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Camila Martins Macêdo Belo MED-UniFTC 
 
APLICAÇÃO: COMA EM PEDIATRIA 
CASO CLÍNICO 01 
Paciente de 4 anos, 25 kg, há 2 dias com febre alta, evoluiu com cefaleia, vômitos e sonolência 
(sintomas bastante inespecíficos - podem significar infecção de SNC, mas podem estar associados a vários outros 
tipos de infecção, como pneumonia, amigdalite, arbovirose). Deu entrada na emergência com rebaixamento 
do sensório, no colo do pai - a sonolência é um sinal que chama atenção para gravidade, inclusive é um dos 
parâmetros que o pediatra utiliza para orientar o paciente a se direcionar à emergência, no contexto de uma infecção. 
Na criança que não urina, está sonolenta, está com calafrio, pele fria, cianose, deve-se pensar que a mesma está 
evoluindo para um quadro infeccioso mais grave. 
Ao exame: REG, sem abertura ocular (1), sem resposta verbal (1), apresentando retirada em 
flexão a dor localizada (5). CGS 7 
FC 180 bpm; FR 45 ipm; temp 40ºC; satO2 94%; PA 85x50 mmHg (normal: 78); HGT 90. 
AR: MV aumentado bilateralmente, sem RA - o foco não é respiratório. Não tem história de coriza ou tosse. 
AVC: BRNF 2T sem sopros. 
SN: pupilas isofotorreagentes (portanto, a princípio não há nenhuma lesão estrutural comprometendo as 
pupilas), rigidez de nuca (levanta a suspeita de meningoencefalite, não apenas meningite porque há 
comprometimento da consciência, há comprometimento de parênquima cerebral). 
Extremidades: pés frios, TEC 5s, pulsos periféricos filiformes - indica comprometimento 
cardiovascular, sugestivo de choque. 
 
1. QUAL O DIAGNÓSTICO DO PACIENTE? 
(a) Estupor 
(b) Delirium 
(c) Coma - o paciente não tem resposta motora a dor normal, apenas resposta flexora a dor localizada, indicando 
um comprometimento mais grave, chegando a um estágio de coma. Pode estar evoluindo para postura de 
decorticação. Trata-se de um comprometimento encefálico difuso, muito provavelmente por conta da encefalite. 
O paciente tem Glasgow 7 (1+1+5). 
(d) Estado vegetativo 
(e) Suspeita de morte encefálica - o paciente tem pupilas isocóricas. 
 
2. QUAL A SUA CONDUTA INICIAL? 
(a) Abrir via aérea, oxigenioterapia, ventilação manual com BVM, hidratação venosa. 
(b) Abrir via aérea, oxigenioterapia, hidratação venosa, antibioticoterapia 
(c) Abrir via aérea, intubação, antibioticoterapia - mesmo saturando a 94%, deve-se ofertar O2 para 
esse paciente, pois ele tem comprometimento do neurológico e está chocado. É preciso pré-oxigenar para 
entubá-lo. A tendência desse paciente é entrar em bradipneia e parar. 
(d) Abrir via aérea, oxigenioterapia, ventilação manual com BVM, hidratação venosa e 
antibioticoterapia - é preciso dar O2, estabilizar, pegar o acesso, hidratar e preparar para intubar. 
 
3. QUAL A SUA SUSPEITA CLÍNICA E AVALIAÇÃO TERCIÁRIA? 
(a) Meningite viral: hemograma, PCR, HMC, líquor 
(b) Meningite bacteriana: hemograma, PCR, HMC, TC de crânio, líquor 
(c) Intoxicação exógena: exame toxicológico 
(d) Mal convulsivo: EEG, TC de crânio 
Camila Martins Macêdo Belo MED-UniFTC 
 
(e) Sepse grave secundária a meningite bacteriana: gasometria, hemograma, PCR, HMC, 
TC de crânio, líquor - o paciente tem sinais de resposta inflamatória, comprometimento cardiovascular e a 
suspeita de meningite bacteriana ou de meningoencefalite herpética. A principal suspeita ainda é a meningite 
bacteriana, porque o herpes geralmente não dá uma alteração tão grave a nível cardiovascular, nem uma febre 
tão alta, como faz a bactéria. Quando um paciente com meningite começar a rebaixar o nível de consciência, 
deve-se suspeitar de envolvimento de encéfalo (meningoencefalite) ou complicação da meningite (abcesso 
cerebral, trombose de seio cavernoso). Meningite por si só não faz esses quadros graves de redução de 
sensório. 
 
CASO CLÍNICO 02 
Paciente de 2 anos, sexo feminino, com história de ter sido encontrada pelos pais há alguns 
minutos desmaiada, pálida e sudoreica, sendo chamado o SAMU - quadro súbito, agudo, sem 
pródromos. Levanta a suspeita de um evento acidental. 
Vocês são a equipe de plantão e ao chegar na residência vão avaliar o paciente. 
 
1. QUAIS OS PRIMEIROS PASSOS NA ORDEM CRONOLÓGICA DO ATENDIMENTO AO 
CHEGAR NA RESIDÊNCIA? 
(a) Avaliar o cenário, testar responsividade, checar respiração, cor e pulso - o primeiro passo, 
em qualquer emergência, é avaliar o cenário, ou seja, fazer a inspeção ocular (o cenário é seguro?). Após 
inspecionar o cenário, avalia-se os 10s. 
(b) Coletar a história (avaliação secundária), testar responsividade, checar respiração, cor e 
pulso. 
(c) Testar responsividade, checar respiração, cor, pulso e avaliar o cenário. 
(d) Avaliar o cenários, instalar o DEA, testar responsividade, checar respiração, cor e pulso - o 
DEA só é instalado quando o paciente estiver em parada. 
 
