Pediatria - Icterícia Neonatal

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Icterícias Neonatais 
Introdução
A bilirrubina resulta do metabolismo da hemoglobina no sistema retículo endotelial, onde é degradada em ferro + globina + heme; o grupamento heme se transforma na bilirrubina, que chegando ao fígado é glicuronada (mono ou diglicuronato) quando é chamada de direta; vai para o intestino através da árvore biliar para ser excretada.
A hiperbilirrubina expressa clinicamente como uma coloração amarelada na pele quando os níveis sanguíneos de bilirrubina ultrapassam 5 a 7 mg/dL. 
Icterícia que surge em menos de 24hrs é patológica. 
· A icterícia neonatal é uma manifestação clínica, que demonstra o aumento da bilirrubina sérica circulante (hiperbilirrubinemia);
· dá a pele, mucosas e escleróticas um tom amarelo-alaranjado;
· sua ocorrência é na primaira semana de vida;
· pode ser fisiológica ou decorrente de alguma patologia;
· maior substrato para formação de Bb. é a hemácia
· vida média das hemácias é menor (90 dias) que a dos adultos (120 dias);
· Os RN < menor superfície corporal;
· 1g de hemoglobina produz 35mg de bilirrubina;
· 1g de mecônio pode conter 1mg de bilirrubina;
· é mais visível entre o 2º/3º, para os RN a termo; 4º/6º dias para os RN pré termo;
RNT – queda entre 5º/7° dia, podendo durar até 10º dia de vida; (67%)
RNPT – queda a partir do 7º dia podendo durar até 14º dia. (80%)
· BbI – lipossolúvel, impregnação da substância cerebral (núcleos da base e/ou todo encéfalo);
· BbD – hidrossolúvel, aparecimento mais tardio.
RN ictéricos
Icterícia 
transporte da bilirrubina
na circulação plasmática a BbI circula, ligada à albumina (1 mol de alb + 2 BbI), a segunda ligação da molécula de BbI é mais instável, sofrendo interferência de acidose, desidratação, medicamentos, hipoxia.
captação da bilirrubina
chegando no hepatócito (ação da glicose-6-fosfato desidrogenase), desprende-se da albumina e liga-se às proteínas intra-hepáticas, Y e Z, sendo a Y a maior transportadora, a Z só exerce maior atuação quando níveis de BbI estão bastante elevados, estas são deficientes nos primeiros dias de vida, ao chegar no retículo endoplasmático será conjugada. 
conjugação da bilirrubina
no retículo endoplasmático, se ligam a 2 radicais glicurônico (vindo do ácido glicurônico resultante do metabolismo da glicose (ciclo de Krebs); essa reação de conjugação é catalisada pela enzima glicuroniltransferase, pouco ativa nos primeiros dias de vida; uma vez conjugada (glicuronato de bilirrubina) ela é excretada.
excreção e recirculação da bilirrubina
pelos canalículos biliares, a bilirrubina conjugada chega à vesícula biliar e através do colédoco chega ao duodeno; será desdobrada em urobilinogênio e estercobilinogênio por ação bacteriana; no RN, há falta de bactérias intestinais nos primeiros dias, mas por ação da β glicuronidase intestinal é desdobrada, a fração livre de bilirrubina será reabsorvida, chegará ao hepatócito, sendo novamente absorvida, conjugada e excretada; ciclo entero-hepático da bilirrubina.
ciclo entero-hepatico 
Acomete cerca de 2/3 dos RNs não prematuros, sendo ainda mais freqüente nos prematuros
BI: aumenta em taxa de <5mg/dL em 24 hrs
Icterícia torna-se visível no 2º ou 3º dia de vida, com o valor Maximo no 2º ou 4º dia
A duração macima é de 10 dias.
Icterícia não fisiológica
BbI precoce ou por mais de 1 semanas (RNT) ou 2 semanas (RNPT)
· doença hemolítica ABO e Rh (formação);
· síndrome de Gilbert (captação - ↓G6PD);
· síndrome de Crigler-Najjar, hipotireodismo congênito (conjugação – ↓ glicuroniltransferase);
· sepses;
· aleitamento materno;
· medicamentosa;
· jejum prolongado;
· distúrbio hidroeletrolítico, acidose, hipoglicemia;
· hemorragias superficiais e profundas (petéquias, equimoses, hemorragias cranianas, bossa e cefalohematoma).
