Complicações do Diabetes

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Clínica médica 
Complicações do Diabetes
MICROVASCULAR 
As complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM) são decorrentes do controle glicêmico inadequado, tempo de evolução da doença e de fatores genéticos
Podemos classificá-las em complicações Microvasculares e Macrovasculares 
O risco relativo de morte devido a complicações vasculares é 3x maior nos pacientes com DM
Muitas vezes o diabetes é descoberto depois de muito tempo, logo depois que se descobre se tem que fazer o mapeamento de retina todo ano
Mecanismo de lesão(microvascular): as células renais, retinianas e vasculares são as que mais sofrem pela hiperglicemia contínua do diabetes 
Portanto as complicações microvasculares dependem da intensidade e duração da hiperglicemia sistêmica 
O endotélio celular lesionado perde a capacidade de sintetizar o óxido nítrico (NO), potente vasodilatador. Sofrendo maior ação de agentes vasoconstrictores como a angiotensina II (ATII) e endotelina-1. Isso causa maior pressão intracapilar, maior permeabilidade capilar e extravasamento de proteínas (um dos mecanismos de lesão)
A hiperglicemia crônica forma pontes covalentes com proteínas plasmáticas, conhecidas como glicação 
A glicação proteica e a formação de produtos finais de glicação avançada (AGES) desempenham um papel importante na patogênese das complicações microvasculares (Retinopatia, Nefropatia e Neuropatia)
AGES são encontrados na retina e glomérulos diabéticos 
Os AGEs podem alterar as propriedades e a função das proteínas de vida longa, tais como colágeno e elastina, levando à rigidez vascular e a aumentos da espessura da membrana basal. A ligação dos AGEs a receptores de superfície celular específicos particularmente em macrófagos e células endoteliais, estimula a ativação de cascatas de sinalização que promovem a inflamação e o estresse oxidativo.
Os AGES podem se ligar a ácidos nucleicos e lipídeos favorecendo as complicações diabéticas 
Os AGES causam modificações em proteínas intracelulares e nos componentes da matriz extracelular. Tais alterações causam anormalidades na elasticidade dos vasos e na função endotelial 
Os AGES interagem com o receptor da membrana celular plasmática, alterando a sinalização intracelular, a expressão gênica e a liberação de citocinas pró-inflamatórias, pró-escleróticas e radicais livres
Outra hipótese é o acúmulo de sorbitol é muito tóxico para a célula causando dano no vasos. A frutose se tiver acúmulo também lesa os vasos
· Fatores de risco para as complicações microvasculares
Os fatores de risco das macrovasculares é apenas a hiperglicemia
Hiperglicemia (principalmente microvascular)
Hipertensão arterial
Tabagismo
Dislipidemia
Obesidade
- RETINOPATIA DIABÉTICA 
A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de cegueira em indivíduos em idade reprodutiva 
Em comparação com a população geral, os indivíduos diabéticos são 25X mais propensos A perda visual
Independente da forma ou estágio da RD, o edema macular é o maior responsável pelo comprometimento visual
As alterações precoces incluem a perda das células de suporte da retina (pericitos), espessamento da membrana basal e mudanças do fluxo sanguíneo retiniano. Os capilares da retina danificados vazam proteínas, eritrócitos e lipídios, levando a edema da retina. A hipóxia crônica da retina (devido à oclusão capilar) promove a neovascularização; estes novos vasos são anormais e propensos a ruptura. A hemorragia, inflamação e cicatrização da retina, em última análise, podem levar a descolamento tracional da retina e perda de visão permanente
A RD está presente em 25% dos pacientes com DM1 após 5 anos de diagnóstico, porém as alterações retinianas são raras antes da puberdade. Se descobertas na puberdade se tem que fazer o acompanhamento todo ano
No DM2 a RD já está presente em 21% dos pacientes ao diagnóstico 
Fazer o rastreio anual
Mulheres com DM tem risco de piora da RD na gestação. Se tem que acompanhar a mulher gravida diabética durante toda a gestação
Retinopatia Diabética Não Proliferativa: Ocorre mais precocemente 
Retinopatia Diabética Proliferativa: mais grave e que ocorre posteriormente
Não Proliferativa:
É a forma inicial e mais amena da doença 
Pode provocar uma perda discreta e moderada da visão 
Alterações são detectadas quando os vasos sanguíneos do fundo do olho começam a serem lesados, causam hemorragias, microaneurismas, edema retiniano e aumento da permeabilidade vascular
Proliferativa:
É a fase mais avançada da doença e apresenta grande risco de perda de visão. É caracterizada pelo aparecimento de neovasos na superfície da retina, porém esses vasos são muito frágeis
A principal causa da formação de neovasos é a oclusão dos vasos sanguíneos da retina (isquemia) com impedimento do fluxo sanguíneo adequado. 
