Doenças não neoplásicas da próstata e da bexiga (Resumo)

Prévia do material em texto

Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Doenças não neoplásicas da próstata e da bexiga 
Para a denominação e divisão das regiões da 
próstata se utilizam os seguintes termos: ápices 
D e E, lobos médios D e E e bases D e E, existem 
ainda algumas zonas, como a zona de transição 
que possui relação com a uretra proximal, a zona 
central que possui relação com os ductos 
ejaculatórios e a zona periférica que possui 
relação com a uretra distal, porém, do ponto de 
vista prático, as denominações por região são 
mais utilizadas que as em zonas. 
Do ponto de vista histológico, a próstata tem 
glândulas revestidas por epitélio colunar com 
núcleos em diferentes posições, como se fosse 
um epitélio pseudoestratificado, elas são 
circundadas por um estroma fibromuscular, as 
células epiteliais produzem secreção que fica no 
lúmen da glândula, em uma área conseguimos 
ver duas camadas de células, mas é só por conta 
da célula basal e da célula epitelial logo acima 
dela, nada fora da normalidade. 
No paciente adolescente, o que predomina são 
uretrites e prostatites, no adulto jovem, o que 
predomina são uretrites e prostatites também, 
mas, no paciente idoso, o que predomina são 
tumores benignos e malignos. Portanto, a 
medida que o paciente envelhece, a chance do 
desenvolvimento de doenças mais sérias é maior. 
Atrofia: A próstata pode sofrer uma atrofia, 
geralmente, ela ocorre após uma hiperplasia, essa atrofia é importante pois formam-se pequenos ácinos que simulam 
um adenocarcinoma, sendo um fator confundidor e um falso diagnóstico do adenocarcinoma, ela acontece em 
pacientes mais idosos e relacionada com hiperplasia, mas pode estar associada com lesões esclerosantes, inflamação 
e isquemia crônica por conta de aterosclerose. 
Na imagem vemos o estroma conjuntivo 
muscular com pequenos ácinos com arquitetura 
irregular, os núcleos das células epiteliais 
glandulares são bem hipercromáticos, sem 
nucléolo e não tem caráter infiltrativo, mas pode 
simular um adenocarcinoma e pode ser um falso 
positivo. 
 
 
 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Prostatites: Elas podem ser agudas ou crônicas, as prostatites agudas são, geralmente, causadas por bactérias, e como 
fatores de risco há o refluxo intraprostático de urina infectada, manipulação cirúrgica, sendo que a bactéria mais 
comum é a E. coli, mas pode ser uma doença venérea causada pelo gonococo (uretrite gonocócica), é comum em 
pacientes com AIDS. As prostatites crônicas, normalmente, não são infecciosas e são mais frequentes em pacientes 
com hiperplasia prostática benigna ou nodular, e quando ela é infecciosa e crônica, Chlamydia e Ureaplasma são os 
microrganismos causadores mais frequentes. Além disso, nas prostatites crônicas podem aparecer cálculos 
prostáticos, que ocorrem pela calcificação de corpos amiláceos e/ou da secreção prostática precipitada. 
Quadro histológico de uma prostatite, com infiltrado 
inflamatório característico de inflamações agudas, 
predominando neutrófilos. Podem haver algumas 
células mononucleares, como macrófagos, linfócitos e 
plasmócitos, mas os neutrófilos estão predominando. A 
inflamação pode ser crônica agudizada também, quando 
há presença de mononucleares e de células 
características de uma infecção crônica, porém, com um 
infiltrado grande de neutrófilos também, ou seja, a 
infecção estava crônica e agudizou novamente. 
 
 
 
