Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) - Reumatologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Artrite Reumatóide 
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória 
autoimune sistêmica crônica com presença de 
artrite e manifestações gerais de inflamação, como 
dor, rubor, calor e edema. Pelo fato de ser uma 
doença crônica, ela tem uma duração de mais de 
seis semanas e a doença predomina nas pequenas 
articulações periféricas, é simétrica e pode evoluir 
para deformidade e perda funcional, portanto a 
principal característica é de uma poliartrite 
simétrica erosiva. 
- Epidemiologia: Acomete mais mulheres (3:1) 
com uma maior frequência entre os 30-50 anos de 
idade, possui uma distribuição em todo o mundo e 
não tem predileção por raça. 
- Etiologia e fisiopatologia: 
A etiologia não é completamente conhecida, mas há 
uma associação entre fatores genéticos e 
ambientais (tabagismo, microbiota, hormônios, 
etc). 
O alvo da inflamação é a membrana sinovial, que 
fica espessada e infiltrada por células de defesa que 
estão reconhecendo os antígenos próprios do 
nosso corpo como estranhos, há um estímulo para 
o recrutamento dessas células, ocorre uma 
liberação de citocinas, promovendo uma reação 
inflamatória na região. A parte da membrana 
sinovial que fica em contato com a cartilagem 
articular e o osso forma um tecido de inflamação 
granulomatoso com células gigantes, o que culmina 
na destruição da articulação. 
No tecido sinovial na artrite reumatóide vamos 
encontrar uma angiogênese pronunciada, com 
hiperplasia celular, fluxo aumentado de células T, 
aumento de moléculas de adesão, proteinases e 
citocinas e a formação do pannus, que é um tecido 
inflamatório que se forma. 
Em relação aos complexos de histocompatibilidade, 
a imagem a seguir mostra alguns deles que vão 
estar associados com a artrite reumatóide, e outros 
que não tem essa relação, configurando um fator de 
proteção contra a doença: 
 
Na fase inicial vemos a cartilagem ainda preservada 
com o pannus, que é o tecido inflamatório formado, 
e na fase final, não há presença de cartilagem mais. 
- Quadro clínico: 
O quadro articular normalmente é precedido de 
manifestações gerais, como fadiga, mialgia e 
febre, por esses sintomas serem tão inespecíficos, 
a doença fica bem difícil de ser diagnosticada em 
sua fase inicial. 
As principais manifestações da doença são as 
manifestações articulares, que consistem em 
dor, edema, rigidez matinal prolongada (com 
duração superior a uma hora, sendo que quando 
maior o tempo de rigidez matinal, maior será a 
intensidade da inflamação), na maioria dos casos o 
acometimento articular é simétrico e aditivo (tem 
um início insidioso), em relação ao tecido ósseo, 
pode haver osteopenia por conta do processo 
inflamatório que afeta o tecido ósseo. 
Nos MMSS as articulações mais acometidas são 
punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas 
proximais (a artrite reumatóide normalmente não 
acomete as interfalangeanas distais, isso pode ser 
um diagnóstico diferencial), mas elas não se 
restringem a pequenas articulações, podendo se 
estender para grandes articulações, como joelhos, 
cotovelos, ombros, etc. 
Com a evolução da doença, o paciente pode 
apresentar algumas deformidades que são típicas 
da doença, como o desvio ulnar dos dedos e 
Boutonierre. Algumas complicações que podem 
derivar desse acometimento são as compressões 
nervosas por conta do processo inflamatório de 
tendões e punhos, como a compressão do nervo 
mediano e sindrome do túnel do carpo. 
Nos MMII, articulações dos joelhos e pés são as 
mais acometidas, uma complicação mais comum 
de acontecer nos joelhos é o cisto de Baker. 
Podem existir manifestações extra-articulares, 
como os nódulos reumatóides, que são nódulos 
no subcutâneo em proeminências ósseas, em 
 
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superfícies extensoras e pontos de pressão, 
associados com FR positivo. 
 
