Urgencia E Emergencia

Prévia do material em texto

<p>Ugência e emegência</p><p>Abordagem do paciente na sala de emergência</p><p>Dr. Fabiana C. De M. MigiyamaManual de emergência y ATLS</p><p>Pontos importante</p><p>1. Rápido e sistemática: objetivo de diagnóstico síndromico e estabilização clínica.</p><p>2. Escalada de triagem - A,B,C ou C,A,B</p><p>• primeiro contato do paciente com o departamento de emergência</p><p>• Realizado por profissional da saúde</p><p>• Utilizar protocolo pré estabelecidos</p><p>• Objetivar e avaliar grau de urgência</p><p>• Colocar os pacientes em ordem de prioridade para atendimento</p><p>• Proibir dispensa de pacientes antes do atendimento médico.</p><p>• Escala de triagem : CTAS, ESI, MTS??</p><p>Escalas reduzem a mortalidade e tempo de atendimento de paciente graves</p><p>Escala de NEWs???</p><p>• estrategias para melhorar a performance das escalas de triagem inclui sinais vitais de</p><p>alerta no examen físico, que caso estejam alterados modificariam a classificação ou</p><p>realocariam o paciente em um cenário de atendimento maior complexidade.</p><p>• Aumenta a acurácia e sensibilidade das escalas</p><p>3. Condutas iniciais - priorizar: exames físico, MOV: monitorização não invasiva,</p><p>oxigenação e acesso venoso</p><p>— primeira avaliação do paciente é a responsividade. AVDI</p><p>• avaliação sistematizada:</p><p>— alerta: proseguir com anamnese e examen físico dirigidos a queixa</p><p>— responsivo a estímulos verbais e dolorosos: sonolento ou torporoso, rebaixamento do</p><p>nível de consciência</p><p>— irresponsivo: deve-se avaliar rapidamente a presença de pulso central, seguido de</p><p>avaliação de vias aéreas e respiração.</p><p>A: vias aéreas</p><p>B: respiração</p><p>C: circulação</p><p>D: neurológico</p><p>E: exposição</p><p>• Pulso e circulação</p><p>(a,B,c)</p><p>• Vias aéreas e</p><p>respiração (c-a-B)</p><p>A: vias aéreas (airway)</p><p>• checar previdade: obstrução visível? Sinais e sintomas que levantem suspeitas:</p><p>hipersalivacao, estridor, laríngeo, disfonia</p><p>• Checar capacidade de proteção VA: nivel de consciencia? Capacidade de deglutição e</p><p>eficácia da tosse.</p><p>B: respiração (breathing)</p><p>• pesquisar sinais e sintomas de insuficiência respiratória.</p><p>C: circulação</p><p>• exame clínico: sinais que indicam gravidade, bradicardia (-35bpm), taquicardia (+ 150</p><p>bpm), pulso filiforme ou tempo de enchimento capilar + 4s, PÁS -90 ou PAM - 65mmhg.</p><p>Pele: fria, úmida e cianose. Débito urinária - 0.5 ml/kg/h. Estado mental alterado.</p><p>• Monitorização: palidez, presença pulso periférico, tempo de enchimento capilar (TEC),</p><p>FC, PA,eletrocardiograma e oximetria.</p><p>D: neurológico</p><p>• escala de glasglow: calidad para pacientes com trauma, mas carece de validação em</p><p>pacientes clínicos. 8ver pupilas quando pedido)</p><p>E: exposição (exposure)</p><p>• despir o paciente, controle de temperatura ( cuidar com ar condicionado, hipotermia),</p><p>afastar corpos estranhos que justifiquem alergias e intoxicação.</p><p>Estudar perfusão</p><p>periferica</p><p>M onitorização</p><p>O xigenação</p><p>V acesso venoso</p><p>• estratificar gravidade}</p><p>• 1- monitorar não invasivo</p><p>• 2- cardioscopia, PÁ, oximetria de pulso, temperatura e</p><p>glicemia capilar ( 70-99)</p><p>• Suplementação O2:</p><p>— máscara não reinalante- choque, politrauma, saturação</p><p>-85%.</p><p>— Máscara de venturi: 28-28% : risco de insuficiência</p><p>respiratória hipercapnica</p><p>— hipoxemia - saturação - 90-94%: iniciar com cateter nasal</p><p>simples 2-6 L/min ou máscara facial simples 5-10 L/min</p><p>Sequencial / organizado</p><p>• Fazer pressão en torno</p><p>de 15seg. na base da</p><p>unha ou ponta dedo,</p><p>vemos o esvaziamento</p><p>do leito capilar</p><p>tornando a região</p><p>pálida.</p><p>• quando removida a</p><p>pressão exercida</p><p>temos o retorno da</p><p>perfusão que deve</p><p>ocorrer em ate 2 seg.</p><p>indicando assim uma</p><p>perfusão normal</p><p>• quando o tempo de</p><p>enchimento esta</p><p>aumentado indica</p><p>problemas de</p><p>circulação:</p><p>hemorragia, fraturas.</p><p>M</p><p>a</p><p>Síndrome coronariana aguda</p><p>Fundamentos:</p><p>• Metade das mortes acontecem antes de entrar no hospital.</p><p>• Fibrilação ventricular se desenvolve durante as primeiras 4 horas</p><p>• Pacientes com aterosclerose coronária podem desenvolverum espectro de síndromes</p><p>clínicas com variados sintomas.</p><p>Ritimo chocáveis:</p><p>• fibrilação ventricular: ritmo desorganizado produzido pelo ventrículo</p><p>• taquicardia ventricular sem pulso:</p><p>Ritimos não chocáveis</p><p>• atividade letrica sem pulso: frequente trauma, choque hipovolêmico</p><p>• Assistolia: sem ritmo nenhum</p><p>sintomas sugestivos:</p><p>• pressão , sensação de aperto no peito ou dor desconfortável no centro do tórax,</p><p>retroesternal, perdurado por minutos</p><p>• Irradiada para MSE, pescoço ou mandíbula</p><p>• Falta de ar súbita e inexplicável, com ou sem desconforto torácico.</p><p>• Menos comum o desconforto epigástrico, que é descrito como indigestão.</p><p>• Síncope, lipotimia, sudorese, nauseas e vomitos.</p><p>Cadeia de sobrevivência ao IAMST</p><p>• semelhante a cadeia de sobrevivência a PCR súbita. Seus los indicam as ações que os</p><p>pacientes, familiares e profissionais da saude podem realizar, de forma rápida, para</p><p>maximizar a recuperação do IAMST.</p><p>• Reconhecer os sinais e reagir a eles</p><p>• aviso previo do Serviço medico de Emergência e transporte ágil do sistema do serviço</p><p>medico de emergencia, alem de notificar antecipadamente o hospital que será levado.</p><p>• Avaliação e diagnóstico rápido no departamento de emergencia ou laboratorio de</p><p>cateterização.</p><p>• Tratamento</p><p>Metas para pacientes de SCA</p><p>1- prevenção de eventos cardiovasculares adversos maiores:</p><p>• morte</p><p>• IAM não fatal com necessidade de revascularização.</p><p>2- identificação de pacientes de IAMST e encaminhamento para o tratamento de referiu ao</p><p>precoce (ICP)</p><p>3- alívio do desconforto torácico isquêmico</p><p>44- tratamento de complicações agudas e potencialmente fatais de SCA. Como Fibrilação</p><p>Ventricular (FV)/ FVSP, bradicardia instável, ruptura de parede ventricular, ruptura de</p><p>músculo papilar, choque descompensado e ouras taquicardias instáveis.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• 1-paciente com arterioesclerose coronaria podem desenvolver um espectro de síndromes</p><p>clinicas que representam graus variados de oclusão de arteria coronaria.</p><p>• 2– incluem síndrome coronaria aguda COM ou SEM supra de ST</p><p>• 3- a morte cardíaca súbita pode ocorrer em qualquer uma dessas síndromes.</p><p>Avaliação e atendimento medico de emergencia e preparo hospitalar</p><p>• avaliar os ABCs: via aérea, respiração, circulação, esteja preparado para aplicar o RCP e</p><p>a desfibrilacao</p><p>• Administrar aspirina: contraindicado em alergia ou hemorragia GI ativa ou recente - 3 s</p><p>• Considere oxigênio, nitroglicerina esta contraindicada em hipotensão e infarto</p><p>Ventrículo direito, morfina se necessário</p><p>• Angina instável: O2 - obstrução parcial.</p><p>• IAM sem supra ST: lesão parcial do miocárdio.</p><p>• IAM com supra de ST: lesão transmural.Cap. 12, 13 e 14</p><p>do livro MANUAL DE</p><p>MED DE EMERGÊNCIA</p><p>USP ATUALIZADO</p><p># Y</p><p>#</p><p>*</p><p>#</p><p>Referência: 162 - 325mg</p><p>-inibi COX-1</p><p>, 4L/min</p><p>Conceitos fundamentais:</p><p>• TTo com aspirina, nitrato, oxigenio (quando não contraindicado), recomendado para</p><p>todos os pacientes com suspeita de desconforto torácico isquêmico grave. Se a dor não</p><p>for controlado considere administrar morfina. Para minimizar a dor e catecolamina. No</p><p>entanto a morfina pode dificultar a absorção de medicações antiplaquetarias orais.</p><p>Avalaiacao e atendimento medico de emergencia:</p><p>• Fazer ECG 12 derivações, se houver Supradessnivelamento de ST notifique o hospital</p><p>que recebera o paciente , ANOTE A HORA DO INÍCIO DOS SINTOMAS E DO PRIMEIRO</p><p>CONTATO MEDICO.</p><p>• Forneça ao hospital uma notificação com antecedência da chegada do paciento, isso</p><p>reduz o tempo para TTo de 10-60min na chegada.</p><p>REMIT:</p><p>• resposta</p><p>• Endocrino,</p><p>• Metabólica e</p><p>• imunologica ao</p><p>• Trauma</p><p>*</p><p>* Analgésico, vasodilatação</p><p>· nasodilatação</p><p>-3 comp . Too mg</p><p>~ FC) conotropica</p><p>SCA:</p><p>• uma pequena % de pacientes com ECG</p><p>normal podem ter um IM</p><p>• Se o ECG não for diagnosticado e as</p><p>circunstâncias cinicas indiicaram a</p><p>sua presença ( sintomas) repita o</p><p>ECG. O uso de um único ECG para</p><p>diagnóstico não é suficiente.</p><p>• A avaliação de enzimas cardiacas e</p><p>ECG seriais em pacientes com</p><p>sintomas contínuo é necessário para</p><p>concluir a avaliação aguda de</p><p>pacientes com suspeita de SCA</p><p>Avaliação e atendimento medico de</p><p>emergencia e preparo hospitalar:</p><p>• o hospital notificado</p><p>devera mobilizar o</p><p>recurso do hospital para responder ao</p><p>IAMST e acionar o alerta IAMST</p><p>• Se os profissionais extra-hospitalares</p><p>não conseguirem concluir essas etapas</p><p>iniciais antes de o paciente chegar no</p><p>hospital, o profissional do departamento</p><p>de emergencia deverá fazê-lo</p><p>Avaliação simultânea deve ocorrer em</p><p>menos de 10 minutos:</p><p>1– acionar a equipe IAMST</p><p>2– avalie o ABC e administre O2 (4 L/</p><p>min).</p><p>3– aspirina 162-325mg ; nitroglicerina SL.