Mamas - patologia

Prévia do material em texto

Fernanda F. Ferreira - TXI
Mamas
- CA de mama são “fáceis” de serem identificados devido nódulos palpáveis, mas é mais difícil em mamas volumosas. 
*diferença entre as neoplasias de mama quanto a histogênese da lesão, normalmente vem do ducto ou do lobo
Anatomia da mama: 
-Sistema de ductos ramificados a partir de mamilos na puberdade
-Divisão: unidade terminal ducto-lobular e grandes ductos;
-Estroma intralobular: tec. Conjuntivo com ff. reticulares, finas ff. colágenas e inúmeros capilares
Histologia da mama:
-ductos e lóbulos são revestidas por céls. Epiteliais luminais= camada mais interna ;céls. colunares e mioepiteliais = camada basal – devido a necessidade contração para lactação
Unidade terminal ducto-lobular ( tronco= ducto e folhas= lóbulos)
* camada basal=mioepitelial 
*adenoma = neoplasia benigna proveniente do epitélio glandular
*doença de paget = doença de céls. Epiteliais que podem simular melanoma
*ectasia ductal = dilatação dos ductos
*carcinoma= adenocarcinoma pode se tratar de ductos e lóbulos
Mastites
- associação com a lactação;
- S. aureaus e estreptococos; inflamação aguda que pode progredir e formar único ou múltiplos abscessos, causando assim inflamação difusa
- ATB, drenagem do leite (se deixar o leite, ele empedra) e drenagem do abcesso;
- No princípio somente um sistema ductal ou um setor da mama está envolvido, se não tratada pode evoluir para a mama toda e algo crônico;
*landonila= evita fissura que são porta de entrada para bactérias, que passam colonizar e região e pode gerar abcessos
*mamilo tem que se transformar em pele grossa para amamentar;
Alteração fibrocística –
Existem três principais alterações morfológicas: (1) alteração cística, muitas vezes com metaplasia apócrina; (2) fibrose e (3) adenose. Para considerar alteração fibrocística deve-se ter ao menos dois dos 4 critérios: fibrose (proliferação de
fibroblastos) estromal, cistos, metaplasia apócrina e adenose.
- Cistos. Pequenos cistos são formados pela dilatação e desenvolvimento dos lóbulos e, em uma ocasião, podem coalescer para formar cistos maiores. Os cistos são recobertos por um epitélio atrófico plano ou por células apócrinas metaplásicas. Estas últimas células, que têm um abundante citoplasma granular, eosinofílico e núcleo arredondado, parecem muito com o epitélio apócrino normal das glândulas sudoríparas. Calcificações são comuns e podem ser detectadas pela mamografia. O diagnóstico é confirmado pelo desaparecimento do cisto após a aspiração de seu conteúdo com agulha fina.:
Os cistos são revestidos por células apócrinas com núcleo arredondado e abundante citoplasma granular
 ocorre quando tem fibrose de estroma (o tec. Conjuntivo do estroma depois é substituído, e podem ficar resquícios de ff.
- não são lesões pré-neoplásicas
- fibrose estromal + cistos ( cav. Com conteúdo revestida por tec. Epiteliais, no caso glandular) + metaplasia apócrina + adenose
- estimulação hormonal X degeneração senil
*PAAF= punção por agulha fina – aspiração de conteúdo (devido esse ser misto= sólido, líquido) e depois se faz a citologia
*Core biopsy= biópsia por pedaço
*mamotomia
* se escolhe entre as duas em decorrência de conteúdo e acesso
- Fibrose. Os cistos frequentemente rompem, liberando material secretor para o estroma adjacente. A resultante inflamação crônica e fibrose contribuem para um endurecimento palpável da mama.
