Laudo do ECG - 2ª aula

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Laudo do ECG
· Agora iremos entender como laudar um ECG. No laudo do ECG devemos colocar os seguintes itens:
a) Ritmo e FC
b) Intervalor PR, QT e duração de QRS
c) Eixo elétrico (pelo menos de QRS).
d) Diagnósticos: apartir da clínica do paciente e dos achados no ECG colocamos as possíveis hipóteses diagnósticas pro paciente.
Determinação do Ritmo Cardíaco
· Para termos um ritmo sinusal (que é o normal, em que o nodo sinusal está “comandando” o ritmo cardíaco) devemos ter 3 coisas: 
a) Onda P antecedendo QRS: já vimos em ECG normal isso.
b) Onda P positiva em D1 e D2: já vimos em ECG normal isso, mas é só para termos a certeza de que o vetor da onda P tem direção da direita pra esquerda (positiva em D1) e de cima pra baixo (positivo em D2).
c) Comportamento não paroxístico: Isso é o que faltava para termos nossa definição de ritmo sinusal e que não foi citado na parte de ECG normal. Esse comportamento não paroxístico é em relação ao nódulo sinusal, para termos um ritmo sinusal o nodo sinusal não pode ter comportamento paroxístico, isso é, ele não pode estar “ditando” uma F.C e depois mudar essa frequência cardíaca abruptamente. Caso for mudar a FC, esta tem que ir mudando progressivamente e não de forma abrupta. Essa mudanças abrupta de FC ocorre em arritmias, veremos melhor isso na parte de arritmias. 
· Quando o ritmo não é sinusal ele pode ser de vários tipos, como: fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia supraventricular e muitos outros. Mas por agora qdo não for sinusal, chamaremos somente de não sinusal, veremos essa parte de arritmias em outra hora.
Cálculo da Frequência Cardíaca
Em ritmos Regulares
· De forma decorada, já aprendemos que para calcular a FC é só pegar 300 e dividir pelo número de quadrados “grandes” entre 2 cristas de QRS. Essa regra vêm do seguinte: o papel do ECG como já vimos corre a 25 mm/s. Em 1 minuto então o papel vai andar 1500mm. Em 1500mm teremos 1500 quadradinhos (cada quadradinho tem 1mm) e teremos 300 quadrados “grandes” em 1500mm pois cada quadrado grande tem 5 quadradinhos. Então, isso significa que em 60 segundos o papel do ECG corre 300 quadrados grandes. Então para sabermos o BPM pegamos o 300 e dividimos pelo número de quadrados grandes entre 2 cristas de QRS. Se não entendeu é só decorar e pronto. Muita vezes não temos certinhos um número exato de quadrados grandes, então pegamos aproximado e teremos uma FC aproximada, não tem problema. 
· Abaixo temos 2 ECG para darmos exemplo dessa regra:
Em Ritmos Irregulares
· Entretanto, a regra acima só vale para ritmos cardíacos regulares. Em ritmos cardíacos irregulares (arritmias) isso não da certo porque teremos cristas de QRS com intervalos diferentes, então para esse caso teremos outra regra: devemos olhar no D2 longo do papel de ECG (ele fica na parte de baixo do papel do ECG), o qual registra durante 10 segundos e contar quantas cristas de QRS teremos, e pega esse valor achado e múltipla por 6, porque queremos o número de batidas por minuto. 
· Outra opção é: contar 30 quadrados grandes e ver quantas cristas QRS tem nesse intervalo e múltiplar por 10, pq em 30 quadrados grandes é equivalente a 6 segundos, aí múltipla por 10 para saber quanto é em 60 segundos.
· Essas regras de ritmo irregular tbm serve pro ritmo regular. 
· Resumindo: Contar qtas cristas de QRS tem no D2 longo e múltiplar por 6 ou contar qtas cristas de QRS tem no intervalo de 30 quadrados grandes e multiplicar por 10. 
