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Apg caso 08 – Pericardite
Objetivos: fisiopatologia, diagnostico e tratamentos das pericardiopatias (pericardite aguda, pericardite constritiva, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco).
As causas de pericardite são divididas em infecciosas e não-infecciosas. Entre as infecções pericárdicas, a pericardite viral é a mais comum e seu processo inflamatório deve-se à ação direta do vírus ou a uma resposta imune. A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente com derrame pericárdico, e sua origem pode estar em situações como pneumonia, empiema, disseminação hematogênica e pós-cirurgia. 
Já o envolvimento autoimune do pericárdico acontece especialmente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. A insuficiência renal é causa comum de doença pericárdica, produzindo derrame em 20% dos pacientes. Pode se manifestar como pericardite urêmica ou pericardite associada a diálise
Pericardite aguda
Definida por sinais e sintomas de inflamação pericárdica menor do que 2 semanas, tem como infecções virais as causas mais comuns. Como ocorre com outros distúrbios inflamatórios a pericardite também aumenta a permeabilidade capilar possibilitando que proteínas plasmáticas saiam dos capilares entrem na cavidade pericárdica.
Dessa forma ocorre a formação de um exsudato, que é um liquido composto por proteínas plasmática, no caso da pericardite, sendo um exsudato fibrinoso. A inflamação também pode afetar o miocárdio superficial e a pleura adjacente.
Manifestações clinicas
Dor torácica, atrito pericárdico e alterações do eletrocardiograma constituem o quadro clinico mais comum. A dor tem início repentino e é bem demarcada na área precordial. A dor piora quando o paciente respira profundamente, tosse, deglute ou muda de posição. A posição genupeitoral alivia os sintomas por facilitar o enchimento cardíaco.
Os marcadores de alto risco da pericardite aguda são: elevação de enzimas de necrose miocárdica, febre acima de 38o C e leucocitose (elevada possibilidade de pericardite purulenta), derrames pericárdicos volumosos com ou sem tamponamento cardíaco. Indicam a necessidade de admissão hospitalar, intensificação da avaliação etiológica e otimização terapêutica.
Diagnostico
O atrito pericárdico é descrito como um som agudo ou rangente que resulta da esfregação e do atrito entre as superfícies pericárdicas inflamadas. Os derrames mais volumosos não tendem a causar o atrito pericárdico
Os marcadores de atividade inflamatória de fase aguda como VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes. A avaliação sorológica em busca de um fator causal deve incluir dosagem de hormônios tireoidianos; provas reumatológicas; função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana
As alterações eletrocardiográficas passam por quatro estágios progressivos: 1. Elevações difusas do segmento ST e depressão do segmento PR; 2. Normalização do segmento ST e PR; 3. Inversão com alargamento de ondas T e 4. Normalização das ondas T
Obs.: Diferente do ECG de IAM, onde a elevação do segmento ST indica a localização da lesão, na pericardite aparece como se todas as artérias cardíacas estivessem infartando com elevação em quase todas as derivações.
A radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. A presença de cardiomegalia ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico.
Tratamento
A pericardite idiopática aguda é geralmente autolimitada e sua etiologia suposta é viral. Os sintomas são controlados eficientemente com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) (ex: AAS + Ibuprofeno). A colchicina tem efeitos favoráveis nos pacientes com resposta lenta ao tratamento, pois possui um efeito anti-inflamatório, inibindo a migração e fagocitose dos leucócitos.
Os corticoides devem ser evitados, pois apesar de terem um excelente efeito anti-inflamatório aumenta a chance de recidivas. A pericardite recidivante geralmente está associada com doenças autoimunes como lúpus eritematoso, artrite reumatoide, esclerodermia e mixedema.
Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
Derrame pericárdico é a acumulação de liquido na cavidade pericárdica, geralmente em consequência de um processo infeccioso ou inflamatório, mas também pode ser causada por neoplasias, cirurgia cardíaca, traumatismo... Como as pressões de enchimento do coração direito são menores que as do coração esquerdo, geralmente os primeiros sintomas de congestão, estão associados ao lado direito.
