Anemias Introdução

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Marcia Bernardon 
 
ANEMIAS 
• A anemia é uma manifestação de uma doença. Qualquer doença pode apresentar anemia! 
 
Hemácia 
• A estrutura do glóbulo vermelho tem forma de disco bicôncavo 
• Hemoglobina (dá a cor avermelhada) 
• É uma célula anucleada 
• Precisa ser flexível para passar pela microcirculação (2 micrometros) e não 
gerar obstruções 
• Volume da hemácia = VCM = 80 a 100 fentolitros 
• Em 1 mm cúbico temos cerca de 4,5 milhões de hemácias 
 
Hemoglobina 
• A hemoglobina é a unidade funcional da hemácia 
• A hemoglobina é fundamental para o transporte de oxigênio 
• É uma sequência de aa formando 4 cadeias (globinas). 
• Cada cadeia está ligada a um agrupamento heme que contém um átomo de ferro 
• O ferro gera cor para hemoglobina 
• Estima-se que em uma hemácia existam cerca de 100 à 400 milhões de moléculas de hemoglobina. 
Produção de hemácia 
• Em condições normais, apenas a medula óssea produz hemácias 
• Em determinadas condições patológicas, outros lugares podem começar a produzir hemácia 
• São alguns componentes essenciais para produção de hemácia: ac fólico, vit b12 e ferro. 
• Para estimular a produção de hemácias, precisamos de um hormônio chamado de eritropoietina. Em condições 
de hipóxia e variações mínimas na oxigenação do sangue, as células justaglomerulares, possuem sensores de que 
identificam o risco e secretam a eritropoietina (90% produzida no rim e 10% no fígado). Esse hormônio chega na 
medula óssea pela corrente sanguínea, e lá vai estimular uma produção de grande quantidade globulos vermelhos 
o Na insuficiência renal, paciente tem anemia pois não consegue produzir glóbulos vermelhos 
 
Fases da produção 
1- HSC = célula tronco hematopoética (indiferenciada) 
2- Ela dá| origem a CFU-GEMM (unidade formadora de colônia de Granulócitos, Eritrócitos, Monócitos 
e Megacariócitos). Não é mais pluripotencial, apenas multipotencial. 
3- A CFU-GEMM tem a capacidade de gerar filhas diferenciadas como a BFU-E (unidade formadora de explosão). 
É a 1ª célula das progenitoras que só tem 1 capacidade: gerar hemácia/eritrócito 
4- Reproduz diversas vezes e vira CFU-E (unidade formadora de colônia de eritrócitos) → a CFU-E é 
extremamente sensível a eritropoietina, que se acopla a receptores da CFU-E → induz uma serie de 
transcrições genéticas que levam a uma reprodução grande destas células 
▪ A CFU-E é extremamente ativa, 4 a cada 5 células dessas células no nosso organismo estão se 
reproduzindo e irão gerar uma hemácia 
5- Em algum momento a CFU-E se transforma no PRÓ-ERITROBLASTO: grande quantidade de material 
genético, complexo de Golgi avantajado, citoplasma azulado e grande. É o primeiro precursor da hemácia que 
se pode visualizar microscopicamente. O pro-eritroblasto só tem 1 função: se tornar uma hemácia 
Marcia Bernardon 
 