Icterícia neonatal patológica: aparece nas primeiras 24 hrs de vida
BI aumenta em taxa >5mg/dL em 24 hrs
BD > 1mg/dL ou BD >20 % da BT em qualquer momento
Pode durar mais de 14 dias
Risco aumentado para desenvolvimento de Kernicterus
Há necessidade de investigação das causas da icterícia. 
icterícia e leite materno
· várias teses tentam explicar sua ocorrência
· diversos estudos não comprovaram a presença de fatores inibidores no leite materno que prejudicassem a conjugação e excreção hepática da bilirrubina (presença de esteroides maternos, presença β glicuronidase, presença da lipolipase, etc.)
· denominação errônea
· de caráter leve e prolongada
· bebê ictérico deve mamar (o colostro ajuda no trânsito intestinal)
icterícia associada à amamentação (IAA)
· a icterícia aparece na 1ª semana de vida 3º-5º dias declinando em torno do 10º dia;
· aporte de leite reduzido (pouca produção, má pega, limitação das mamadas – diminuição do peristaltismo, aumento da reabsorção pelo ciclo entero-hepático). 
icterícia do leite materno (ILM)
· a icterícia com pico entre 10-21 dias, duração até 3º mês;
· aporte de leite reduzido (pouca produção, má pega, limitação das mamadas – diminuição do peristaltismo, aumento da reabsorção pelo ciclo entero-hepático. 
bilicheck
Icteria associada ao leite materno: concentrações de bilirrubina variam entre 10 e 30mg/dL na 2º e 3º semana de vida
É necessário suspender o aleitamento materno após esse período, substituindo –o por formulas
Retornar o aleitamento materno após esse período, no qual não pode haver grandes elevações de BI. 
tratamento icterícia indireta
· deve ser direcionado, sempre, à causa desencadeante;
· alimentação precoce;
· manutenção global do bom estado geral do RN;
· fatores de diminuição da formação de bilirrubina, de diminuição da absorção, ainda não receberam resultados efetivos;
· uso do fenobarbital na gestante, pelo menos 10 dias antes do parto (observado os efeitos colaterais), no RN não mostrou eficácia;
· observar efeitos agregados (hemólise, acidose, hipoalbuminemia, hipoglicemia, hidratação, diarreia, cuidados com a pele – deixar sempre seca, proteção ocular, etc.).
tratamento icterícia indireta
efetivo
· fototerapia.
· exsanguineotransfusão ou transfusão de troca.
fototerapia
· o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos hidrossolúveis (oxidação - protoporfirinas e biliverdina e isomerização - lumibilirrubina).
fototerapia (complicações da fototerapia) 
· na BbD, promove subprodutos, ainda não bem explicados, que uma cor acinzentada na pele, “bebê chumbo”;
· hipertermia – superaquecimento pela irradiância das lâmpadas;
· bronzeamento – a absorção de raios ultravioleta, estimula a produção de melanina;
· exantema maculopapular – fotossensibilização com liberação de histamina;
· aumento da perda sensível de água (80 a 90%);
· cegueira – degeneração da retina;
· diarreia – aceleração do peristaltismo.
tratamento icterícia indireta
fototerapia (isomerização)
· uma vez irradiada pela luz, a bilirrubina dá origem a dois tipos de isômeros: o isômero geométrico e o isômero estrutural ou lumirrubina.
· o isômero geométrico forma-se rapidamente e é reversível a sua origem; entretanto, sua excreção é extremamente lenta em recém-nascidos.