Os neovasos são frágeis e não conseguem levar os nutrientes para o fundo do olho. Eles crescem ao longo da retina sem causar qualquer sintoma ou perda de visão. No entanto, podem romper e liberar sangue, provocando perda de visão severa e até mesmo cegueira.
Frequentemente, esses vasos são acompanhados de um tecido cicatricial. A contração desse tecido pode levar a outra grave complicação chamada de descolamento da retina (tem que fazer um laser para colar a retina)
Os sintomas da RDP: visão embaçada, pontos flutuantes (manchas escuras) ou flashes de luz no campo de visão, e perda de visão repentina, grave e indolor. O edema de macula está presente em todos os estágios
O que diferencia da não proliferativa é os novos vasos, se faz laser para evitar o sangramento
Rastreamento: 
Mapeamento de retina
Rastreio anual na ausência de retinopatia ou na retinopatia não proliferativa leve 
Retinopatia não proliferativa moderada ou grave de 3-6 meses 
Retinopatia proliferativa ou edema macular de 2-4 meses
Em DM1 se faz rastreamento após 5 anos da descoberta quando criança se descoberto na puberdade não se espera 5 anos 
Tratamento:
CONTROLE METABÓLICO: 
Controle da hiperglicemia (mudança no estilo de vida, medicações...)
Hipertensão 
Corrigir dislipidemia
Parar o tabagismo 
SE RETINOPATIA GRAVE OU PROLIFERATIVA: Fotocoagulação a laser, Anti-VGF /corticoides intravítreos (injetam no fundo da retina essas substâncias impedindo o crescimento dos neovasos, Vitrectomia (cirurgia para tirar o excesso de sangue)
-NEFROPATIA DIABÉTICA 
· Fisiopatologia 
O acometimento glomerular no DM inicia-se depois de 5-10 anos da doença, com maior incidência após 15 anos
A primeira evidência clínica de nefropatia incipiente é o desenvolvimento de albuminúria, que é quantitativamente menor no início (microalbuminúria, razão albumina/creatinina urinária de 30 a 300 mg/g) e depois progride para proteinúria evidente, por vezes na faixa nefrótica (>2 g/dia).
O envolvimento renal no início, ocorre pelo espessamento da membrana basal glomerular, discreto aumento da matriz mensangial e posteriormente glomeruloesclerose; caracterizada por esclerose intercapilar difusa ou intercapilar nodular da matriz mesangial (lesão de Kimmelstil Wilson – é uma forma de lesão do diabético mas não é exclusiva)
A ND é caracterizada pela deposição de proteínas na matriz extracelular dos glomérulos.