6- Em determinado momento, o pro-eritroblasto perde citoplasma, reduz de tamanho e vira um 
ERITROBLASTO BASÓFILO 
7- Ao entrar em contato físico com o macrófago, o eritroblasto basófilo recebe ferro 
do macrófago. E, assim, começa a produzir hemoglobina, se tornando um 
ERITROBLASTO POLICROMATÓFILO (muitas cores). A hemoglobina é vermeha 
e o RNA é azul, tornando o eritroblasto roxo. Possui uma quantidade grande e 
visível de hemoglobina 
8- O eritroblasto policromatofilo, vai progressivamente parando de produzir Hb 
quando já tem uma quantidade satisfatória. Assim, como não precisa mais de RNA 
ele perde RNA (que é azul) e fica totalmente vermelho, sendo chamado de 
ERITROBLASTO ORTOCROMATICO (orto = igual, igual a cor da hemácia) 
9- Até esse momento, ainda tem núcleo, quando perde o núcleo, se torna um 
RETICULÓCITO (a contagem de reticulocitos é fundamental para anemias). 
Depois de 1 a 2 dias que o reticulócito é gerado, ele vai para a corrente sanguínea, 
fica preso numa fenestra do baço e perde seu material genético, tornando-se um 
ERITRÓCITO. 
▪ O reticulócito é o percursor direto da hemácia!!!!!!!!! 
▪ Esse processo de síntese dura em torno de 20 dias 
▪ Uma hemácia dura 100-120 dias, pois não tem material genético e não consegue produzir novas 
proteínas. Tudo que ela perder, não é reposto. Durante o tempo que estiver viva, irá produzir energia 
para flexibilidade da célula, para manter o processo de oxidação e redução da hb e para transportar 
oxigênio. 
HSC → CFU-GEMM → BFU-E → CFU-E → acopla eritropoietina → PRÓ-ERITROBLASTO → ERITROBLASTO BASÓFILO → recebe ferro 
→ERITROBLASTO POLICROMATÓFILO (produz Hb) → perde RNA → ERITROBLASTO ORTOCROMATICO → perde o núcleo → 
RETICULÓCITO → ERITRÓCITO 
Hemograma 
• Fornece informações sobre leucócitos (serie branca), plaquetas e hemácias (serie vermelha) 
• Dados numéricos o Cv= coeficiente de variação. 
▪ O cv de um hmg manual é 10-20% 
▪ O cv de um hmg automático é de 1% 
▪ Indica que um hmg automático é 20x mais confiável 
Anemia 
• Anemia é a redução da massa eritrocitária medida por redução da Hb ou hematócrito (volume globular) em valores 
abaixo da referência (de acordo com a faixa etária e sexo do indivíduo). 
• Mulheres tem 32 ml/kg de massa eritrocitária 
• Homens tem 36 ml/kg de massa eritrocitária 
• A Hb e hematócrito sofrem influência da idade, sexo e altitude 
o Em lugares de maior altitude, tem menos o2 e, por isso, os indivíduos por uma questão adaptativa possuem 
mais Hb e hematócrito 
• 99,99% das vezes usamos a Hb para definir se a pessoa tem anemia, pois é mais seguro 
• O valor limítrofe de Hb para mulher é 12, no homem 13. 
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• Anemia é uma doença extremamente prevalente: 
o Mulheres: 30:1000 → na mulher é mais comum, devido a menstruação, que gera anemia ferropriva 
o Homens: 6:1000 
• As manifestações da anemia dependem de um desequilíbrio entre: 
o falha no transporte de O2 e CO2 
o Co-morbidades 
o Compensação cardio-pulmonar 
o O resultado do desequilíbrio entre a incapacidade de oxigenação dos tecidos e eventualmente mecanismos 
capazes de compensar essa dificuldade gera anemia 
• Compensação 
o O aumento da frequência cardíaca é um mecanismo que pode compensar a anemia. 
o A FC aumenta para aumentar o debito cardíaco (DC= FC x volume sistólico) e a velocidade que a hemácia 
passa na corrente sanguínea, tornando-a mais eficiente. É uma maneira de compensação aguda, de curto 
prazo, mas não serve a longo prazo. 