· a formação de isômeros estruturais é mais lenta porém esta é irreversível; a lumirrubina, por ser solúvel em água, é rapidamente excretada pela bile e, principalmente, pela urina do recém-nascido ictérico em fototerapia, sem a necessidade de conjugação.
fototerapia
· a resolução depende do momento de instalação
o pico da icterícia fisiológica de dá em torno do 3º/4º dia, assim se instalada antes ou depois, haverá diminuição da progressão e não na concentração sérica ou haverá aceleração na velocidade de declínio, respectivamente;
· da concentração sérica da bilirrubina
· (ação diretamente proporcional);
· cor de luz é dependente do comprimento de onda
· luz azul = 400 a 500nm, luz verde = 500 a 580nm, a soma das duas dá a chamada luz branca; a Bb absorve a luz em torno de 400 a 500nm com maior pico em 460nm, correspondente á azul; a luz fluorescente tem maior feixe de luz verdee amarela que de azul, sendo que essas duas, teoricamente, não interagem com a Bb.
· da área exposta à ação da luz
· diretamente proporcional, não usar fralda (proteção genitália?)
· da irradiância (quantidade de energia liberada)
· diretamente proporcional, até atingir um platô, convenção de 4 µwatts/cm2.nm
· distância
· inversamente proporcional; com a luz fluorescente luz do dia, a 20cm = 5 µwatts/cm2.nm; a 60cm = 2 µwatts/cm2.nm, recomendado 30/35cm de distância, troca após 2000h de uso.
tratamento icterícia indireta
fototerapia
special blue – mais indicada, inconveniente não ser produzida na Brasil, relato de náuseas, tonteira e vômitos do pessoal circulante, após maior tempo de exposição.
bilispot (lâmpadas de halogênio-tungstênio: dicróica)) – luz azul com filtros para infra vermelho e ultravioleta, em RN > 2500g, usar 2 bilispot.
biliblanket – colchão iluminado, iluminação por fibras ópticas (menos indicado para RNT)
biliberço – lâmpadas fluorescentes comuns, de baixo para cima, com refletores para as laterais e superior.
fototerapia do 3º milênio – (LED) – podem ser usadas diretamente na pele ou até 35cm acima, placas agrupadas com 100, 200 a 300 lâmpadas.
A extranguineotransfusao estará indicada se a fototerapia intensa falhar em reduzir os níveis de bilirrubina para um valor seguro e se o risco de encefalopatia bilirrubinica exceder o do procedimento, ou ainda, se a criança tiver sinais da doença. 
tratamento icterícia indireta
exsanguineotransfusão ou transfusão de troca
· tem como objetivo principal remoção do excesso de bilirrubina, prevenindo, desta maneira, seus efeitos tóxicos. 
· suas complicações de incluem, entre outras, o tromboembolismo, enterite necrotizante, perfuração vascular, hemorragias, distúrbios eletrolíticos, metabólicos e ácidos-básicos e infecção. 
indicação de deve ser criteriosa, baseada numa avaliação geral do RN ictérico;
· troca de 2 a 3 volemias (1 volemia = 60/80ml/kg), 2vol. trocam 85% das hemácias.
· existem dois tipos de indicação: precoce ou imediata e tardia.
exsanguineotransfusão ou transfusão de troca imediata
· sangue do cordão com: 
· Hb < 12 mg% / BbT > 4mg%
· hidropsia fetal
· hemólise > 0,5% /h
· vários critérios utilizados;
· “vintifobia” – indicação pela maioria, embora sem comprovação científica desse limite
RN hidrópicos
· uso de diuréticos, aminas cardiotônicas, digitalização;
· 1 volemia com concentrado de hemácias, 8/12h após 2 volemias com sangue total.
· sem comprovação científica sobre uso de albumina prévia.
Fetos hidrópicos
tratamento icterícia indireta exsanguineotransfusão ou transfusão de troca
controvérsias
· uso do fenobarbital – em RN não há comprovação da eficácia; em gestantes, dose de 100k/dia, 10 dias antes do parto (efeitos colaterais);
· albumina endovenosa durante elevação da concentração de Bb., dá pouco benefício;
· inibidores da heme oxigenasse – ainda sem com poucos estudos para comprovação.
 “NÃO HÁ, NUNCA HOUVE E NUNCA HAVERÁ NÍVEL CRÍTICO DE BILIRRUBINA”
Lucey J., 1984 x
Kernicterus
· terno alemão, composto (kern ou núcleos + ikteros, icterícia); resulta da toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (globo pálido, núcleos subtalâmicos, hipocampo e núcleo óculo-motor, entre outras);
· kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares. 
na prática médica, a palavra é usada como sinônimos do termo encefalopatia bilirrubínica.
