Tema 4 Fibrilação atrial e Flutter atrial

Prévia do material em texto

Tema 4 – Fibrilação atrial e Flutter atrial 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Em muias vezes, o Flutter Atrial e a Fibrilação Atrial ocorrem no 
mesmo paciente. Metade dos pacientes com FLA evoluem para FA 
em 5 anos. 
Fibrilação atrial 
É o distúrbio do ritmo cardíaco sustentado mais comum, além de 
ser a arritmia mais presente do DE. 
A presença de FA aumenta de forma independente o risco de 
mortalidade e morbidade por AVC e tromboembolismo, 
insuficiência cardíaca congestiva e redução da qualidade de vida. 
É mais comum em homens e como aumento da idade, associada a 
etiologias cardíacas e extracardíacas. 
ETIOLOGIA 
Não cardiovasculares: 
• Envelhecimento 
• Obesidade 
• Síndrome metabólica 
• Doença renal crônica 
• Tireotoxicose 
• Álcool 
• Drogas ilícitas 
• Pós-operatório de cirurgia não cardíaca 
Cardiovasculares: 
• Doença cardíaca hipertensiva 
• Doença arterial coronariana 
• Valvopatias 
• Insuficiência cardíaca 
• Cardiopatias congênitas 
• Cardiomiopatias 
• Pós operatório de cirurgia cardíaca 
FISIOPATOLOGIA 
Multifatorial. Principais responsáveis: 
• Alterações atriais anatômicas (dilatação e fibrose) secundárias 
às cardiopatias 
• Remodelamento eletroanatômico secundário à própria FA. 
Tais alterações geram múltiplos microcircuitos de reentrada, o que 
resulta na estimulação atrial caótica por inúmeros focos ectópicos. 
Dessa forma, a FA pode ter consequências adversas relacionadas à 
redução do débito cardíaco e a formação de trombo atrial. 
ACHADOS CLÍNICOS 
Principal sintomas: palpitações taquicárdicas 
Outros sintomas: dispneia, fadiga, tontura, angina ou sintomas de 
descompensação de insuficiência cardíaca. 
Importante determinar o início da FA, se mais ou menos de 48h. 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico de FA é absolutamente necessário o ECG. 
• Frequência atrial > 300bpm 
• FC entre 90 e 170bpm 
• Complexo QRS estreito com intervalos R-R de forma irregular 
(intervalos aleatórios) – tremor na linha de base 
• Ausência de onda P 
• Ondas F variando em morfologia, amplitude e intervalos 
 
 
Fibrilação atrial em derivação DIII: ritmo irregularmente irregular, ativação 
atrial rápida, sem ondas P distintas, ondas fibrilatórias rápidas, irregulares, 
variáveis e de baixa amplitude entre os complexos QRS. 
Outros exames: 
• Hemograma 
• Exame de coagulação (uso de varfarina ou que serão 
anticoagulados) 
• Creatinina (se for anticoagular) 
• Troponina 
• BNP ou NT-pro-BNP 
• Ecocardiograma 
• Avaliação de dispositivos cardíacos implantados 
• TSH 
• Eletrólitos 
CLASSIFICAÇÃO 
A FA pode ser classificada conforme seus padrões ou tipo clinico. 
Clinicamente: 
• Associada a valvopatia 
• Não associada a valvopatia 
Padrões: 
• FA em primeiro diagnóstico: FA diagnosticada pela 1ª vez 
• FA paroxística: usualmente se resolve espontaneamente em 
48h. Alguns episódios podem durar até 7 dias. Pode ou não ser 
recorrente. 
• FA persistente: duração maior que 7 dias, incluindo episódios 
que tiveram de receber cardioversão elétrica ou química 
• FA persistente crônica: FA por período > 1 anos, ou FA em 
que se decidiu por estratégia de controle de ritmo, com 
recorrência. 
• FA permanente: decisão do paciente ou se seu médico de não 
tentar mais controle de ritmo. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Flutter atrial 
• Taquicardia atrial 
• Taquicardia atrial multifocal 
• Taquicardia ventricular 
• Fibrilação atrial pré-excitada 
Flutter atrial 
É uma arritmia supraventricular causada por um circuito de 
macrorreentrada no átrio direito. 
ECG: 
• Taquicardia de QRS estreito com RR regular 
• Ondas F, em “dente de serra”, mais bem vistas em DII, DIII e 
aVF; 
• Frequência das ondas F 250-350 bpm; 
• Frequência cardíaca de 150 bpm com condução 
atrioventricular 2:1, mas podem existir outros padrões de 
condução ou até condução atrioventricular variável; 
• Ausência de período isoelétrico entre ondas F, em razão da 
atividade atrial contínua 
 
Flutter atrial típico no sentido anti-horário, mostrando ondas F 
negativas nas derivações DII, DIII e aVF e positivas em V1. 
Conduta na emergência de FA e Flutter atrial 
Instáveis → cardioversão elétrica + anticoagulação 
Estáveis: 
• < 48h → CVE ou CV química 
• >48h: (alto risco de cardioembolia) 
o Anticoagulação 3 a 4 semanas antes da CVE ou química 
o Anticoagulação após por 4 semanas 
Em pacientes com FA recém-diagnosticada, o objetivo do 
tratamento de curto prazo deve ser o controle de seus sintomas com 
diminuição da frequência cardíaca ou o controle do ritmo. 
CONTROLE DO RITMO 
Indicações: 
• Instabilidade clínica ocasionada pela FA 
• FA associada a pré-excitação ou em pacientes jovens com 
ablação da arritmia programada 
• Cardiomiopatia induzida pela taquicardia 
• Primeiro episódio de FA ou quando a sua etiologia é reversível 
• Falha na estratégia de controle de FC ou quando paciente 
persiste sintomático 
Medicamentos: 
• Beta-bloqueadores 
• Bloqueadores dos canais de cálcio – verapamil e diltiazem 
• Digoxina 
CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Indicações: 
• Idosos oligo ou assintomáticos com múltiplas comorbidades 
• Pacientes com doenças de prognóstico ruim, em que os riscos 
da cardioversão são maiores que os benefícios relacionadas a 
manutenção do ritmo sinusal 
• Baixa chance de reversão da FA ou alta probabilidade de 
recidiva da arritmia, tais como: FA de longa data ou aumento 
significativo de átrio esquerdo no paciente com cardiopatias. 
Medicamentos: 
• Propafenona (CI para pacientes com coração estruturalmente 
alterado - IAM, IC) 
• Amiodarona 
• CVES 
• Ablação por cateter 
 
ANTICOGULAÇÃO 
A anticoagulação deve ser mantidade por no mínimo 4 semanas, 
independentemente do risco de cardiomebolia para todos os 
pacientes. Após tal período, a decisão de manter a anticoagulação 
deve ser feita com base no risco individual, conforme escore 
CHA2-DS2-VASc. 
• Paciente com escore ≥ 2 deve ser anticoagulado, exceto se 
houver alguma contraindicação. 
 
O escore HAS-BLED deve ser utilizado para estimativa da 
probabilidade de sangramento (aumento considerável quando >03), 
mas principalmente para se lembrar dos fatores de risco 
modificáveis antes do início da anticoagulação 
• Esse escore não deve ser utilizado de forma isolada para 
contraindicar a anticoagulação