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Caso 
Negro 
P.F.S. 
70 anos 
Pedreiro 
Anamnese 
Queixa principal 
Idoso com dificuldade para respirar. 
Histórico do problema atual 
P.F.S., 70 anos, apresenta tosse produtiva há 2 dias com sensação de dispneia há 1 dia. 
Queixa-se de calafrio, porém sem febre. Lourdes a esposa percebe que o marido 
apresenta esforço para respirar como se estivesse cansado, o que a motivou a solicitar 
uma visita domiciliar, visto que o “resfriado” está piorando. Quadro iniciou há 5 dias 
com tosse seca, coriza nasal, porém sem dispneia ou febre. 
Revisão de sistemas 
Sem alteração de sono ou mudança de comportamento, nega precordialgia prévia a 
dispneia ou dor torácica. Sem alterações em demais sistemas. 
Histórico 
Antecedentes pessoais 
P.F.S está acamado há 2 anos após sequela de AVC (hemiplegia esquerda). Apresenta 
insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção normal e HAS, porém não aderia 
ao tratamento antes do AVC. Ex-tabagista. A esposa é sua cuidadora e é responsável por 
fornecer os medicamentos na hora adequada “Você já me disse que o coração do meu 
marido estava ficando grande. Agora eu não esqueço o remédio, doutor!”. Apresentou 
internação há 1 ano por osteomielite sacral, quando a equipe de saúde da família iniciou 
o acompanhamento domiciliar. 
Medicações em uso 
- Enalapril 20 mg de 12 em 12 horas 
- Hidroclorotiazida 25 mg/dia 
- Anlodipino 10 mg/dia 
- AAS 100 mg/dia 
- Sinvastatina 40 mg/dia 
Antecedentes familiares 
- Mãe apresentava HAS, falecida aos 70 anos por AVC. 
- Pai morreu com 50 anos de ataque do coração. 
Exame Físico 
 
− Geral: regular estado geral, lúcido orientado e coerente, hidratado, acianótico. 
Tax: 37,8ºC; 
− PA: 110/80 mmHg; 
− SpO2: 89%; 
− FC: 140 batimentos por minuto; 
− FR: 30 movimentos respiratórios por minuto; 
− Ap. Cardiovascular: 2 tempos, ritmo regular, sem sopro, sem alteração de ictus. 
Ausência de turgência jugular ou edema de membros inferiores. 
- Ap. Respiratório: ausência de desvio da traqueia. Presença de tiragem intercostal e 
utilização de musculatura acessória, presença de frêmito toracovocal aumentado em 
tórax direito inferior, crepitantes finos inspiratórios em base inferior de tórax direito, 
ausência de sibilos. 
− Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes. 
Questão 1 
Escolha múltipla 
Quais achados sugerem sinal de gravidade no Sr. 
Paulo? 
 confusão mental 
 Tosse produtiva 
 Saturação de oxigênio menor que 92% 
 taquipnéia 
 taquicardia 
 
100 / 100 acerto 
Diante de um quadro de dispneia em primeiro lugar deve-se avaliar sinais e sintomas 
que sugiram gravidade com necessidade de avaliação em emergência, como: 
 
- taquipnéia > 30 rpm 
- bradipnéia < 12 rpm 
- taquicardia > 130 bpm 
- pressão arterial < 90/60 mmHg 
- saturação de oxigênio < 92% ou cianose central 
- novo episódio de confusão mental 
- grande esforço respiratório com utilização de musculatura acessória e tiragem 
- dor em pontada unilateral que aumenta com respiração, sugerindo característica clínica 
de uma embolia pulmonar ou pneumotórax. 
- apresentação recente de arritmia cardíaca ou suspeita de IAM. 
 
Para avaliar episódio de confusão mental, pode-se perguntar ao familiar se o paciente 
apresentou mudança do comportamento, agitação, alucinação, bem como desorientação 
em relação a tempo e espaço. 
Questão 2Escolha simples 
As características clínicas de Paulo sugerem 
dispneia decorrente de uma Pneumonia Adquirida 
na Comunidade. Frente a um diagnóstico de 
pneumonia e o estado clínico do Sr. Paulo aonde 
esse paciente deve ser tratado? 
Paciente necessita encaminhamento para emergência para internação na UTI devido a 
alto risco de mortalidade em idosos com pneumonia. 
Paciente pode ser acompanhado pela equipe saúde da família visto que uma PAC com 
CRB-65 de 2 pode ser manejada ambulatoriamente após estabilização clínica. 
Paciente deve ser encaminhado para emergência, sem a menor possibilidade de 
atendimento domiciliar para um paciente com PAC. 
Paciente pode receber atendimento domiciliar após estabilização clínica na emergência, 
se tiver possibilidade de acompanhamento por equipe de Atenção Domiciliar no modelo 
AD2 ou AD3. 
 
