CÂNCER DE PROSTATA

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ANATOMIA - PRÓSTATA
É um órgão em formato de noz, de consistência fibroelástica, com peso de 20-30g (varia
conforme a idade).
Localiza-se inferiormente à bexiga, sendo atravessada pela primeira porção da uretra,
limitada anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo reto.
Morfologia:
● 30% estroma fibromuscular - forma a parede anterior da próstata
● HBP → zona de transição - face anterior da próstata
● CAP → zona periférica a maioria - situa-se posterolateralmente, é a porção mais
volumosa. Representa 70% de tecido glandular.
● O volume da próstata aumenta com a idade
CÂNCER DE PRÓSTATA
O grande câncer prostático é o ADENOCARCINOMA.
Representa cerca de 30% das neoplasias malignas em homens, sendo a segunda causa de
morte por câncer, atrás apenas de câncer de pulmão.
É o 5 câncer mais comum no mundo
No BR é o segundo mais comum no homem, atrás do de pele não-melanoma.
1 a cada 8 homens terão dx de Ca de próstata.
Cerca de 60-75% dos tumores são impalpáveis ao toque retal e restritos à glândula.
Fatores de risco:
● Afrodescendentes (mais frequente e mais grave);
● História Familiar Positiva;
● Idade avançada ( > 65 anos);
● Mutações BRCA-1 e BRCA-2
● Mutação HPC-1
● Obesidade
● IGF-1
● Localidade com pouca exposição ao sol;
● Dieta rica em gordura.
Fatores protetores: estudos recentes
● vit D
● calcio
● atividade sexual - número de ejaculações (21x/mês)
Etiopatogenia:
Pode ser lesão histológica + clínica oculta ou com clínica manifestada.
Na fase oculta a doença está em iniciação, quando há manifestações ela está em progressão e
é como se tivesse sido “ativada” pelos fatores predisponentes.
Tipos Histológicos:
Mais comum: Adenocarcinoma (95% dos casos);
Outros tipos são: sarcoma, carcinoma Espinocelular (CEC), carcinoma de células
transicionais com subtipos histológicos do câncer de próstata.
Localização:
Adenocarcinoma na maioria das vezes se localiza na zona periférica (75%).
Obs.: A zona periférica da próstata é uma região fácil de ser tocada.
25% está na região transicional que é uma região que acontece a Hiperplasia
prostática benigna (HPB).
5% está na região central.
Screening:
Não é consenso!
O que tem que ser feito é dividir com o paciente a responsabilidade pelo rastreio.
Pode ser indicado para:
● A partir de 50 anos, ou
● A partir de 45 anos com fator de risco (HMF positivo; paciente da raça negra)
● Acima de 75 anos, só rastreio se expectativa de vida > 10 anos.
Considerações:
● O PSA deve ser dosado a cada dois anos ou mais (e não anualmente)
● O valor de referência do PSA para considerar a realização de biópsia é 3 ng/ml
PSA:
O antígeno prostático específico (PSA) é uma glicoproteína expressa tanto pelo tecido
prostático normal quanto neoplásico.
Densidade do PSA:
- O PSA sérico é então dividido pelo volume da próstata para dar uma densidade de
PSA, com valores de densidade de PSA mais altos (maiores que 0,15 ng / mL / cc)
sendo mais sugestivos de câncer de próstata, enquanto valores mais baixos são mais
sugestivos de hiperplasia prostática benigna (BPH)
Havendo a decisão pelo rastreio, ele é feito por dois exames que são complementares: toque
retal e PSA (antígeno prostático específico). Mas basta que um deles esteja alterado para
indicar uma biópsia prostática.