Intervalos PR, QT e duração de QRS
· Após ver ritmo e medir FC eu preciso medir intervalos PR, QT e duração do QRS. Para isso é só eu determinar esses intervalos e contar os quadradinhos, lembrando que cada quadradinho equivale a 40 ms. 
· Intervalo PR: É a medida do início da onda P até o início do QRS. O normal é estar entre 120-200 ms (em crianças pode estar em até 110 ms e ser normal). Se o PR for mais curto indica que o estímulo chega mais rápido aos ventrículos, como na pré-excitação. Se PR for mais longo indica que a chegada do estímulo nos ventrículos está atrasado, como ocorre nos bloqueios atrioventriculares. 
· Intervalo QT: É a medida do início do QRS até o final da onde T. O normal é estar em até 500 ms. 
· Complexo QRS: É só medir no início do QRS até o fim do QRS, sendo o normal ser menor que 120 ms. 
Eixo Elétrico
· Eixo elétrico é a representação dos vetores soma de despolarização atrial, despolarização ventricular e repolarização ventricular no eixo hexaxial, o qual aqui é todo demarcado em graus, sendo que começa o 0º em D1. Geralmente, na prática, o mais usado é representar somente os vetores de despolarização ventricular e fazer o eixo elétrico só dele, ou seja, calcular o eixo elétrico somente do QRS.
· Primeira coisa é obtermos um vetor que represente os vetores da onda que estamos analisando, que é o chamado vetor soma. No caso do QRS que são 4 vetores que forma a onda, para acharmos o vetor soma é só colocar um vetor atras do outro e fazer o resultante (igual faziamos no ensino médio). Já para o eixo elétrico das onda P e T, desde o início do entendimento do ECG já estamos usando somente 1 vetor que já é o resultante e aqui ele já é a própria soma, não tem nada de novo. O vetor soma de QRS chama-se SÂQRS. O vetor soma de onda P chama-se SÂP e o de onda T chama-se SÂT. Abaixo temos uma imagem representando o vetor soma de cada onda. 
· Ai agora é só pegar os vetores soma de cada um e jogar no eixo hexaxial demarcado em graus e veremos aonde que esses vetores irão se encontrar, em que intervalo em graus os vetores irão se encontrar. Na imagem abaixo temos a representação dos vetores soma de onda P, QRS e T no eixo hexaxial. 
· Apartir disso podemos colocar no nosso laudo, o SÂQRS está entre +30º e +60º, ou então, o eixo elétrico de QRS entre +30º e +60º.
· O motivo deu calcular o eixo elétrico é para ver se tem sobrecargas. No caso das sobrecargas atriais o vetor SÂP muda muito pouco e fica quase imperceptível a mudanças. Entretanto, no caso das sobrecargas ventriculares já temos uma alteração bem significativa no vetor SÂQRS, é por isso que o mais importante é calcular sempre o eixo elétrico de QRS. E mtas vezes, em sobrecargas ventricular direita, a única alteração que temos é o desvio do eixo elétrico de QRS. 
· Cálculo do eixo elétrico de QRS: Para eu saber para onde que vai estar meu vetor soma de QRS (SÂQRS) eu tenho que analisar o complexo QRS nas derivações do ECG. Eu começo sempre vendo a D1 e a aVF e se estiver positiva em ambas, já indica que o vetor está com sentido para baixo e pra esquerda (entre 0 e 90º no eixo hexaxial, que é o normal). Se estiver positivo em D1, mas negativa em aVF, indica que está com orientação pra cima e pra esquerda. Se D1 e aVF estiverem negativo indica que o vetor SÂQRS está pra cima e pra direita (qdo isso ocorre, temos o chamado eixo indeterminado e ocorre geralmente por erro na hora de fazer o ECG, qdo troca os braços na hora de por os eletrôdos). Já qdo D1 for negativo e aVF for positivo o vetor SÂQRS estará pra baixo e para direita. Assim, somente olhando pra D1 e aVF já conseguimos ver em qual quadrante vai estar o SÂQRS, que é o principal, depois disso podemos detalhar mais olhando outras derivações. Abaixo temos uma imagem exemplificando o explicado acima, ou seja, como estará o eixo elétrico de QRS de acordo com a polaridade de D1 e aVF. Como se trata de uma representação no eixo hexaxial, o qual é formado apartir do plano frontal, eu então para calcular o eixo elétrico analiso somente as derivações do plano frontal (D1,D2,D3, aVR, aVL e aVF). Abaixo teremos exemplos para calcular o eixo elétrico em diferentes situações do ECG. 
