Neste caso, temos um paciente com histórico de úlcera péptica que apresenta dor abdominal intensa, rigidez abdominal e sinais de peritonite, além de pneumoperitônio visível na radiografia. Esses sinais indicam uma possível perfuração da úlcera, que é uma emergência médica. Vamos analisar as alternativas: A) Dar inibidores de bomba de H+ e sonda nasogástrica aberta - Embora isso possa ser parte do tratamento, não é a conduta imediata em caso de perfuração. B) Solicitar uma tomografia para confirmar o diagnóstico - A tomografia pode ser útil, mas o quadro clínico já é sugestivo de uma emergência que requer intervenção imediata. C) Antibioticoterapia e medida da pressão intra-abdominal - Isso pode ser parte do manejo, mas não resolve a causa subjacente da perfuração. D) Indicar laparotomia de urgência - Esta é a conduta correta, pois a perfuração de uma úlcera péptica geralmente requer cirurgia imediata para reparar a perfuração e tratar a peritonite. E) Endoscopia para tratamento de lesão perfurada com vácuo endoscópico - Embora a endoscopia possa ser utilizada em alguns casos, a situação descrita é uma emergência que geralmente requer cirurgia. Portanto, a melhor conduta neste caso é: D) Indicar laparotomia de urgência.