</p><p>Estabelecer acesso venoso, morfina se o</p><p>desconforto não for aliviado pela</p><p>nitroglicerina</p><p>4- fazer ECG de 12 derivações se já não</p><p>tiver sido feito</p><p>Tabela exames</p><p>5- executar breve exame físico e histórico direcionado.</p><p>Foco no desconforto torácico, sinais e sintomas</p><p>6- fazer exames para obter níveis dos marcadores</p><p>cardíacos o iniciais, hemograma, gasometria, estudo de</p><p>coagulação</p><p>7– obter radiografia tórax —30min.</p><p>-os resultados dos marcadores cardiacos da radiografia</p><p>torácica e dos estudos laboratoriais, não devem atrasar o</p><p>tratamento de reperfusao, salvo se necessário no caso de</p><p>dissecção aortica ou cardiopatia</p><p>• O tratamento de reperfusao abre uma</p><p>arteria coronaria obstruida com</p><p>medicamentos ou meios mecânicos</p><p>( stent )</p><p>• A ICP (intervenção coronariana</p><p>percutânea) realizada em laboratório de</p><p>cateterização cardíaca após angiografia</p><p>coronaria, permite a dilatação com balão</p><p>ou inserção de stent ou as duas coisas.</p><p>AVC/AVE</p><p>isquêmico</p><p>Hemorragico</p><p>• A idêntica ao e o tratamento inicial de pacientes com AVC agudo fazem parte do escopo de um</p><p>profissional de Suorte avançado de vida</p><p>• É um termo enérgico que rege-se a um prejuízo neurológico agudo que se segue a interrupção no aporte</p><p>sanguíneo para uma are especifica do cerebro.</p><p>• O AVC continua sendo uma das principais causas de morte EUA</p><p>—Isquemico:</p><p>• 87% dos casos</p><p>• causado por uma oclusão de uma arteria cerebral</p><p>— hemorrágico:</p><p>• 13% do casos</p><p>• o corre com o rompimento de um vaso sanguíneo do cerebro</p><p>• O tratamento fibrinolitico é contraindicado. (Evitar anticoagulante)</p><p>Identificação de sinais AVC</p><p>• sutis</p><p>• Fraqueza súbita, entorpecimento face, braco ou perna,</p><p>• Dificuldade fala ou compreensão</p><p>• Dificuldade súbita caminhar</p><p>• Tontura ou perda equilibrio/coordenacao</p><p>• Dor de cabeça intensa e súbita sem causa</p><p>• Confusão súbita</p><p>Cadeia sobrevivência:</p><p>• combinação das acoes do paciente, familiares e rofissionais que atenderem para maximizar a</p><p>recuperação</p><p>• Reconhecimento e reação rápido aos sinais de alerta</p><p>• Uso rápido do atendimento medico</p><p>• Agilidade do atendimento no renchonceminto do AVC e notificação antecipada do hospital com rápido</p><p>diagnóstico e tratamento.</p><p>8 Ds do tratamento</p><p>1. Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e sintomas</p><p>2. Despacho: acionamento inicial e envio do atendimento medico</p><p>3. delivery/presteza: rapidez identificação, tratamento e triagem AVC e notificado com antecedência ao</p><p>hospital</p><p>4. porta: triagem urgencia no departamento de emergencia , sala de exames de imagem imediata</p><p>5. Dados: avaliação clínica rápida, teste, de laboratorio e imagem.</p><p>6. Decisão: estabelecimento do diagnostico e eleição da terapia adequada</p><p>7. dispositivo/Medicamento: ministração de fibrinoliticos ou TEV</p><p>8. Disponibilização: rápida admissão na unidade de AVC ou UTI ou transferencia de urgencia entre</p><p>instalações para TEV</p><p>Atendimento PRÉ hospitalar:</p><p>• avalie os ABcs: administre oxigenio (sat. <94% ou desconhecida), risco de aspiração ou obstrução das</p><p>vias aéreas superiores, hipoventilacao e edema pulmonar.</p><p>• Inicie o protocolo AVC: exame físico (escala de Cincinatti), tempo zero, verificar glicemia capilar.</p><p>• Triagem AVC: encaminhar centro de regência. Notificar com antecedência o hospital para estarem</p><p>reparo pra receber o paciente.</p><p>*</p><p>&</p><p>Centros e unidades AVC:</p><p>• Hospiatal preparado para AVC agudo:</p><p>— geralmente atendem as áreas rurais e de poucos recursos</p><p>— a identificação do tratamento com alteplase, facilitado pela telemedicina</p><p>— depois os pacientes são transferidos para internação em uma unidade de AVC ou nivel mais alto de</p><p>atendimento</p><p>• centro primario de AVC:</p><p>— centro de apoio dos sistemas de atendimento ao AVC</p><p>— compostos por uma ampla gama de hospitais capazes de identificar rapidamente o AVC, administrar</p><p>alteplase e internar os pacientes em uma unidade de AVC.</p><p>— maior numero de atendimentos.</p><p>• centro capacitado para trombectomia:</p><p>— atendem aos mesmos padrões de alta qualidade que o centro primario</p><p>—também são capacitados para administrar tratamentos endovasculares para pacientes com oclusão de</p><p>grandes vasos</p><p>• cetro abrangente de AVC:</p><p>— capacitados para tratar todas as formas e gravidade de AVC, e podem oferecer acesso ao atendimento</p><p>especializado 244h por dia 7 dias por semana</p><p>— neurocirurgia, tratamento endovascular e atendimento neurocritico</p><p>— polo central d dum sistema regional para pacientes transferido e também Feedback e informações para os</p><p>locais de onde vem a transferencia</p><p>Atendimento INTRA hospitalario</p><p>• acione a equipe de AVC assim que receber a notificação do serviço de emergencia</p><p>• Prepare para uma TC ou RM de urgencia do cerebro</p><p>• A equipe de AVC encontra a equip de emergencia ao chegar ao hospital</p><p>• Avalie o ABCs e MOV</p><p>• Verifique a glicemia</p><p>• Estabelecer hora 0</p><p>• Analise de histórico medico e procedimentos do paciente</p><p>1. Empregue o protocolo rápido de triagem:</p><p>• facilita o reconhecimento ágil de AVC e reduz tempo de tratamento</p><p>• Avaliação geral imediata pelo hospital e equipe de AVC no momento da chegada (10 minutos)</p><p>• Avaliação ABCs é MOV se necessário</p><p>• Análises laboratoriais</p><p>• Verificar glicemia</p><p>• analise de histórico paciente</p><p>• Estabelecer hora 0</p><p>2. Avaliação neurológica:</p><p>• realização de exame físico e neurológico (canadense ou NIH). TC sem contraste ou RM (20 minutos após</p><p>chegada)</p><p>3. Coloque temporizador ou relogio no prontuario:</p><p>• avaliação precisa, ágil, coordenada e sistemática</p><p>• Vinil para todos os profissionais</p><p>4. adquira e interprete rapidamente as imagens (20min)</p><p>• é essencial e considere a interpretação inicial da TC por neurologista</p><p>• Imagens adiciones do cerebro (angio-TC)) podem ser realizadas depois da consideração da alteplase (não</p><p>deve ser atrasada) para determinar a presença de oclusao</p><p>5. Realize teste laboratoriais</p><p>• glicemia:</p><p>• pacientes que fazem uso de anticoagulantes</p><p>• Tempo de protrombina (RNI)</p><p>• Tempo de trombina parcial (TTPS)</p><p>• Devem estar disponíveis em ate 30 minutos.</p><p>6. ECG</p><p>• pode identificar IAM ou arritmia (FÃ) coo causa do AVC embolico</p><p>• Nao atrase. TC/RM ara obter ECG</p><p>7. Prepare alteplase</p><p>• misture o medicamento e repare a dose do bônus e a bomba de infusão de uma hora, assim que o paciente</p><p>for reconhecido como possível candidato.</p><p>• Mesmo antes do exames de imagem do cerebro</p><p>8. Forneça acesso e administração rápido de alteplase IV.</p><p>• depois de determinar que o paciente é qualificado pra o TTo, sem atraso</p><p>• Descartada hemorragia intracraneal</p><p>9. Use uma abordagem de equipe com Feedback</p><p>• provou ser eficaz para aumentar numero de pacientes qualificáveis tratados e reduzir o tempo de</p><p>tratamento</p><p>• Medicação e controle preciso de tempo munem a equipe de AVC para identificar áreas a serem melhoradas</p><p>• realize exames físicos e neurológicos incluindo escala canadense ou NIH</p><p>• Reduza tempo da porta ate a agulha para paciente com AVC isquêmico</p><p>• Meta: obter um tempo entre aporta e a agulha de 60 minutos em 85% dos casos</p><p>• Obter tempo entre porta e trombectomia 90 minutos para pacientes com chegada direta e 60</p><p>minutos para transferencias</p><p>Tomada de decisão:</p><p>-a tomada rápida de decisão pra tratar o paciente melhora as possibilidade de reabilitação da área de</p><p>penumbra</p><p>• indicação: alteplase IV - 0,9 m/kg, com dose Max de 90 mg em 60 minutos com 10% inicial administrado</p><p>em bolas por 1 minuto.</p><p>• Em ate 3h do inicio do AVC</p><p>• Idade >18</p><p>• Sintomas leves e incapacitantes</p><p>• Recomendações: alteplase IV 0,9 mg/kg com doe Max 90mg em 60 minutos com 10% iniciais em bolas por</p><p>1 minuto.</p><p>• Em 3 -44,5h depois dos sintomas pode ser benéfico, AVC isquêmico agudo depertam com sintomas de</p><p>síndrome</p><p>•</p><p>hora incerta do inicio de mais de 4,5h</p><p>• Estado basal com lesão RM ponderada menos que um terco do território de Arteria cerebral media e</p><p>nenhum sinal visível de mudança na RM</p><p>• Papciente com avc isquêmico moderado a grave e que demonstram melhora precoce, mas permanecem</p><p>debilitados e possivelmente incapacitado a critério do examinador.</p><p>• Pacientes com Diabete Melitus que se apresenta no periodo de 3-444,5h o alteplase IV pode se opção</p><p>razoável</p><p>• o riso de hemorragia sintomatica é baixo, assim é preferível iniciar alteplase IV ao invés de atrasar o</p><p>tratamento em busca de diagnósticos adicionais</p><p>• Para pacientes com mais de 80 anos que se apresentam no periodo de 3-44,5h o alteplase IV é seguro e</p><p>pode ser administrado e set ao eficaz quanto em jovens.