o Outra compensação é o aumento da 2,3 difosfoglicerato (DPG) intraeritrocitário. 
o Essa molécula diminui a afinidade da Hb com o O2, aumentando a liberação tecidual de O2. Como o anêmico 
tem pouca Hb, eu preciso aumentar o DPG para aumentar a liberação de oxigênio e impedir que os tecidos 
fiquem com hipóxia 
▪ A Hb tem uma capacidade de carregar oxigênio muito maior do que nossos tecidos precisam, isto é, 
mesmo após ter passado por todos os tecidos, a Hb volta para o pulmão com cerca de 75% de oxigênio, 
ela libera apenas 25%. Com o aumento da 2,3 DPG ela irá liberar uma maior quantidade de o2. 
▪ Esse é uma maneira de compensação crônica, a longo prazo. Pacientes que não produzem 2,3 DPG se 
tornam muito mais sintomáticos 
• Um paciente com anemia crônica é menos sintomático do que um paciente com anemia súbita devido aos 
mecanismos de compensação 
Manifestações de anemia 
→ Dependentes da intensidade da anemia, da capacidade de compensação da hipóxia e também do tempo de 
instalação 
• Cansaço 
• Cefaleia 
• Irritabilidade e sonolência 
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• Palidez: refere-se principalmente as mucosas. Não graduar em +/4, pois não ajuda em nada, utilizar o hemograma 
para conferir Hb e Ht 
Avaliação da anemia 
1- Estabelecer o início da doença: tentar definir se o caso é recente, crônico ou hereditário, através do histórico do 
paciente, história e evolução sintoma e dados objetivos o Quando começou a se sentir mal? o Quanto tempo está 
hipocorada? 
o Já doou sangue alguma vez na vida? (nãopode doar sangue anêmica) 
o Já recebeu uma transfusão sanguínea? Se paciente recebeu há seis meses pode ser grande indicativo de que 
na época ele já apresentava esse quadro de anemia 
o Comparar com exames anteriores: se o exame passado era normal, temos já um indicativo de tempo máximo 
de desenvolvimento da anemia 
o Já tratou anemia antes? 
o Quando tratou anemia, melhorou? 
2- Antecedentes pessoais/familiares o 
Anemia 
o Icterícia (amarelão): várias icterícias pode ser anemia hemolítica o Esplenomegalia: pode ter sido por 
anemiahemolitica hereditária o Sangramentos: fundamental pesquisar sangramentos. Sempre perguntar 
da menstruação também. 
o Pedra na vesícula em pacientes jovens: pode ser anemia hemolítica 
3- Ocupação/hábitos: em geral alguma atividades ocupacionais, podem causar anemia por 3 principais motivos: 
o Hemólise o Neutropenia o Anemia aplásica 
o Aqueles que trabalham com chumbo, baterias, tinta, 
podem desenvolver uma anemia por intoxicação por chumbo (ou 
qualquer outro material capaz de causar hemólise – destruição das 
hemácias) 4- Avaliação de sangramento. Algumas causas: 
o Neoplasias no tubo digestivo 
o Perdas menstruais o Hematúria o Hemorroidas 5- 
Considerar: 
o Infecções o Nefropatia crônica o Doenças endócrinas o 
Neoplasias 
o Quadros anteriores de anemia 
→ Anemia é manifestação de alguma outra doença então não podemos esquecer de considerar os itens acima que 
irão nos ajudar a dirigir nosso diagnostico 
Tipos mais comuns 
Causas mais comuns em ADULTOS (+ preocupante) Causas mais comuns em CRIANÇAS (- preocupante) 
Anemia ferropriva Anemia ferropriva 
Doença crônica Inflamação aguda 
Doença renal Talassemias 
Deficiência de b12/folato Anemia falciforme 
Hemólise auto-imune Enzimopatias eritrocitárias 
Esferocitose hereditária Esferocitose hereditária 
Mielodisplasias Leucemias 
Processos leucoeritroblásticos Aplasia eritrocitária congênita 
Anemias aplásicas Eritroblastopenia Transitória 
 