Pode ter ainda acometimento ocular, cardíaco, 
pulmonar, nervoso, de VAS, eritema nodoso, 
pioderma gangrenoso, vasculite de pequenos 
vasos, e pode apresentar sintomas gerais como 
emagrecimento e fadiga. 
Nos exames laboratoriais podemos encontrar 
anemia, plaquetose e leucocitose. 
- História clínica: 
A história clínica que o paciente apresenta é 
variável, existem pacientes com uma evolução 
monocíclica ou oligocíclica, existem pacientes com 
uma evolução policíclica que possui períodos de 
piora e períodos de melhora, mas os de piora são 
sempre agressivos e o padrão agressivo, que tem 
uma evolução rápida para deformidades e perda 
funcional. 
*Quando no início da doença os pacientes têm 
manifestações poliarticulares agudas com o PCR 
bem alto, é mais fácil de ser feito o diagnóstico e 
começar o tratamento, por isso esses pacientes vão 
ter um melhor prognóstico do que os que tem 
sintomas inespecíficos na fase inicial da doença. 
*Sempre lembrar que o tabagismo é um fator de 
risco para o desenvolvimento de AR em indivíduos 
com fatores genéticos favoráveis. 
- Exame físico: 
Na inspeção, temos que conferir se o paciente 
possui aumento de volume, deformidades ou 
rubor (normalmente é raro). 
Na palpação temos que conferir se a paciente 
queixa de dor, se há espessamento sinovial, 
squeeze teste positivo (compressão das 
metacarpofalangeanas e o paciente pode referir dor 
nesse exame), derrame articular e calor. 
Na mobilização temos que avaliar Subluxações 
(redutíveis e irredutíveis), diminuição da 
mobilidade e anquilose. 
 
O diagnóstico inicial é um pouco difícil, pois os 
sintomas apresentados são frustros, como a 
imagem abaixo, e isso pode passar batido se não 
estiver com a doença em mente, na imagem do rx 
vemos uma osteopenia (osso mais preto) nas 
partes mais próximas as articulações. 
 
Imagem mostrando uma artrite reumatóide bem 
estabelecida com desvio ulnar e presença de 
nódulos reumatóides. 
 
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Ainda podem haver alterações ligamentares, que 
causam deformidade nas mãos. O dedo em 
botoneira a uma extensão da articulação distal com 
uma flexão da articulação proximal, enquanto que o 
dedo em pescoço de cisne tem uma flexão da 
articulação distal com uma extensão da articulação 
proximal. 
Imagem mostrando um quadro avançado de 
destruição com perda de função do membro. 
*Doença de Still é uma doença que pode estar 
presente tanto na criança como no adulto, e 
representa a forma de um quadro mais sistêmicos 
da doença, uma artrite associada aos sintomas de 
febre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, 
rash evanescente, leucocitose, plaquetose, 
odinofagia, FAN e FR negativos, provas de 
atividade inflamatória elevadas (VHS, PCR e 
ferritina). 
- Diagnóstico e exames: 
O diagnóstico de AR é clínico e é feito na presença 
de 4 dos 7 critérios a seguir: 
1. Rigidez matinal prolongada (maior ou igual a 
1 hora). 
2. Artrite em 3 ou mais regiões articulares. 
3. Artrite da articulação das mãos. 
4. Artrite simétrica. 
5. Nódulos reumatóides. 
6. FR sérico. 
7. Alterações radiológicas. 
*Todas as artrites devem ter uma evolução maior ou 
igual a seis meses. 
Outro critério de classificação é o de 2010, que 
permite o diagnóstico um pouco mais precoce da 
doença. 
 
Os índices compostos de atividades, vão ser os 
responsáveis por acompanhar a evolução da 
doença de acordo com o tempo e o tratamento 
realizado. 
 
 
 
 
 
 
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O índice mais utilizado é o DAS28, que consiste na 
contagem de 28 articulações, avaliar quais são 
dolorosas e quais estão edemaciadas. 
 
Além do fator reumatóide, outro anticorpo que é 
dosado para fazer o diagnóstico da doença é o anti-
CCP, que se positivo junto com o FR tem uma 
especificidade de 99% para o diagnóstico da 
doença. 
*Um teste de FR positivo não garante a presença 
da doença, pois existem outras doenças que podem 
causar a positividade do FR, e um teste de FR 
negativo não exclui a presençada doença. 
Além desses fatores, ao exame laboratorial 
podemos encontrar aumento de PCR e VHS, 
anemia de doença crônica, autoanticorpos como 
anticorpos anti-CCP e Fator Reumatóide. 
 
