVÉS DE ELETRODOS e
o ritmo abaixo seja observado no monitor. Qual é a conduta indicada? PCT com taquicardia ventricular
monomórfica - ritmo chocável
Chocar novamente e administrar Epinefrina a cada 3-5min; considerar ventilação avançada. Não responde:
chocar novamente e adm Amiodarona ou Lidocaína
3- Suponha que, após 2 minutos, o ritmo abaixo seja observado no monitor. Qual é a conduta
indicada?
Paciente com supra de ST
4- Suponha que, após 2 minutos, o ritmo abaixo seja observado no monitor. Qual é a conduta
indicada? Assistolia - Iniciar RCP
5- Suponha que, após 2 minutos, o ritmo abaixo seja observado no monitor e o paciente apresente
retorno da circulação espontânea. Qual é a conduta indicada? Manejo pós PCR e cuidado avançado
● Dose inicial do AAS – 2 ou 3 comprimidos
de 100mg.
● A dose ideal de manutenção recomendada
é de 81 mg
● Clopidogrel 300-600mg
● Se stent na ocasião: dupla antiagregação
plaquetária durante 1 ano (AAS 81mg e
clopidogrel – 75 mg/d)