- Adenose. A adenose é definida como um aumento no número de ácinos por lóbulo. Uma adenose fisiológica normal ocorre durante a gestação. Em mulheres não grávidas, a adenose pode ocorrer como uma alteração focal. O ácino está frequentemente aumentado (adenose por ducto-aumentado). Os ácinos são recobertos por células colunares, que podem parecer benignas ou apresentar características atípicas (“atipia epitelial plana”)
*- cistos: aumento unidades lobulares pela dilatação dos ácinos
- metaplasia apócrina: abundante citoplasma e nu. arredondados
- fibrose: aumento do estroma conjuntivo
*perfil hormonal feito através da imuno-histoquímica = receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER 2 (proteína que é expressa na camada epitelial como fator de cresc, ele pode se modificar e favorecer o cresc. Neoplásico e é classificado em scores, se for positivo vai para outro exame o FISH, que é por bioluminescência) e Ki-67
Metaplasia apócrina
As céls. Colunares adquirem aspecto de secretoras e ficam eosinofílicas e com citoplasma mais amplo – é uma alteração fibrocística
Lesões proliferativas epiteliais
*adenose = aumento do número de ácinos = hiperplasia acinar: número de ácinos = tamanho do lóbulo
- gravidez e amamentação: FISIOLÓGICO
- 25% de lesões benignas
Hiperplasia epitelial 
Cada ácino é composto por dois tipos de células: uma camada interna de células epiteliais e uma camada externa de células mioepiteliais, que se destacam pelo citoplasma ser mais claro. 
Um ducto normal ou ácino, com uma única camada de células mioepiteliais, basalmente localizada (células com núcleo escuro, compacto, e citoplasma escasso), e uma única camada de células luminais (células com núcleo aberto grande, pequeno nucléolo e citoplasma mais abundante.
A hiperplasia epitelial é definida pela presença de mais de duas camadas celulares. As células adicionais consistem de ambos os tipos celulares luminais e mioepiteliais, que preenchem e distendem os ductos e lóbulos.
-proliferação de céls. Epiteliais 
 Hiperplasia epitelial ductal: 3 ou mais camadas. Revestindo ducto : usual ou atípica
Várias camadas, sem atipias
*hiperplasias atípicas podem evoluir para carcinoma in situ, ultrapassar a lâmina basal e invadir o estroma e então constitui-se o carcinoma mamário
Classificação e principais características dos tumores benignos de mama:
-- Tumores epiteliais: 
- papiloma: único e múltiplo – causa comum de descarga mamilar sanguinolenta
- adenoma: tubular e da lactação – lesões raras
- papilomatose (adenoma) florida do mamilo – erosão do mamilo, frequentemente confundido com CA
Adenomioepitelioma
-- Tumores mistos epiteliais e conjuntivos (neoplasias fibroepiteliais):
- fibroadenoma – nódulo móvel em mulheres jovens
- tumor phyllodes = tumor bifásico com tendência à recidiva
--Tumores mesenquimais:
- lipoma
- hemangioma
-- fibromatose
- tumor de céls. Granulares
Outros: tumores cutâneos
Papiloma
Os papilomas são compostos de múltiplos eixos ramificados fibrovasculares centrais, cada uma tendo um eixo de tecido conjuntivo revestido por células luminares e mioepiteliais . O crescimento ocorre dentro de um ducto dilatado. Hiperplasia epitelial e metaplasia apócrina estão frequentemente presentes. Grandes papilomas ductais são usualmente solitários e situados nos seios lactíferos do mamilo. Pequenos papilomas ductais são comumente múltiplos e localizados profundamente ao longo do sistema ductal.
O papiloma é uma neoplasia epitelial benigna, um ducto que dilata-se com crescimento de células dentro dele, laudo de papiloma: lesão endotelial proliferativa, isso é inconclusivo pois pode ser papiloma ou hiperplasia, na biopsia se vê a proliferação das células sem atipias, quando se tem muitos papilomas pode ocorrer a formação de um carcinoma. Não se chama adenoma pois preserva a camada externa de epitélio.
- únicos : ductos grande: derrame papilar seroso ou sanguinolento
- múltiplos: papilomatose da mama, pode malignizar
*é difícil de malignizar, mas o diagnóstico diferencial de papiloma é carcinoma
Fibroadenoma
- neoplasia benigna
- tumor mamário + frequente em mulheres com menor ou igual a 30 anos
- nódulo único, bem delimitado, bem circunscrito, consistência elástica
- microscopia: o componente epitelial forma túbulos ramificados e dilatados, em meio ao estroma. No fibroadenoma, o estroma é frouxo, composto por céls. Estreladas separadas por material intersticial levemente basófilo
Nesse caso, faz-se biopsia ou punção (lesão proliferativa sem atipias) ou USG de mama que dá as características prováveis de fibroadenoma, fechado o diagnóstico deve-se deixar o tumor na mama pois por ser benigno não afetaem nada, em caso de tumor muito grande se faz nodulectomia, com exceção de múltiplos nódulos (comum em paciente jovem e negra) nesse caso se bloqueia o estímulo hormonal com anticoncepcional para que os nódulos não se proliferem.