· encefalopatia bilirrubínica – refere-se às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida (hipotonia, letargia, choro agudo e sucção débil, de opistótono, rigidez de nuca, febre e convulsão; a hipotonia substitui a hipertonia após uma semana).
· kernicterus, refere-se às sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirrubínica (distúrbios do movimento como atetose, distonia e coreoatetose, surdez neurossensorial, limitação do olhar para cima, displasia dentária e deficiência intelectual).
Síndrome neurológica resultante da deposição de bilirrubina não conjugada nos gânglios da base e no tronco cerebral.
Os sinais e sintomas aparecem por volta de 2 a 5 dias de nascimento do neonato a termo e após o 7º dia em prematuros. 
Sinais e sintomas: variam de acordo com as fases da doença e envolvem hipotonia, tetargia, ma sucção, choro agudo, febre. Pode apresentar ainda, sinais de paralisia cerebral, perda da audição e distúrbios extrapiramidais. 
Diagnostico: presença de icterícia, aumento de BD e BI, sinais clínicos.
Tratamento: estão indicados a fototerapia e/ou exsanguineotransfusao, a depender da idade do RN e dos valores de bilirrubina sérica encontrados. 
icterícia não fisiológica 
formação da bilirrubina
globina
 oxigenase heme
hemoglobina (Hb) HEME BILIVERDINA
 (- Fe) citosol
 (H+) redutase
 BILIRRUBINA 
hemácias
SRE
Icterícias Neonatais
sinais de alarme num RN com icterícia
acoliafebre e/ou hipotermiarecusa alimentarchorodébilletargiavômitoscolúria
icterícia precoce ou além de 10 diashistória familiar de doença hemolítica
Icterícias Neonatais
sinais de alarme num RN com icterícia
acolia
febre e/ou hipotermia
recusa alimentar
choro débil
letargia
vômitos
colúria
icterícia precoce ou além de 10 dias
história familiar de doença hemolítica
Icterícias Neonatais
zona RNT BbI(mg/100ml)RN baixo peso (BbImg/100ml)dérmicalimites média limites média14,3 -7,8 5,9 (±0,3)4,1 -7,5 –25,4–12,2 8,9 (±1,7)5,6 -12,1 9,4 (±1,9)38,1 –16,5 11,8 (±1,8)7,1 -14,8 11,4 (±2,3)411,1 –18,3 15,0 (±1,7)9,3 -18,4 13,3 (±2,1)515 –10,5 –
valores de Kramer
Icterícias Neonatais
	zona 	RNT BbI (mg/100ml)	RN baixo peso (BbI mg/100ml)
	dérmica	 limites média 	 limites média
	1	 4,3 - 7,8 5,9 (± 0,3)	 4,1 - 7,5 –
	2	 5,4 – 12,2 8,9 (± 1,7)	 5,6 - 12,1 9,4 (± 1,9)
	3	 8,1 – 16,5 11,8 (± 1,8)	 7,1 - 14,8 11,4 (± 2,3)
	4	 11,1 – 18,3 15,0 (± 1,7)	 9,3 - 18,4 13,3 (± 2,1)
	5	 15 –	 10,5 – 
valores de Kramer
Icterícias Neonatais
bilirrubina indireta elevadaroteiro laboratorial
proteínas totais e fraçõeshemograma completocoombs diretogrupo sanguíneo e fator RHglicemiaT
4
e TSHprovas de função hepáticagasometria
Icterícias Neonatais
bilirrubina indireta elevada
roteiro laboratorial
proteínas totais e frações
hemograma completo
coombs direto
grupo sanguíneo e fator RH
glicemia
T4 e TSH
provas de função hepática
gasometria
Icterícias Neonatais
bilirrubina indireta elevadaconsequênciasimediatatardiaencefalopatiabilirrubínicacolestasekernicterusicterícianuclear
Icterícias Neonatais
bilirrubina indireta elevada
consequências
 imediata tardia
encefalopatia bilirrubínica colestase
kernicterus
icterícia nuclear
Critérioparaindicaçãodefototerapia:Cockington,R.A..InAplicaçãodeumcritérioparaindicaçãodefototerapiaemicterícianeonatal.Korbage,M.C.A.&Corradini,H.B..Pediat.(S.Paulo)7:146-150,1985.