</p><p>Manejo da HTA em candidato para alteplase</p><p>• embora controverso pelo curto tempo de inicio do quadro do TTo os paciente candidatos ao tratamento</p><p>fibrinolitico devem se submeter a um controle de PA ara reduzir risco hemorragia</p><p>• Paciente que de alguma outra forma for qualificado para o tratamento de repercussão de emergencia deve</p><p>manter PA =<185-110mmhg</p><p>— labetalol 10-20mg IV por 1 ou 2 minutos ( pode repetir 1 vez)</p><p>—nicardipina: IV 5mg/h 2,5 mg a cada 5-15 minutos, Max de 15mg/h</p><p>— clevidipina: IV 1-2mg/h dobre a dose a cada 2-5 minutos ate que PA esteja regular, mas de 21mg/h</p><p>• depois do alteplase ou repercussão (trombectomia) manter PA =180/105mmhg. Monitore a cada 25</p><p>minutos por 2 horas, desde o inicio do tratamento alteplase. Em seguida a cada 30 minutos por 6 horas</p><p>depois de dora em hora por 16h.</p><p>Contraindicação:</p><p>• AVC leve não incapacitante (NIH entre 0-5)</p><p>• TC com regiões extensas de hipoatenuacao clara, pronostico ruim, apesar do alteplase IV. Lesão</p><p>irreversível.</p><p>• AVC isquêmico agudo com traumatismo craniano grave recente (3 meses)</p><p>• TC com hemorragia intracraniana aguda</p><p>• AVC isquêmico agudo e avc isquêmico no últimos 3 meses pode ser prejudicial.</p><p>• Nao deve ser ministrado em infarto cerebral pós traumático devido possibilidade hemorragia.</p><p>• Possivelmente prejudicial em cirurgia intracraniana/coluna últimos 3 meses.</p><p>• Sinais e sintomas mais consistentes com hemorragia subaracnoidea</p><p>• Malignidade grastointestinal estrutural com hemorragia recente ate 21 dias antes do AVC (alto risco)</p><p>• Segurança e eficacia do alteplase IV para paciente com AVC agudo: plaque ta <10000;RNI >1,7;PPT >40 ou</p><p>PT >15seg, são desconhecidas.</p><p>• O alteplase não deve ser administrado a pacientes que receberam dose completa tratamento de HBPM</p><p>ultima 244h</p><p>• O abcicimbe (antiagregante plaquetario) não devem receber alteplase.</p><p>• O uso de alteplase em paciente que tomam inibidos diretos de trombina ou fator Xa, não foi estabelecido,</p><p>mas pode ser prejudicial. (Paciente não pode ter recebido doses a menos de 48H)</p><p>Possíveis eventos adversos:</p><p>• conversar a respeito com o paciente e familia.</p><p>• Confirmar criterios de exclusão</p><p>• Esteja preparado para monitorar as complicações</p><p>• Principais complical é hemorragia intracraniana. Outras podem ocorre e variar mais ou menos graves</p><p>(anioedema e hipotensão transitoria)</p><p>Tratamento endovascular:</p><p>— a trombectomia mostrou benefícios clínicos aos paciente que chegam 6 horas depois do início dos</p><p>cimtomas. Usado atento. Critérios a seguir:</p><p>• pontuação de ranking de 0-1</p><p>• >18 anos</p><p>• NIH de 6 ou mais</p><p>• Oclusão de vasos grande e artérias carótida interna ou cerebral meda proximal causadora de AVC</p><p>• Pontual de TC inicial 6 ou mais</p><p>• Tratamento pode ser iniciado em ate 6h depois do sintomas</p><p>Metas tratamento AVC - muito mais urgente</p><p>• avaliação geral 10 minutos</p><p>• Avaliação neurológica 20 minutos</p><p>• TC/RM 20 minutos</p><p>• Interpretação exames 45 minutos</p><p>• Administração tratamento fibrinolitico ate 60 minutos</p><p>• Fibrinolitico em determinados paciente 3-4,5h: sem historio de DM nem AVC anterior, pontuação < 25</p><p>NIH, não estar usando a anticoagulantes e sem lesão isquêmico em exame de imagem envolvendo mais</p><p>de 1/3 de ACM.</p><p>• Realização de trombectomia com atento no tempo marcado desde o inicio dos sintomas em oclusão de</p><p>grande vasos como carótida interna ou ACM na TC ou RM > 18 ano; deve receber de <6h; recomenda</p><p>receber 6-16h, aceitável 16-24h (6-244h imagem de penumbra qualificada).</p><p>• Internação em leito monitorado: 3h. Transferência entre instalações para trombectomia 1h (entrada-</p><p>saída).</p><p>Hipotensão e Choque na Emergência (Segundo ATLS e ACLS)</p><p>ATLS (Advanced Trauma Life Support):</p><p>•Definição: Choque é um estado de perfusão tecidual inadequada, levando à disfunção celular e orgânica. A hipotensão é uma pressão</p><p>arterial sistólica abaixo de 90 mmHg.</p><p>•Tipos de Choque:</p><p>◦ Hipovolêmico: Comum em traumas, causado por perda de sangue ou fluido.</p><p>◦ Cardiogênico: Decorrente de disfunção cardíaca, como em infarto agudo do miocárdio.</p><p>◦ Obstrutivo: Resulta de obstruções no fluxo sanguíneo, como tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo.</p><p>◦ Distribuitivo: Inclui choque séptico, anafilático, ou neurogênico, caracterizado por vasodilatação e redistribuição do volume sanguíneo.</p><p>•Manejo:</p><p>◦ A, B, C, D, E: Avaliação e tratamento inicial conforme as prioridades de vias aéreas, respiração, circulação, déficit neurológico, e</p><p>exposição.</p><p>◦ Reposição Volêmica: Administração rápida de cristaloides isotônicos (1-2 litros) e avaliação da resposta.</p><p>◦ Controle de Hemorragias: Identificação e controle imediato de hemorragias externas ou internas.</p><p>◦ Medidas Avançadas: Considerar transfusão sanguínea, uso de vasopressores, e intervenções cirúrgicas de emergência conforme</p><p>necessário.</p><p>ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support):</p><p>•Avaliação: Utiliza-se o conceito de CAB (Circulação, Via Aérea, Respiração) em pacientes que estão em choque ou com hipotensão</p><p>grave.</p><p>•Intervenção Inicial:</p><p>◦ Oxigenação: Administração de oxigênio suplementar e monitorização da saturação de oxigênio.</p><p>◦ Acesso Venoso: Estabelecer acesso venoso para administração rápida de fluidos e medicamentos.</p><p>◦ Vasopressores: Uso de drogas como noradrenalina ou dopamina para suportar a pressão arterial.</p><p>◦ Correção da Causa: Identificação e correção rápida da causa subjacente do choque (ex: tratamento de arritmias, trombólise para</p><p>embolia pulmonar).</p><p>Sepse na Emergência</p><p>Definição:</p><p>•A sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção grave, caracterizada por disfunção orgânica e, em casos graves, choque séptico, que é</p><p>uma forma de choque distributivo com hipotensão persistente.</p><p>Reconhecimento:</p><p>•SIRS (Resposta Inflamatória Sistêmica): Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: febre ou hipotermia, taquicardia,</p><p>taquipneia, leucocitose ou leucopenia.</p><p>•SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Ferramenta usada para avaliar a disfunção orgânica; um aumento de 2 pontos ou mais</p><p>sugere sepse.</p><p>Manejo:</p><p>•Primeira Hora (Golden Hour):</p><p>◦ Antibióticos: Administração precoce de antibióticos de amplo espectro.</p><p>◦ Reposição Volêmica: Infusão rápida de cristaloides (30 mL/kg) para restaurar a perfusão.</p><p>◦ Vasopressores: Iniciar vasopressores se a pressão arterial média (PAM) permanecer abaixo de 65 mmHg após reposição volêmica</p><p>adequada (preferencialmente noradrenalina).</p><p>◦ Monitorização: Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e parâmetros laboratoriais.</p><p>•Controle da Fonte: Identificar e tratar a fonte da infecção, seja através de drenagem de abscessos, remoção de dispositivos infectados,</p><p>ou cirurgia.</p><p>Aula 4</p><p>andir↓ PA</p><p>Shock taquicardia</p><p>-> toquipme</p><p>-Indause</p><p>- pela fia, peggoso e polido</p><p>La desequilibrio entre sportey necessidade de or</p><p>Los e flusc rangenero</p><p>turmoura</p><p>vomite</p><p>Tire :</p><p>em</p><p>nae e</p><p>diarie</p><p>I insuficiencia volvula aguda</p><p>Anitimias condiacos graves</p><p>obstrutivo</p><p>↳ Fromboembolia pulmonar</p><p>↓↳Latmatpa</p><p>ento micadie</p><p>dibeteção veiccre</p><p>cortico</p><p>distribute vo</p><p>Lendaetraumativa modelo espunhal (neurogenica)</p><p>amesterico</p><p>1. Choque: é uma síndrome clínica que representa a incapacidade do sistema circulatório em suprir as</p><p>demandas de O2, resultando em hipoxemia celular, tecidual e</p><p>• acontece quando há um desequilíbrio no aporte/demanda, assim a abordagem deve fazer</p><p>a adequação</p><p>da relação O2/CO2, com investigação e tratamento da etiologia.</p><p>• É uma síndrome clínica, e o seu diagnóstico pode muitas vezes passar despercebido devido a falta de</p><p>marcadores e critérios específicos. A suspeição da síndrome é feita a partir d e métodos: clínicos,</p><p>hemodinâmico e laboratorial (lactato).</p><p>• O paciente em choque é sempre uma emergência médica.</p><p>• É imprescindível que o médico diagnostique e inicie o plano terapêutico imediatamente a apresentação</p><p>do paciente.</p><p>• Se mantida a perfusão tecidual inadequada o paciente pode evoluir para síndrome de disfunção de</p><p>múltiplos órgãos e morte.</p><p>2. Diagnóstico principais mecanismos de choque:</p><p>Taquipneia (sintoma precoce)</p><p>• hipotensão arterial não é sinônimo de choque: pode ser leve (HÁS);</p><p>pouco sensível (tardio, principalmente em criança).</p><p>• Hipoperfusao tecidual</p><p>• Hiperlactemia: >1,5mmol/dl. Quanto maior, maior a mortalidade.</p><p>(metabolismos anormal)</p><p>• Pele fria: TEC >3s que pode evoluir cianose de extremidade</p><p>• Oligúria: < 0,5ml/kg/h</p><p>• Estado mental alterado: agitação desorientação, torpor, confusão,</p><p>síncope e coma.</p><p>— principais mecanismo de choque</p><p>• hipovolêmico: redução do volume intravascular ( baixo débito cardíaco). Hemorragia ou perda de fluídos</p><p>(queimadura, diarreia, steven jhoson)</p><p>• Cardiogênico: redução de débito cardíaco, falha bomba cardíaca, IA , cariopatia em estágio final, doença</p><p>valvar, miocardite, arritmia.</p><p>• Obstrutivo: redução débito cardíaco, causas extra cardíacas (geralmente associadas a falência de VD).</p><p>tEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax.</p><p>• Distributivo: vasodilatação sistêmica ou aumento da extração de O2 sangue ( alto débito cardíaca o),</p><p>sepse, anafilaxia, crise arenal aguda, neurogênico.</p><p>— mecanismo choque:</p><p>• Distributivo por sepse</p><p>• Também pode ter hipovolemia por vômito.</p><p>• Cardiogênico por depressao miocárdica associada.