· Agora veremos outros exemplos para calcularmos e vermos aonde está nosso eixo elétrico de QRS. 
a) Exemplo 1: Nessa imagem abaixo, percebemos que em D1 o QRS está com um padrão isodifásico e, como já vimos em ECG normal, padrão isodifásico ocorre quando o vetor é perpendicular ao observador, logo o nosso vetor SÂQRS está então de cima pra baixo perpendicular ao D1, ou seja, está soba linha do vetor aVF. Agora é só olharmos o aVF para saber o sentido do vetor, se é pra cima ou pra baixo. Como em aVF o QRS é positivo, indica que o vetor está se aproximando de aVF, tendo então sentido pra baixo. Então nosso vetor SÂQRS terá sentido de cima pra baixo e sob a linha de aVF, igual está na imagem abaixo, logo no laudo eu colocaria: Eixo elétrico de QRS em + 90º, ou SÂQRS em + 90º. (o que é normal, pois normal é estar entre 0 e 90).
b) Exemplo 2: Olhamos D1 e aVF e vemos que ambos QRS está positivo. Então já sabemos que nosso eixo elétrico de QRS estará no quadrante entre 0 e 90. Aí agora procuramos pra ver se em alguma derivação tem um padrão isodifásico e vemos que em aVL é isodifásico, logo nosso vetor SÂQRS está passando perpendicularmente ap aVL e quem é perpendicular a aVL é a linha de observação de DII, ou seja, nosso eixo elétrico de QRS está entre 0 e 90 e passando sobre a linha de DII, ou seja, eixo elétrico de QRS em +60º.
c) Exemplo 3: Agora um exemplo mais difícil, na onde não temos nenhuma derivação com padrão isodifásico. Nesses casos teremos que olhar para todas as derivações. Começamos sempre com D1 e aVF e já vemos que ambos QRS é positivo então já sabemos que está entre 0 e +90. Depois disso, buscariamos ver se tem algum com padrão isodifásico e aí já matariamos nosso eixo elétrico, entretanto, nesse exemplo não tem, então eu parto para outras derivações. Como já sabemos que está entre 0 e 90 eu preciso descobrir o intervalo que está. Se eu olhar o aVL verei que o QRS é positivo nela, então isso indica que nosso eixo elétrico poderia estar entre +60 e -120, entretanto, vimos que ele está entre 0 e +90, logo já temos um intervalo menor pro nosso eixo elétrico, ele está entre +60 e 0. Agora olhando o aVR, ele não ajuda em nada agente porque apartir dele não conseguimos reduzir mais nosso intervalo. Olhando então o DIII vemos que o QRS nele é positivo, ou seja, nosso eixo elétrico poderia estar entre +30 e -150, mas como já vimos, ele está entre +60 e 0. Então, finalmente chegamos ao nosso intervalo de eixo elétrico de QRS que está entre +30 e +60. Esse é o jeito em que chegaremos no mais aproximado do eixo elétrico, entretanto, não é o jeito mais fácil de calcular. 
Diagnósticos
· Apartir desse momento só falta colocarmos os possíveis diagnósticos no laudo do nosso ECG e ele estará pronto, sendo que para isso, devemos associar a clínica do pcte com nossos achados no ECG.