- Exames de imagem: 
Esses exames são essenciais para complementar o 
diagnóstico e fazer o acompanhamento da doença. 
O mais usado é o RX para ver o nível de destruição 
das articulações causada pela doença, podemos 
ver: 
1. Edema de partes mole s periarticulares. 
2. Erosões marginais. 
3. Subluxações. 
4. Anquiloses ósseas. 
5. Aumento da cavidade articular. 
6. Áreas de osteopenias justa-articulares. 
7. Aéreas de derrubamento da articulação. 
8. Osteófitos. 
9. Cavidades no osso. 
*A radiografia de mãos e pés é utilizada para fazer 
o acompanhamento da doença, normalmente é 
anual. 
A seta amarela mostra o edema de partes moles, 
enquanto que a seta preta mostra áreas de 
osteopenia. 
Doença em estágio avançado, observamos 
bastante destruição articular, presença de 
subluxações com desvio dos dedos e perda de 
funcionalidade. 
 
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Quadro avançado com áreas de osteopenia justa-
articular. 
*É importante lembrar que pode acontecer uma 
subluxação da articulação atlantoaxial, o que é 
muito perigoso pois pode gerar secção medular. 
 
- Diagnóstico diferencial: 
Deve ser feito com as seguintes patologias: 
Osteoartrite, LES, Sjogren, MII, doenças 
infecciosas crônicas, artrite psoriásica, 
condrocalcinose e chikungunya. 
- Diagnóstico inicial: 
É bem difícil de ser realizado, pois os pacientes 
podem apresentar PCR normal e sintomas 
inespecíficos nessa fase da doença, por isso, 
quando estivermos diante de um paciente que não 
temos certeza do diagnóstico, podemos considerar 
artrite reumatóide quando: 
1. Houver uma rigidez matinal com mais de 30 
minutos de duração. 
2. Artrite em pelo menos três articulações. 
3. Compressão dolorosa das articulações das 
mãos. 
 
 
- Fatores de mau prognóstico: 
 
- Tratamento: 
O tratamento da AR é baseado em algumas metas, 
que são o controle da dor, controle do edema, 
mínimo de efeitos colaterais, evitar a lesão articular 
e evitar evolução para deformidade e/ou perda 
funcional. 
 
Pode ser feita a administração de corticoide para 
fazer o resgate do paciente da fase inflamatória com 
uma dose inferior a 10mg/dia. 
Mas o tratamento é baseado na administração de 
fármacos que vão mudar a evolução da doença, 
como, imunomoduladores e imunossupressores, 
chamadas de DMARDs (drogas modificadoras do 
curso da doença), tais como: 
o Cloroquina/hidroxicloroquina (usadas em 
casos bem leves). 
o Sulfassalazina (antimicrobiano). 
o Metotrexato (é a droga de escolha para ser 
utilizada, imunossupressor usado em dose 
semanal, sempre fazer a administração de 
ácido fólico no dia após a ingestão da 
medicação). 
o Leflunomida. 
o Azatioprina. 
o Ciclosporina. 
o Se muito grave, pode ser usado pulso com 
ciclofosfamida. 
Sempre lembrar que o tratamento de cada paciente 
deve ser individualizado, pois cada paciente possui 
 
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certas demandas que devemos nos atentar, e 
nenhum caso é como o outro. 
 
O tempo de início do efeito é longo, então não vai 
começar a tomar o remédio e sentir benefício do dia 
para noite, tem um tempo para esse benefício 
aparecer. 
Para fazer o acompanhamento da doença, os 
exames a serem solicitados no serviço são 
hemograma, TGO, TGP, Cr, Ur, VHS e PCR. 
Outro tratamento é a utilização de terapia 
biológica, que são os medicamentos que vão agir 
sobre as citocinas envolvidas no processo 
inflamatório. 
 
Toda terapia biológica necessita de um rastreio 
antes de começar a ser utilizada.