</p><p>-etiologia choque:</p><p>3 principais:</p><p>• hipovolêmico: hemorragia</p><p>• Distributivo: sepse</p><p>• Cardiogênico: infarto</p><p>Choque hemorrágico:</p><p>• existe o termo hipotensão permissiva, cujo objetivo é tolerar PÁS <70-90mmhg em suspeitas de TCE</p><p>grave</p><p>• a ressuscitação volemica dompaciente deve priorizar hemocomponentes evitando infusões de</p><p>cristalóides maiores do que 20ml/kg em crianças.</p><p>• Todo atendimento do paciente com choque hemorrágico deve se basear em 3 pontos fundamentais com</p><p>base na abordagem. Damage control ressuscitariam</p><p>• controle precoce do foco de sangramento. Pedra angular do tratamento desse tipo de choque.</p><p>• Preferência para hemocomponentes. Evitar diluição e rompimento de coágulo. Está indicado ácido</p><p>tranexamico até 3h após trauma (1g em 10 min seguido por 1g em 8h).</p><p>• Controle da tríade letal: coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica que perpetuam entre si seus</p><p>componentes</p><p>#</p><p>#</p><p>#</p><p>#</p><p>⑭</p><p>#</p><p>*</p><p>Tratamento:</p><p>• reestabelecer perfusão e a oferta de oxigênio para os tecidos.</p><p>• Estabilização e a ressuscitação inicial não devem ser retardadas para investigação da causa, porém seu</p><p>tratamento correto depende da descoberta etiologia></p><p>• A ressuscitação do paciente de vê focar:</p><p>A: perdida de e proteção vias aéreas</p><p>B: suporte adequado de oxigeno</p><p>C: reestabelecimento da perfusão tissular.</p><p>• intubação: é VM invasiva desde a admissão: dispneia grave,</p><p>hipoxemia refratária ou com rebaixamento do nível de</p><p>consciência</p><p>• Suplementação O2 inicial com máscara não reinalante ,</p><p>avaliação com gasometria arterial, não oximetria de pulso</p><p>• Obter acesso venoso calibroso por onde devem ser coletados</p><p>exames é iniciada monitorização não invasiva (PA, F e</p><p>oximetria).</p><p>e</p><p>4. Sepse - quadro clinico</p><p>• a sepse é uma condição com risco de vida que surge quando uma resposta a uma inflamação prejudica</p><p>seus próprios tecidos e órgãos. Apesar dos avanços no tratamento, os estudo epidemiológicos sugerem</p><p>que a sepse continua sendo um fardo enorme.</p><p>• A sepse é uma das condições mais difundidas, mas mal definidas e é reconhecidas. Tem sido chamada de</p><p>uma das síndromes mais antigas e evasivas da medicina.</p><p>— sepse:</p><p>• emergencia medica com disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundaria a uma resposta</p><p>desgerulada de um hospedeiro a uma infecção</p><p>• No Brasil é a principal causa de morta nas UTIs superando IAM e câncer, com mortalidade de 55%.</p><p>• A escolha dos antimicrobianos embora empírica, pode ser complexa e deve ser personalizada para o</p><p>paciente e par ao agente infecciosa.</p><p>• Modulação da resposta inflamatoria: REMIT</p><p>• Suporte as disfunções organicas</p><p>— quadro clinico:</p><p>1. O antigo conceito de infecção generalizada, entende-se atualmente que o foco de infecção pode estar</p><p>localizado em apenas um órgão, como o pulmão</p><p>2. A resposta do organismo para combater o agente infeccioso é que provoca uma resposta inflamatoria</p><p>sistêmica responsável por disfunção orgânica, sepse.</p><p>3. O quadro clinico é variado e depende do foco da infecção</p><p>4. Confrorme o quadro se agrava surgem mais sinais do choque circulatorio e de outras disfunções</p><p>orgânicas: síndrome do desconforto respiratorio agudo; lesão renal e coagulação intravascular.</p><p>Geralmente</p><p>Febre</p><p>Taquicardia</p><p>Hipotensão</p><p>Leucocitose</p><p>— quando suspeitar sepse:</p><p>• pacientes com sinais e sintomas locais ou sistêmicos de infecção, devem ser aplicados o escore de</p><p>suspeição precoce de sepse.</p><p>• É importante ressaltar que esses escores não confirmam o diagnostico e nem permite diferenciar se a</p><p>disfunção orgânica é previa. Las apenas triam os pacientes de maior gravidade</p><p>SIRS ( Síndrome da resposta inflamatoria sistêmica)</p><p>• as duas primeira definições de consenso introduziram</p><p>e incluiram a SIRS, que foi definida por quatro</p><p>variáveis com 2 pontos ou mais.</p><p>• > 2 pontos apresenta alta sensibilidad, mas baixa</p><p>especificidade para o diagnostico de sepse</p><p>• No entanto os criterios foram criticados por sua baixa</p><p>especificidade, com 90% doa pacientes em UTI e 50%</p><p>de enfermaria geral atendendo aos criterios em algum</p><p>momento durante a hospitalização.</p><p>—- temperatura <36 ou ></p><p>—- Frequência cardiaca >90bpm</p><p>—- Frequência respiratórios >20</p><p>irem</p><p>—- glóbulos brancos: <4000 ou</p><p>>12000 ou 10% de forma jovem</p><p>— Escores</p><p>Tanto o qSOFA como os outros algoritmos são usados como alerta a beira do leito para identificar pacientes</p><p>com risco de gravidade. Para melhorar a detecção precoce de sepse, varios sistemas automatizados de alerta</p><p>usando registro médico eletrônico foram desenvolvido para uso em UTI hospitalares e em ambientes de</p><p>cuidados não críticos.</p><p>5. Sepse - diagnóstico</p><p>• a suspeição é feita através de métodos clínicos, hemodinâmico e laboratoriais.</p><p>• Paciente com infecção ( suspeito ou confirmada) + disfunção organica</p><p>Nao há diretrizes para identificar o foco:</p><p>suspeita clinica, coleta de culturas e</p><p>exames complementares. Pneumonia é a</p><p>causa mais comum de sepse.</p><p>Do ponto de vista pratico</p><p>escore de SOFÁ com</p><p>aumento de 2 ou mais pontos</p><p>(parâmetro de gravidade)</p><p>Padrão ouro no diagnostico de</p><p>disfunção organica</p><p>u</p><p>— choque séptico:</p><p>• a sepse pode evoluir dedsfavoravelmente ara disfunção circulatoria e metabólica, uma condição de</p><p>choque com mecanismo distributivo</p><p>• Clinicamente é definido como necessidade de vasoprpessor para manter uma PAM >65mmhg associada a</p><p>níveis séricos de lactato sérico > 18 mg/dl na ausencia de hipovolemia.</p><p>• Sinais clínicos de ma perfusão sistêmica devem ser pesquisados e reconhecidos precocemente, não se</p><p>devendo aguardar o estabelecimento de criterios diagnosticados ara tomada de decisão terapêutica.</p><p>• O uso de TEC é um alternativa ao lactato sérico como um alvo de ressuscitação na sepse, especialmente</p><p>em locais com poucos recursos, onde a medição do lactat não está disponível.</p><p>— sinais de ma perfusão:</p><p>• pele fria, pálida e pegajosa.</p><p>• Cianose nas extremidades</p><p>• Estado mental alterado</p><p>• Aumento TEC >3s</p><p>• Oligúria</p><p>• livedo: vasoespasmo com padrão rendilhado cianótico.</p><p>— manuseio inicial do paciente séptico:</p><p>• suspeição precoce de sepse mesmo sem diagnostico do foco</p><p>• Encaminha paciente para atendimento conforme gravidade e iniciar TTo empírico. MOV</p><p>• Ressuscitação.</p><p>Volemica conforme necessidades</p><p>• Administração de vasopressina</p><p>• Coleta de cultura seguida de antibiótico terapia empírica a preferencialmente na primeira hora de</p><p>atendiemnto</p><p>• Investigação foco</p><p>• Transferência unidade de acordo com gravidade</p><p>— reposição volemica:</p><p>• na manutenção da perfusão tecidual em paciente adultos hipotensos sou lactato >36mg/dl, recomenda-se</p><p>reposição volemica intravenosa com cristalóides na dose de 30ml/kg/1h de atendiemnto, administrado</p><p>preferencialmente em bola, com preferencia por ranger lactato</p><p>• Especialistas sugerem que o volume iniciado em 1h do atendimento e terminado em 3h do atendimento.</p><p>Administrado em alíquotas de 250-500ml em 10 min, devendo ser monitorado a fluidoresponsividade do</p><p>paciente a partir da avaliação clínica após cada infusão</p><p>• Na maioria dos paciente o alvo é manter uma PAM >65 mmhg se necessário uso de droga vasopressora.</p><p>Paciente com HÁS crônica se beneficiam da PAM elevada (alvo de 80-85mmhg) com melhores desfechos</p><p>renais. Já pacientes idosos >65 anos uma PAMA mais baixa (>60mmhg) permite desmame um pouco</p><p>mais rápido dos vasopressores, sem qualquer diferença em outros desfechos.</p><p>A</p><p>• preferencia noradrenalina</p><p>• Associar a vasopressina em pacientes com uso de</p><p>noradrenalina em dose > 5 ng /min por mais de 6h</p><p>• As drogas vasoativas podem ser iniciadas em acesso venoso</p><p>periferico com segurança em um momento inicial de</p><p>estabilização do paciente</p><p>—- antibiótico terapia:</p><p>• deve ser iniciada precocemente, preferencialmente em ate 1h e pós obtenção de culturas, é direcionado</p><p>ao foco suspeito. O atraso na administração podem aumentar a mortalidade dos pacientes em 1-7% com</p><p>sepse ou choque</p><p>• A escolha empírica pode ser complexa e dese ver personalizada para cada paciente assim como sua</p><p>duração. Sugere-se que cubra Gram + e -. Os mais comuns são: escherichia coli, staphylococus aureus,</p><p>klebsielia pneumonia estreptococus pneumonia e.</p><p>• Nao ha consenso em relação a criterios para suspensão na antibiótico terapia, sendo a elhora clínica</p><p>laboratorial e imagem bem como periodo de tratamento proposto principais determinantes.</p><p>— fatores que influenciam a decisão de antibiótico terapia empírica:</p><p>• foco infecção</p><p>• Uso prpevio ode antibiótico</p><p>• Internação recente ou uso serviço de saude</p><p>• Comorbidades e imunosupressao</p><p>• Dispositivos invasivos</p><p>• Padrões ded resistencia locais</p><p>— paciente não responsivo a antibiótico terapia</p><p>• reavalie: sempre reavalie hipóteses</p><p>diagnósticas e plano terapêutico</p><p>• COVID-19: modulação de resposta</p><p>inflamatoria com dexametasona 6mg por 100</p><p>dias dependente de O2</p><p>• Sepse bacteriana: usos rotineiro de corticoide</p><p>de não é recomendado</p><p>• Choque séptico: em uso de vasopresores ou</p><p>em VM, considerar associação de</p><p>hiidrocoortisona 200mg IV por 7 dias</p><p>• iionotropicos: a dobutamina pode ser</p><p>utilizada na não resposta a reposição</p><p>volemica inicial e terapia vasopresora com</p><p>noradrenalina, principalmente na suspeita ou</p><p>diagnostico de DC baixo.