• ADULTO: Muitos dos casos são graves, mais preocupantes, como por exemplo, as neoplasias. 
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• CRIANÇA: Imensa maioria das anemias não são graves, ou seja, tem um prognóstico normalmente muito melhor 
que do adulto. Na lista de anemias mais comuns em crianças, encontramos casos mais graves somente no final, 
ou seja, menos frequentes. Algumas das anemias mais frequentes na criança são anemia ferropriva, inflamações 
agudas e talassemias 
Classificação 
Morfológica: fornecida a partir do volume corpuscular médio (VCM). Dado fornecido no hemograma. A média do 
volume da hemácia é normalmente de 80 a 100fL, com o resultado do hemograma temos então três possibilidades: 
que o volume esteja dentro do esperado (normocítica), abaixo do esperado (microcítica) ou acima do esperado 
(macrocítica). 
o Anemia Microcítica: VCM abaixo de 80 
▪ A anemia microcítica corresponde a 3% dos internamentos, é comum 
▪ Anemia microcítica é a síntese reduzida de Hb, que como consequência, deixa a hemácia pequena ▪ 
 Melhor avaliada pela Hb 
▪ Para entender de forma simplificada podemos imaginar um fazendeiro que produz leite, quando esse 
quer armazenar uma quantidade X, ele compra uma embalagem para X, não há motivo em gastar com 
uma embalagem que tenha o dobro do tamanho se ela não estará cheia. O volume corpuscular médio 
segue a mesma lógica, ele diminui pois a hemácia está produzindo pouca hemoglobina e não se faz 
necessário ter um volume de 80fL. 
▪ Causas:** em negrito as principais causas 
➢ Distúrbios do metabolismo do ferro 
❖ Anemia ferropriva (falta de ferro) 
❖ Anemia de doença crônica 
❖ Atransferrinemia 
❖ Anemia microcitica familiar 
❖ Intoxicação alumínio 
❖ Administração de gálio 
➢ Desordens da síntese de Hb 
❖ Talassemia 
❖ Hemoglobinopatia E 
❖ Hemoglobinas instáveis 
➢ Anemias sideroblásticas 
❖ Congênita 
❖ Adquirida: refrataria ou responsiva a B6 
o Anemia Normocitica: VCM de 80-100 fL 
▪ Não tem defeito básico: as anemias normocíticas não têm nenhum fator fisiopatogênico comum único, 
ao contrário das anemias microcítica que são TODAS devidas a síntese reduzida de hemoglobina e as 
anemias macrocíticas que se devem a problemas no DNA. 
▪ Quando temos uma hemácia de valor normal (80-100fL) normalmente o caso não se trata de uma doença 
hematológica, e sim é consequência de outra doença (problema renal crônico, infecção crônica, 
hipotireoidismo, outras doenças endócrinas...). 
▪ Um problema é a definição não-exata dos valores de VCM: quem definiu que o normal seria 80- 100fL 
não considerou que um paciente com 101, 102fL não é macrocítico mas sim normocítico, assim como 
um paciente com 78fL não é microcítico. 
▪ Pode ser levemente macrocítica: mixedema, hepatopatia, sangramento 
▪ Pode ser levemente normocítica: anemia de doença crônica (ADC) 
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▪ Anemias normocíticas podem ser associação entre anemias: por falta de B12/acido folico + talassemia 
ou falta de B12/ácido fólico + anemia ferropriva 
▪ Nas anemias normocíticas há aumento na produção de hemácias, e essas anemias estão associadas com 
hemólises e sangramentos ▪ Causas: 
Produção eritrocitária aumentada Doença primaria da medula óssea Produção reduzida de eritropoietina Distúrbios do ferro 
• Hemólise 
• Hemorragia 
• AAS, Hipoplasia Eritrocitária 
• Infiltração – leucemia e 
mieloma 
• Anemia Diseritropoética 
• Anemia Diseritropoética 
• Insuficiência Renal 
• Hepatopatias (?) 
• Endocrinopatias 
• Desnutrição 
• Anemia de Doenças Crônicas 
• Anemia de 
doença crônica 
• Anemia 
ferropriva inicial 
 