Nessa imagem vemos o infiltrado inflamatório 
predominantemente mononuclear, caracterizando uma 
prostatite crônica, ainda há corpos amiláceos na luz 
glandular que podem calcificar. 
A imagem ao lado mostra uma prostatite granulomatosa 
pós BCG, as vezes o BCG é utilizado no adenocarcinoma de 
próstata avançado ou no carcinoma de bexiga, o bacilo 
acaba levando a uma reação inflamatória levando a esses 
granulomas, mas pode ser causada pelo bacilo da tuberculose também. 
Imagem para mostrar os corpos amiláceos na luz glandular, que são estruturas concêntricas que decorrem da 
calcificação da secreção prostática, geralmente está relacionado com doença benigna e não câncer. 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Malacoplaquia (serve tanto para bexiga quanto para próstata): É uma doença inflamatória de causa desconhecida que 
atinge os órgãos do trato urinário, sistema genital, tubo digestivo e retroperitônio em sua maior parte, sendo mais 
comum em mulheres numa proporção de 4:1. Quando acomete a bexiga, o paciente possui sintomas de uma infecção 
urinária, como polaciúria (aumento da frequência urinária), disúria (desconforto para urinar) e hematúria que pode 
ser macroscópica (nessa é a hemácia não é dismórfica), ainda pode tem uma associação com a infecção por E. coli, 
mas não é causada por ela. 
No infiltrado inflamatório há a presença de células de von Hansemann, que são macrófagos com grânulos PAS 
positivos, que representam os fagolisossomos desses macrófagos, outra característica importante para o diagnóstico 
é a presença dos corpúsculos de Michaelis Gutmann, que são PAS+ e se originam dos fagolisossomos e podem ser 
intra ou extracelulares. 
Na primeira imagem há uma microscopia e conseguimos visualizar algumas coisas, vemos células com um alo e um 
alvo ou centro basofílico e uma membrana em volta, que são os corpúsculos de Michaelis Gutmann. A segunda imagem 
mostra um PAS, com vários macrófagos com grânulos PAS positivos e o corpúsculo também, bem central na imagem. 
Hiperplasia nodular: É a mais comum e a mais frequente, é o crescimento nodular do órgão resultante de hipertrofia 
muscular lisa, expansão do estroma conjuntivo e hiperplasia das glândulas prostáticas, sendo a doença mais comum 
na próstata e bastante relacionada com o paciente idoso, com a frequência crescendo com a idade (manifestações 
entre os 60-79 anos). O indivíduo apresenta o LUTS (sintomas do trato urinário baixo), que são polaciúria, jato fraco, 
gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. 
Ela começa na região mais central com a proliferação do grupo glandular interno, principalmente relacionada a 
glândulas mucosas e submucosas, é mais proeminente na região periuretral proximal ou zona de transição e menos 
na região periférica (inverso do câncer). 
 A etiopatogênese tem relação com a ação de fatores de crescimento no local, ação de hormônios, como a redução da 
testosterona e permanência dos níveis de estrógenos constantes, DHT permanece normal, há uma conversão de 
testosterona pela 5alfa-redutase, caindo o nível de testosterona, mas mantendo o DHT constante, isso mantém o 
estímulo da proliferação do endotélio, portanto, essa relação modula a proliferação e função do epitélio glandular. Há 
uma maior afinidade das células pelo receptor de andrógeno, estimulando a proliferação de fatores de crescimento, 
e consequentemente a proliferação de células epiteliais e estromais. 
OBS: A finasterida pode inibir a função da 5alfa-redutase, diminuindo a quantidade de DHT disponível e assim 
diminuindo a produção de fatores de crescimento que vão atuar de forma autócrina (na mesma célula) ou parácrina 
(na célula ao lado). 
Do ponto de vista clínico, os lobos laterais e médios aumentam de volume, formando uma saliência sobre o assoalho 
da bexiga, o que faz com que forme uma valva e na superfície de corte temos nódulos de diferentes diâmetros e 
consistências, quando os nódulos são mais duros há o predomínio de componente estromal, e quando os nódulos são 
mais esponjosos, há o predomínio de componente glandular. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Macroscopicamente vemos uma próstata com hiperplasia, vários nódulos de tamanhos diferentes, proeminentes, 
mais concentrados na região periuretral e menos na região periférica. Na microscopia vemos um aumento da 
quantidade de glândulas circundadas pelo estroma, os corpos amiláceos podem aparecem no lúmen, o epitélio 
glandular possui dupla camada, sem nucléolo, as glândulas são grandes e hiperplásicas.Na próxima imagem vemos um nódulo tanto com a proliferação glandular, quanto com a proliferação estromal, é um 
típico nódulo hiperplásico na próstata com a periferia mais atrófica com glandulas menores. Na outra imagem vemos 
glândulas prostáticas com a presença de epitélio escamoso, isso pode acontecer por conta de uma metaplasia 
escamosa, isso é comum. 
Em relação aos aspectos clínicos é importante saber que diferentes graus de compressão da uretra prostática vão 
funcionar como uma válvula, que vai causar retenção urinária, prostatismo, noctúria, urgência miccional, jato urinário 
fraco, hesitação, intermitência, gotejamento, esvaziamento incompleto, micção em dois tempos. 
O diagnóstico é feito por conta do toque retal (vai verificar se presença de nódulo, tamanho, consistência, etc), exame 
de sangue de PSA (exame de triagem e não diagnóstico, pois o PSA pode aumentar por inflamação infecção, etc), 
biópsia (RTU ou TRV, sendo que a mais utilizada é a por agulha grossa em todas as regiões descritas acima) e USG de 
testículos, próstata e rim. Algumas consequências são: obstrução urinária e repercussões na bexiga, como parede 
vesical com traves musculares entremeadas e trabeculação da mucosa vesical, além de pseudodivertículos, erosões 
da mucosa e infecção do trato urinário de repetição, refluxo vesicoureteral e hidroureter ou hidronefrose. 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Na macroscopia vemos a próstata aumentada de volume, 
a bexiga com intensa trabeculação que é a hipertrofia 
muscular lisa da bexiga, típico do paciente que tem 
hiperplasia prostática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem mostrando uma glândula 
normal, uma outra mostrando um 
infiltrado inflamatório, e uma outra com 
uma maior quantidade de glândulas e 
estroma com corpos amiláceos. 
 