Clinicamente caracteriza-se por proteinúria, HAS e uremia progressiva e com o tempo se não tiver o acompanhamento adequado se evolui para DRC precisando de diálise, transplante
Estadiamento 
Estágio I-Fase Inicial: Hipertrofia renal e hiperfiltração glomerular. Não se vê proteína na urina
Estágio II-Fase silenciosa: Microalbuminúria apenas após os exercícios 
Estágio III-Fase de Nefropatia Incipiente: Microalbuminúria persistente (a qualquer período)
Estágio IV-Fase de Nefropatia Clínica: Proteinúria no exame sumário de urina (albuminúria), Hipertensão Arterial
Estágio V-Fase de Doença Renal em Estágio Terminal: Proteinúria+ hipertensão, CC (clearance de creatinina)< 10 ml/min e/ou CS ≥10 mg/dl
· Fatores de risco 
1-Hiperglicemia (toda alteração microvascular tem esse componente)
2-HAS: aumenta a pressão glomerular 
3-Duração da doença 
4-Hiperfiltração glomerular: os DM1 c/ hiperfiltraçãono início da doença, apresentam risco 10X maior de evoluir c/ nefropatia clínica (o com DM2 tem chances, porém no DM1 são mais jovens e assim possuem mais tempo de evolução da doença se tendo mais chance de ter complicações, mais tempo exposto a hiperglicemia)
5-Genética 
6-Obesidade: aumento da hiperfiltração glomerular 
7-Etnia: afro e hispâno-americanos e em comunidades nativas (índios Pima)
8-Gestação
· Rastreamento 
O rastreamento para ND deve ser iniciado ao diagnóstico nos pacientes com DM2 (devido as vezes não saber que é diabético e descobrir em exame de rotina...)
Recomendado iniciar 5 anos pós o diagnóstico nos DM1 
Lembrando, que a puberdade é um fator de risco independente para albuminúria (se descoberto na puberdade não se espera 5 anos para descobrir se tem uma lesão renal)
Recomenda-se o rastreamento anual através da taxa de filtração glomerular (estimada através da creatinina sérica) e medida da excreção urinária de albumina. Lembrar que pode variar, logo pode enganar 
· Tratamento 
Para a pressão comum se usar os inibidores de renina-angiotensina-aldosterona
-NEUROPATIA DIABÉTICA 
Presença de sinais e/ou sintomas de disfunção dos nervos periféricos em pacientes diabéticos, após exclusão de outras causas
A neuropatia diabética, envolve um grupo de alterações estruturais e funcionais de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas 
Sintomatologia variada, podendo ser assintomática até fisicamente incapacitante, pois depende da localização das fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autonômicas.
· Classificação 
-Polineuropatia sensitivo-motora difusa simétrica periférica: Forma mais comum, podendo ser de fibras finas, grossas ou mistas. Parestesia, dor (queimação, pontada, choque ou agulhada) em pernas e pés, hiperestesia (dor ao toque de lençóis e corbertores), diminuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica ou dolorosas (fibras finas), perda dos reflexos tendinosos profundos, fraqueza e perda da motricidade distal, úlceras em pés. Marcha talonante
-Neuropatia autonômica: Função papilar anormal, disfunção da sudoromotora (anidrose, intolerância ao calor, boca seca), disfunção genitourinária (bexiga neurogênica, disfunção e erétil, ejaculação retrógrada, disfunção sexual feminina), disfunção gastrointestinal (gastroparesia, constipação, diarreia, incontinência fecal), disfunção cardiovascular (taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, isquemia miocárdica silenciosa)
-Mononeuropatia focal: Nervos mais acometidos são o ulnar, radial, mediano, femoral e fibular. Pares cranianos: III (óculo-motor), IV(Troclear), VI (abducente) e VII (facial)
-Neuropatia autonômica-Disautonomia Cardiovascular: Comprometimento do sistema nervoso simpático (SNS), com lesões em fibras nervosas que inervam o coração e vasos sanguíneos 
Características: Taquicardia em repouso, Perda da variabilidade da frequência cardíaca, Intolerância ao exercício, Vasodilatação periférica, Perda do descenso noturno da PA (perda da pressão a noite), Maior labilidade pressórica, Hipotensão ortostática (queda de 20mmHg na sistólica e 10 mmHg na diastólica quando medida a pressão), IAM silencioso
-Neuropatia autonômica-Neuropatia gastrointestinal: 
Esofagopatia: dismotilidade, disfagia, refluxo, aspiração e acalásia (aumento do esôfago)