</p><p>• Hemotransnfusao: reservada para pacientes</p><p>com nivel de hemoglobina <7g/dl. Exceções</p><p>incluem choque hemorrágico ou Isquemia</p><p>miocardio ativa.</p><p>— no choque:</p><p>• a resposta ao volume, droga vaso ativa e</p><p>suplementação de O2 deve ser monitorada e as</p><p>condutas devem ser constantemente reavaliadas</p><p>O objetivo final do tratamento deve ser corrigir o</p><p>disturbio causador de choque, sem o que</p><p>qualquer tipo de terapêutica deixa de ser efetiva</p><p>— manejo inicial do paciente séptico:</p><p>—- quatro vias ded sepse, incluindo a via adulta, pediátrica, materna ou neonatal, são usualmente</p><p>escolhidas para gerenciamento (intervenção em 60 minutos de reconhecimento) dos seguintes indicadores:</p><p>• coleta de hemocultura: preferencialmente ante de introduzir antibióticos (desde que não atrase seu</p><p>inicio)</p><p>• Medição dos níveis séricos de lactato valores >18mg/dl</p><p>• Administração de antibióticos intravenosos</p><p>• Ressuscitação com fluido</p><p>—- manejo sepse com um especialista:</p><p>• na intubação deve-se evitar drogas cardiodepresorass ou hipotensoras como midazolam, fontanário e</p><p>propomos para indução em sequência rápida. Quetamina e ego idade são boas opções . Não existe</p><p>evidiedncia q dose única de etomidiato cause falha renal.</p><p>• Manter glicemia sérica <180mg/dl, se necessário insulina de ação rápida</p><p>• Considerar profilaxia de ulcera de estresse em paciente com ventilação mecânica por mais de 448h,</p><p>com coagulopatia ou choque. Omeprazol de 4404mg EV 1x dia</p><p>• Considerar prifilaxia de TEV em paciente com disfunção organica. Enoxaparina 4440mg 1x dia ou</p><p>heparina 5.000 UI 3x dia.</p><p>• Paciente que necesita de internação em UTI</p><p>• Choque séptico</p><p>• Necessidade de ventilação mecânica</p><p>• Necessidade de terapia substitutiva renal</p><p>• Disfunção neurologica</p><p>• Alteração de nível de consciencia</p><p>• Considerado a letalidade de sepse no Brasil, lembre-se discutir criterios de terminalidade com paciente</p><p>e familiares</p><p>Aula 5 Queimaduras</p><p>Tipos:</p><p>• térmicas</p><p>• Químicas</p><p>• Elétricas</p><p>• Piche quente</p><p>• Que indicam abuso</p><p>Pele órgão mais extenso, função imunológica, tátil,</p><p>equilibrio de agua, regulação temperatura</p><p>Queimadura: toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte de calor, frio ou produto químico,</p><p>corrente elétrica, radiação , atrito ou mesmo alguns animais e plantas.</p><p>• queimaduras químicas e elétricas causar lesão direta as membranas celulares. Além da transferência de</p><p>calo, e podem causar uma transferência de calor e podem causar uma necrose ou liquefaria.</p><p>• As lesões térmicas, necrose coaguolativa, são a principal causas de morbimortalidade.</p><p>• segundo a sociedade brasileira de queimaduras, no Brasil acontecem 1 milhão a cada ano, 200 mil são</p><p>tendidos em serviços de emergência, e 440 mil demandam hospitalização.</p><p>• As queimaduras estão entre as principais causas externas de morte registradas no brasil, perdendo</p><p>apenas para outras causas violentam incluem acidentes de trannnsporte e homicidios.</p><p>• As causas mais comuns são por chama ou escaldadura (ate 5 anos).</p><p>• É importannnte compreender que a adesão aos princípios básicos de atendimento ao paciente vitima de</p><p>trauma. Por meio de medidas de emergência cumples podem minimizar de maneira significativa seu</p><p>impacto na saude.</p><p>• De todas as queimaduras 66% ocorrem em casa e os óbitos predominam nos extremos de idade (idosos</p><p>e crianças).</p><p>Atendimento ao queimado:</p><p>• deve ser considerado vitima de trauma. Em virtude disso o atendimento inicial deve ser realizado de</p><p>acordo com ABCDE, dando maior ênfase nas vias aéreas, ventilação, circulação e prevenção de</p><p>hipotermia.a</p><p>• Vale ressaltar que o paciente grande queimado apresenta REMIT exacerbada podendo evidenciar um</p><p>aumento de cerc de 20% comparada a taxa metabólica nnnormal.</p><p>• Parte importante no atendimento ao paciente queimado é. A identificação da profundidade da</p><p>queimadura e o calculo da superficie corporal queimada.</p><p>• As queimaduras podem ser classificadas quanto ao profundidade em 1, 2,e 3 grau.</p><p>base de atendimento ao queimado:</p><p>• centros especializados em queimadura e os avanços na estrategia de tto, aperfeiçoaram o resultado</p><p>clinico dessa população singular de pacientes baseado em:</p><p>1. Uma melhor compreensão da reposição volemica e melhor cobertura das feridas</p><p>2. Controle de infecções e melhora no tto das lesões por inalação.</p><p>3. Melhor suporte a resposta hipermetabolica ao trauma.</p><p>• entretanto as queimaduras graves permanecem devastadoras, afetando quase todos os sistemas</p><p>orgânicos e levando a mobilidade e mortalidade significativas.</p><p>Queimadura 1 grau:</p><p>• os principais achados são:eritema, dor moderada, sem bolhas e sem comprometimento dos anexos</p><p>(folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas).</p><p>• Tto é simples e não requer cuidados especiais, somente uso de analgésicos ou AINEs por via oral para</p><p>controle de dor, alem de hidratantes tópicos pomadas emolientes.</p><p>• As queimaduras de 1 grau tem excelente resultado estético e não precisam de abordagem ou</p><p>seguimentos. Cicatrização 3-6 dias.</p><p>• Queimaduras de 1 grau annno são contabilizadas nas formulas SCQ.</p><p>Queimadura 2 grau:</p><p>— superfícies acometem até porções superficiais da derme:</p><p>• são muito dolorosas, apresentam bolhas e tem superficie rosada ( variação a digitopressao) e úmida</p><p>• Geralmente apresentam resultados estéticos bons e não requerem tratamento cirúrgico, pois não</p><p>cicatrizam, regeneram.</p><p>• A cicatrização dura média três semanas (7-21 dias).</p><p>— profunda ate sua camada reticular:</p><p>• a pele tende a ficar mais seca, mais pálida e eventualmente mosqueada. Sempre teremos a presença de</p><p>bolhas</p><p>• A cicatrização mais longa, durando tres a nove semanas e apresenta um pior resultado estético, com</p><p>rico de cicatrização hipertrofia.</p><p>• A enxertos cirúrgica se faz necessária.</p><p>Queimadura 3 grau:</p><p>• geralmente são endurecidas em couro branco nacarado e indolores. A redução de sensibilidade tátil se</p><p>deve a lesão direta dos receptores nervosos. Mas, na prática ninguém tem somente queimadura de 3</p><p>grau. Ao lado sempre temos de 1, 2 grau, portanto o paciente sentirá dor nesse locais.</p><p>• A cicatrização ocorre a custa da contração da ferida (fibrose) risco de síndrome compartimentar,</p><p>portanto a estética e a funcionalidade sempre estarão comprometidas. A enxertia de pele está indicada.</p><p>Regra dos 9:</p><p>ASCQ ( área de superfície corporal queimada)</p><p>— A estimativa da SCQ com a palma da mão:</p><p>• no dia a dia, outra forma pratica e fácil é utilizar a</p><p>mo aberta com os dedos estendidos: isso equivale a</p><p>aproximadamente 1%. Essa regra também vale para</p><p>fianças, mas em proporções são diferentes.</p><p>• este método é crucial na avaliação de</p><p>queimaduras de istribuicao mista.</p><p>Avaliação primaria:</p><p>— medidas salvadoras</p><p>• os pacientes queimados devem ser removidos do cenário de trauma</p><p>• Deve-se ter cuidado para que o socorrista não se torne mais uma vítima, podendo se ferir quando em</p><p>contato com o ferido. Uso de EPIs</p><p>• remover anéis, relogio, pulseiras, colares, pois os mesmos retém calor e podem produzir torniquete</p><p>• Água em temperatura ambiente pode ser usada para lavar o ferimento dentro de 15 minutos da lesão,</p><p>após esse período qualquer medida para refrescar a lesão pode provocar hipotermia</p><p>• Envolver em coberto para minimizar perda de calor e controlar a temperatura durante transporte e</p><p>diminuir a dor.</p><p>A- controle via aérea:</p><p>• perviedade da via é prioridade</p><p>• Essencial a avaliação inicial para determinar a necessidade de intubação endotraqueal. por terem a via menor</p><p>as criannncas tem risco maior de problemas de obstrução de via aérea</p><p>• A via pode ficar obstruída não sob de lesão direta (inalação), mas também pelo edema maciço resultante de</p><p>lesão por queimadura</p><p>• Edema normalmente não esta presente imediatamente, e sinais de obstrução podem inicialmennnte ser sutis,</p><p>ate que piore nas primeiras 24h.</p><p>— indicacao opara IOT precoce:</p><p>1. Obstrução via aérea: rouquidão, estridor, uso de músculos</p><p>acessórios</p><p>2. extensão da queimadura: >40-50% aérea corporal</p><p>3. Queimadura facial extensa e profunda. Chamuscamento dos</p><p>cilio e dibrisas nnnasais</p><p>4. Queimadura no interior boca</p><p>5. Edema significativo ou risco para edema orofaringe</p><p>6. Carboxihemoglobinnnna >10% em doente que estava envolvido</p><p>em innncendio que sugere lesão por inalação. Expectoração</p><p>carbonnacea (deposito de carbono boca/nariz)</p><p>7. Sinais de comprometimento respiratorio: incapacidade para</p><p>eliminnnar as secreções brônquicas, fadiga respiratoria,</p><p>ventilação ou oxigênio ineficientes</p><p>8. Diminuição do nível de consciência onde os reflexos de</p><p>proteção são prejudicados.