Interpretação de exames laboratoriais

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Interpretação de exames laboratoriais
A Clínica é soberana mas o laboratório é incostestável. 
Não é imprescindível decorar valores de referência, pois os valores de referência variam de laboratório para laboratório. O valor de referência indica apenas que dentro do kit que o laboratório comprou para detectar determinado parâmetro, os indivíduos com valores dentro da faixa considerada normal eram hígidos. Os indivíduos que se situam acima do limite superior possuem determinadas doenças enquanto os indivíduos que se situam abaixo do limite inferior possuem outras doenças.
Esses kits são analisados por outros parâmetros como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia. Esses elementos é que de fato determinam a faixa de normalidade de um kit específico. 
Os valores de referência de um simples leucograma podem variar de laboratório para laboratório pois podem ser usados diferentes kits.
Necessidades clínicas de um exame laboratorial:
· Avaliar a função de um órgão.
· Avaliar a atividade metabólica.
· Avaliar o estado nutricional.
· Detectar e monitorar neoplasias.
· Detectar e quantificar dano tissular.
· Detectar e identificar doenças genéticas.
· Detectar e identificar doenças imunológicas.
· Detectar e identificar agentes infecciosos.
· Detectar intoxicações. 
· Detectar venenos.
· Monitorar a dose de agentes terapêuticos(ver se a dose da droga estpa na faixa terpapêutica ótima ou se está em uma subdose(ex: antiepiléticos se em subdose podem explicar as convulsões). 
Assintomáticos precisam fazer exames laboratoriais?
Hoje existe uma prática de passar um pacotão de exames para diversos pacientes. Não se individualiza os exames de acordo com o perfil do paciente.
“quem não sabe o que busca, não entende o que acha” Kant.
 
O ciclo do exame é uma interface entre o clínico e o laboratório. 
1.A partir das hipóteses sobre a presença, natureza e gravidade da doença colhidas na anamnese guiadas pelo raciocínio clínico, o médico deve solicitar os exames que ajudem a responder suas dúvidas diagnósticas e prepara o paciente informando-o sobre jejum, horário, coleta, significado do exame e como se dará a coleta. 
2.O paciente então se dirige ao laboratório onde o material para exame é coletado e processado e porfim arquivado. Em seguida a amostra é analisada seguindo as técnicas apropriadas e o resultado é verificado comparando com os valores de referência, com controle de qualidade interna e externa e define os valores de referência(que dependem do kit, da técnica e da genética das diferentes populações). Por fim emite o laudo que é então entregue ao paciente ou ao profissional de saúde.
3. o profissional de saúde estabelece o diagnóstico ou prognóstico recomenda tratamento e acompanhamento. Interpreta o resultado, reavalia hipóteses originais.
A medicina diagnóstica participa de mais de 70% das decisões clínicas mas só absorve somente 10% dos custos.
A ingesta de água de coco, água, líquidos claros não tem valores calóricos importantes, porém quebram jejum
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Água de coco e líquidos claros quebram o jejum, mas a água ingerida de forma moderada não quebra o jejum(não deve beber 1 litro de água antes da coleta do analito, mas sem pequenas quantidades não tem problema). Água de coco e líquidos claros apesar de não terem aporte calórico importante quebram o jejum.
Fluxo de coleta
Tubos de coleta
Em algumas localidades sobretudo as remotas, pode ser necessário que o próprio médico faça a coleta.
O primeiro tubo é o tubo de citrato de sódio ou tubo de citrato 9:1 que é o tubo de tampa azul e é específico para coagulograma (TTPa- tempo de tromboplastina parcial ativada, TP). 
O segundo tubo é o tubo preto também de citrato de sódio mas numa diluição menor(mais concentrado) que era antigamente utilizado para fazer VHS(dosar velocidade de hemossedimentação), porém com a modernização dos aparelhos, atualmente com o próprio tubo do hemograma se faz o VHS. Significa que mesmo não estando tão mais presente na prática clínica é um tubo de anticoagulante de citrato de sódio que era usado para fazer VHS. 
Os tubos de tampa vermelha e tampa amarela são aceleradores da coagulação(pró-coagulantes). O da tampa vermelha possui apenas ativador de coágulo enquanto o da tampa amarela além do ativador de coágulo tem um gel separador de coágulo, que separa o coágulo do soro. Ex de uso: dosagem hormonal no soro.
O tubo da tampa verde é um tubo de heparina de lítio que é usado tanto para sangue venoso quanto para sangue arterial. A própria seringa de coleta já está heparinizada. É um tubo específico para gasometria, seja ela arterial ou venosa. 
O tubo lilás possui EDTA jateado nas paredes do tubo e são utilizados em bancos de sangue. O EDTA é um anticoagulante recomendado para rotinas de hematologia por ser o melhor anticoagulante para preservação da morfologia celular. É usado para hematologia.
O tubo cinza é o tubo de fluoreto(inibe o metabolismo da glicose e é anticoagulante). O fluoreto inibe as enzimas de catálise da glicose, ou seja, ele interrompe o metabolismo da glicólise. O sangue é um tecido vivo, e quando o retiramos da corrente sanguínea ele continua vivo e inclusive a glicose presente na amostra continua sendo metabolizada pelas células presentes no sangue. Portanto, uma das formas que garantir que a glicemia dosada seja a mais fidedigna possível é usar um tubo com anticoagulante específico que não apenas iniba a coagulação mas que interrompa o metabolismo da glicose.
Por que um metabólito se eleva?
Analito é todo elemento analisado em um exame laboratorial. Ex: quando pedimos uma dosagem de sódio, o sódio é o meu analito.
3 situações levam ao aumento do analito:
1. Hiperprodução ou hipersecreção. Ex: uma neoplasia secretória com um insulinoma, doenças como hipertireoidismo, etc...
2. Déficit de eliminação/depuração- IRA ou hepatopatia. Os rins e fígado são vias que metabolizam ou excretam alguns elementos de produtos metabólicos então se há um déficit nesses sítios, os produtos que deveriam ser por eles eliminados ou metabolizados começam a se acumular de forma retrógada. 
3. Lesão celular por extravasamento. Ex: hepatite, um processo inflamatório que agride o hepatócito levando ao rompimento da célula, e todas as enzimas intracelulares começam a extravasar como TGO(AST-aminotransferase de aspartase) e TGP(ALT-aminotransferase de alanina). As enzimas cardíacas como troponina e CKMB também se elevam por extravasamento.
Hematologia
Hemograma
O hemograma pode ser feito pela automação(aparelhos) ou manualmente no soro.
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O hemograma de fato pode ser feito por automação(aparelhos) ou manualmente, mas o que tem de errado na frase é o termo soro e deveria ser plasma(hemograma é plasmático e não sérico).
Sangue
Constituição do sangue 
Os glóbulos sanguíneos correspondem a 45% dos elementos do sangue e o plasma(componente líquido) corresponde a 55% dos elementos do sangue. Os glóbulos sanguíneos podem ser de 3 diferentes tipos: as plaquetas, os glóbulos brancos(leucócitos) e os glóbulos vermelhos(hemácias ou eritrócitos). 
Dos 45% correspondentes aos elementos figurados, os eritrócitos representam 41%, o restante, é composto pela papa leucocitária.
No processo de centrifugação, o plasma se distribui na porção superior do tubo de ensaio sendo por isso chamado de sobrenadante. A seguir a porção intermediária é ocupada pela papa leucocitária(3 a 4%) e a porção basal é ocupada pelos glóbulos vermelhos(41 a 42%).
O sangue é uma mistura complexa composta parte por celularidade(eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e parte por líquido(plasma). O plasma é composto de água, sais minerais, vitaminas, proteínas, açúcares, lipídios, hormônios, citocinas, anticorpos, gases, etc. o sangue é encontrado de forma líquida na circulação, contudo nos distúrbios que envolvem a homeostase vascular, como o rompimento de um vaso, o sangue sai da circulação e em contato com o oxigênio do meio ambiente, ele coagula e se torna um gel coagulado.
Qual a diferença entre soro e plasma?Sódio sérico é a mesma coisa que sódio plasmático? Para elementos como o sódio, há pouca diferença mas para outros elementos a diferença pode ser significativa.
Quando ocorre a decantação, a parte sólida mais pesada(massa eritrocitária se concentra no fundo do tubo, no ,meio fica a nuvem leucocitária e na parte superior do tubo fica o plasma que é líquido e portanto mais leve. Isso pode ser feito por simples decantação ou pode ser acelerado por centrifugação. A decantação é um processo natural e espontâneo enquanto a centrifugação vai estimular in vitro o que acontece in vivo extracorpóreo que é a decantação. Se um sangue decantado é misturado novamente, ele volta a ser o sangue total com todos elementos se misturando novamente. Logo a obtenção do plasma é processo reversível. Se eu quero que o processo seja irreversível, deve ser utilizada uma pipeta para sugar o plasma e transferir para outro elemento. 
O soro, ao contrário do plasma, é o produto da coagulação. Os tubos de tampa vermelha e amarela são pró coagulantes logo se sangue for ali colocado ele irá coagular. Os fatores de coagulação vão ser consumidos e associados formando o coágulo, um emaranhado de fibrina. Assim o soro tem todos os elementos presentes no plasma como água, sais minerais, vitaminas, proteínas, açúcares, lipídios, hormônios, citocinas, anticorpos, gases mas sem os fatores de coagulação.
Se quisermos dosar fatores de coagulação(ex: investigar se o indivíduo tem deficiência do fator VIII de coagulação) isso deve ser feito em tubos contendo plasma(tubos com anticoagulante) e não no soro pois no soro os fatores de coagulação foram consumidos.Logo deemos usar tubos com anticoagulante.
No plasma os fatores de coagulação não são consumidos, por que o sangue é colocado em tubo com anticoagulante.
 Portanto, elementos como sódio, proteínas que não façam parte da cascata de coagulação e hormônios não tem diferenças significativas no plasma e no soro mas os fatores de coagulação sim. No soro esses fatores estarão em quantidade bem baixa, visto que a imensa maioria foi consumida para formar o coágulo enquanto no plasma vão estar quase que preservados na totalidade. 
Outra diferença é que a obtenção do soro, ao contrário da obtenção do plasma é irreversível, uma vez formado o soro, como houve a coagulação, se o tubo for revirado, soro e coágulo não mais se misturam. Assim, não é possível por exemplo fazer um hemograma a partir do soro, pois não há como desfazer o coágulo, pois os eritrócitos, plaquetas e leucócitos estão presos no emaranhado. Assim, para realização do hemograma, o que é utilizado na verdade é uma amostra de sangue total com tubo com anticoagulante.
A diferença entre o plasma e o soro, é que no plasma não ocorre a ativação dos fatores de coagulação por que é adicionado anticoagulante, enquanto no soro, não é adicionado anticoagulante, logo vai haver a coagulação. O coágulo traz para si, do tecido sanguíneo todos os fatores envolvidos com o processo de coagulação, no soro todos os fatores de coagulação não estão mais presentes no sobrenadante, estão associados formando o coágulo. Tubo com a tampa vermelha é sem anticoagulante, logo vai haver soro enquanto o tubo com a tampa lilás vai ter plasma . A coloração do plasma é amarelo translúcida enquanto a coloração do soro é amarelo palha. Entre os antigoagulantes usados podemos citar: EDTA, heparina, Fluoreto, citrato. 
No processo de hemólise(destruição das hemácias) ocorrerá alteração na cor do plasma. 
Quando um vaso sanguíneo é lesado, o primeiro processo de reparo tecidual que dá início é a formação do coágulo que pode ser estimulada pela presença de oxigênio ou pela presença de fatores teciduais em que quando há lesão do vaso, que interagem com o vaso lesado e ativam mediadores químicos que vão estimular uma cascata de coagulação.
Vamos imaginar assim: no exame laboratorial se quisermos o plasma como acontece no nosso organismo é preciso que não haja coagulação, logo o plasma é obtido através de tubos contendo anticoagulantes como EDTA, heparina, fluoreto, citrato, ao passo que o soro deve ser obtido através de tubos contendo pró-coagulantes. 
Não existe o termo hemograma completo, isso é uma redundância, pois grama significa avaliação e hemo sangue, ou seja, já é esperado no hemograma a avaliação de todos os elementos presentes no sangue. O hemograma é teste avaliativo da função hematológica periférica. Se quisermos avaliar a função hematológica central, deveríamos pedir um mielograma que é uma avaliação da medula. O hemograma contém 3 linhagens de análise: o eritrograma(linhagem vermelha), o leucograma(linhagem branca) e plaquetograma. 