Critério para indicação de fototerapia: Cockington, R.A.. In Aplicação de um critério para indicação de fototerapia em icterícia neonatal.Korbage, M.C.A. & Corradini, H.B.. Pediat. (S. Paulo) 7: 146-150, 1985.
Icterícias Neonatais
indicação de fototerapia
nível sérico da Bbidade pós natalcondição clínica do RNtipo de icteríciapeso do RNaleitamento maternoIG do RN
Manoel de Carvalho
J.Pediatr (Rio J.) 2001;77 (supl.1): s71-s80(modificado)
fatores indicativos de fototerapia em RN
Icterícias Neonatais
indicação de fototerapia
nível sérico da Bb
idade pós natal
condição clínica do RN
tipo de icterícia
peso do RN
aleitamento materno
IG do RN
Manoel de Carvalho
J.Pediatr (Rio J.) 2001;77 (supl.1): s71-s80
(modificado)
fatores indicativos de fototerapia em RN
Icterícias Neonatais
eficácia da fototerapiavariáveis do RNtipo de luzdose de irradiânciatipo de icteríciaexposição da superfície corporaldistância entre fonte luminosa e o RNconcentração inicial da Bb
Manoel de Carvalho
J.Pediatr (Rio J.) 2001;77 (supl.1): s71-s80(modificado)
variáveis que interferem na eficácia da fototerapia
Icterícias Neonatais
eficácia da fototerapia
variáveis do RN
tipo de luz
dose de irradiância
tipo de icterícia
exposição da superfície corporal
distância entre fonte luminosa e o RN
concentração inicial da Bb
Manoel de Carvalho
J.Pediatr (Rio J.) 2001;77 (supl.1): s71-s80
(modificado)
variáveis que interferem na eficácia da fototerapia
fototerapia
Icterícias Neonatais
fototerapia
Icterícias Neonatais
exsanguineotransfusão
Icterícias Neonatais
exsanguineotransfusão
Icterícias Neonatais
exsanguineotransfusão
exsanguineotransfusão
hemólise aguda
Icterícias Neonatais
hipoxiahipotermiahipoalbuminemiahipercapniainfecçãoacidosecompetição Bb-alb 
(benzoatos, salicilatos, sulfas, ceftriaxona, ac. etacrínico furosemida, clortalidona; ibuprofeno) 
aumentam a incidência do Kernicterus
hemólise aguda
Icterícias Neonatais
hipoxia
hipotermia
hipoalbuminemia
hipercapnia
infecção
acidose
competição Bb-alb (benzoatos, salicilatos, sulfas, ceftriaxona, ac. etacrínico furosemida, clortalidona; ibuprofeno) 
aumentam a incidência do Kernicterus
Icterícias Neonatais
KERNICTERUS
fase IIespasticidade, opistótono, febrefase IIIaparente melhora, com diminuição da espasticidade, final de 1ª semanafase Ihipotonia, letargia, sucção débil (primeiros 2/3 dias
fase IV
fase tardia, 2/3 meses, sinais de paralisia cerebral
Praagh, 1961 –in Margotto, P.R.: Encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). –modificado –
Icterícias Neonatais
KERNICTERUS
fase II
espasticidade, opistótono, febre
fase III
aparente melhora, com diminuição da espasticidade, final de 1ª semana
fase I
hipotonia, letargia, sucção débil (primeiros 2/3 dias
 fase IV
fase tardia, 2/3 meses, sinais de paralisia cerebral
Praagh, 1961 – in Margotto, P.R.: Encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). – modificado –
Icterícias Neonatais
ultrassonografia
Icterícias Neonatais
ultrassonografia
formação da bilirrubina
globina
oxigenasehemehemoglobina(Hb)HEMEBILIVERDINA(-Fe)citosol
(H
+
)redutase
BILIRRUBINA