</p><p>9. Queimaduras circunnnferenciais do pescoço podem levar a</p><p>inchaço dos tecidos ao redor da via aerea</p><p>B- garantir ventilação:</p><p>• lesão direta: rara, por inalação de vapor superaquecido ou</p><p>gases inflamáveis. Reposta inflamatória aumentada, leva ao</p><p>aumento de extravasamento capilar, resultando em aumento</p><p>de necessidade de infusão de líquidos e problemas nnna</p><p>difusão O2. A mortalidade é o dobro.</p><p>• Hipóxia: por lesão inalatoria, ventilação inadequada por</p><p>queimadura circunferenncaial tórax, lesão traumática tórax</p><p>não relacionada a queimadura.deve-se administrar O2</p><p>suplementar com ou sem intubação</p><p>• Intoxicação por CO: ambiente fechados, história de exposição e</p><p>medida direta da carboxihemoglobinna. Pele avermelhada é</p><p>rara presente em orimbundoss, intoxicação por CO >20%:</p><p>cefalea (20-30%), connnfusaso (30-40%), coma (4440-60%)</p><p>em rote >60%. O2 100% em máscara não reinalante reduz</p><p>meia vida de 444h para 30minn.</p><p>• Inalação fumaça: partículas de fumaça se instalam nos</p><p>bronquiolos distrais levando a danos e morte das células da</p><p>mucosa. Células necróticas tendem a morrer e obstruir a via</p><p>aérea a mortalidade é o dobro.</p><p>C- circulação:</p><p>• em graves queimados avaliar volume sanguíneo costuma ser difícil, podem ser portadores de outras</p><p>lesões que causam hipovolemia.</p><p>• Aceso venoso com cateter de grande calibre (16G) periferico em pele integra ou não. Alta incidencia de</p><p>flebite nas veias safenas. Considere acesso central ou ósseo. Considere colocação de cateter mais longo em</p><p>queimaduras maiores ( edema desaloja linhas intravenosa periferica).</p><p>• Infusão cristaloide isotônico (ranger lactato) de acordo com gravidade. Catete rurinario permanente em</p><p>todos em reanimação volemia para avaliação perfusão e débito urinário de o,5ml/kg/h em adultos e 1ml/</p><p>kg/h crianças <30kg.</p><p>• Reanimação a menos resulta em lesão orgânica final. Reanimação de mias aumenta edema que lea a</p><p>complicações como progressão da pronfundidade de queimadura ou síndrome compartimentar abdominal</p><p>e de extremidades. -o objetivo da reanimação é manter o equilibrio de perfusão liquida adequada</p><p>conforme indicado pele debito urinaro-.</p><p>— reposicao volemica:</p><p>—- de acor ATLS paciente com >20% de SCQ deve receber reposição volemica.</p><p>• deve se realizada preferencialmente com ranger lactato</p><p>• 2ml/kg/SCQ (2 e 3 grau)</p><p>• Infundir em 24h: metade do volume em 8h (incluindo o que foi feito no pré hospitalar), os outros 50% nas</p><p>16H subsequente</p><p>• Em grande queimado ha uma perda hídrica muito grande pelo aumento da permeabilidade vascular, pela</p><p>perda da barreira da pele para o meio externo.</p><p>• é importante enntennnder que qualquer fórmula de</p><p>reposição fornece uma estimativa da necessidade</p><p>inicial</p><p>• De de ser ajustado com base debito urinário e</p><p>necessidades real de dada doente ( resposta</p><p>fisiológica).</p><p>• Cuidado na falha em identificar a maior necessidade</p><p>de fluidos em lesão innalatoria e aqueles trauma</p><p>fechado ou esmagamento associado, ou os pediátrico</p><p>queimado.</p><p>— presença de pulsos periferico a palpacao ou Doppler,</p><p>pode ser adequada ara determinar a perfusão sanguínea</p><p>ate que modalidades de monnitorizacao eficazes como</p><p>medidas de pressão arterial e debito urinnnario, possam</p><p>ser restabelecidas.</p><p>— avaliação secundária:</p><p>• documentação: preencher folha registo, descrever tto ministrado, incluindo quantidade fluidos. Este</p><p>registro deve acompanhar o o paciente quando transferido</p><p>• Exames básicos: hemograma, tipagem sanguina e provas cruzadas, dosagem de carboxihemoglobinna,</p><p>gasometria, glicemia, eletrólitos e teste gravidez. RX tórax em incubados com suspeita lesão de fumaça</p><p>• Manutenção circulação periferica: usada para exclusão ode síndrome compartimentar. Combinação de</p><p>diminuição de elasticidade pele e aumento edemas. Os sinais da síndrome incluem dor maior que a</p><p>esperada e desproporcional ao estimulo ou lesão, dor ao estiramento músculo afetado inchaço tenso.</p><p>• Narcóticos,, analgésicos e sedativos: podem mascarar os sinnnais de hipoxemia ou hipovolemia devendo</p><p>ser administrado em doses pequenas e IV lembrar que o ato de cobri pode levar ao alivio da dor. Innnjecos</p><p>IM ou SC não devem ser utilizadas pois a absorção da droga esta reduzida devido vasoconstrição</p><p>periefrica e em posterior reanimação a vasodilatação aumenta absorção levando a apneia.</p><p>• Antibióticos: não está indicada na fase inicial, devem ser reservados para tto de infecção.</p><p>• sonda gástrica/ anti tetanica: a sonda deve ser colocada e mantida aberta se apresentar náusea, vômito,</p><p>distensão abdominal ou SCQ >20%. Profilaxia dos tétano se baseia no estado da</p><p>ferida e histórico de</p><p>imunização. Paciente com >10% SCQ deve receber 0,5 de toxoide tetânico. Se imunização previa</p><p>inexistente ou incerta, 2500 UI de imunoglobulina antitetanica .</p><p>• Cuidados com a ferida: cobrir compannoo limpo impede contato com ar correte e alivia a dor. nnnao</p><p>romper a bolhas ou apoiar antissepticos. Aplicar compresa fria pode causar hipotermia quemadura >10%.</p><p>Queimadura recente é área limpa e dev ser protegida da onntaminnacao. Limpar soro fisiológico estéril.</p><p>Todo que entrarem é contato odevem usar luvas, avental e minimize a quantidade de cuidadores sem EPI</p><p>no ambiente do doente.</p><p>— cuidado tratamento:</p><p>• debridamennto para retirada de tecidos e limpeza ferida ( clorexidinna degermante 2%). Curativo deve</p><p>ser trocado diariamente ou toda vez q estiver sujo e úmido, com finalidade de proteger o epitelio</p><p>reduzindo perda calórica por evaporação e colonizacao de bacterias.</p><p>• são considerado imunnosuprimidos por Perda de barreira mecannnicia. Extensa resposta metabólica e</p><p>humoral ao trauma (REMIT). Indicado apenas antibiótico tópico com sulfadiazinnia del Prat ou</p><p>mafennnide.</p><p>• Queimadura de 2 grau profunnnda e 3 grau existe a necessidade de ennxertia de pele pois a pele nnnao</p><p>regennnra. A cicatrização se da a custa de contração da ferida e fibrose. A área doadora ficara exposta se</p><p>regennnerando desde que tenha cuidados adequado a uma queimadura de 2 grau superficial.</p><p>— complicacoes:</p><p>• insuficiencia respiratória: área queimada semelhante a couro, com perda completa de elasticidade no</p><p>local. Realizar escarotomiia da lesão</p><p>• Gastrointestinal: úlcera de estresse (curling) indicada profilaxia com bloqueadore H2 ou IB, íleo paralítico</p><p>presente nos primeiro dias, síndrome de ogilvie (pseudo obstrução colonnica), colecistite alitiiasica.</p><p>• Innsnuficienccia renal aguda: por desidratação grande queimado sem atendimento adequado.</p><p>Queimadura elétrica, lesão muscular, rabdomiolise, mioglobinnuria que leva a necrose tubular aguda</p><p>(NTA).</p><p>• Úlcera Marjolin: após fase aguda carcinoma de células escamosas nnna cicatriz. Tem comportamento</p><p>agressivo, 35% apresenta metástase.</p><p>— Síndrome compartimental:</p><p>• 2 e3 grau circunnnferennciais podem evoluir com edema e comprometer retorno venoso e arterial pois o</p><p>couro impede a elasticidade</p><p>• Queimadura circunferennncia tórax podemos deparar com innnsufiicienncia respiratória secunnndara a</p><p>impossibilidade de expansão do tórax</p><p>• Quadro clássico ocorre em queimaduras elétricas que desenvolvem um edema importante dentro do</p><p>compartimento fascial e síndrome compartimentar.</p><p>• Nnnao adianta incisar somente pele, é necessário abrir fáscia muscular para aliviar pressão do</p><p>compartimento.</p><p>Estudo prévio</p><p>cinquenia</p><p>wi</p><p>efedEtropee e na</p><p>5 34</p><p>• Abdômen agudo é definido coo uma dor de aparecimento súbito, nnnao traumático, que pode</p><p>nnnecessitar de intervenção ou não - É UMA SINDROME.</p><p>• Condição clínica que paciente apresenta afecção abdominal caracterizada por aguda e súbita</p><p>• Essa dor leva a procura de um médico emergência requerendo atendimento.</p><p>• Uma das principais emergencias, com alta incidencia e elevado risco ode gravidade podedendo levar a</p><p>óbito, muitas vezes pela dificuldade de se estabelecer um diagnóstico correto.</p><p>• Deve-se fazer maior esforço para realizar um diagnnostico especifico:</p><p>Em virtude de sua gravidade em algunnn's casos, não ha tempo hábil</p><p>para realização de exames e a principal decisão é se o paciente deve ou</p><p>não ser operado.</p><p>o diagnóstico correto, as vezes é feito apennnas durante a operação</p><p>após abertura e exame detalhado da cavidade peritoneal</p><p>• precisão e rapidez de diagnóstico sao imprescinndiveis, pois o quadro traduz em geral situação</p><p>grave e muitas vezes risco de morte</p><p>• Exige tratamento imediato, o qual será tanto mais efetivo quanto mais cedo for instituído</p><p>• Para alcançar o objetivo menncionnnado é fundamental:</p><p>1. Obter história clínica do episódio atual e regressa</p><p>2. Realizar exame físico</p><p>• os exames laboratoriais e de imagens sao solicitados cada um a a seu tempo.</p><p>Os profissionais que atuam em pronto atendimento devem ter a clara nnnocao desse quadro</p><p>abdominal, saber identificar a sua gravidade, indicar os exames e conhecer o seu manuseio.</p><p>• portanto para chegarão diagnóstico correto no mais curto tempo é importante q médico e cirurgião</p><p>avalie o paciente.