Assim hoje se pedirmos hemograma para o laboratório, já se subentende-se que estamos pedindo as 3 linhagens. Se o médico quiser apenas uma linhagem específica, deve pedir apenas eritrtograma, leucograma ou plaquetograma.
O volume sanguíneo no indivíduo pode variar tanto a depender da idade quanto do gênero. Mulheres tem volume de sangue um pouco menor do que os homens. Os homens vão gerar entre 3,5 a 6,5 litros de sangue corporal, enquanto as mulheres geralmente geram 3 a 4,5 litros de sangue. As mulheres têm perdas sanguíneas mensais fisiológicas na menstruação. O corpo das mulheres é adaptado para ter bastante eficiência hematológica com menor volume. O corpo das mulheres é adaptado para não ter impactos fisiológicos na homeostasia com as perdas menstruais mensais.
Estudo do sangue ao microscópio óptico
O sangue após ser coletado é colocado numa lâmina sem nenhum tipo carga ou molécula adicionada a ela e é feito o esfregaço sanguíneo. 
Coloca-se uma lâmina sobre a outra lâmina que contém a gota de sangue permitindo a sua distensão, processo denominado esfregaço sanguíneo.
O padrão da técnica do esfregaço gera algumas regiões. Na região da cabeça, há uma maior concentração de elementos figurados. Na cauda, estão presentes os elementos figurados que apresentam o maior tamanho. 
Entretanto, a análise da morfologia das células do sangue(análise dos elementos figurados) não é feita nem na região de cabeça nem na região de cauda, a região geralmente utilizada é a região do corpo da lâmina, pois essa região apresenta uma maior homogeneidade, pois na região de cabeça determinados elementos figurados tem a tendência a se concentrar, enquanto na região de cauda outros elementos figurados tem a tendência a se concentrar. Além disso, na região do corpo as células não estão tão sobrepostas como na região de cabeça e nem tão afastadas como na região de cauda.
A análise do sangue não utiliza a coloração de rotina(H &E). A coloração utilizada é coloração de Romanovsky, que consiste na mistura de um corante ácido com um corante básico. O corante ácido é a eosina(eosina amarela) e o corante básico, o azul de metileno. Posteriormente, foram desenvolvidas outras técnicas a partir da coloração de Romanovsky como Weight e Giemsa. Essas novas colorações basicamente diferem da coloração de Romanovsky quanto à concentração de cada corante ou o tipo de corante ácido e básico utilizados. 
A eosina amarela vai corar estruturas básicas(acidofílicas) enquanto o azul de metileno vai corar estruturas ácidas(basófilas). 
O azul de metileno irá corar em azul as estruturas ácidas, a eosina amarela vai corar de rosa as estruturas básicas e os azures, formados a partir da oxi-redução do azul de metileno vai corar as demais estruturas em azul avermelhado. Assim apesar de serem usados apenas dois tipos de corantes, vai haver 3 colorações especifícas.
No esfregaço são feitas franjas e são então analisadas as hemácias e leucócitos que estão entre as franjas permitindo uma série de avaliações que são fundamentais para chegar a diagnósticos diferenciais. 
hematopoiese
 
entender a hematopoiese é fundamental para entender aas linhagens que estão alteradas. 
No sangue periférico só circulam células maduras. As células imaturas ou blastos estão presentes na medula óssea. Ex: leucoblasto(leucócito jovem ou imaturo). Geralmente num processo fisiológiconormal, os blastos estão presentes somente na medula óssea, mas em processos patológicos, os blastos podem estar presentes no sangue periférico. Células com terminação cito, são células maduras, como eritrócitos, leucócitos, trombócitos(plaquetas).
Obs: algumas células específicas só atingem a maturidade dentro do tecido como é o caso dos mastócitos e dos monócitos que só são monócitos no sangue e ao migrarem para os tecidos atingem a maturidade e se transmutam em macrófagos.
Uma steam cell é uma célula tronco indiferenciada e pluripotente que tem a capacidade de se diferenciar em uma variedade de linhagens pré-determinadas. Instruções hormonais e citocinas estimulam tais células a se diferenciarem em determinada linhagem como a linhagem linfoide ou agranulocítica. Digamos que a steam cell se diferencie numa célula da linhagem linfoide: as células da linhagem linfoide podem se diferenciar em dois grandes grupos, os linfoblastos e as células dendríticas linfoides(APC). Os linfoblastos se maturam em prolinfócitos, que por sua vez podem se diferenciar em células natural killers(exterminadoras naturais) que fazem parte da imunidade inata ou linfócitos maduros se subdividem em três grandes grupos: linfócitos T (T helper que orquestram uma resposta imunológica específica ; linfócitos T citotóxicos que fazem o combate célula a célula com a célula infectada ou com a bactéria intracelular e célula T regulatória que faz um down regulation inibindo a resposta inflamatória. Os linfócitos B são células produtoras de anticorpos e que se maturam na resposta imune mediada por anticorpos em plasmócitos que são raros na corrente sanguínea e geralmente estão presentes nos tecidos. Encontrar plasmócitos na corrente sanguínea é um sinal de alarme que representa extrema estimulação plasmocitária que requer investigação. Plasmócito raramente vem no hemograma. 
Se a steam cell for estimulada por hormônios específicos e citocinas, ela pode também se diferenciar na linhagem mielóide, mielocítica ou granulocítica. A linhagem mieloide pode se siferenciar em 4 grandes grupos: pode diretamente maturar mastócitos; ou pode se diferenciar em mieloblasto, pró-eritoblasto ou megacarioblasto. O mieloblasto pode se diferenciar em células da linhagem monocítica que vão originar monócitos, que por sua vez podem se diferenciar em macrófagos ou em células dendríticas teciduais. O macrófago é uma célula fundamental tanto em processos inflamatórios quanto na regeneração. O macrófago é uma célula coringa que pode exercer diversas funções como célula citotóxica, fagocitar bactérias e fungos, pode assumir uma função de APC; pode assumir uma função de regeneração (se diferenciando em fibroblastos e produzindo colágeno e proteínas de cicatrização). O mieloblasto também pode se maturar na linhagem eosinofílica com núcleo bilobulado bastante ácido e citoplasma básico. Os eosinófilos estão associados a infecções por parasitos e em processos alérgicos. A linhagem neutrofílica origina neutrófilos e seus precursores. Os neutrófilos estão associados a infecções por gemes como bactérias e fungos, sendo inclusive importantes para diferenciar infecções bacterianas e fúngicas das infecções virais: nas infecções virais haverá linfocitose(aumento de linfócitos), ao passo que se a infecção for bacteriana ou fúngica ocorrerá neutrofilia.
A linhagem basofílica origina basófilos e seus precursores. Os basófilos também estão associados a respostas imunomediadas especialmente em conjunto com os mastócitos em respostas alérgicas ou respostas de hipersensibilidade em que degranulam seus grânulos provocando descargas de reação inflamatória. 
A linhagem eritrocitária(série vermelha) parte do pró-eritoblasto que sofre diversas maturações até chegar ao estágio de reticulócito que é a fase final de maturação dessa linhagem na medula óssea até que é liberado na corrente sanguínea o eritrócito que é maduro. 
A linhagem magacariocítica parte do megacarioblasto que origina o megacariócito que na verdade é um confluência de muitas células(multinucleadas), que passam pelo fígado onde sofre maturação e são liberados na corrente sanguínea, fragmentos dessas células que são as plaquetas, que são células fragmentares dos megacariócitos. 
 
Pelo esfregaço podemos ver os diversos tipos de células:
Vermelho- linfócito.
Laranja- monócito com núcleo riniforme(formato de rim) 
Verde- neutrófilo com núcleos lobulados. 
Azul escuro- eosinófilo 
Preto- basófilo 
Marrom- plaqueta
Eritrócito com tamanho menor do que o normal(micrócito).
Eritrócito com núcleo anormal em forma de boca.
Como identificar se o eritrócito está normal pelo tamanho
Normalmente o eritrócito normal tem o mesmo tamanho que o núcleo de um linfócito(vermelho). Podemos observar que os eritrócitos da imagem não estão do mesmo tamanho que o núcleo do linfócito. Esses eritrócitos são chamados de micrócitos, logo nesse caso há uma microcitose eritrocitária.
Os eritrócitos são células bicôncavas anucleadas e são as células mais numerosas do sangue. Os eritrócitos duram 120 até sofrerem hemocaterese no baço. São medidos em eritrócitos por mm³ ou por ml e são uma boa medida indireta da hemoglobina, ou seja, uma baixa da quantidade de eritrócitos consequentemente haverá uma baixa da quantidade de hemoglobina, já que o eritrócito é quem comporta a hemoglobina.
 		
Na lâmina da esquerda vemos eritrócitos grandes, médios pequenos e deformados. Quando há eritrócitos de vários tamanhos dizemos que há anisocitose(variação do tamanho e do diâmetro dos eritrócitos). 
Dentro do eritrograma, a anisocitose é apontada pelo RDW, quanto maior o RDW maior a anisocitose. Quanto maior for a variação de forma da célula, maior será o índice RDW. O RDW é uma medida em porcentagem. Quando o paciente tem anemia e o RDW maior que 15%, isso é quase patognomônico de anemia ferropriva dentro da anemia microcítica hipocrômica. 
Anisocitose- onde está presente
1. A maioria das anemias cursa com anisocitose(RDW elevado).
2. Pacientes etilistas.
3. Pacientes falcêmicos.
4. Pacientes betatalessêmicos.
 
Na imagem da direita, vemos eritrócitos com tamanho maior que o núcleo do linfócito, nesse caso temos a macrocitose(aumento do volume do eritrócito). O dado hemantimétrico que mede esse aumento do volume do eritrócito é o VCM ou volume corpuscular médio. Alguns dados podem cursar na macrocitose com aumento aparente da HCM, ou seja, o HCM vem elevado, que significa que as hemácias tem um tamanho grande, mas o CHCM vem normal.
Macrocitose- onde está presente:
1. Anemia megaloblástica que pode estar associada à gravidez.
2. Uso de medicamentos como metotrexitato(antagonista do ácido fólico) usado para tratamento da artrite reumatoide.
3. Anemia perniciosa que é uma anemia macrocítica não megaloblástica.
4. Uso de AZT, quimioterápicos e fármacos como carbamazepina e ácido valpróico usados para tratar epilepsia.
5. Condições intrínsecas como síndrome de Down. 
Na imagem da direita, vemos eritrócitos menores que o núcleo do linfócito que indica microcitose que nesse caso é hipocrômica.
Na microcitose, o VCM está diminuído, diferentemente da macrocitose onde o VCM está aumentado.
Microcitose- onde está presente:
1. Na deficiência de produtos necessários ao desenvolvimento das hemácias como na anemia ferropriva em que ocorre deficiência de ferro que é um elemento indispensável para a ligação da hemoglobina. Se não há ferro, a quantidade de hemoglobina cai e não faz mais sentido manter a quantidade de material citoplasmático; ocorre então um mecanismo de retração celular. A célula se torna microcítica e hipocrômica(por que não tem ferro suficiente para ligação da hemoglobina).
2. A microcitose pode estar associada a defeitos estruturais como na esferocitose hereditária em que há um defeito genético em que a célula fica retraída e enrijecida e perde seu formato bicôncavo. Nesse caso não há hipocromia pois a célula não vai possuir o halo. Outra situação é na talassemia minor em que ocorre um defeito estrutural na hemoglobina.
3. Policitemiavera. 
Esse eritrócitos menores ficam mais delgados e mais passíveis de sofrerem hemólise intravascular(processo no qual ocorre o rompimento da membrana das hemácias e o consequente lançamento no meio de hemoglobina e outras substâncias). 
Policromasia é um achado laboratorial que indica co-existência importante de blastos (células jovens) e células maduras.
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Policromasia, quando presente, é um sinal de alarme importante. 
Outros achados de alterações no hemograma
Obs: o tubo do hemograma é o tubo de EDTA(lilás)
Na imagem à esquerda vemos hemácias de diversos formatos (hemácias em alvo, com formato de rabo, de boca,etc) e isso recebe o nome de poiquilocitose. Diferentemente da anisocitose que é variação no tamanho, a poiquilocitose é a alteração no formato das hemácias. A classificação é realizada e contabilizada de acordo com a frequência. Se na análise aparece apenas uma hemácia em alvo no campo, isso não precisa ser notificado. Por outro lado, se em todo campo analisado aparece pelo menos uma, significa que a frequência é importante, isso deve ser notificado. Em resumo, presença de hemácias anormais em mais de um campo, deve ser notificado.