Se o fibroadenoma malignizar ele vira um fibroadenocarcinoma (muito raro). Não tem potencial para
malignizar.
*pode ter remissão
*podem ser únicos ou múltiplos e geralmente são bilaterais
*alteração de estroma e glândulas (dilatadas e achatadas, aspecto de letra chinesa)
A proliferação do estroma intralobular circunda, empurra e distorce o epitélio associado. A borda é marcadamente delimitada pelo tecido circundante
*seta: ducto ectasiado e achatado
Tumor Phyllodes
Os tumores filoides, assim como os fibroadenomas, originam-se do estroma intralobular. Embora possam ocorrer em qualquer idade, muitos se apresentam na sexta década, 10 a 20 anos depois da idade pico para fibroadenomas. A maioria é detectada como massas palpáveis, mas alguns poucos são encontrados pela mamografia
*aspecto de folha, formações císticas que podem ter conteúdo ou não
- proliferação de elementos epiteliais e do estroma;
- benigno, boderline, maligno;
-superfície de corte heterogêneo com fendas, podendo conter áreas císticas;
- microscopicamente: hipercelularidade do estroma, proliferação epitelial em forma de projeções;
*pode malignizar, assim se começar a crescer e ater características malignas tem que fazer a exérese
Comparado ao fibroadenoma, há um aumento da celularidade mestromal, atipia citológica e crescimento excessivo do estroma, dando origem à típica arquitetura em folhagem
*autoexame está proscrito
*nódulos com menos de 1cm não são palpáveis, e ás vezes devido a localização e volume da mama a palpação torna-se inviável;
Achei um nódulo...
- há quanto tempo ? se for há muito tempo provavelmente é benigno
- aumentou de tamanho com o tempo ? 
- há história de biópsia ou aspiração? Se sim , as cicatrizes podem endurecer e adquirir aspecto diferentes, podendo tornar diferente a palpação
- tem dor? Se sim, é associada ao ciclo menstrual? Se sim , pode não ser um nódulo podendo ser assim um cisto funcional
- qual a idade ?
*adenocarcinoma de mama fazem desmoplasia do tumor que é a fibrose intratumoral
Benigno X Maligno
	Móveis
	Aderidos
	Consistência firme-elástica
	Consistência endurecida
	Contornos regulares
	Contornos irregulares
	Margens definidas
	Margens indefinidas
	
	Pode haver descarga papilar
*linfonodo pode ser só reacional, não indicando metástases para as cadeias linfáticas
*se tem inflamação ao redor é um bom prognóstico, pois indica que o sistema imune está tentando combater = fator prognóstico
Mamografia
-Lei: MMG a partir dos 40 anos
- único exame usado para rastreamento
BI-RADS – classificação para todo exame imaginológico de mama
Rastreamento – VAI CAIR
	População alvo
	Periodicidade dos exames
	Mulheres de 40-49
	Exame clínico anual e MMG se exame alterado
	Mulheres de 50-69
	Exame clínico anual e MMG bienal
	Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado
	Exame clínico e MMG anual
- mulheres com história familiar de um parente de 1° grau com CA de mama com menos de 50 anos
- mulheres com história familiar de um parente de primeiro grau de CA de mama bilateral ou CA de ovário
- mulheres com história familiar de CA de mama masculino
- mulheres com diagnóstico de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ
Neoplasia pode começar com uma hiperplasia usual sem atipias, depois geram-se atipias e instala-se um carcinoma in situ, rompe-se a lâmina e gera-se um real carcinoma
A via de carcinogênese passa pelas lesões proliferativas;
DIVISÃO EM OUTROS GRUPOS – BIOMOL;
Para todo core +, pode-se IHQ:
- RE;
- RP;
- HER-2;
- Ki67.
Carcinoma in situ 
O CDIS consiste em uma população clonal maligna de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal.As células mioepiteliais estão preservadas, apesar de poderem estar em menor número. O CDIS pode se espalhar pelos ductos e lóbulos e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama. Quando o CDIS envolve lóbulos, os ácinos estão usualmente distorcidos e abertos, e adquirem o aspecto de pequenos ductos.).