</p><p>• Tenha bons conhecimentos e experiência e que se mantenha sempre presente em suas mentes as</p><p>avariadas causas de abdômen agudo.</p><p>Classificação: 5 grupos</p><p>1. Inflamatório: apendicite aguda, colecistite, diverticulite, pancreáticos e outras</p><p>2. Perfurativo: ulcera perfurada, diverticulite perfurada e outras perfurações intestinais.</p><p>3. Vascular: obstrução arterial e venosa das mesentericas</p><p>4. Hemorrágicas: gravidez e tópica rota, cisto de ovário roto, rotura de hemanngioma</p><p>5. Obstrutivo: obstrução intestinal secundaria a tumores benignos ou malignos, volvos, bridas</p><p>(aderências) e hérnias encarcerada.</p><p>Classificação segundo a causa:</p><p>• gastrointestinais: apendicite, obstrução innntestinnal, perfuração intestinal, isquemia</p><p>mesennterica, ulcera perfurada, divertículo de meiro, diverticulite de cólon, doença</p><p>innnflamatoria de intestino</p><p>• Pâncreas, vias biliares, fígado e baço: pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abcesso</p><p>pancreático, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos.</p><p>• Peritoneal: peritonite bacteriana espontânea e peritonite secunnndaria a doença aguda de órgãos</p><p>abdominais e ou pélvicos.</p><p>• Urológica: cálculo ureteral, cistite e pielonnefrite.</p><p>• Retro peritoneal: annneurisma da aorta e hemorragias, palites e outros abcessos.</p><p>• Ginecológica: cisto ovarico roto, gravidez e tópica, endometriose, torção ovariano, alpinngite e</p><p>rotura uterina.</p><p>• Parede abdominal : hematoma do músculo reto abdominal, hérnias, abcessos.</p><p>Etiologia:</p><p>• a anamnese detalhada é muito importante para estabelecer o diagnóstico incluindo também a idade dos</p><p>paciente, o sexo, doenças e cirurgias prévias, local e características da dor, irradiação, tempo em horas</p><p>de evolução, aliterações inntestinnnais, febre e vomito</p><p>• Exame físico geral permite avaliar as mucosas, pressão arterial, a FC, hidratação e a condição do</p><p>paciente. Por outro lado o exame especifico avalia o local da dor, irradiação, presennca ou não de rigidez</p><p>abdominal, dor de dedscompressao a palpacao e a distensão.</p><p>• O medico precisa ficar muito atento, pois ha varias afecções que podem simular abdômen agudo. São</p><p>diagnósticos diferenciais.</p><p>Diagnóstico diferencial:</p><p>• pleuro pulmonares: pneumonia, pleurite e derrame pleural.</p><p>• Genniturinnnarias: infecção de encías urinnnaias, pielonnefrite aguda, calculose urinnnaria.</p><p>• Cardíacas: IAM, angina e pericárdio constritiva.</p><p>• Processos infecciosos: herpes zoooster e tales dorsales</p><p>• Metabólicas: DM, uremia, satanismo, anemia e porfiria aguda</p><p>• Gastrointestinais: tuberculose gastrroenterocolite e febre tifoide.</p><p>• Hematológicas: anemia falciforme e outras neoplasias</p><p>• Colagennoses: lúpus e poliartrite nodosa</p><p>• Outros: paciente com doenças neurológicas innato ilações exógenas.</p><p>Quadro clínico - anamnese</p><p>• todo sintoma referido pele paciente deve ser valorizado devendo o médico caracterizar dor, ante en</p><p>dentes de nauseas e vômitos, presennca de evacuação ou não e parada de eliminação de gases e fezes,</p><p>febre excessiva.</p><p>• Informações importantes devem ser obtidas do paciente ou dos acompanhantes como: histérico doença</p><p>abdominal, operações abdomiannns anteriores incluindo ginecológicas e doenças previas.</p><p>quadro clínico - exame físico</p><p>• inspeção simples: tipo de abdômen, movimentos peristáltico, hérnias e abaulamentos equimose e</p><p>cicatrizes</p><p>• Auscultação do abdome é importante para avaliar a presença de ruídos hidro aéreos -a variação</p><p>inntennsidade- e auxilia na definição do tipo de abdômen agudo que se apresenta.</p><p>• Percusão da região dolorosa fornece subsidios para mostrara irritação peritoneal, pesquisa de dor nas</p><p>lojas renais por meio do sinal de giordanno também importante.</p><p>• Toque retal e vaginal</p><p>podem trazer informações importantes na avaliação do quadro de abdômen agudo</p><p>e devem fazer parte da rotina do exame físico em todos os casos.</p><p>• Palpaçao delicada e minuciosa de toda parede anterior do abdômen, os quadrantes para avaliar local</p><p>doloroso, se a dor é difusa, se estão presentes tumorações, bem como se há irradiação da dor referida e</p><p>distensão abdominal.</p><p>Dor aguda referida:</p><p>• indica inicio da inflamação visceral:</p><p>• Na maioria das vezes ele pode não permitir localizar a víscera innnflamada durante exame físico</p><p>• Na evolução do quadro a inflamação visceral compromete o peritonneoo, ricamente inervado pode</p><p>apresentar contratura muscular de defesa (defesa muscular involuntária)</p><p>• A dor a Palpação do abdômen localiza com eficiencia a origem da irritação peritoneal e a provável</p><p>víscera envolvida.</p><p>• As regiões anterior e lateral do abdômen sao mais sensíveis a dor, ao passo que a parede posterior,</p><p>região pélvica são menos.</p><p>• Paciente que apresentam inflamação próxima e junto ao diafragma referem dores nnno ombro e</p><p>pescoço, também consequência da irritação do nnnervo frênico.</p><p>Sinais e sintomas valorizados e pesquisados em cada tipo de abdômen agudo:</p><p>• inflamatório: febre, dor súbita de infecção ou sepse. Quadro abdominnnal de peritonite evidente.</p><p>Hemograma e radiografias simples abdômen</p><p>• Perfurativo: dor súbita forte localizada que se torna difusa com as horas. Sinais de infecção: sudorese,</p><p>hipotensão e taquicardia. Sinais evidentes de peritonite apalpação e descompressão. Radiografias de</p><p>tórax e abdômen mostrando pneumoperitonne.</p><p>• Vascular: arritmias cardiacas e doenças arritimias previas. Distensão abdominal com exame físico</p><p>pobre. Tendência a hipotensão e choque. Ruídos hidroaereos a ausculta</p><p>• Hemorrágico: dor súbita que torna-se generalizada. Hipotensao, taquicardia, mucosas descoradas,</p><p>choque. Alterações significativa dosagem de hematócrito e sinal de peritonite.</p><p>peliches fatwhee e</p><p>• obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação gases e fezes. Dores abdominais em cólicas e</p><p>episódicas. Peristaltismo abdominal visível. Distennnsao abdominal. Sinais de peritonite. Inicialmente,</p><p>ruidos hidroaereos ausentes na ausculta. RX simples de abdômen mostrando distensão de alcas</p><p>inntestinnnais e níveis hidroaereos característicos.</p><p>Caso clínico 1-</p><p>• inspeção: ectoscopia, exame tórax, ausculta (pulmão: 7 pontos anterior. - murmúrio vesicular sem</p><p>ruído adventícios) / exame abdômen ( globoso, plano…?), ausculta ( presença /ausência ruídos).</p><p>Palapacao superFicial: leveza, verificar parede( começar onde não dói em direção a dor). Palapacao</p><p>profunda: movimento de ida e volta, um pouco mais de pressão.</p><p>Caso clínico 2 -</p><p>• abdômen agudo perfurativo ( uso de fármacos)</p><p>Tratamento</p><p>• tto cirúrgico do abdomen agudo requer ampla exposição da cavidade peritoneal na maioria dos casos,</p><p>permitinnndo ao cirurgião avaliar e ter acesso a todas as vísceras e espaços peritoneais.</p><p>• Inflamatório: viso o controle da innnfeccao e da fonte de contaminação com exérese do órgãos ou víscera</p><p>comprometida, drenagens amplas e suturas. indicação de annntibioticoterapia de amplo espectro deve ser</p><p>ponderada, dependendo da clínica. A morbimortlaidade nnnao são desprezíveis se o diagnósticos e tto</p><p>clínicos ou cirúrgico não forem instituídos em tempo hábil, ainda ocorrem óbitos decorrentes de</p><p>aenndicites, colecistitis e outras.</p><p>• Perfurativo: depende de alguns fatores como etiologia, local da perfuração, tempo de evolução, grau de</p><p>contaminação da cavidade e condições clínicas/gerais do paciente.</p><p>• Vascular/isquemico: depende da extensão acometida, diagnostico difícil e grande casos de ncrose de</p><p>segmentos innntestinnais, do estomago e de outras vísceras total ou quase total, fase irreversível. Havendo</p><p>duvida da viabilidade das alcas inntestinnnais é aconselhável deixar o paciente com peritonneostomia,</p><p>reabrir 24-48h. Ocorrendo isquemia a conduta será resseccao do segmento ou área isquemia e anastomose</p><p>primaria para reconstrução do inntestino. Nos casos de ssuspeta de obstrução artéria mesenterio está</p><p>indicada exploração do vaso com auxilio de cateteres balão. Se a desobstrução não for possível outra</p><p>alternnnativa é a revascularização.</p><p>• Hemorrágica: imediato ao diagnnostico, em grande parte dos casos o paciennnte está hemodinâmicamente</p><p>instável. A conduta dependerá da víscera acometida, consistindo em sutura e hemostasia, exérese parcial</p><p>ou total da lesão.</p><p>Considerações finais.</p><p>• o sucesso do tto depende do diagnnostico correto e precoce, da intervenção cirúrgica nos momentos e</p><p>ocasiões oprotunnnnnas e de o doente estar melhor condição clinnnica possível.</p><p>• Como se trata de operação de urgência/emergenncia, ale do acorrenta conduta operatória, han</p><p>nnecesssidade de cuidados pós operatórios, respiratorios, metabólicos, nnutricionnais e de adequada</p><p>anntibioticoterapia que sao mais bem administrados se houve o envolvimento de equipe multidisciplinar.</p><p>Afogamento</p><p>Definição:</p><p>• consiste no comprometimento sistêmico, sobretudo do SR decorrente da submersão/imersao em um rio</p><p>líquido</p><p>• O afogamento é uma das principais causas de morte evitável no mundo.</p><p>• A prevenção é reconhecidamente a forma mais eficaz de redução da mortalidade.