Obs: no caso de presença de drepanócitos(células falciformes), a regra muda, pois basta encontrar um drepanócito para que seja necessário proceder com a investigação devido à importância epidemiológica da anemia falciforme e da necessidade de acompanhamento imediato. É uma doença muito frequente, principalmente na Bahia onde a população negra é expressiva e que demanda tratamento precoce para evitar as complicações da doença. As demais alterações na forma das hemácias só precisam ser notificadas se isso acontecer com frequência. Se isso acontece em mais de um campo, isso é frequente e deve ser notificado. Essa quantificação deve ser feita em forma de cruzes(+), marcando de 1 a 4 cruzes a frequência. 
Poiquilocitose- onde está presente
Diversas condições patológicas que serão faladas mais à frente podem cursar com poiquilocitose.
1.A poiquilocitose pode ser comum em idosos e não significar nada de patológico. 
2.Aquecimento do tubo de EDTA também pode causar poiquilocitose. Se é feita a coleta do sangue e o tubo não é imediatamente colocado na refrigeração, ou se o tubo for segurado com a mão quente, isso pode causar alterações por aquecimento da amostra, inviabilizando-a. isso é muito frequente em sangue de recém-nascido, quanto mais jovem o recém-nascido, quanto mais jovem a criança, mais suscetível a sofrer alterações de temperatura importantes. Quanto mais tempo segurar o tubo na mão, maior a chance de poiquilocitose.
A amostra do centro mostra eritrócitos mais transparentes. Geralmente o eritrócito fisiológico é circular com uma faixa vermelha importante ao redor e o centro transparente bem pequeno. No caso da imagem, o centro transparente está muito largo, com a parte transparente muito significativa, com muita transluminescência, o que chamamos de hipocromia, que nada mais é do que a redução do elemento que dá cor ao eritrócito (a hemoglobina). Os índices hemantimétricos utilizados para avaliar hipocromia é o HCM e CHCM. A hipocromia está associada a redução da produção de hemoglobina e isso é visto na microscopia quando há exagero na transluminescência central.
Hipocromia- onde está presente 
· Anemia ferropriva
· Betalassemia
· Hemoglobinopatias em geral. 
Na imagem da direita vemos um eritroblasto ortocromático, uma célula que a priori lembra mais uma célula eritrocitária do que uma célula da linhagem leucocítica, por exemplo. Apesar disso, é uma célula nucleada, logo isso significa que é uma célula jovem que está presente na corrente sanguínea. Outra característica que ajuda a identificar uma célula jovem é a cor, pois as células jovens da linhagem eritrocitária são mais arroxeadas enquanto as células maduras são mais avermelhadas. A presença de células da linhagem eritrocitária com diferentes cores recebe o nome de policromasia, que é um sinal de alarme, pois mostra a presença de células jovens na corrente sanguínea. A presença de blastos no sangue periférico pode ser indicativo de leucemia de linhagem eritroblástica.
A policromasia vai desde o vermelho ao acinzentado ou arroxeado, que demonstra que a célula tem resíduos de RNA, que geralmente é reticulócito ou células que tenham muita quantidade de ácido nucleico e presença de núcleo como é o caso de eritroblastos ortocromáticos. O achado mais significativo de policromasia é a presença de células que contem núcleo. 
A policromasia pode ser resultado de hipóxia ou de atividade hiperrenal em que o rim está produzindo muita eritropoietina e na medula óssea isso acaba gerando uma grande quantidade de células jovens na corrente sanguínea de forma muito importante, ou pode ocorrer por uma alteração à nível central, dentro da medula óssea, em que por um processo de mitose descontrolada começa a lançar na corrente sanguínea as células jovens, nos processos leucêmicos e nas síndromes mieloproliferativas.
obs: a policromasia não pode ser identificada pela forma automatizada, logo a forma é pela microscopia convencional e também é quantificada em cruzes.
Policromasia- onde está presente
A policromasia pode ser observada em pós-hemorragias, anemias hemolíticas, tumores da medula óssea e nas síndromes mieloproliferativas, leucemias, etc.
Alterações celulares devem ser notificadas quando acha-se com repetição nas lâminas, exceto drepanócitos. 
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Verdadeiro, pois a presença de apenas 1 drepanócito não precisa de repetição pra se notificada. 
· Esferócitos- são células que perdem o componente bicôncavo, que não tem o centro translúcido. São células microcíticas, densas, enrijecidas normalmente envelhecidas e muito associadas com defeitos genéticos. Nas hemácias envelhecidas que possuem 120 dias, essas células expressam marcadores genéticos que são proteínas de membrana que quando passam por macrófagos do baço são reconhecidas por eles como células velhas ou degradadas. Os esferócitos são hemácias envelhecidas que por defeitos genéticos não expressam esses marcadores e por essa razão continuam circulando na corrente sanguínea, se tornando cada vez mais envelhecidas, rígidas e densas. Outra condição que pode causar esferocitose é a esferocitose adquirida autoimune hemolítica.
· Eliptócitos ou ovalócitos- são células cujo diâmetro é maior que o comprimento. Essas células possuem defeitos de citoesqueleto que acaba gerando uma polimerização diferente quando em formação e acabam sendo liberados na corrente sanguínea nesse formato. A presença de eliptócitos não indica anemia patológica relacionada, muitas vezes sendo um achado incidental da microscopia sem achados clínicos maiores.
· Estomatócitos- São células unicôncavas, em forma de xícara que apresentam uma área clara central em forma de fenda.São células em formato de boca. Sua presença em recém-nascidos é normal, pois é uma alteração em resposta à mudança de pH da vida intra-uterina, em que o sangue intrauterino é um pouco mais ácido que o sangue de pH normal do indivíduo adulto. Dessa forma recém-nascidos podem cursar por um tempo com presença de estomatócitos de forma fisiológica sem que isso represente alteração. Indivíduos adultos que cursam com estomatocitose importante, normalmente tem quadros de hepatopatia e uso de asparginase(para tratar a leucemia linfoblástica aguda). Uma rara condição associada é a estomatocitose familiar, hemolítica congênita.
· Drepanócitos- são células falciformes, devido a hemoglobinopatia(doença da hemoglobina) em que há presença de hemoglobina S nos momentos de formação ou em resposta ao estresse metabólico oxidativo da corrente sanguínea, acaba por adquirir formato de foice. Sua presença no sangue deve sempre ser reportada, para que sejam feitos testes de investigação como eletroforese de hemoglobina, por exemplo, ou pode ser feito teste de falcização. O teste de falcização consiste em pegar uma amostra de sangue do tubo com EDTA que apresentou depranócito, colocar numa lâmina e fecharcom a lamínula dentro de um pote com uma vela. A chama consome o O2, e joga CO2 no ambiente e o ambiente que está circundando o tecido sanguíneo também fica sem oxigênio. Com 4 horas, ao observar a lâmina, o estresse oxidativo já provocou a falcização de inúmeras hemácias. Ainda que não pareçam hemácias falcêmicas após 4 horas, o teste deve ser repetido com 8 horas, se de fato após esse período não houver hemácias falcêmicas, o teste é de fato negativo. Para confirmação, uma eletroforese de hemoglobina é fundamental.
· Leptócitos- são células em formato de alvo. O eritrócito sadio cora na borda mas tem o centro transparente, no caso dos leptócitos, essas células coram nas bordas mas também coram no centro. Algumas condições como hemoglobinopatias do tipo C e S estão associadas a uma leptocitose importante, anemia falciforme, betatalassemia, hiperlipidemia e icterícias obstrutivas. Perturbações hepáticas podem se traduzir em hiperlididemia, e icterícias obstrutivas. Tratando essa perturbação, a tendência é regredir a leptocitose. 
· Dacriócitos- são células em formato de gota ou lágrima. Durante a passagem do sangue pelo baço ou pela medula óssea, as hemácias podem ser deformadas nos canalículos, gerando esse formato em lágrima. A presença de dacriócitos é um sinal de alerta de diseritropoiese(disfunção da eritropoiese). Isso é quase patognomônico de uma medula fibrótica e dura(mielofibrose), daí que para o eritrócito ser lançado na corrente sanguínea ele tem que se espremer levando a essa deformação. Nesse caso um mielograma é fundamental para analisar a condição da medula. 
· Equinócitos- são células crenadas de formato espiculado, crenado, espinhoso. Pode ser ocorrer devido à manipulação do tubo com EDTA contendo sangue de recém-nascidos. Outras condições também podem favorecer a formação de equinócitos como síndromes urêmicas, o uso de heparina IV com longa data, hipotireoidismo, doença hepática ou renal e deficiência de piruvato cinase. Se a heparina provoca equinocitose, as bolsas de transfusão vão ter bastante equinócitos, por que essas células ficaram banhadas em solução anticoagulante. Pacientes que foram submetidos à transfusão recente podem apresentar equinocitose e isso ser um achado normal causado pelo processo. 
· Acantócitos- são eritrócitos densos e contraídos que possuem espículas de pontas bastante alongadas. Esses eritrócitos anormais estão associados à hepatopatia e à hipofunção esplênica. A deficiência de vitamina E pode provocar deformação do eritrócito e formação de acantócitos que, por sua vez, podem deflagrar uma anemia hemolítica secundária à deficiência de vitamina E. O tratamento é feito suplementando vitamina E, tratando assim a acantocitose e resolvendo consequentemente a anemia hemolítica.
Hemoglobina
A hemoglobina é uma metaloproteína, ou seja, uma proteína associada ao metal, que no caso é o ferro. É uma metaloproteína pigmentar que dá cor a hemácia, por isso que a hipocromia, normocromia e “hipercromia” estão associadas a marcadores de hemoglobina como HCM e CHCM. A hemoglobina é o elemento carreador de oxigênio. Enquanto o oxigênio é carreado principalmente pela hemoglobina, o CO2 é carreado principalmente diluído no plasma. A hemoglobina do adulto é uma proteína quaternária, composta da interação de duas cadeias alfa e duas cadeias beta com anel pirrólico que é composto pelo ferro. O ferro é um elemento que faz oxidação do oxigênio. O diagnóstico das anemias é sindrômico, no entanto, a hemoglobina é o principal marcador laboratorial das anemias. O indivíduo um pouco abaixo da referência não necessariamente está anêmico, mas adota-se internacionalmente que indivíduos com hemoglobina<10g/dL estão anêmicos. Precisamos também entender se a anemia do paciente está compensada ou descompensada. O paciente pode estar anêmico, com hemoglobina de 6g/dL, mas sem apresentar os sinais clínicos de anemia. Nesses casos intervenções devem ser feitas com cautela, pois a administração do tratamento como, por exemplo, presecrição de ferro em paciente compensado com bom estado geral pode ser mais danoso que benéfico, afinal o paciente pode ter desenvolvido mecanismos compensatórios ao longo do tempo. Intervir com administração de ferro ou com transfusão de sangue pode vir a perturbar a homeostase compensatória que o paciente desenvolveu ao longo do tempo, 
A hemoglobina não é influenciada pelo estado de hidratação. 
Obs: a anemia deve sempre ter nome e sobrenome. Ex: anemia microcítica, normocrômica. 
Diferentemente, da análise das hemácias que podem sofrer alteração a depender do estado de hidratação, a hemoglobina permite diagnosticar níveis anêmicos, sem a influência da desidratação ou hiper-hidratação.
dica:para checar se há erro no exame laboratorial multiplica o valor da hemoglobina por 3 e isso tem que dar aproximadamente o valor do hematócrito. Ex:se o paciente tem hemoglobina de 6, pode-se pensar que é um erro do laboratório. Para ter certeza multiplica o valor da hemoglobina por 3, se o valor do hematócrito estiver entre 18 a 19, significa que o exame está certo e a hemoglobina dele é o valor real.
Se ao multiplicar a hemoglobina por 3, o valor se aproxima do valor do hematócrito, isso indica que não houve erro no exame laboratorial.
Outras situações possíveis: 
· paciente anêmico com baixa de hemoglobina mas com hematócrito aumentado. Ex: HB=10 e HT= 36, pode ser erro laboratorial ou pode ocorrer por desidratação ou policitemia. 
· Paciente com hemoglobina normal e hematócrito reduzido. Ex: HB=14 e HT=38, pode ser erro laboratorial, ou o paciente pode estar hemodiluído. Imaginemos que o paciente quebrou o pé e o médico fez 2 litros de soro, dando volume ao paciente, nesse caso a proporção de plasma em relação à proporção de células vai aumentar, logo o paciente ficará hiper-hidratado e a porcentagem do hematócrito vai reduzir.