 
 
 
 
 
As doenças benignas mais comuns na bexiga são as doenças de caráter inflamatório, portanto, as cistites agudas e as 
cistites crônicas. 
Cistite aguda: Possui diagnóstico clínico, mais comum em mulheres em idade reprodutiva (homens mais velhos 
também) e geralmente há dor abdominal baixa, polaciúria e disúria, que pode ser por dor ou queimação e, 
normalmente, não precisa de biópsia, mas pode fazer esse diagnóstico se a mucosa da bexiga for coletada por alguma 
outra razão, ou necropsia. A bactéria mais comum é a E. coli (presente na flora fecal e o epitelio urinário tem uma 
maior afinidade por essa bactéria), pode ser fúngica também, como candida e criptococos, além de outros 
microrganismos, além das causas não infecciosos, como quimioterapia, radiação ou traumas. 
Possui várias manifestações clínicas, desde formas assintomáticas como a apresentação de alguns sintomas, pode 
levar a uma pielonefrite por conta de uma ascendência da infecção até o rim, e, normalmente, é uma doença benigna, 
de tratamento fácil e de resolução sem complicações, mas pode complicar com pielonefrite e septicemia. O TT é feito 
por antibióticoterapia. 
Cistite crônica (essas vão requerer a biopsia para diagnóstico) 
Cistite intersticial: É uma condição idiopática, rara, acomete a mucosa da bexiga com edema e ulceração, geralmente 
é um diagnóstico de exclusão e o paciente tem sinais e sintomas de infecção ou inflamação urinária, as caracteristicas 
histológicas podem ser inespecíficas, mas é importante olhar os mastócitos em maior quantidade e embicados na 
camada glandular. Acomete mais mulheres na faixa etária entre 40 e 60 anos, não existe uma causa que seja 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
identificada (idiopática), a paciente pode ter 
polaciúria ou disúria, se isso permanece por algum 
tempo e fica incomodando, a paciente acaba 
passando por uma cistoscopia, e, geralmente, há um 
espessamento da parede da bexiga, a mucosa pode 
ter ulceração e edema, a mucosa pode ser rendilhada 
com pequenos vasos radiados em relação a uma 
cicatriz central. 
 
 
No corte histológico pode haver um aspecto normal, 
mas com mastócitos na lâmina própria embicados na 
camada muscular, células inflamatórias e fibrose, que 
são utilizados para o diagnóstico desse tipo. 
 
 
 
 
Cistite cística e glandular: Outra forma de cistite crônica, vamos ver a presença de ninhos de von Brunn (são 
invaginações do epitélio urotelial para dentro da lâmina própria e pode ser um diagnóstico diferencial importante para 
carcinoma, não é um, mas pode parecer), pode ser um achado acidental, pode se desenvolver num contexto de 
inflamação crônica, pode ser cística glandular ou hemi glandular e geralmente as duas coexistem. É comum e pode 
acontecer tanto em homens quanto em mulheres em qualquer idade, sendo mais comum no trígono vesical, podendo 
simular quadros de infecção urinária ou é assintomático, sendo que o diagnóstico é feito pela biópsia. 
Imagem de cistoscopia com áreas císticas 
proeminentes na mucosa vesical, se o componente 
glandular for mais proeminente pode haver a 
formação de nódulos. 
 
 
 
No ponto de vista microscópico vemos o urotélio 
revestindo a mucosa, com a lamina própria em 
baixo e áreas de ninhos de von Brunn que são 
invaginações do epitélio de superfície para dentro 
da lâmina própria, com dilatações císticas ou 
componentes glandulares. Além dos ninhos, há 
infiltrado inflamatório, predominantemente 
mononuclear por ser uma inflamação crônica.