O volume de liquido, a velocidade de acumulação e a elasticidade do pericárdio determinam o efeito causado pelo derrame pericárdico. Mesmo os derrames mais volumosos que se acumulam lentamente podem cuasar poucos sintomas. Mas a acumulação rápida mesmo em menores volumes pode limitar o retorno venoso, principalmente quando a elasticidade pericárdica é comprometida por tecidos fibróticos e infiltrados neoplásicos.
Uma complicação recorrente é o tamponamento cardíaco, em que há compressão do coração em consequência da acumulação de liquido, pus ou sangue no saco pericárdico. Essa condição causa limitação do enchimento diastólico com consequente diminuição do debito cardíaco. Obs :TRIADE DE BECK // abafamento das bulhas, extase jugular e hipotensão
Esse quadro aumenta a estimulação adrenérgica, causando taquicardia e aumento da contratilidade cardíaca. Também há elevação da congestão venosa central devido a ICC direita, abafamento de bulhas e sinais de choque circulatório.
Diagnostico
Um elemento diagnostico fundamental é o pulso paradoxal, caracterizado pela acentuação da variação normal do volume da PA com as respirações. Nos casos de tamponamento cardíacos o ventrículo esquerdo é comprimido pelo movimento do septo interventricular e por fora pelo liquido acumulado no saco pericárdico.
O pulso paradoxal pode ser determinado pela palpação, esfigma ou monitoramento da pressão. Um declínio da pressão sistólica em mais de 10mmHg durante a inspiração sugere tamponamento. O ecocardiograma é amplamente utilizado para avaliar derrames pericárdicos. O ecocardiograma pode oferecer informações sobre a etiologia, pois permite caracterizar a natureza do líquido (se transudato ou exsudato), verificar se existe fibrina (como na tuberculose), cálcio, coágulos, massas sugestivas de tumor ou cisto, permitindo, portanto, inferências sobre o diagnóstico etiológico
Baixa amplitude do QRS acontece na presença de derrame pericárdico, que melhora após pericardiocentese. A alternância na morfologia ou amplitude do QRS está associada à pericardite com derrame pericárdico volumoso e sinais de tamponamento cardíaco.
Tratamento
Nós os derrames pericárdicos pequenos ou tamponamento brando os AINES, com colchicina ou corticoides pode reduzir o acumulo de liquido. A pericardiocentese, feita com ajuda do ecocardiograma é o tratamento inicial preferido.
Pericardite constritiva
Na pericardite constritiva, tecidos fibróticos e calcificados desenvolvem-se entre as camadas visceral e parietal do pericárdio seroso. A equalização das pressões diastólicas finais nas quatro câmaras cardíacas é a marca fisiopatológica dessa doença.
A pericardite constritiva-exsudativa é uma combinação de derrame/tamponamento com constrição, detectada quando os parâmetros hemodinâmicos não se estabilizam após a pericardiocentese. As principais causas são doença maligna, radioterapia e tuberculose.
A pericardite constritiva frequentemente está associada a um paciente sintomático com dispneia de esforço e/ou fadiga associada a disfunção diastólica e presença de ascite desproporcional ao edema de membros inferiores. No pulso venoso jugular observamos colapso “Y” proeminente e sinal de Kussmaul (distensão inspiratória das veias jugulares). No pulso arterial podemos encontrar a presença de pulso paradoxal em um terço dos casos
Diagnostico
A presença de calcificação do pericárdio, que pode ser evidenciada facilmente pela radiografia de tórax, sugere fortemente pericardite constritiva. De uma forma geral, 80% dos casospodem registrar espessamento pericárdico. Porém, como este nem sempre pode ser detectado pela ecocardiografia, mesmo que pelo ETE, outros métodos diagnósticos, como ressonância ou tomografia computadorizada, podem ser indicados.
TRATAMENTO: A pericardiotomia geralmente é o tratamento preferido