Obs: níveis baixos de hemoglobina indicam anemia, mas níveis altos também precisam de investigação. Quando a hemoglobina está acima de 20 g/dL, isso pode levantar suspeita para algumas condições como DPOC, IC direita, fibrose pulmonar, policitemia vera. No caso da policitemia vera, não é de fato uma patologia, mas uma condição individual em que as 3 linhagens do hemograma, o eritograma, leucograma e plequetograma estão elevadas, mas sem que isso signifique uma doença de base. O sangue fica bem mais viscoso e pode se tornar patológico. 
Hematócrito
É uma proporção representativa dos eritrócitos e do volume plasmático, ou seja, uma divisão entre o número de eritrócitos e o volume plasmático. Depende do volume que o eritrócito ocupa (massa eritrocitária) quanto do estado de hidratação do paciente. O valor de normalidade gira entre 35 a 54%. No tubo da esquerda vemos que a quantidade plasma é um pouco superior ao de células(celularidade), logo o hematócrito é menos de 50%, logo temos 45% de hematócrito(celularidade). No tubo do meio o hematócrito está reduzido, pois há muito mais líquido do que células, logo trata-se de um quadro de anemia ou hemodiluição. Se por exemplo temos uma anemia microcítica e hipocrômica, como uma anemia ferropriva, as células vão ser bem pequenas e logo vão ocupar menos espaço e consequentemente vão reduzir o tamanho da massa eritrocitária, ou seja, haverá redução de hematócrito, portanto o hematócrito pode estar reduzido em algumas anemias. 
Limitações
Podem ocorrer erros em pacientes com policitemia vera, bem como naqueles com contagens muito altas de leucócitos, devido a aumento do creme leucocitário, aglutinação dos eritrócitos e plaquetas grandes. Esses erros são mais pronunciados nos métodos manuais Erros em ambas as metodologias também podem ocorrer em pacientes com pressão osmótica do plasma
anormal. Esses erros são minimizados com as máquinas de geração atual.
Paciente anêmico com baixa de hemoglobina mas com hematócrito aumentado. O aumento do hematócrito pode ocorrer por desidratação. 
Se a hemoglobina estiver normal, com hematócrito reduzido, significa que o paciente está hemodiluído.Como saber se o paciente está hemodiluído ou de fato tem uma anemia? 
Hemoglobina x 3 para achar o hematócrito, se o valor está discrepante, e o paciente tem volume plasmático grande é por que o paciente está hemodiluído. 
No último tubo vemos uma massa eritrocitária bem grande com volume plasmático reduzido, como acontece na policitemia em que pode ocorrer um aumento das linhagens. Outra situação que leva ao aumento do hematócrito é a desidratação(por transpiração, queimadura, diarreias, vômitos) que acaba evidenciando mais a massa eritrocitária. Assim estados de desidratação podem aumentar o hematócrito e isso não ser fidedigno e ser um estado atual de desequilíbrio hidroeletrolítico.
Como saber se a elevação do hematócrito é por desidratação? 
Multiplica a hemoglobina x 3 e observa se o hematócrito está condizente. Hemoglobina discrepante ao hematócrito com hematócrito superior ao valor de hemoglobina X 3, pode indicar desidratação.
O hematócrito está baixo em todas anemias e vai acompanhar os índices hemantimétricos. Significa dizer que VCM baixo reduz hematócrito, hemoglobina baixa reduz hematócrito.
A hiper-hidratação leva a hematócrito baixo, enquanto estados de desidratação elevam o hematócrito.
O hematócrito varia de acordo com a idade, sexo, estado gravídico.
O dopping esportivo com eritropoietina pode gerar aplasia pura da série vermelha.
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Aplasia significa não produção ou funcionamento de um órgão. Indivíduos que querem melhorar a performance esportiva podem fazer uso de eritropoietina para aumentar a produção de eritrócitos. O indivíduo que recebe injeção de eritropoietina provoca num primeiro momento uma resposta medular e começa a produzir muito eritrócito, o que, por sua vez, vai aumentar o aporte de oxigênio para com isso melhorar o desempenho esportivo. Com o passar do tempo o sistema imune pode vir a reconhecer a eritropoietina exógena como antígeno e passar a produzir anticorpos anti-eritropoietina. Tem início o problema: apesar do sistema imunológico ter sido engatilhado pela eritropoietina exógena, o anticorpo não diferencia a eritropoietina produzida pelo rim da eritropoietina exógena e ataca ambas. Com isso a eritropoietina produzida pelos rins nunca chega à medula pois é opsonizada pelos anticorpos, levando à uma aplasia somente da linhagem vermelha, enquanto a produção de leucócitos e plaquetas segue normal.
Leitura automatizada
 
Na microscopia é feita a análise bidimensional em que as células contidas na lâminas são analisadas no eixo x e no eixo Y, como num plano cartesiano. Na leitura automatizada é feita uma leitura 3D para identificar possíveis anormalidades celulares. Os eritrócitos passam por um scanner que faz uma leitura tridimensional dessas células, varredura e interpretação. Isso gera os índices hemantimétricos.
VCM
Volume corpuscular médio reflete o volume(tamanho) médio das hemácias. 
Observe que a hemácia a tem um tamanho de 3,85 micrômetros e que a célula b tem um tamanho de 2,68 micrômetros, mas tanto a hemácia a como a hemácia b possuem o mesmo volume de 80,90 micrômetros por metro cúbico. Para que duas células de tamanhos diferentes tenham o mesmo volume, a densidade entre elas tem que ser diferente (a célula b tem maior densidade. Volume = massa/densidade. Observe que a célula b é um esferocitócito que perdeu a biconcavidade; essa célula tem um VCM normal, porém é microcítica. Esse exemplo mostra que não podemos generalizar e dizer que a anemia é microcítica apenas por um parâmetro como o VCM.
Significa que o eritrócito pode ser microcítico, como no caso dos esferócitos e apresentar VCM normal, por isso não podemos generalizar e dizer que toda anemia microcítica tem VCM abaixo do valor de referência.
Nem toda anemia microcítica tem VCM abaixo do valor de referência, mas toda anemia com VCM abaixo do valor de referência é microcítica. Teve anemia e o VCM está baixo é definitivamente uma anemia microcítica, mas se teve anemia e o VCM está normal não descarta anemia microcítica, se por exemplo, for apontado no laudo esferocitose. 
A célula C tem tanto o tamanho quanto o volume reduzido, logo uma célula comprovadamente microcítica. A célula D está aumentada tanto no tamanho quanto no volume, logo uma célula comprovadamente macrocítica.
Vale a pena ressaltar que poiquilocitose, variação anormal do formato das hemácias, não consegue ser diferenciada pelos índices hemantimétricos, sendo necessário de fato analisa-las pela microscopia. A célula tem o volume normal, mas o tamanho muito aumentado, o que confere esse formato alongado e elíptico, que pode traduzir-se numa condição patológica como por exemplo, eliptócitos e drepanócitos.
Portanto, os índices hemantimétricos se configuram numa ferramenta muito importante para avaliar volumes(normocitose, macrocitose e microcitose) mas apresentam algumas limitações relacionadas ao formato, como por exemplo, nas células alongadas em que o VCM se apresenta normal, ou em células microcíticas que também tem o VCM normal. Somente a microscopia pode revelar patologias ocultas não evidenciadas pela leitura automatizada.
O VCM permite demostrar de forma clara que existem anemias com hemácias maiores e menores ou ambas na mesma situação(Ex: anemia ferropriva e megaloblástica). O VCM, portanto, é um indicador de normocitose, microcitose ou macrocitose.
Anemias que cursam com normocitose: anemia hemolítica, anemia de doença crônica, anemia de doença renal crônica, anemia aplásica, perda sanguínea aguda, hepatopatias(perda de sangue aguda ou crônica ou carência de vitaminas e minerais).
Dica: as anemias que cursam com normocitose mexem na quantidade de hemácias mas não interferem no tamanho das hemácias.
Anemias que cursam com macrocitose: subdividem-se em megaloblásticas e não megaloblásticas. As megaloblásticas são as associadas à carência de vitaminas do complexo B, especificamente B9(folato) e B12(cobalamina). Outras condições que podem estar associadas são o alcoolismo crônico e o uso prolongado de antiácidos.
Anemias que cursam com microcitose: anemias que cursam com deficiência de ferro(anemia ferropriva) e anemia sideroblástica.
Obs:
1. variações no formato das hemácias podem confundir esses achados, como no caso de drepanócitos ou esferócitos. 
2. Pode ocorrer um conjunto de hemácias macrocíticas e microcíticas na mesma amostra e o aparelho acusar normalidade.
Em ambos os casos a microscopia é que vai fazer a análise real. O VCM pode estar normal na leitura do scanner indicando uma normocitose, mas na microscopia pode evidenciar macrocitose e microcitose. Nesse caso o VCM vai estar normal, mas o biomédico irá colocar uma nota de rodapé após fazer a microscopia, indicando por exemplo: macrocitose 
++ e microcitose +++. Quando o VCM estiver normal, a dica é analisar o RDW, pois quando há macrocitose e microcitose, haverá VCM normal( uma falsa normocitose), mas o RDW que nada mais é do que o desvio padrão do VCM, vai estar aumentado. Quanto maior a variabilidade do VCM, maior o RDW. O VCM portanto, fala sobre o tamanho da hemácia, que pode estar microcítica, normocítica ou macrocítica em média populacional. 
O VCM também pode ser calculado manualmente, multiplicando o hematócrito x 10 e dividindo-se pelo número de hemácias com dois dígitos após a vírgula. 	 
CHCM(concentração de hemoglobina corpuscular média) elevada indica, hipercromia porém essa condição não existe na prática.
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HCM e CHCM são medidas que indicam a concentração de hemoglobina.
Quando falamos em tamanho mencionamos microcitose, normocitose e macrocitose, mas quando falamos da coloração das hemácias mencionamos somente hipocromia e normocromia. A hipercromia na prática não existe, pois há uma programação genética para o eritrócito. O eritrócito tem um tamanho pré-definido geneticamente e que comporta uma certa quantidade de hemoglobina. Se tentássemos colocar uma quantidade maior de hemoglobina no eritrócito ele iria romper e seria incompatível com a existência. Além disso, temos uma programação genética para maturação doeritrócito. Na ontogenia celular(processo de maturação) do eritrócito, a hemácia tem um arcabouço genético para sintetizar uma quantidade específica de hemoglobina e compor o eritrócito. Posterior a maturação, a célula vermelha imatura expurga o núcleo e as organelas do eritrócito para atender a programação genética pré-determinada de hemoglobina. Portanto, não há como aumentar a produção de hemoglobina. O eritrócito pode até não produzir hemoglobina por falta de substrato, mas o eritrócito tem uma programação de quantidade pré-determinada.
HCM
Quando falamos de cromia, estamos falando especificamente de hemoglobina.
HCM(hemoglobina corpuscular média) averigua a quantidade de hemoglobina que está presente em média num eritrócito, ou seja, o conteúdo de hemoglobina nas hemácias(hemoglobina intra-eritrocitária média). A hemoglobina eritrocitária é que fornece a cor(cromia) da célula. 
O HCM fornece informações classificatórias da anemia:
Hipocromia: carência de ferro.
Hipercromia:é um dado relativo. A hemácia pode ter um HCM elevado.
O HCM nos dá a informação sobre a quantidade de hemoglobina que existe por hemácia. Ex: imagine que pudéssemos ter uma balança de precisão e rasgássemos uma hemácia em cima da balança e caísse hemoglobina em cima da balança e aquele peso fosse anotado. Esse mesmo procedimento seria feito com várias hemácias e faríamos uma média desses pesos de hemoglobina obtidos.
Um HCM diminuído significa que a hemácia está hipocrômica, ou seja, uma hemácia que tem menos hemoglobina no seu interior do que o normal. A hipocromia deve ser analisada pelo HCM. Entretanto, se a hemácia diminuiu de tamanho e diminuiu a quantidade de hemoglobina dentro dela proporcionalmente, ela vai estar microcítica, vai estar hipocrômica, pois o HCM vai diminuir, porém se a diminuição do tamanho da hemácia e a diminuição da quantidade de hemoglobina forem proporcionais, na lâmina não veremos hipocromia(ela existe mas não será vista na lâmina). Nesse caso como a diminuição do VCM foi proporcional a diminuição do HCM, o CHCM que a concentração da hemoglobina dentro da hemácia, nessa situação estará normal. Agora se por outro lado, a quantidade de hemoglobina na hemácia(HCM) diminuir muito mais do que diminuiu o tamanho da hemácia, o CHCM vai estar diminuído e a hipocromia será visualizada na lâmina. 
Redução do VCM proporcional à redução do HCM= microcitose e hipocromia. A hipocromia não será visível na lâmina, pois o CHCM vai estar normal.