Acertou 
Diversos fatores devem influenciar na decisão do local de tratamento de PAC, em 
especial a presença de sintomas de gravidade, faixa etária extrema e presença de 
multimorbidades. Neste caso, Sr. Paulo apresenta taquipnéia (FR>30) com sinais de 
esforço respiratório ao utilizar musculatura acessória para alivio, necessitando, portanto 
avaliação na emergência. Porém, em algumas situações o paciente não apresenta 
critérios claros de gravidade, colocando o médico em dúvida sobre o local para iniciar o 
tratamento de uma possível Pneumonia Adquirida na Comunidade. Para auxiliar na 
decisão do local de tratamento de um paciente com PAC podemos usar o modelo de 
estratificação de risco CURB-65 sugerido pela Sociedade Britânica do Tórax. 
 
C = confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test); 
U = ureia > 50 mg/dL; 
R (respiratory rate) = frequência respiratória ≥ 30 ciclos/minuto; 
B (blood pressure) = PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg; 
65 = idade ≥ 65 anos. 
A forma simplificada CRB-65, sem avaliação de ureia, possibilita avaliação de 
prognóstico de forma mais prática em ambiente de atenção primária conforme a 
pontuação de 0 a 4. 
 
Cada variável do escore representa 1 (um) ponto e a soma das variáveis dará uma 
estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o 
escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado ambulatorialmente 
porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a mortalidade é 
intermediária, nesse caso, deve-se avaliar a necessidade de tratamento hospitalar. Já nos 
casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade é alta, demandando a 
hospitalização do paciente em caráter urgente. 
 
 
Fonte: CORREA, Ricardo de Amorim et al., 2009. 
Questão 3 
Escolha múltipla 
Quais os diagnósticos de maior probabilidade em 
um paciente idoso e acamado com dispneia 
aguda? 
 Hipotireoidismo 
 Pneumonia 
 Anemia 
 Insuficiência Cardíaca 
 Infarto Agudo do Miocárdio 
 
100 / 100 acerto 
Todas essas situações podem causar dispneia em um idoso acamado. Porém, em se 
tratando de um episódio agudo, deve-se pensar nos diagnósticos mais prováveis como: 
insuficiência cardíaca, infecção respiratória e IAM. O exame físico e história clínica são 
fundamentais para direcionar a suspeita diagnóstica devendo-se atentar para sinais e 
sintomas como: dor precordial antes do episódio de dispneia, tosse, presença de febre, 
sibilos, crepitantes, edema de membros inferiores, etc. 
 
Causas de Dispneia Aguda 
 
- Problemas Cardiovasculares: 
 
- Infarto Agudo do Miocárdio 
- Embolia Pulmonar 
- Arritmia 
- Insuficiência Cardíaca 
 
- Respiratórios 
 
- Asma 
- Pneumonia 
- Inalação de corpo estranho 
- Pneumotórax/pneumotórax hipertensivo 
- Exacerbação de DPOC 
- Derrame pleural 
- Tromboembolismo pulmonar 
 
- Miscelânea 
- Anemia 
- Hipotireoidismo / Hipertireoidismo 
- Transtornos psicogênicos 
- Acidose Metabólica 
- Farmacológica 
 
Sr. Paulo apresentou melhora clínica significativa após manejo na emergência e início 
de antibioticoterapia. O médico assistente do hospital entra em contato com a equipe do 
Melhor em Casa para seguir o tratamento via internação domiciliar. 
Questão 4Escolha simples 
Sobre o programa Melhor em Casa, está correto 
afirmar que: 
Pessoas com quadros agudos não deveriam ser acompanhados assistência domiciliar 
devido ao risco de mortalidade. 
A modalidade AD1 é prestada pela equipe de atenção primária. 
As equipes das modalidades AD2 e AD3 são requisitadas exclusivamente após 
atendimento hospitalar 
 
Acertou 
A organização da Assistência Domiciliar no âmbito do SUS é definida a partir de 
característicasdo paciente e do tipo de cuidado de atenção e procedimentos que o 
mesmo necessita. Para inclusão de uma pessoa na Assistência Domiciliar é necessária a 
presença de um cuidador e o consentimento do mesmo e/ou da família. 
 