</p><p>Causas associadas:</p><p>• risco 2x maior sexo masculino</p><p>• Idade <25</p><p>• Supervisão adulta inadequada</p><p>• Patologias cardíacas diagnosticadas</p><p>• Intoxicação alcoólica o por substâncias presente em ate 70% casos</p><p>• Epilepsia</p><p>• Suicidio ( adolescentes e adultos ) homicios (crianças)</p><p>• Trauma principalmente associado a história de mergulho em agua rasa</p><p>Fisiopatologia:</p><p>• abertura de VÃ</p><p>• Submersão: a vítima entra em apneia 87-140 seg e os níveis séricos de CO2 se levam, estimulando</p><p>centro respiratorio e levando a inspiração innnvoluntaria (fome de ar)</p><p>• Pulmões</p><p>• Perpetuação do ciclo</p><p>Atendimento pré hospitalar:</p><p>1. Reconhecimennnte ambiente priorizando segurança equipe</p><p>2. Rápida ressuscitação ( 5 ventilações resgate ainda na agua) e transporte para hospital</p><p>3. Todos os pacientes devem ser secos, aquecidos e monnitorados</p><p>4. Com pulso, acesso imediato da VÃ para estabelecer adequada ventilação e oxigenação objetivando</p><p>oximetria 90-95%</p><p>5. Estabilidade hemodinâmica, alem de atentar para o risco de hipotermia ( inicias aquecimento até via se</p><p><34C), bastante prevalente</p><p>6. PCR, reanimação com 2-5 ventilação resgate com compressões se não responder as ventilações iniciais.</p><p>Esforço de reanimação segue SBV</p><p>7. Precauções com a coluna so devem ser adotadas em casos sustei os ( mergulho em água rasa e</p><p>envolvimento de veículos) trauma é raro.</p><p>8. A manobra de Heimlich não é recomendada.</p><p>Prognnostico:</p><p>Estratificação gravidade:</p><p>• a duração da submersão, bem como o temo</p><p>até extração da vítima sao diretamente</p><p>proporcional a chance de evoluir com</p><p>disfunção nnneurologica e cardiopulmonar.</p><p>• Infelizmente na maior parte do caso o tempo</p><p>de submersão não é connhecido</p><p>• Indicador de mal prognnostico:</p><p>1. Submersão > 5 minutos</p><p>2. Tempo de início de suporte básico > 10 min</p><p>3. Ressuscitação com duração > 25 min</p><p>4. Idade >144 anos</p><p>5. Glasgow <5</p><p>6. Apneia persistente (grau 5) ou necessidade</p><p>de reanimação no DE</p><p>7. PH arterial <7,1 na apresentação.</p><p>Atennndimennto hospitalar:</p><p>Afogado</p><p>Questionar equipe de</p><p>atendimento pré</p><p>hospitalar</p><p>Monitorização contínua de paciente</p><p>sintomáticas no DE: sinais vitais,</p><p>oximetria, cardioscopia e obtenção de</p><p>glicemia</p><p>Seguir ABCD - ATLS</p><p>O que causou o afogamento?</p><p>Qual tempo de submersão?</p><p>Existe relato de trauma?</p><p>Há sinais de intoxicação na cena ou paciente</p><p>Atendimento ABCDE:</p><p>• A: Via aerea - ofertar O2 varia de acordo com a condição clínica, saturação 90-95%</p><p>• B: oxigênio e ventilação - fornecer O2 para todos os pacientes. No intubação impregnar ventilação</p><p>protetora (VC 6-8ml/kg pressão plato <30mmhg, PEEP inicial de 5cmh2o e FIO2 inicial de 100%) evitar</p><p>hipercapnia permissiva nos pacientes com lesões hipoxico-isquemicas signnificativas</p><p>• C: circulação- infusão de cristaloide e drogas vasoativas pode ser necessária. Arritmias,</p><p>supre ventilação</p><p>e outras alterações ECG sao comuns em vitimas de afogamentos e se resolvem espontaneamente quando</p><p>corrigidas hipoxia, acidose ou hipotermia. Na PCR a maioria dos ritmos sao não chocáveis >80%</p><p>• D: disfunção nnneurologica - pode variar desde déficit cognitivo temporal ate coma. Na ocorrência de</p><p>crises convulsivas se recomenda o tto abortivo imediato.</p><p>• E: exposição - retirar roupas molhadas e secar paciente. Evitar hipertermia. > 37C temperatura corporal</p><p>de 32 reduz o metabolismo cerebral pela metade. A hipotermia terapêutica (32-34 C) nas primeiras</p><p>12-72h ainda é controversa</p><p>Atendimento:</p><p>• paciente sintomáticos que apresentam oximetria abaixo de 95% ou alterações do nivel de connsciencia</p><p>possuem maior riso de complicação devendo receber oxigenação e suporte ventila tória.</p><p>• A intubação deve se considerada:</p><p>1. Sinais de deterioração ou incapacidade de proteger VÃ</p><p>2. Oxigenação inadequada apesar de fornecimento de oxigênio em alto fluxo.</p><p>3. deve-se evitar ajuste por pelo menos 448h após determinação do parâmetro adequado ( tempo mínimo</p><p>necessário para regeneração satisfatória surfactannte). Modificações precoces favorecem a</p><p>reintegração de pacientes entubados e deterioração clínica precoce</p><p>Exames:</p><p>• exames complementares nnnao são innndicados de rotina, porem sao solicitados caso seja necessário</p><p>estabelecer diagnósticos diferennnciais ou haja deterioro clínico progressiva.</p><p>Internação:</p><p>Avaliação e</p><p>estabiizacao</p><p>inicial</p><p>Devem ser</p><p>internados</p><p>na UTI</p><p>Sintomáticos:</p><p>tosse grave, RNA,</p><p>vomitos</p><p>EF alterado, ausculta</p><p>pulmonar, corpo estranho</p><p>na VÃ, hipotensão,</p><p>saturação <95%</p><p>Não necessitam ded</p><p>innternnnacao com alta</p><p>após 4-6h observação</p><p>Assintomáticos com</p><p>oximetria >95% ou tosse</p><p>leve e EF sem alteração.</p><p>A SX respiratoria aguda</p><p>grave pode se</p><p>desenvolver em 6-244h</p><p>após afogamento</p><p>PCR/SBV</p><p>Suporte Básico de Vida</p><p>Apesar dos avanços recentes menos de 40% dos adultos recebem RCP e menos de 12% tem um DÉA</p><p>aplicado antes da chegada do serviço de emergencia.</p><p>🚨</p><p>CADEIA SOBREVIVENCIA</p><p>PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EXTRA HOSPITALAR:</p><p>• ETAPA 1.</p><p>— Cena segura?</p><p>— Nível de consciência?</p><p>— Acionar serviço de emergência</p><p>• ETAPA 2.</p><p>— confirmar respiração ou Gasping</p><p>— verifique pulso carotídeo durante no mínimo 5s máximo de 10s</p><p>• ETAPA 3.</p><p>— com pulso: inicie ventilação de resgate 1 a cada 5-6s. Verifique pulso a cada 2 min</p><p>— inicie compressões torácicas 100-120 min de 5-6cm profundidade adulto, 4 cm profundidade criança.</p><p>+ A desfibrilação precoce deve acontecer em 3-5 min após RCP, podendo elevar 70% a sobrevida paciente.</p><p>+ Há necessidade ampliada ao DÉA pois cada min de atraso reduz 10-12% o sucesso RCP.</p><p>+ Recomenda-se que as comunidade que tem pessoas com risco de PCR implantem programas de acesso</p><p>publico a desfibriladores.</p><p>+ Deve ser usado annntes da chegada do Suporte avançado, é indicado que o primeiro choque ocorra em</p><p>ate 3 minutos após PCR.</p><p>Uso do DÉA:</p><p>1. Ligue DÉA</p><p>2. Cole a pá no tórax desnudo</p><p>3. Encaixo o conector</p><p>4. Afaste-se para análise do ritmo cardiaco</p><p>5. Certifique que não tem ninguém encostado nnna vitima</p><p>6. Aplique a descarga</p><p>PCR extra hospitalaria:</p><p>• Inicie compressões torácicas</p><p>• DÉA deve ser utilizado o mais rápido possível</p><p>• desfibriladores bifásico são mais eficazes que monofásico</p><p>• 100-120. Min</p><p>• Profundidade 5-6cm adulto</p><p>• Profundidade 44-5 cm criannnca</p><p>• Permitir retorno total tórax</p><p>• 300 compressões e 2 ventilações</p><p>• a interrupção da compressão</p><p>deve ser curta</p><p>• compressoes devem ser</p><p>retomadas assim que choque for</p><p>efetuado</p><p>• o desfibrilador é automático e</p><p>avisara da necessidade de</p><p>choque a cada 2 min</p><p>Parada intra/extra hospitalaria:</p><p>1. Verificar segurança cena</p><p>2. Pedir ajuda</p><p>3. Avaliar responsividade: chamar pelo paciente com toques nos ombros, não fazzzer compressões dolorosas</p><p>4. Chamar ajuda - SAMU, Equipe + DÉA/ carrinho parada: extra-hospitalar - se presenciou a cena pode pegar.</p><p>DÉA antes de iniciar compressões. Se houver mais de uma pesssa pedir q ela o faço.</p><p>5. Checar pulso e respiração: pulso- carotídeo ipsilateral, não menos 5s e mais 10s. Respiração - observar tórax,</p><p>ausência de GASPING ( contração muscular).</p><p>6. RCP: 30 Compressões e 2 ventilações(não intubados). 30 compressões com ventilação simultânea 10-12 por</p><p>min ou uma a cada 6 seg(intubadoss).</p><p>Bebê: braquial</p><p>Criança: femoral ou carotídeo</p><p>Adulto: carotídeo</p><p>Espasmos muscular</p><p>:</p><p>-</p><p>RCP de alta qualidade:</p><p>• aumenta chance do paciente</p><p>• Iniciar compressões máximo 10seg do reconhecimento da PCR</p><p>• Compressões: 100-120 min, 5-6 cm adulto, 44-5 cm crianças</p><p>• Permitir retorno total tórax entre compressões</p><p>• Minimizar interrupções das compressões ( Max 10 seg)</p><p>• ventilação: 30 como. 2 ventilações ou 1 ventilação a cada 5- seg ou 10-12 min.</p><p>• fluxo sanguíneo pelo aumento da pressão intravenosa torácica 25-30%</p><p>• Competição torácica garante fluxo cerebral e coronário</p><p>• Necessidade de superfície rígida</p><p>• evitar interrupções nas compressões</p><p>7. DÉA/ carrinho parada: prioridade, Interrompa as compressões, afaste toda a equipe do paciente, aplique as</p><p>pás , avalie o ritmo.</p><p>• avalie o ritmo: 80% FV/TV sem pulso</p><p>10% atividade elétrica sem pulso ( AESP)</p><p>10% asistolia</p><p>+ chocavel: adminitre choque e rebote a compressão</p><p>+nao chocavel: retome as compressoes.</p><p>— 2 min ou 5 ciclos (30 como. 2 vent.)</p><p>— cheque novamente o ritmo e aplique o choque apropriado</p><p>— observacao: troque o compressor a cada 2 min para evitar fadiga</p><p>Desfibrilação:</p><p>• carga 360J (monofásico), 120 - 360 (bifásico).</p><p>• Afaste-se da cama</p><p>• Produz assitolia temporaria para possibilitar a retomada do ritmo adequado. Deve ser realizada antes que</p><p>todo o estoque energético do miocárdio tenha sido consumido pela fibrilação.</p><p>Ventilação:</p><p>Sistole Diastole</p><p>Na presença de IOT ( suporte avançado) as ventilações são feitas de forma independente</p><p>com relação as compressões torácicas. ( 30 comp., 1-2 vent. A cada 6 seg.</p>