Redução da quantidade de hemoglobina sem redução no tamanho da hemácia (normocitose e hipocromia), ou redução da quantidade de hemoglobina maior do que a redução do tamanho da hemácia( microcitose e hipocromia), levam a CHCM diminuído, logo a hipocromia será visível na lâmina.
Assim, a hipocromia só pode ser observada na lâmina quando o CHCM estiver diminuído, porém o que vai dizer se o paciente está hipocrômico é o HCM.
Redução do tamanho da hemácia maior do que a redução da quantidade de hemoglobina= microcitose e hipocromia, porém o CHCM vai estar aumentado.
Pacientes que tem CHCM elevado, tem VCM baixo e HCM também, mas não na mesma proporção. A redução do VCM é maior que a redução da quantidade hemoglobina(HCM) como na esferocitose. Na esferocitose o eritrócito que tem um tamanho X, vai ter um tamanho X/4, ou seja 25% do tamanho de uma hemácia normal. A hemácia vai ficando envelhecida e reduzida de tamanho(microcítica). Quando o scanner faz a leitura automatizada, o leitor ao proceder a leitura, ao invés de ler apenas 1 eritrócito, na verdade estará lendo 4 eritrócitos, pois cada um ocupou o espaço relativo a 25%.Assim, o scanner estará lendo o volume de 4 células em 1, podendo acusar um CHCM falsamente elevado. Isso não seria uma hipercromia, e sim uma célula que na leitura automatizada está contabilizando o volume de hemoglobina de 4 células em 1 célula só, quando na prática isso não é verdade. Por isso dizemos que a hipercromia é relativa e que na verdade ela não existe, sendo necessário entender o processo que está provocando a alteração do indicador.
Tabagistas crônicos podem ter aumento compensatório do HCM, inclusive pelo processo tabágico que ao provocar hipóxias episódicas, isso acaba estimulando a produção de maior quantidade de eritrócitos e aumentando assim a circulação de células e consequentemente o HCM. 
O HCM pode ser calculado manualmente dividindo-se a hemoglobina x 100 pela quantidade de hemácias com 2 dígitos pós vírgula. 
 
Exemplo prático para lembrar de VCM, HCM e CHCM
3 copos de água de tamanhos diferentes: um copo grande, um copo médio e um copo pequeno. O copo grande tem um VCM maior, o copo médio tem um VCM um pouco menor, e o copo pequeno o menor VCM entre todos.
Imagine agora o sal que representa a hemoglobina. Se colocarmos uma colher de sal no copo grande e uma colher de sal no copo médio teremos duas hemácias com VCMs diferentes, mas com o mesmo HCM, pois a quantidade de hemoglobina(sal) em ambas foi a mesma. No entanto, o CHCM(concentração de hemoglobina) do copo maior vai ser menor do que o CHCM do copo médio.
Vamos imaginar agora que o copo pequeno tem exatamente metade do tamanho do copo grande e colocamos no copo pequeno metade da quantidade de sal que foi colocado no copo grande. Assim o copo pequeno tem VCM menor, tem HCM menor, mas o CHCM é exatamente o mesmo entre o copo grande e o copo pequeno.
O HCM não leva em consideração o tamanho e volume da hemácia(tamanho do copo) só leva em consideração a quantidade média de hemoglobina nas hemácias.
O CHCM leva em consideração a concentração. Assim se eu diminuir o tamanho da hemácia e diminuir proporcionalmente a quantidade de hemoglobina ,o CHCM se mantém, por que a proporção se mantém.
Por outro lado, se diminuir bastante a quantidade de hemoglobina e diminuir pouco o tamanho da hemácia, o CHCM irá diminuir. Nessa situação é que a hipocromia se torna visível na lâmina.
O marcador de hipocromia é o HCM, o CHCM vai dizer se a hipocromia será visível na lâmina ou não.
CHCM 
 
O CHCM dá a concentração de hemoglobina para determinado hematócrito, ou seja, é a distribuição de cor(HB) na população eritrocitária e é dado em %.
É um índice que merece atenção e cuidado pois pode ser facilmente alterado. Como esse índice utiliza o hematócrito na fórmula e o hematócrito depende de hemoconcentração e hemodiluição, situações como hiper-hidratação, desidratação e policitemia podem alterar o CHCM. 
Faz a relação entre o conteúdo intracelular de hemoglobina com a massa celular.
Aumento de CHCM: em 40% dos casos, o aumento do CHCM reflete esferocitose, seja ela adquirida ou hereditária, mas a grande maioria dos casos reflete desidratação. A desidratação seria uma situação de elevação não real do CHCM(pseudo elevação do CHCM)
Diminuição do CHCM:em 95% dos casos, a diminuição do CHCM se dá por anemia ferropriva ou outras anemias carenciais.
Anemia que coexistam com células grandes (macrocitose) e células pequenas(microcitose), podem ter VCM normal, usando o RDW para efetuar o diagnóstico. 
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 	 RDW
O RDW (red cell distribuiton width) representa o índice de anisocitose, ou seja, a maior a variação no tamanho eritrocitário. Quanto mais alargado o gráfico do RDW, maior será a variação do tamanho das células. Então o RDW alargado sugere diferentes populações eritrocitárias coexistindo naquele ambiente em caráter temporal(naquele momento).
Pacientes com anemia ferropriva apresentam hemácias microcíticas. Quando o tratamento é iniciado, hemácias sadias e maiores começam a ser lançadas na corrente sanguínea, aumentando o RDW. 
Em pacientes com alta demanda de produção células da linhagem vermelha pela medula, como na anemia hemolítica, pode haver células mais jovens sendo produzidas que se somam as células mais antigas pré-existentes, o que acaba levando também a uma situação compensatória. 
O RDW é calculado por contadores automáticos por meio de histograma que analisa frequência, ou seja, quantidade de células de cada tamanho em uma distribuiçãonormal(curva gaussiana) do VCM. Então são distribuídas as celularidades, em que no meio está o VCM médio e nos extremos temos as células pequenas e células grandes.
Ex: o gráfico mostra que 20% dos pacientes tem VCM de 65 que seria microcitose e que outros 20% tem VCM em torno de 115 que seria macrocitose. Quando tiramos a média, o VCM vai estar em 90, logo um falso normal. Portanto, nesse caso, o VCM normal está mascarando uma população patológica.
O RDW é o primeiro parâmetro a aumentar nos distúrbios anêmicos, sendo, portanto, um bom alerta para anemias, sobretudo as carenciais.
O paciente anêmico, por exemplo, por deficiência de ferro, tem muitas células doentes que por falta de substrato não se desenvolveram bem. Ao começar a reposição de ferro, B12, folato, enfim do elemento que está em carência, a medula vai começar a produzir células sadias. Então aproximadamente por volta de 7 dias, vai ter na corrente sanguínea, as células patológicas que duram 120 dias, mas começam a aparecer células jovens e sadias pois já teve início a reposição do elemento carencial. Nesses primeiros 7 dias, o primeiro elemento do hemograma a se alterar, antes mesmo da hemoglobina, e do VCM será o RDW, pois ainda está começando a se substituir a população patológica e o grande volume ainda é de células doentes, logo não vai alterar praticamente nada no VCM. Já os pacientes com anemia ferropriva crônica e de longa data, vão apresentar todos os índices reduzidos inclusive o RDW, demonstrando que as células são todas pequenas. Mas se tem início a reposição de ferro, como na anemia ferropriva, ele já começa a produzir células sadias, logo vai começar a aumentar a anisocitose.
Portanto, a anisocitose não necessariamente indica que algo vai mal. Pode ser apenas um indicativo de que a população de células está gradativamente mudando, como em resposta ao tratamento. 
RDW alto nada mais é do que alargamento na base da curva.
No exemplo da esquerda vemos hemácias de tamanhos muito similares, logo o índice de anisocitose será menor, ao passo que na imagem da direita, há variação muito grande no tamanho das hemácias, logo o índice de anisocitose será maior.
 
Esse histograma com dois picos pode ocorrer no decurso de um tratamento para anemia ferropriva ou quando o paciente está anêmico com a maioria das células velhas e recebe sangue com células saudáveis. Observe que o paciente tinha, no início da doença, um VCM médio em torno de 70, aí tem início o tratamento com ferro e começa a ser produzido pela medula, células sadias e maiores, o que leva ao alargamento da curva do RDW. Fica evident4e que existem duas populações de células coexistindo: as células doentes e as células sadias. Esse gráfico mostra que o indivíduo está respondendo ao tratamento.
Supondo que eu inicie a suplementação com ferro e após 15 dias peça um novo hemograma. Se o hemograma não apresentar esse padrão com dois picos e tiver apenas um pico com curva com base pouco alargada, significa que o indivíduo não está respondendo ao ferro, logo requer investigação adicional. Pode ser uma síndrome disabsortiva em que apesar de o médico suplementar ferro, esse ferro não está sendo captado. Ou pode ser uma anemia talassêmica por exemplo.
Na investigação de pancitopenia, a contagem de reticulócitos é fundamental por que pode apontar uma anemia aplásica. 
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A anemia aplásica ou estafa medular significa que a medula não produz mais nada.
Reticulócitos
Os reticulócitos são a penúltima linhagem antes do eritrócito. São células da linhagem vermelha recém- produzidas pela medula e ainda são ricos em resíduos de RNAm do processo de transcrição e tradução para hemoglobina.
A contagem de reticulócitos não é dada pelo hemograma normal e requer uma coloração específica e uma técnica específica de avaliação. Por isso que se algo no hemograma indica para alta produção de linhagem vermelha pela medula, é preciso solicitar contagem de reticulócitos.
Quando é feita a dosagem e avaliação dos reticulócitos, o RNAm se cora com o azul cresil brilhante e se precipita formando retículos ou traçados.
O aumento de reticulócitos no hemograma tem como um dos primeiros alertas, a policromocitose. A policromatofilia, policromatocitose, ou policromasia são termos usados para descreverem os eritrócitos que têm coloração róseo-azulada, em consequência da captação simultânea do corante eosina (pela hemoglobina) e dos corantes básicos (pelo RNA ribossômico). Assim, admite-se que os eritrócitos com policromatofilia são imaturos, recém liberados pela medula óssea, com características de reticulócitos em transformação para eritrócitos.
A normalidade é de 1 a 2 reticulócitos para cada 100 eritrócitos ou até 2% na contagem de reticulócitos.
Em situações como anemia ou hipoxemia, os mecanismos compensatórios entram em ação e isso leva a uma aceleração da proliferação de eritroblastos com maior liberação de reticulócitos para a periferia(>2%). Como a medula acaba tendo que trabalhar sob alta demanda, acaba havendo uma queda na qualidade de produção das células da linhagem vermelha, de modo que a medula envia eritrócitos maduros para a corrente sanguínea, mas também vão para a circulação periférica células que ainda não estão devidamente prontas.
Portanto, aumento de reticulócitos pode significar uma hiperprodução medular por alta demanda, em situações como hipóxia persistente ou anemia crônica. 
Outra situação que pode levar ao aumento de reticulócitos é a hiper-estimulação, como por exemplo, um tumor renal produtor de eritropoietina. Assim o rim vai estar o tempo todo secretando eritropoietina independente da demanda e a eritropietina vai agir na medula, estimulando produção constante de eritrócitos, o que causa, estafa medular. 
Situações que causam reticulocitose: anemia aguda pós-hemorrágica, anemia hemolítica auto-imune adquirida, esferocitose, drepanocitose, hemoglobinúria paroxística noturna.
O contrário também é verdadeiro: vamos supor que a medula morreu(se tornou aplásica). Quando a medula morre, ocorre um distúrbio fibrótico que substitui o parênquima medular por fibra(tecido cicatricial). Então a medula óssea que antes era produtora, sadia e viável, passa a não produzir mais nada. Cerca de 1% da medula ainda pode ser capaz de produzir células vermelhas mas em porcentagem muito baixa. Assim, ocorrerá pouca liberação de reticulócitos para a periferia(<0,5%), o que indica hipofunção medular.
A análise de reticulócitos é um importante marcador para entender fisiopatologicamente as anemias microcíticas e hipocrômicas. 
As anemias são classificadas de acordo com sua base fisiopatológica: se há diminuição da produção (hipoproliferativas), quando o problema é central ou aumento da perda ou destruição (hiperproliferativas) quando o problema é periférico.
Assim, a contagem de reticulócitos pode anteceder a necessidade de um mielograma, que é um exame altamente invasivo, que é realizado através de um aspirado da medula óssea.
Anemia microcítica: VCM reduzido-abaixo dos valores de referência
Hipocrômica:HCM e CHCM são reduzidos- abaixo dos valores de referência.
Normocítica: VCM normal
HCM e CHCM normais.