Gastroparesia: dispepsia, empachamento pós prandial, saciedade precoce, anorexia, náuseas e vômitos, controle glicêmico ruim no pós prandial 
Enteropatia: diarreia/constipação
-Neuropatia autonômica-Disautonomia do trato genitourinário:
Bexiga neurogênica: perda do controle aferente da bexiga e a perda da capacidade de senti-la distendida (Bexigoma/ diurese por transbordamento/ resíduo vesical) 
Disfunção erétil/ ejaculação retrógrada (sêmen vai p/ bexiga)
Disfunção sexual feminina (diminuição da libido, dispareunia e redução da lubrificação vaginal)
Se tem lesão do fluxo de sangue para os nervos. Fluxo se torna cada vez menor, ocorre uma alteração na sensibilidade dos nervos e pode ser permanente se não tratar
· Tratamento 
Bom controle glicêmico – prevenção
Controle da dor: 
ANALGÉSICOS Tramadol, Capsaicina (aplicação local) 
ANTIDEPRESSIVOS: Venlafaxina, Duloxetina, amitriptilina 
ANTICONVULSIVANTES: Gabapentina, pregabalina, valproato de sódio 
Antioxidantes -ácido tióptico e benfotiamina, atuam diminuindo a ação dos AGES. Pode com o tempo fazer com que o nervo seja reencapado novamente 
- PÉ DIABÉTICO 
“Pé diabético” é definido como infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores 
A combinação de comprometimento sensorial devido à neuropatia periférica com a redução da perfusão tecidual devido à aterosclerose de grandes vasos (doença arterial periférica) ou disfunção microvascular pode resultar em ulceração, infecção e, em última instância, amputação da extremidade inferior.
Os fatores mais importantes relacionados com o aparecimento de ulcerações são: neuropatia diabética, deformidades nos pés, traumas leves complicados por infecção e doença arterial periférica
Pé de Charcot: Complicação neorosteoartropática, com destruição da arquitetura óssea do pé. Pela maior reabsorção óssea, inflamação...
Microfraturas no pé
· Tratamento 
Desbridamento do tecido necrótico 
Antibióticoterapia 
Sapatos adequados (manda fazer)
Órteses ou gesso
-MACROVASCULAR DO DM2
Doenças cardiovasculares: atingem o coração (infarto agudo do miocárdio), cérebro (acidente vascular cerebral) e membros inferiores (doença vascular periférica) 
Vários mecanismos participam do seu aparecimento: hiperglicemia, hiperinsulinemia, obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo
· Fisiopatologia 
Os fatores metabólicos, incluindo hiperglicemia, resistência à insulina, dislipidemia e aumento dos ácidos graxos livres circulantes, contribuem para a formação da placa aterosclerótica. O aumento da oxidação e glicoxidação das lipoproteínas aumenta a sua aterogenicidade e potencia a formação de células espumosas. A disfunção endotelial, um evento precoce no desenvolvimento da aterosclerose, tem sido descrita em associação com vários componentes da síndrome metabólica, incluindo hiperglicemia, resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia. A inflamação sistêmica, que contribui para a formação acelerada da placa, está aumentada no diabetes e obesidade em consequência do aumento da produção de citocinas pelo tecido adiposo. Por último, o diabetes é caracterizado por um estado pró-trombótico devido ao aumento da reatividade plaquetária e às alterações nos fatores de coagulação, incluindo o aumento dos níveis circulantes de fibrinogênio e de inibidor do ativador do plasminogênio 1.
As LDLs também são propensas à modificação oxidativa no contexto de hiperglicemia, o que aumenta a sua aterogenicidade.
Paciente diabético com obesidade visceral...
DLP= deposição de lipídeos
CASOS CLÍNICOS 
Paciente super descompensado se pensa em lesão renal ou insuficiência adrenal 
Quais as principais complicações do DM? e as desse caso? 
Quais os principais rastreamentos (screenings) que o paciente com DM deve ser submetido? e quando Começar?
Mapeamento de retina de 2-4 meses por ser grave, de nefropatia se faz albuminúria e TFG...
Como prevenir as principais complicações crônicas? 
Controle glicêmico, e controlar os outros fatores de risco como hipertensão...
Porque o paciente do caso iniciou quadro de hipoglicemias frequentes?
Devido ao acometimento renal (insulina ficava muito tempo na circulação se tendo assim a hipoglicemia)