o Anemia Macrocítica: VCM acima de 100 
▪ É causada pela síntese defeituosa de DNA 
▪ Muito comum em idosos e etilistas 
▪ Nem todas as macrocitoses cursam com anemia 
▪ Não é raro estar sem causa aparente 
▪ Doença mais comum que leva a anemia macrocítica é a anemia megaloblástica (falta de b12 e ácido 
fólico) 
▪ Causas: divididas em 2 grandes grupos: 
 Megaloblásticas Não-megaloblásticas 
 
 
 
 
 
 Deficiência de B12/folato 
Acidúria orótica 
Sd. de Lesh-Nyhan 
Hemocistinúria 
Eritroleucemia 
Eritropoese aumentada 
• Hemólise 
• Hemorragia 
Anormalidade de membrana 
 Hepatopatias 
 Icterícia 
Obstrutiva 
Anemias refratárias 
• Mielodisplasias 
• Aplasias 
• Anemia Macrocítica do Idoso 
• Elitismo 
• Hipotireoidismo 
• DPOC 
• Macrocitose Familiar 
 
 
Cinética: fornecida a partir da contagem de reticulócitos (hemácia jovem) o Reticulócitos não são fornecidos pelo 
HMG completo, a contagem deve ser pedida!! Pedir: hemograma com contagem de reticulócitos. O HMG e o 
reticulócitos precisam ser contados juntos, não adianta pedir HMG e depois de 2 dias pedir reticulócitos. 
o Com a contagem nós podemos avaliar o funcionamento dinâmico da medula óssea do nosso paciente, 
sabendo que o reticulócito vive de 1-2 dias na medula e 1-2 dias no sangue conseguimos saber se a medula 
está funcionando muito ou pouco, porque é uma célula que vai tornar-se hemácia 
o A contagem de reticulócitos pode vir de 2 formas: 
▪ Em número absoluto: já corresponde aos reticulócitos corrigidos. A produção acima de 100 mil 
reticulócitos a medula está funcionando bem, abaixo de 50 mil não está funcionando 
Marcia Bernardon 
 
▪ Em porcentagem: é a porcentagem de reticulócitos em relação a quantidade de hemácias. Se 
supostamente uma hemácia vive 100 dias e o reticulócito vira hemácia em 1 dia, a porcentagem de 
reticulócito em relação as hemácias normal no sangue é de 1%. A cada dia temos que produzir 1% de 
glóbulos vermelhos para não ficarmos anêmicos. Esse valor não é exatamente 1%, varia entre 0,5-2,5% 
das hemácias, sendo mais próximo de 0,5% para o homem e mais próximo de 2,5% para a mulher. Esse 
número em porcentagem pode ser enganoso como por ex: é melhor ter 10% % de 1000, do que 60% de100. Por isso, deve ser feito correção a partir da formula: 
 
 
ÍNDICE DE PRODUCAO DE RETICULÓCITOS = RETICULÓCITOS/ TEMPO DE MATURAÇAO DE RETICULOCITOS (TMR) 
 
o Um índice de produção de reticulócitos> 3 mostra uma resposta normal da medula a anemia. Um índice < 2 
é uma resposta inadequada à anemia. 
o Para hematócrito e hemoglobina normais, o valor do índice de produção de reticulócitos de 1 será normal. 
 
o A partir da classificacao cinética, 
classificamos em 2 tipos de anemia: 
▪ Anemia hiperproliferativa: reticulócitos aumentados. IRP > 3. Esse tipo de anemia só ocorre em 2 
situações: 
➢ Hemólise: destruição de sangue 
➢ Hemorragias 
▪ Anemia hipoproliferativa: reticulócitos menor ou normal. IRP < 2 
➢ O reticulócito não está aumentando e consequentemente não há como recuperar o quadro 
anêmico. É impossível repor essa quadro de anemia pois não há hemácias jovens (reticulócitos) para 
se transformarem em hemácias adulta. 
 
RETICULOCITOS CORRIGIDOS = RETICULÓCITOS (%) X (VG DO PACIENTE/45) 
Quando temos um alto índice de reticulócitos sabemos que está ocorrendo uma 
maior produção por necessidade do organismo que sofreu uma diminuição na 
quantidade de sangue, seja por sangramentos ou por destruição. Outro fato 
importante é que se o corpo é capaz de produzir mais, sabemos que a medula 
óssea desse paciente é boa.