Quando um indivíduo amputa uma perna por exemplo, ocorre uma perda aguda de sangue, que lea uma redução muito importante da hemoglobina, mas a celularidade (hematócrito) vai estar normal e isso não ai impactar no HCM e CHCM.
Deficiências mistas podem ser por exemplo, carências polivitamínicas. Por exemplo, se o indivíduo tiver uma deficiência de ferro que causa microcitose e deficiência de B12 que causa macrocitose, na prática haverá uma média e o tamanho das hemácias vai estar normal com VCM(normocítico). Para identificar se isso está ocorrendo devemos fazer uso do RDW.
As anemias normocíticas, normocrômicas decorrem de patologias que não interferem na saúde dos eritrócitos. Por exemplo em perda aguda de sangue ou na doença renal, as hemácias que existem estão íntegras e funcionais 
Anemia macrocítica: o VCM está elevado,o HCM pode estar elevado mas o CHCM vai estar normal.
A eletroforesedeve ser vista como uma corrida elétrica. 
Digamos que o elemento em azul foi orientado a correr até a bandeira azul e que o elemento verde foi orientado a correr até a bandeira verde.
Vamos supor agora que as bandeiras foram colocadas na lateral para não atrapalhar a corrida. O corredor azul sabe que tem que correr até a altura da bandeira azul e o corredor verde sabe que tem que correr até a altura da bandeira verde. Logo se um corredor para em frente a bandeira azul, eu consigo identifica-lo como corredor azul e se para em frente a bandeira verde eu consigo identifica-lo como corredor verde. 
Agora para piorar ainda mais o grau de dificuldade imagine que esses corredores terão que passar por sucessivas peneiras, ou seja a bandeira para eles pararem será o diâmetro da trama da peneira. Essa trama seria a agarose, um carboidrato que é colocado numa lâmina de gel e que forma uma trama de carboidrato. Proteínas maiores vão ter mais dificuldade de passar da trama de agarose, proteínas de tamanho intermediário vão ultrapassar um pouco mais a trama e proteínas de menor tamanho vão conseguir ir ainda mais longe. O gatilho para a corrida dessas proteínas é a eletricidade e ocorre numa trama de agarose.
Eletroforese de hemoglobina
 A eletroforese de hemoglobina é um teste fundamental para investigação de anemias que não são tão simples. 
A hemoglobina é um complexo quaternário formado por dois grupos proteicos: duas cadeias alfas e duas cadeias beta, associadas ao ferro.
Vamos imaginar que cada cadeia da hemoglobina é um corredor que vai correr nessas raias de corrida da eletroforese e vai acusar quem são eles.
É preciso saber quem são eles, por que além das cadeias alfa e beta, temos cadeias gama e cadeias delta.
Vamos imaginar 5 pacientes. As hemoglobinas A e A2 são hemoglobinas do adulto e são normais. A hemoglobina S é a hemoglobina patológica da anemia falciforme. A hemoglobina F é a hemoglobina fetal.
O indivíduo número 1 tem uma boa quantidade de hemoglobina do adulto, mas também tem uma alta quantidade de hemoglobina fetal. A presença de hemoglobina fetal no adulto é a causa de problemas importantes.
O indivíduo número 2 tem maior quantidade de hemoglobina do tipo S, logo ele é um indivíduo com anemia falciforme, pois a maior porcentagem é de hemoglobina S. 
O indivíduo 3 tem muita hemoglobina do adulto(A) e um pouco da hemoglobina F e da hemoglobina A2. 
O indivíduo 4 tem muita hemoglobina do adulto(A), mas também tem hemoglobina S, logo tem o traço falcêmico.
O indivíduo 5 tem muita hemoglobina do adulto.
 
O percentual de distribuição das cadeias de hemoglobina varia ao longe da vida. Na vida fetal a maior parte da hemoglobina é alfa e gama(hemoglobina fetal com duas cadeias alfa e duas cadeias gama).
Quando o indivíduo nasce, a hemoglobina fetal é mais patológica por isso a quantidade de cadeias gama cai muito, enquanto a quantidade de cadeias alfa fica constante. Ocorre em paralelo um aumento das cadeias beta. As duas cadeias alfa e duas cadeias beta formam a hemoglobina do adulto(duas alfas e duas betas). Além disso outro tipo de cadeia pode ser produzida: a cadeia delta, formando outra hemoglobina do adulto, a hemoglobina do adulto tipo 2(2 alfas e 2 deltas). 
A hemoglobina A1 corresponde a 95 a 98% de toda e hemoglobina no indivíduo sadio. A hemoglobina A2 também é fisiológica e corresponde de 2 a 4% de toda hemoglobina do indivíduo adulto sadio. A hemoglobina fetal é residual no adulto podendo chegar de 0 a 2% do total de hemoglobina no adulto. Observe que o indivíduo 1 tem uma porcentagem muito alta de hemoglobina fetal, o que está associada a quadro patológico.
Criança com 2 anos com anemia microcítica e eletroforese revelando aumento da hemoglobina A2 aponta para alfa talassemia.(lembrando que hemoglobina do adulto não necessariamente está presente somente no indivíduo adulto mas sim no indivíduo não uterino. 
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A questão diz que o indivíduo está aumentando a produção de hemoglobina A2( duas alfas e duas deltas). Se ele estivesse alfa talassemia teria dificuldade em produzir cadeia alfa, o que de fato não ocorre, pois a cadeia alfa segue sendo produzida, mas o indivíduo não está conseguindo produzir a cadeia beta e está produzindo a cadeia delta para compensar.
A talassemia nada mais é do que um defeito na produção de globinas. O prefixo grego que antecede o nome talassemia, nos indica qual cadeia de globina está com problema de produção. Assim uma alfa talassemia é uma doença em que o indivíduo não produz a cadeia alfa da hemoglobina enquanto a betalalassemia é uma doença em que o indivíduo não produz a cadeia beta da hemoglobina. Logo na questão acima trata-se de uma betatalassemia. 
Paciente como hemorragia, infecção(febre), e anemia(astenia) atendem a tríade leucêmica e é leucemia até que se prove o contrário.
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Verdadeiro. Essa tríade quando presente é bastante sugestiva de leucemia. 
 Leucograma
O leucograma avalia a série branca (leucócitos e seus precursores) que desempenham papel fundamental na defesa imunológica contra microrganismos, patógenos, toxinas, tumores e agentes agressores.
Os valores normais situam-se entre 4000 a 1000 células por mm³, mas isso pode variar de laboratório a laboratório.
Leucocitose significa o aumento da quantidade de leucócitos em comparação ao limite superior dos valores de referência. A leucocitose ocorre em resposta à infecções virais ou bacterianas, no pós operatório (por conta do processo inflamatório), neoplasias, inflamações, mieloproliferação. 
Leucopenia significa a redução na quantidade de leucócitos em comparação ao limite inferior dos valores de referência. A leucopenia pode ocorrer secundariamente às viroses que causam imunodeficiência, como o HIV, após quimioterapia, ou por desnutrição proteíco-calórica. As proteínas são base bioquímica para produção de citocinas que são marcadores de estimulação e proliferação, por essa razão em face à desnutrição proteíco-calórica, a ausência de substrato proteíco prejudica a síntese de citocinas, que por sua vez, estimulariam a nível medular a produção de leucócitos. Dentro das linhagens que podem entrar em penia, a neutropenia é a mais preocupante pelo risco de infecções ameaçadoras à vida.
A tríade leucêmica é caracterizada por febre, astenia e sangramentos e é um forte indicativo de leucemia.
Qual a diferença entre leucemia e linfoma?
Leucemia é uma doença clonal que acomete o tecido hematopoiético tanto da linhagem mielóide quanto da linhagem linfoide. Na prática o termo leucemia é mais utilizado para se referir a linhagem granulocítica ou mielóide(maturação na medula óssea) enquanto o termo linfoma é utilizado para descrever especificamente neoplasias da linhagem linfoide ou agranulocítica(maturação nos órgãos linfoides). 
Leucemias
Do ponto de vista clínico, as leucemias se caracterizam por uma produção insuficiente das células sanguíneas normais. Isso pode ocorrer por baixa produção de células sanguíneas normais, ou até mesmo com alta contagem leucocitária, mas de leucócitos disfuncionais. Portanto pode até haver leucócitos em demasia, mas por serem disfuncionais, não desempenham de forma eficaz o papel de defesa imunológica.
Anemia, neutropenia e plaquetopenia são achados frequentes e podem significar insuficiência medular.
Patogênese
· Ativação de protoncogenes e mutações em genes supressores tumorais, os quais impactam no controle do ciclo celular. As neoplasias ocorrem justamente pela perda do controle celular, desencadeando sucessivas mitoses de células anormais. Toda leucemia quando é diagnosticada já é considerada metastática, pelo fato do sangue circular por todo o corpo.
Dois são os critérios para classificar as leucemias:
· Critérios histológicos.
· Critérios imunohistoquímicos. 
Analisando os leucogramas dos pacientes 1 e 2, fica evidenciada nos dois casos, uma leucocitose expressiva. A leucocitose também ocorre em infecções, mas dificilmente ultrapassa 20000 leucócitos nos casos mais graves. Podemos observar também que nos dois casos a linhagem neutrofílicaé preponderante com 70% do total de leucócitos.
No paciente 1 podemos observar que o maior percentual é da forma madura de neutrófilos que são os segmentados(31%), seguido de bastões(27%) e por último de metamielócitos com 12%. Como há presença de células jovens, houve desvio à esquerda, mas esse desvio foi escalonado e obedece uma hierarquização em que a célula mais madura apresenta maior percentual que a célula precursora e daí por diante. Como já foi dito, desvio à esquerda escalonado é comum em quadros infecciosos, no entanto, a leucocitose raramente ultrapassa 20000/mm³. Estamos diante de um distúrbio hematológico conhecido como reação leucemóide (oide= que simula, pois simula leucemia) que é definida como contagem de leucócitos superior a 25000/mm³ desencadeada por causas reativas fora da medula óssea, sendo caracterizada por um aumento significativo de neutrófilos. A reação leucemoide simula e pode ser confundida com leucemia, mas que, de fato, é reacional a alguma outra doença. Na reação leucemóide, as anormalidades desaparecem quando é corrigida a condição subjacente. As causas mais comuns de reação leucemoide são: sepse, trauma, cirurgia e queimaduras. Na reação leucemoide, apesar do expressivo aumento de leucócitos às custas de neutrofilia, o desvio à esquerda obedece o padrão de escalonamento diferentemente do que ocorre na leucemia. 
No paciente 2, observamos presença de células mais jovens da linhagem neutrofílica, mas não há hierarquização, pois o aumento se deu somente no número de metamielócitos. Nesse caso estamos diante de um desvio à esquerda não escalonado e isso requer investigação mais apurada pela alta suspeição de leucemia. Se o paciente apresentasse história clínica de anemia, infecções de repetição e sangramento(tríade leucêmica), o grau de suspeição aumentaria ainda mais. O paciente do caso apesar não apresenta anemia, mas o quadro requer investigação mais aprofundada. 
Leucocitose com desvio à esquerda escalonado é uma resposta fisiológica, por exemplo, a um câncer hematológico. 
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Falso. Leucocitose com desvio à esquerda ecalonado é comum em processos infecciosos e na reação leucemoide.
A imagem mostra a linhagem de maturação neutrofílica, cuja fase final de maturação é o neutrófilo que circula pela corrente sanguínea. Vamos supor que o indivíduo sofra um estímulo imunológico, como uma infecção bacteriana(uma gastroenterite). A APC dá início a resposta imunológica com apresentação de MHC de classe II, há produção de citocinas inflamatórias que vão agir na medula, levando à mitose de precursores de neutrófilos até que sejam lançadas na corrente sanguínea as células maduras da linhagem neutrofílica, os neutrófilos. Sempre que é necessário produzir um grande exército de neutrófilos, acaba havendo a produção em menor quantidade de células imaturas que também tentam combater o agente infeccioso apesar de não serem bem preparadas para tal fim.
Quando há elevada demanda por células maduras, como no caso de neutrófilos, o ritmo intenso de produção afeta o “controle de qualidade medular” levando à produção e lançamento de células imaturas da mesma linhagem na corrente sanguínea, o que recebe o nome de desvio à esquerda. 
Desvio à esquerda: A resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é a liberação da população de neutrófilos de reserva. Ocorrerá também aceleração do processo de maturação e liberação das células levando como resultado o desvio à esquerda: que é a presença de maior quantidade de bastonetes e (ou) de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos, mielócitos, promielócitos e mieloblastos). A presença de mais de 500 bastões/mm3 constitui indicação de infecção. O desvio à esquerda reacional ao processo infeccioso é caracteristicamente escalonado, isto é, com proporção de células maduras maiores que as células jovens. O desvio à esquerda não escalonado traduz, fisiopatologicamente, a liberação de granulócitos jovens em processo de produção não hierarquizado associado à disfunção da medula óssea.