O atendimento na modalidade AD1 é de responsabilidade das equipe de atenção básica 
e destina-se as pessoas que possuam problemas de saúde compensados e com 
dificuldade ou impossibilidade de locomoção até uma unidade de saúde. Essas pessoas 
necessitam cuidado com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde. 
Essa forma de prestação de assistência é realizada pela equipe da Estratégia Saúde da 
Família, por meio de visitas regulares. 
 
A modalidade AD2 inclui as pessoas com problemas de saúde e dificuldade ou 
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de 
maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo. Os 
procedimentos que se enquadram nesta modalidade de atenção domiciliar incluem, por 
exemplo, a realização de curativos complexos, drenagem de abscesso, adaptação do 
usuário ou cuidador ao uso de dispositivo de traqueostomia, acompanhamento 
domiciliar pós-operatório e adaptação do usuário ao uso de sonda e ostomias. 
 
Os cuidados na modalidade AD2 podem ser solicitados pela equipe assistente de 
atenção primária, conforme organização estabelecida no município, bem como 
solicitado acompanhamento através da atenção secundária e terciária. 
 
Podem ser incluídas na modalidade AD3 com problemas de saúde e dificuldade ou 
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, mas que necessitam de 
uma maior frequência de cuidados e procedimentos de maior complexidade. Para a 
inclusão do usuário nesta modalidade é essencial que o mesmo atenda uma das 
situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2 e a 
necessidade de suporte ventilatório não invasivo, diálise peritoneal ou paracentese. 
 
Os cuidados nas modalidades AD2 e AD3 são prestados pela Equipe Multiprofissional 
de Atenção Domiciliar (EMAD) e pela Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP) e 
pode ser solicitada por diferentes serviços de rede de atenção. 
(BRASIL, 2013a, 2013b) 
Evolução do caso 
 
Sr. Paulo foi acompanhado diariamente pela equipe AD2 para avaliar evolução do 
quadro com antibioticoterapia via oral e controle de sinais vitais. Após término do 
tratamento, a equipe da estratégia saúde da família foi contatada para seguir o 
atendimento de Sr. Paulo, que agora está compensado. 
Questão 5Escolha simples 
Qual a alternativa incorreta no seguimento da 
assistência domiciliar do Sr. Paulo? 
Vacinação para pneumococo a cada 5 anos e influenza anual. 
Prevenção de úlcera de pressão 
Avaliar sobrecarga do cuidador. 
Possibilidade de alta da assistência domiciliar visto que paciente não apresenta quadro 
agudo. 
 
Acertou 
Sr. Paulo apresenta condição que o incapacita a ir a unidade de saúde e deve seguir 
acompanhamento por assistência domiciliar. Em pacientes estáveis, na modalidade AD1 
essas visitas devem ser realizadas no mínimo uma vez por mês, porém podem ocorrer 
em maior frequência de acordo com a necessidade. A equipe multiprofissional da 
atenção primária com o apoio do NASF deve trabalhar conjuntamente para atender as 
diversas demandas que surgem no atendimento domiciliar como prevenção de ulcera de 
pressão, revisão de adesão medicamentosa, hidratação, dieta adequada e higiene. A 
equipe também deve atentar a sobrecarga do cuidador, que pode ser identificada por 
sintomas de depressão, ansiedade, diminuição do cuidado com a pessoa ou aumento de 
consultas na unidade. O cuidador deve receber suporte por meio de escuta qualificada e 
participação em grupo de cuidadores. Algumas vezes será necessário rediscutir suas 
funções no cuidado do paciente acamado e dividir alguma responsabilidade com outros 
familiares. Idosos acamados devem receber vacina contra vírus influenza anual e 
pneumococo a cada 5 anos. O uso das vacinas reduz a incidência e mortalidade pelas 
doenças. 
Objetivos do Caso 
 
Identificar as potenciais causas de dispneia aguda e rever a avaliação de gravidade em 
um idoso com pneumonia. 
Referências 
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 2. Brasília, DF: Ministério 
da Saúde, 2013a. 205 p. Disponível 
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> . C
ópia local Acesso em 2014. 
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine 
a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário 
Oficial da União. Brasília, DF, 28 mai. 2013b. Seção 1, n. 101, p. 30. 
Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.h
tml> . Cópia local Acesso em 2014. 
3. CORRÊA, R. A. et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na 
comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J. Bras. Pneumol., Brasília, 
DF, v. 35, n. 6, p. 574-601, 2009. Disponível 
em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
3713200900...> . Cópia local Acesso em 2020. 
 
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol2.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/portaria963.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009000600011&lng=pt&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009000600011&lng=pt&tlng=pt
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/v35n6a11.pdf