- Proliferação epitelial maligna restrita aos ductos;
- Ausência de invasão do estroma.
- CDIS: carcinoma ductal in situ – baseado no padrão arquitetural da neoplasia;
- CLIS: carcinoma lobular in situ – multicêntrico e acomete os lóbulos.
O adenocarcinoma lobular é menos grave que o ductal, o lobular clássico é grau nuclear 1.
Comedo necrose: necrose central 
a- Necrose dentro do tumor : é caracterizado pela presença de massas sólidas de células pleomórficas com núcleo hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central
b- Cistos dentro do tumor, com nu. bem evidentes : os espaços intraepiteliais são uniformemente distribuídos e regulares na forma (como um cortador de biscoito)
c- Nu. bem arredondados em padrão sólido: sólido preenche completamente os espaços envolvidos
d- Pipilas, projeções dentro do tumor (pode ocorrer em neoplasias benignas, diferencia se tem atipia no n. ou não): reconhecido pelas protrusões bulbares sem eixos fibrovasculares, frequentemente arranjadas em complexos padrões intraductais
e- Pipilas, projeções dentro do tumor em maior número: papilífero cresce nos espaços ao longo dos eixos fibrovasculares que tipicamente carecem do revestimento celular mioepitelial normal
f- Junção entre os tipos
*microcalcificações são indícios de que pode ser um carcinoma in situ
Carcinoma ductal após romper a lâmina basal e invadir o estroma – vem da hiperplasia glandular
*são amarelo esbranquiçados podendo ou não serem palpáveis
- massa palpável, endurecida, 2-3 cm, superfície de corte amarelada, consistência firme
- microscopicamente: as céls. Formam estruturas glandulares, ninhos sólidos
- as céls. Formam cordões sólidos que infiltram difusamente o tec. Mamário
- é característico que haja extensa reação desmoplásica de tec. Infiltrado: proliferação fibroblástica e prod. De colágeno, o que dá ao tumor consistência dura na macroscopia
*céls. Epitelial dentro do tec. Adiposo e do fibroconjuntivo
*pelomorfismo
Carcinoma lobular
Hiperplasia lobular atípica.Células discoesas com núcleo oval ou arredondado e nucléolo pequeno (Fig. 23-20A). As células são desprovidas da proteína de adesão celular E-caderina, resultando em células aparentemente arredondadas, sem aderência em células adjacentes (Fig. 23-20B). Células mucino-positivas em anel de sinete estão comumente presentes. O CLIS raramente distorce a arquitetura subjacente, e o ácino envolvido permanece reconhecido como lóbulo
- bom prognóstico
- clínica: massa palpável lou lesão difusa-difícil detecção na MMG
- microscopicamente: 
Doença de Paget
Apresenta como uma erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa. Prurido é comum, e a lesão pode ser confundida com eczema. Células malignas (células de Paget) se estendem do CDIS dentro do sistema ductal, via seios galactíferos, para a pele do mamilo, sem atravessar a membrana basal (Fig. 23-19). As células tumorais rompem o epitélio de barreira normal, permitindo que o fluido extracelular se infiltre na superfície do mamilo. As células de Paget são prontamente detectadas pela biópsia do mamilo ou preparados citológicos do exsudato
- lesão eczematosa do mamilo causada pela disseminação intra-epidérmica de céls.	 Neoplásicas
- microscopicamente: céls. Grandes com nu. vesiculoso, nucléolo evidente com citoplasma claro
- as céls. Neoplásicas provem de um carcinoma ductal e crescem ao longo dos ductos mamários em direção a superfície
*equisema: lesão avermelhada, lesões espongióticas (acúmulo de água intercelular), coça, descama – diagnóstico diferencial macroscópico de doença de Paget
*céls mais vacuolizadas com citoplasma amplo e claro e faz diagnóstico diferencial microscópica com melanoma – diferença: melanoma proliferação melanocítica atípica e em Paget proliferação intracelular glandular atípica
*problema na epiderme
*lesão ascende e tem muita neoformaçãovascular, e por isso ocorre necrose (quando essa vascularização não é suficiente)
2