Observe na imagem que partindo do neutrófilo(segmentado) como marco de posição, todas as demais células à esquerda dele são células mais jovens. O desvio à esquerda é evidenciado, quando se identifica na circulação, a presença de células mais jovens, representados na imagem pelos bastões.
Note, porém, que quando as células são colocadas em ordem de maturação, elas seguem um escalonamento em que há maior proporção de células mais maduras como neutrófilos(segmentados), seguida por bastonetes, metamielócitos e assim por diante.
Vamos imaginar agora que o estímulo antigênico não foi um estímulo infeccioso e sim um estímulo oncológico com ativação de protooncogenes e falha no controle celular, ocorrido dentro da cadeia de maturação do neutrófilo, no exemplo da imagem acima, na fase de metamielócito.
O metamielócito começa a sofrer mitoses de forma descontrolada e irão extrapolar a medula óssea, pois a quantidade de células é tamanha que a medula é incapaz de conter essas células, que por fim são lançadas na corrente sanguínea.
O hemograma irá apresentar aumento expressivo de leucócitos(leucocitose) com aumento de células jovens, mas dessa vez, esse aumento não ocorre de forma hierarquizada como no desvio escalonado. Dentro da linhagem de maturação, há um elemento que perturba oescalonamento, sendo classificada então como leucocitose com desvio à esquerda não escalonado.
Existe leucemia de glóbulos vermelhos assim como de células plaquetárias.
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As leucemias de caráter neutrofílico podem receber a classificação de M1(bastante indiferenciada) a M3(bastante diferenciada).
A Leucemia M0 só sofreu uma diferenciação em relação à célula progenitora, mas ela tem menor potencial agressivo do que a M3.
A Linhagem M5 faz referência à leucemia de monócitos, sendo a M5a menos diferenciada e M5 b mais diferenciada.
A linhagem M6 é uma leucemia da linhagem eritrocitária, portanto existe leucemia de células vermelhas e é a leucemia mielóide do tipo M6(leucemia eritrocítica).
A leucemia M7 é a leucemia mielóide de células plaquetárias, sendo conhecida como leucemia mielóide megacariocítica.
Quando pensamos em leucemias, temos a falsa impressão de que são cânceres de células brancas(leucócitos), mas na verdade, são cânceres da linhagem granulocítica(mielocítica). Hemácias e plaquetas que se originam da linhagem mielocítica, são células que podem originar leucemias. 
Leucemia mielóide aguda M0 é mais agressiva do que LMA-M3 
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A classificação M0 e M3 leva em consideração o grau de maturação da célula tumoral. Quanto mais desdiferenciado(menos maduro) é um tumor mais agressivo ele é. Em outras palavras, quanto menos diferenciado é um tumor, maior a sua agressividade e potencial metastático, pois quanto mais desdiferenciada a célula, menos ela guarda similaridades com células de tecidos específicos, o que confere a essa célula capacidade de infiltrar quaisquer tecidos. Teoricamente pelo grau de desdiferenciação poderíamos pensar que a leucemia M0 apresenta maior agressividade e potencial metastático do que a leucemia M3 que tem um maior grau de diferenciação, no entanto, por características por características moleculares e fisiopatológicas específicas, ocorre justamente o contrário. A leucemia M3 quando descoberta foi chamada de doença leucêmica aguda fatal, pois o tempo de vida é de apenas 1 semana. Apesar de ser uma leucemia bastante agressiva, a terapêutica atual empregada no tratamento melhorou bastante o prognóstico, sendo hoje uma das leucemias que melhor responde às terapias.
Linfócitos maturam da linhagem linfocítica cuja pequena parcela (10%) circula no tecido linfático.
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Monócitos
São células presentes no sangue com grande capacidade de diapedese, de extrapolar os vasos e ganhar os tecidos e se transmutando em macrófagos. Os macrófagos fazem parte do sistema fagocítico atuando nas inflamações com o perfil M1, ou nas cicatrizações com o perfil M2. A monocitose isolada pode representar um sinal de convalescência. Quando há um processoinfeccioso, são liberadas citocinas pró-inflamatórias que ativam diversas células como neutrófilos, monócitos e macrófagos que atacam o agente agressor e ocasionam também dano tecidual. Cessada a agressão, o sistema regulatório imunológico promove um down regulation citocinas pró-inflamatórias, de tal forma que a quantidade das células começa a cair e os parâmetros laboratoriais começam a se normalizar. No entanto, existem macrófagos do perfil M2 fibroblastos like que continuam circulando para promover o reparo tecidual, como essas células derivam de monócitos, a monocitose acaba sendo um indicativo de convalescência, por que ainda está demandando a maturação de macrófagos M2 para regenerar o tecido agredido pela infecção ou inflamação. Os macrófagos dependem fortemente das proteínas, desde citocinas que vão sinalizar para sua maturação como de como o colágeno que são utilizadas para o reparo tecidual. 
Linfócitos
Os linfócitos fazem parte da linhagem agranulocítica. diferentemente de outras células que possuem grânulos como neutrófilos, eosinófilos e basófilos, os linfócitos não possuem grânulos. O linfócito recebe esse nome justamente por que 90% deles circulam no sistema linfático enquanto apenas 10% circulam pela corrente sanguínea (o valor captado pelos exames laboratorias na corrente sanguínea é extraído justamente desses 10%). Em face de uma infecção viral, a linfocitose ocorre por que células da imunidade inata como macrófagos(APCs) enviam sinais por meio de citocinas e quimiocinas que atraem linfócitos do sistema linfático para o sistema venoso e dele para os tecidos. Portanto, a linfocitose é um processo de ativação intercélulas. Os linfícitos T representam 65 a 75% do total de linfócitos do sangue, os linfócitos B cerca de 5 a 10%, as células NK cerca de 10 a 20% e linfócitos regulatórios cerca de 10%. Não é possível diferenciar os linfócitos pelo hemograma, somente por técnicas específicas de imunohistoquímica.
Quando pensamos em linfocitose, devemos pensar em infecções virais e em reações alérgicas e quando pensamos em linfopenia devemos pensar em AIDS, estresse e cirrose. 
O estresse aumenta a produção de diversos elementos endógenos como o cortisol que promovem uma supressão da maturação dos linfócitos. Não é à toa que se diz que estresse adoece: pessoas estressadas são mais suscetíveis a infecções. 
Neutrófilos
São também chamados de células polimorfonucleadas pois o seu núcleo apresenta lobulações ou segmentos, daí o nome segmentados(3 ou 4). São as células mais numerosas entre os leucócitos
Obs: quando os neutrófilos se apresentam hiperlobulados com 5 ou mais lobulações, isso indica que é um neutrófilo altamente reativo, em face ou de estímulo persistente como um processo infeccioso ou inflamatório não resolvido. A presença de heutrófilos hiperlobulado aponta para algumas situações como doenças autoimunes, infecções persistentes, inflamações crônicas.
Os neutrófilos são fagócitos microbianos envolvidos diretamente na defesa contra bactérias e fungos. A neutropenia pode ser um sinal de infecções oportunistas mas também pode ocorrer por outros motivos como imunossupressão, AIDS, desnutrição, quimioterápicos.
Aumento de células jovens da linhagem neutrofílica representa alta demanda medular, como em face de infecção persistente ou inflamação crônica.
A neutrofilia que é o aumento de neutrófilos, pode ser secundária a infecções, após cirurgias, infartos e adrenalina.
Obs: nem toda neutrofilia é indicativo de infecção. Se o paciente se submeteu a uma cirurgia hoje à tarde e à noite, o paciente já apresenta neutrofilia, isso não é por infecção e sim por uma resposta fisiológica à inflamação. Se por outro lado a neutrofilia aparece de forma abrupta, com supuração, dor e febre, isso é sinal de neutrofilia ocasionada por agente infeccioso, como a contaminação de uma ferida pós-cirúrgica. 
A neutrofilia é também comum em infartos, pois a isquemia estimula a neutrofilia. Adrenalina também está associada à neutrofilia, pois a estimulação adrenérgica estimula a proliferação e requisição de neutrófilos.
Eosinófilos
Os eosinófilos estão associados às infecções parasitárias e alergias. São leucócitos bastante seletivos que respondem a poucos estímulos (estímulos específicos). Apesar de circularem na corrente sanguínea, a população predominante é encontrada em regiões específicas como no trato gastrointestinal, trato respiratório e pele. A presença de eosinófilos nesses locais faz bastante sentido, pois esses são os órgãos que entram em contato com parasitas e elementos alergênicos.
A eosinofilia, aumento do número de eosinófilos, está associada a quadros de ascaridíase, esquistossomose, ancilostomose, outras helmitíases em geral e dermatites.
A eosinopenia, redução do número de eosinófilos, está associada a estress, cushing ou uso prolongado de glicocorticoides.
Basófilos
Basófilos são as células menos numerosas do sangue e que contém grânulos de histamina, que são mediadores vasoativos. A histamina está associada a reações de hipersensibilidade do tipo I. As reações de hipersensibilidade são reações indesejáveis e excessivas produzidas pelo sistema imune e que requerem um estado pré-sensibilizado(imune) do hospedeiro. Hipersensibilidade tipo I é também conhecida como imediata ou hipersensibilidade anafilática. A reação pode envolver pele (urticária e eczema), olhos (conjuntivite), nasofaringe (rinorréia, rinite), tecidos broncopulmonares (asma) e trato gastrointestinal (gastroenterite). A reação pode causar uma variedade de sintomas desde inconveniências mínimas até a morte. A reação normalmente leva 15 - 30 minutos para o período de exposição ao antígeno, embora às vezes possa ter início mais demorado (10 - 12 horas).
A hipersenbilidade do tipo I ou hipersensibilidade imediata é mediada por IgE. O componente primário celular nessa são basófilos e mastócitos.
Os basófilos assim como os mastócitos expressam receptores para IgE e atuam como iniciadores da resposta inflamatória. Em resposta à presença de alguns antígenos em certos indivíduos, os plasmócitos produzem IgE. As porções Fc das moléculas de IgE ficam aderidas aos receptores dos basófilos sem nenhum efeito aparente. Entretanto, numa próxima vez em que os mesmos antígenos penetrarem no corpo, eles se ligam às moléculas de IgE presas à superfície dessas células. A resposta de basófilos não é uma resposta alérgica montada em que o antígeno é captado pela APC, processado, apresentado MHC de classe II é enviado sinal por meio de citocinas. Ao contrário, a resposta de basófilos e mastócitos é uma resposta explosiva, em que numa segunda exposição ao agente alergênico, o antígeno se liga a porção FAB do IgE aderido à membrana dos basófilos e isso desencadeia a degranulação de histamina por essas células. 
Plaquetas
Plaquetas ou trombócitos são fragmentos de megacariócitos produzidos na medula e lançados no sangue. Participam como agentes do processo de hemostasia controlando sangramentos. Possuem propriedades aglutinantes e aderentes ao endotélio vascular. Formam o plug plaquetário quando em face de lesão endotelial e também liberam citocinas que promovem vasoconstrição. Então a hemostasia é alcançada não apenas fechando o local da lesão, mas também através da constrição vascular que reduz o sangramento. 
Assim como existe o RDW para os eritrócitos, existe o PDW, que indica a anisocitose de plaquetas. Um PDW elevado significa a existência de plaquetas grandes e agregadas que podem formar trombos. Vários estudos já demonstraram que PDW é fator de risco independente para infarto. 
O PDW diminuído significa a existência de plaquetas pequenas e pode ser reflexo de mielodisplasia ou pode acontecer por destruição de plaquetas no sangue periférico por ataque de anticorpos anti-plaquetas.
Deficiência de produção ou disfunção plaquetária podem levar a condições hemorrágicas sérias.
Quando avaliamos os distúrbios de coagulação, é importante: 
· Avaliar a quantidade de plaquetas. Se a quantidade de plaquetas estiver reduzida isso pode explicaro sangramento, mas se as plaquetas estiverem em quantidades normais ainda assim houver sangramento, elas podem ser disfuncionais.
Plaquetose ou trombocitose
Muitas das citocinas pró-inflamatórias produzidas durante a inflamação aguda são ativadores plaquetários, consequentemente, em estados inflamatórios e infecciosos, a quantidade de plaquetas se eleva.
Plaquetopenia ou trombocitopenia 
A paquetopenia por ocorrer em face de infecções como dengue, agentes químicos, doenças autoimunes e em quadros de elevada ativação plaquetária como na sepse e em sangramentos expressivos.