Ao exame: REG, sem abertura ocular (1), sem resposta verbal (1), localiza o estímulo doloroso 
(5), pulsos centrais presentes. 
FC: 67 bpm (bradicardia); FR 20 ipm (bradipneia); satO2 88%; PA 70x50 mmHg (hipotensão); 
HGT 75. 
AR: MV aumentado bilateralmente sem RA, ritmo irregular da respiração. 
AVC: BRNF 2T sem sopros. 
SN: pupilar mióticas, RFM +, ausência de rigidez de nuca. 
Extremidades: pés frios, TEC 5s, pulsos periféricos filiformes (estado de má perfusão). 
 
2. QUAL O DIAGNÓSTICO DO PACIENTE? 
(a) Estupor 
(b) Coma - é um estágio comatoso porque o paciente não tem resposta (verbal e ocular). 
(c) Delirium 
(d) Síncope 
(e) Choque neurogênico - normalmente é relacionado a outras condições, como trauma medular, causando 
uma disautonomia. Gera taquicardia (resposta adrenérgica) e não tem alteração pupilar, nem de consciência. 
 
2. QUAL A PROVÁVEL ETIOLOGIA? 
(a) Meningoencefalite - falta dados de história (febre, pródromos, etc) 
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(b) Mal convulsivo - não apresenta nenhum sintoma convulsivo. 
(c) Bradiarritmia - geralmente a FC é um pouco menor que 67 bpm. Além disso, a bradiarritmia não causaria 
bradpneia, nem um comprometimento tão grave do nível de consciência, nem pupilas mióticas. 
(d) Hipoglicemia 
(e) Intoxicação exógena - quadro súbito, criança de 2 anos, bradicardia, bradipneia, sudorese e pupilas 
mióticas: sempre pensar em intoxicação. 
 
3. ALÉM DAS MEDIDAS INICIAIS DO ABCDE, QUAL O TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA 
O CASO? 
(a) Antibiótico e aciclovir EV - se houvesse suspeita de infecção. 
(b) Diazepam ou midazolam - não são antídotos, mas sim depressores. 
(c) Atropina e posterior marcapasso - se o paciente tivesse apenas bradicardia, por um 
bloqueio por exemplo. 
(d) Bolus de glicose 25% - se houvesse hipoglicemia. 
(e) Naloxona - há duas principais intoxicações que cursam com bradicardia, bradipneia, pupilas mióticas, 
hipoatividade: pelos diazepínicos e pelos opioides. Nesses casos, utiliza-se o flumazenil ou a naloxona. Se 
não responder a naloxona, pode ser feito o flumazenil. 
 
 
CASO CLÍNICO 03 
Paciente de 2 anos com história de sonolência súbita há cerca de 30 minutos. Genitora refere 
que o filho estava bem quando encontrou o menino deitado na cama pouco responsivo aos 
estímulos e muito sonolento e trouxe para emergência. Percebeu que tomou 1 vidro de 
Polaramine (anti-histamínico). 
Ao exame, paciente em MEG, pouco responsivo ao estímulo verbal/emite sons 
incompreensíveis (2), abre o olho com estímulo doloroso (2), localiza a dor (5), taquipneico 
FR 40 irpm FC 150 bpm Sat 90% em AA PA 130X80 mmHg 
AR: MV rude sem RA 
ACV: BRNF 2T sem sopros taquicardicas 
Abd: globoso sem VMG 
Ext: perfusão 5 seg pulsos limítrofes 
SN: pouco responsivo ao estímulo verbal, abre o olho com estímulodoloroso e localiza 
estímulo doloroso. 
Pele: rubor em face. 
 
1. QUAL DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E QUAL A SUSPEITA ETIOLÓGICA? 
Redução nível consciência/RNC (torpor) secundária a intoxicação exógena (anti-histamínico - 
H1/polaramine) 
 
2. QUAL GLASGOW E DEMAIS EXAMES NEUROLÓGICOS NECESSÁRIOS? 
Glasgow: AO2 RV2 RM5 = 9 = torpor 
Camila Martins Macêdo Belo MED-UniFTC 
 
Exames neurológicos: AVDN, avaliar pupilas, reflexos profundos, fontanela... 
 
3. QUAL A ABORDAGEM SISTEMATIZADA A SER REALIZADA E A CONDUTA TERAPÊUTICA? 
CRC em 10 seg 
ABCDE 
A: abertura de via aérea, posição de conforto + Guedel se não sustentar/melhorar o Glasgow 
proceder IOT 
B: oxigenação 100% ou com cateter nasal de O2 
C: monitorização, acesso venoso, expansão 20ml/kg, ligar no CIAVE, SNG pra lavagem com 
carvão ativado. 
 acesso venoso → Fazer glicemia capilar. 
 TEC, diurese, FC e ausculta cardíaca, 
D: avaliação da disfunção neurológica 
E: exposição 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: SAMPLA (sinais e sintomas, alergias, medicamentos, passado 
médico, líquidos ingeridos, ambiente) ...história de febre etc 
 
AVALIAÇÃO TERCIÁRIA: Gasometria, hemograma, glicemia, eletrólitos, perfil hepático e renal, 
EEG, toxicológico... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Approach to the Child with Coma_Indian J 2011 
2. Coma _Arch Dis Childhood 2001