● Toque retal = Suspeito se nódulos na próstata OU regiões endurecidas:
○ Referenciar para biópsia prostática, realizada através de USG transretal
● PSA = a partir de 4ng/ml, independente do toque retal. Se menor de 60 anos, o ponto
de corte passa para acima de 2,5ng/ml:
○ Referenciar para biópsia prostática, realizada através de USG transretal
Refinamentos do PSA (usado mais no contexto de PSA borderline, próximo do ponto de
corte):
1. Velocidade de progressão do PSA > 0,75 ng/ml/ano → indica biópsia
2. Densidade > 0,15 → indica biópsia
3. Fração livre < 25% → indica biópsia (o CA de próstata libera o PSA complexado a
proteína, e não livre)
A biópsia dará o diagnóstico do câncer, e dará o grau de diferenciação tumoral → score de
Gleason.
Quadro clínico:
Na maioria das vezes o paciente é assintomático.
Com a evolução da doença surgem sintomas miccionais: Polaciúria; Disúria; Diminuição da
força e do calibre do jato urinário; Noctúria.
Pode surgir edema de MMII por compressão de linfonodos periféricos.
Classificação:
Escore de Gleason (grau de diferenciação): somar as 2 histologias mais frequentes (x+y)
O score 1 é o mais diferenciado (mais parecido com o tecido normal), e o escore 5 é o menos
diferenciado.
● O menor Gleason é 2 (1+1)
● O pior Gleason é 10 (5+5)
● Gleason <= 6 diferenciado (baixo risco)
● Gleason 7 - intermediário (médio risco)
● Gleason 8-10 - indiferenciado (alto risco)
Diagnóstico:
Estadiamento TNM:
● Toque retal
○ É positivo quando nota-se nodularidade, induração ou assimetria lobar
acentuada
● PSA
○ Marcador de dano ao epitélio prostático, não exclusivo ao câncer.
○ inibidores da 5-alfa redutase reduz o valor do PSA → multiplicar por 2
○ Causas de aumento de PSA não malignas: HPB, prostatite, ejaculação, infarto
prostático, retenção urinária, massagem prostática, trauma perineal..
● Gleason - Biópsia Transretal da Próstata Guiada por USG (Bx-TRUS)
○ Coleta de 12 fragmentos dos dois lados da glândula, além de coletas adicionais
se existir áreas suspeitas
OBS: Principal sítio de metástase do CA prostático = TECIDO ÓSSEO! (região lombar,
fêmur proximal, pelve)
Se PSA > 20 ou Gleason >= 8, tumor T3 ou T4, sintomas de metástase ósseas - provável CA
avançado
● Cintilografia óssea (procurar focos de metástase)
○ mais sensível para metástases esqueléticas
● TC/RNM abdominopélvica (procura de linfonodos regionais)
T1 = toque retal normal (não palpável).
- T1c - mortalidade de 8%
T2 = confinado à próstata, mas palpável ao toque retal.
- t2a - 20% obito em 5 anos
T3 = extensão extracapsular
- 75% de óbitos em 5 anos
T4 = invasão de órgãos adjacentes (bexiga, reto...).
N (linfonodos) e M (metástase):
N0 = não tem linfonodo
N1 = tem
M0 = não tem metástase a distância
M1 = tem metástase
- N+ M+ → chance alta de evoluir para óbito em 2 anos
Dx diferencial:
Entram as patologias que determinam elevação de PSA e/ou alterações ao toque retal:
- HPB
- Prostatite crónica
- Hiperplasia de pequenos ácinos
- Neoplasia intraepitelial de alto grau (PIN).
Tratamento:
Doença Estratégias
Localizada (T1 ou T2) - Prostatectomia radical +/- linfadenectomia
- Radioterapia (se paciente com aumento do
risco cirúrgico)
Opção na doença localizada (T1 ou T2):
vigilância ativa (PSA < 10, Gleason ≤ 6)
Localmente avançada (T3 ou T4)
Metastática Terapia antiandrogênica:
- Orquiectomia bilateral (retirada dos
testículos)
- Agonista GnRH (goserilina, leuprolide)
- Antiandrogênicos (flutamida)
Ao dar o agonista GnRH, pelos níveis permanecerem constantemente elevados, não haverá
pulsatilidade da liberação, não estimulando LH, impedindo as células de Leydig a liberarem
testosterona.