Paciente hígido que não apresenta nenhuma alteração no quadro clínico, como sangramentos, mucosas, hipocoradas, pode ser indicativo de autoimunidade periférica. O EDTA é uma substância que aumenta a avidez de anticorpos antiplaquetários, por isso que autoimunidade contra plaquetas em plaquetogramas feitos em tubos de EDTA é evidenciada. Se o paciente apresenta plaquetopenia isolada, sem quadro clínico que justifique, é necessário repetir o hemograma em tubo de citrato para entender que esse paciente está realmente plaqutopênico.
Quando o médico suspeitar de autoimunidade plaquetária, que não é tão infrequente, deve solicitar plaquetograma em citrato. 
Coagulograma
Para o coagulograma é usado o tubo de citrato de sódio 9:1 que é o tubo de tampa azul e é específico para coagulograma (TTPa- tempo de tromboplastina parcial ativada, TP). Esse tubo contém anti-coagulante.
Vias de coagulação
Via intrínseca
Se um indivíduo tem uma perturbação fisiológica do próprio sangue, ou seja, que não tenha causa extrínseca, isso ativa de forma independente a coagulação. Outra forma em que a via intrínseca é ativada é quando fazemos a coleta de sangue, e o sangue sai da veia e entra em contato com o tubo de coleta. Na via íntriseca(sangue) o fator XII se torna fator ativado e ativa, por sua vez, o fator XI. O fator XI ativado ativa o fator IX, mas essa ativação é dependente de Ca2+. Em paralelo também é ativado o fator VIII. O fator VIII ativado(VIIIa) juntamente com o fator IX ativado(IXa) se complexam formando um dímero ativado.
Via extrínseca
É ativada por perturbação externa ao organismo, como no trauma. A lesão da pele e do endotélio de vasos começa a expor alguns elementos como o fator tecidual ou fator III. O fator III ativa na presença de cálcio, o fator VII.
O fator X é um fator comum indispensável para as duas vias, assim tanto a via intrínseca como a via extrínseca culminam para ativar o fator X. O fator X é ativado, na presença de cálcio, pelo dímero formado pelo fator VIIIa e fator IXa(da via intrínseca) e pelo fator VII ativado(VIIa).
Um indivíduo que está fisiologicamente bem e que sofre um corte, ativa somente a via extrínseca. Já o indivíduo que tem algum problema de coagulação(indivíduo pró-coagulativo) ativa somente a via intrínseca. 
A partir da ativação do fator X, seja pela via íntriseca, seja pela via extrínseca, ambas as vias vão seguir um caminho comum daí para frente. O fator X ativado(Xa) ativa o fator V e forma com ele um dímero que dá início a essa via comum. A via comum tem início quando o dímero (Xa+Va) ativa o fator II(protrombina) em fator II ativado(IIA- trombina) na presença de cálcio. A trombina(IIa) por sua vez ativa o fator V em Va, que novamente vai formar um dímero com o fator Xa gerando um processo cíclico. Além disso, fator IIa(trombina) também ativa fator I(fibrinogênio) em fator Ia(fibrina). A fibrina(Ia) na presença do fator XIII ativado(XIIIa) e do Ca2+ leva a formação da rede de fibrina.
A CASCATA DE COAGULAÇÃO
O terceiro principal passo na hemostasia, a coagulação, é um processo complexo, no qual o fluido sanguíneo forma um coágulo gelatinoso.
A coagulação é dividida em duas vias que, eventualmente, convergem a uma via comum. Uma via intrínseca inicia quando o dano aos tecidos expõe o colágeno. 
Por isso, a via intrínseca é também conhecida como via de ativação por contato. A via intrínseca usa proteínas já presentes no plasma. O colágeno ativa a primeira enzima, o fator XII, iniciando a cascata.
Uma via extrínseca inicia quando os tecidos danificados expõem o fator tecidual, também chamado de tromboplastina tecidual ou fator III. A via extrínseca é também chamada de via de lesão celular ou via do fator tecidual. O fator tecidual ativa o fator VII, iniciando a via extrínseca.
As duas vias unem-se na via comum, produzindo trombina, que é a enzima que converte o fibrinogênio em polímeros insolúveis de fibrina. Essas fibras de fibrina se tornam parte do coágulo.
A coagulação foi inicialmente considerada como uma cascata similar à cascata de segundo mensageiro da transdução de sinal. Em cada passo, uma enzima converte um precursor inativo em uma enzima ativa, muitas vezes com a ajuda de Ca2+, fosfolipídeos de membrana, ou outros fatores. Contudo, agora sabemos que o processo é mais do que uma simples cascata. Os fatores das vias intrínseca e extrínseca interagem entre si, fazendo da coagulação uma rede, em vez de uma simples cascata. Além disso, várias alças de retroalimentação positiva sustentam a cascata até que uma ou mais das proteínas plasmáticas participantes seja completamente consumida.
O passo final da coagulação é a conversão de fibrinogênio em fibrina, uma reação catalisada pela enzima trombina. As fibras de fibrina permeiam o tampão plaquetário e retêm eritrócitos dentro de sua malha. O fator XIII ativo converte a fibrina em um polímero com ligações cruzadas, o qual estabiliza o coágulo.
Os coágulos são apenas uma correção temporária. Conforme o vaso danificado lentamente é reparado, o coágulo é desintegrado quando a fibrina é quebrada em fragmentos pela enzima plasmina. Uma forma inativa da plasmina, o plasminogênio, é parte do coágulo. Depois da coagulação, a trombina, um fator na cascata de coagulação, age com um segundo fator, chamado de ativador de plasminogênio tecidual (tPA) para converter o plasminogênio inativo em plasmina. A plasmina, então, quebra a fibrina, em um processo chamado de fibrinólise.
O grande número de fatores envolvidos na coagulação e o fato de que um único fator pode ter diferentes nomes pode ser confuso. Os cientistas atribuíram números aos fatores de coagulação, porém os fatores não são numerados na ordem em que eles participam da cascata de coagulação. Em vez disso, eles foram numerados de acordo com a ordem em que eles foram descobertos.
Resumindo: no momento em que temos um corte, as plaquetas se aderem ao local da lesão e formam o plug plaquetário, mas esse plug sozinho é insuficiente para suportar às pressões na parede do vaso, então a cascata de coagulação é ativada, para formar uma rede de fibrina, que garante uma hemostasia eficaz. 
Como podemos ver na imagem acima, o cálcio participa de várias etapas importantes na cascata de coagulação(ativação do fator IX na via intrínseca, ativação do fator VII na via extrínseca e ativação dos fatore X, e os fatores X, II e Ia na via comum).
A propriedade anti-coagulante do tubo azul, se dá por que o citrato de sódio é um quelante de cálcio. Quando perfuramos o vaso do paciente com a agulha, estamos ativando a via extrínseca e quando o sangue coletado da veia e é aspirado para dentro do tubo de citrato é ativada também a via íntriseca e começa a haver a ativação de fatores de coagulação. Só que o contato do sangue com o citrato que é um quelante de cálcio inativa o cálcio e consequentemente, isso leva à inativação das vias de coagulação em vários pontos de ambas as vias, deixando o sangue estático, sem coagular e sem formar fibrina.
Se eu quero avaliar a via intrínseca eu peço TTPA(tromboplastina- fator IIIativado) e se eu quero avaliar a via extrísenca eu peço o TP. 
A deficiência na produção de qualquer um desses elementos ou fatores de coagulação, pode levar à um distúrbio de coagulação, iniciando um processo hemorrágico.
Se um paciente tem um distúrbio hemorrágico mas a contagem de plaquetas está normal, temos que pedir os testes de TP e TTPA para avaliar a via que está afetada bem como avaliarquais elementos acima estão sendo perdidos. Portanto, avaliar distúrbios de coagulação e distúrbios de função plaquetária não é algo tão simples.
Teste do tempo de sangramento
O teste do tempo de sangramento é usado para avaliar se o paciente é capaz de formar plug plaquetário. No teste de sangramento de Duke, o lobo da orelha é perfurado e o tempo que o paciente leva para parar de sangrar é cronometrado. É usado um papel filtro apenas para tirar a gota de sangue que está vazando, e isso deve ser feito com cuidado para não romper o plug que está sendo formado. Em seguida, o papel é colocado de novo e se não vier mais sangue, o tempo é cronometrado. O tempo de sangramento normal no teste de Duke é de 1 a 3 minutos.
O tempo de sangramento de Ivy é uma técnica mais específica. O manguito é colocado no braço do paciente e insuflado a 40 mmHg, deixando estático em 40 mmHg. Em seguida promove o sangramento sob pressão controlada fazendo dois furinhos em paralelo no antebraço. O tempo de Ivy normal, é quando o indivíduo para o sangramento entre 1 a 8 minutos, mas além disso, não pode haver diferença de sangramento entre um furo e outro. Supondo que num paciente, o primeiro furinho parou de sangrar por dois minutos e o segundo com 2 minutos e quarenta segundos, significa que o tempo de coagulação está apropriado. Supondo agora outro paciente, em que o primeiro furinho coagulou e o segundo furinho coagulou em 7 minutos. Ambos os pacientes tiveram furinhos coagulados dentro do tempo de referência que é de 1 a 8 minutos, mas o tempo de coagulação entre o primeiro e o segundo furinho do segundo paciente demorou mais de 1 minuto, então consideramos que o paciente 2 tem algum problema de sangramento.
Logo ambos os furinhos têm que coagular entre 1 a 8 minutos e o tempo entre os furinhos não pode ultrapassar 1 minuto. 
Hemostasia
Como a coagulação é algo muito mais complexo que simplesmente o tempo de sangramento. Quando temos um sangramento, entra em ação o processo de hemostasia primária que é realizado pelas plaquetas. As plaquetas liberam fatores que geram vasoconstrição e assim reduzem o fluxo sanguíneo para o local lesado e além disso se aderem ao endotélio lesado para formar o tampão ou plug plaquetário. Mas o plug plaquetário é insuficiente para manter uma hemostasia duradoura. Entra em ação um processo complexo de hemostasia secundária pela ativação da cascata de coagulação, cujo agente fundamental é o coágulo da rede de fibrina, que acaba retendo em seu interior hemácias e fortalece a hemostasia evitando o ressangramento.
Portanto, fica fácil entender que podemos ter defeitos que afetam a via de hemostasia primária ou defeitos que afetam a hemostasia secundária.
Que características clínicas e laboratoriais nos ajudam a interpretar se a causa do sangramento é defeito de hemostasia primária ou secundária?
Defeitos na hemostasia primária
Quando o defeito é na hemostasia primária, o indivíduo se corta e não consegue parar de sangrar, não consegue estancar aquele sangue, sem uma pressão por exemplo. O sangramento, portanto, é imediato. Os sangramentos associados à defeitos na hemostasia primária, são sangramento superficiais de pele, mucosas, trato gastrointestinal, trato genitourinário, etc. A clínica do paciente com defeito de hemostasia geralmente cursa com petéquias, ou equimoses. Quando o defeito é de hemostasia primária, o problema está na formação de plug plaquetário, então podemos com a mão, ou com uma gaze controlar o sangramento. Assim, o sangramento é passível de controle com medidas locais, pois esse controle ativa a cascata de coagulação e fibrina consegue controlar. 
Portanto, o tempo de sangramento avalia se o paciente é capaz de formar o tampão plaquetário. O teste de Ivy é o mais indicado e avalia o tempo de formação do plug plaquetário.
Defeito na hemostasia secundária
Quando o defeito é na hemostasia secundária, o indivíduo até forma o plug plaquetário, mas como o plug é insuficiente para manterá hemostasia,logo se o defeito é na cascata de coagulação, o indivíduo acaba ressangrando.
Os defeitos de hemostasia secundária, por sua vez, são sangramentos mais profundos como sangramentos articulares(hemartroses), musculares ou retroperitoneais. Em suma são pacientes que tem um foco hemorrágico, mas não conseguimos ver o sangramento. As vezes só se descobre o sangramento por uma TC que indica sangue no retroperitônio. A clínica do paciente com defeito de hemostasia secundário cursa com hematomas, hemoartroses. 
Quando o defeito é na hemostasia secundária, de nada adianta tentar controlar o sangramento, pois o defeito não é na formação do plug, mas na sustentação desse plug pela cascata de coagulação.
O paciente com defeito de hemostasia secundária vai ter um tempo de sangramento pelo teste de Ivy normal, afinal não há defeito na formação do plug plaquetário, o problema desse indivíduo é na cascata de coagulação. Nesse caso será necessário avaliar TP e TTPA.
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