Gabapentina na dor fantasma

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Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
FISIOPATOLOGIA 
É uma dor pulsátil, aguda, que pode ser sentida de forma: 
latejante, queimação ou tipo cãibras. É de curta duração ou 
constante. 
Ocorre, nesse paciente, uma percepção intensa do membro 
perdida; sendo que, a maior percepção e, concomitantemente, 
a dor, é predominante nas regiões distais. 
É relativamente comum. Pode ter um início imediato (logo 
após a lesão traumática e/ou amputação) ou pode aparecer 
depois de muitos anos; sendo que, em 50% dos casos aparece 
em 24 horas e, em 70% dos casos, surge após 1 anos. 
Fatores associados 
 
Principais e mais estudados fatores causais 
Fatores periféricos 
Neuroma de amputação 
Acredita-se que quando acontece a secção do nervo na área 
de amputação, ocorre uma degeneração retrógada. Fazendo 
um encurtamento de neurônios aferentes e iniciando um 
quadro de lesão, edema, inflamação e regeneração desse 
axônio (uma vez que ele foi lesionado). Contudo, essa 
regeneração não tem mais “caminho” para seguir no 
dermatomo uma vez que o local foi seccionado. Esse 
crescimento acaba ficando restrito aquela área e cria uma 
desorganização e estrutura conhecida como neuroma. 
Dessa maneira, o neuroma são terminações de fibras Adelta e 
C expandidas e desorganizadas que, possuem em sua 
fisiologia, o disparo de sinais ectópicos. Esse disparo tem a 
característica de ser maior durante a estimulação mecânica e 
química dessa área com neuroma. 
 
 
Centrais 
Medula espinhal 
Uma vez que estas novas fibras estão enviando mensagens 
ectópicas e por causa da somação de informações – já que 
agora temos o brotamento de novas fibras – essa junção de 
fatores vai ocasionar a hiperexcitabilidade. 
Além disso, já que entramos no nível central, ocorre também 
a regulação negativa dos processos inibitórios; com isso, os 
processos descendentes que regulam a passagem de 
informações da dor aferentes estão desregulados, sem 
cumprir sua função. Isso contribui para a passagem de 
informações com força 
Além disso, alterações estruturais nas terminações nervosas 
também acontece – centrais primarias e projeções neuronais 
– mas, principalmente, na funcionalidade do interneurônio, 
uma vez que ele está desregulado por conta das aferencias 
periféricas e falta de eferências inibitórias centrais. 
Dessa forma, em nível bioquímico, vamos ter um cenário de 
ALTA liberação de glutamato e redução de interneurônios 
gabaérgicos e glicinérgicos (neurotransmissores que 
suprimem os processos excitatórios). 
Para piorar a situação, a uma mudança de neurônios 
inibitórios para excitatórios em decorrência da liberação de 
um fator neurotrófico derivado do cérebro chamado de BDNF 
– ou seja, se antes secretava GABA, agora secreta glutamato. 
FARMACOLOGIA 
Tratamento 
Química 
Será receitado, nesses casos, um fármaco que é da classe dos 
aminoácidos – a Gabapentina, ou seja, um análogo ao GABA 
(já que é isso que falta). Ela é do grupo de medicamento 
anticonvulsionantes. 
É uma substância abolar – estrutura bioquímica formada 
basicamente por um grupo amina, um acido e uma cadeia 
secundaria formada por carbono e hidrogênio. 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
Esta é uma característica importante para compreender a 
absorção dela pela barreira hematocefalica – ser uma 
substância apolar em sua maioria e pequena. 
Outra substância que pode ser usada é a pregabalina. 
Sua funcionalidade é estimular o incremento da liberação do 
GABA – ela NÃO se liga aos receptores GABA. 
Farmacocinética da Gabapentina 
▪ É feita apenas através de preparações orais. 
▪ Absorvida no intestino delgado através da 
combinação de difusão e transporte facilitado e seu 
receptor no tecido intestinal ainda não foi 
identificado (a porta de entrada; acredita-se que são 
os mesmos de aminoácido) – absorve e manda para 
a corrente sanguínea. 
▪ Biodisponibilidade em uma dose de 300mg é de 
60% (é saturável) 
▪ Não é metabolizada 
▪ Possui meia vida de 4,8 a 8,7 horas 
▪ É eliminada pela urina 
Obs. o aumento da dose de medicamento DIMINUI sua 
biodisponibilidade. Isso ocorre pois os receptores que absorve 
a agabapentina no intestino delgado é saturável; ou seja, 
quando ele satura, deixa de ser expresso e acaba tendo uma 
densidade de receptores reduzida por conta disso (deixa 
passar o medicamento prescrito a mais). Lembrar sempre o 
enterócito tem o poder de modular a expressão do receptor 
que está localizado na sua membrana apical. 
Mecanismo de ação 
Ela NÃO atua em receptores GABA 
De forma sináptica e não sináptica, ela atua elevando a 
secreção de GABA, além de ajudar a aumentar a atividade 
dele. 
É uma espécie de antagonismo indireto de receptores NMDA 
(aqueles que serão acionados com o glutamato). Dessa forma, 
a medicação irá agir inibido os nervos e informações que 
chegam através da periferia. 
Obs. no final, ela vai elevar a atuação do GABA – que 
trabalha inibindo o SNC – e inibindo a atuação do glutamato 
– que excita o SNC; ou seja, uma menor estimulação para a 
iniciação/propagação do impulso nervoso nesse neurônio a 
nível pós-sináptico. 
Canal de cálcio N (neural) ativados por voltagem 
A gabapentina atua como antagonista desses canais de cálcio 
localizados no SNC 
 
É um canal que está na membrana do neurônio – possui uma 
parte intracelular e outra extracelular. 
A parte Alfa1 desse canal é a mais importante uma vez que é 
formada por quatro proteínas que estão localizadas 
transmembranamente e formam um poro no canal que é por 
onde o cálcio vai entrar. Dessa forma, quando ocorre um 
estímulo em uma dessas subunidades, tem a abertura desse 
poro na área dessa subunidade e a passagem desse cálcio para 
a região intracelular 
Além disso, temos também uma porção Alfa 2 que é uma 
estrutura extracelular que possui uma subunidade chamada 
delta. E é exatamente nessa região delta da porção alfa 2 que 
a gabapentina vai agir, se ligando nesse ponto e impedindo o 
influxo de cálcio. 
Ao se ligar a parte delta da porção alfa 2, ela inibi a própria 
porção alfa 2 que impede que os subgrupos de alfa 1 se abram 
e permitam o influxo de cálcio. 
Mas o que estamos tentando impedir com a interrupção do 
influxo de cálcio? A liberação dos neurotransmissores de 
dentro da vesícula. Como já vimos anteriormente, é o influxo 
de cálcio para dentro do neurônio que faz com que as 
vesículas, que guardam os neurotransmissores, se rompam e 
perpetuem a interação e ativação sináptica. 
Explicando numa ótica maior, a membrana o axônio tem uma 
estrutura chamada t- SNARE e a membrana da vesícula com 
neurotransmissores tem uma estrutura chamada v-SNARE. 
Uma vez que ocorra o influxo de cálcio, essas duas estruturas 
irão se conectar, trazendo a membrana do axônio para uma 
posição justaposta a membrana da vesícula até que seja 
formado um processo de “hemifusão” (membrana da vesícula 
completamente aderida a membrana). Após essa hemifusão, 
o que resta é a fusão completa e consequente liberação desse 
neurotransmissor na fenda sináptica. 
 
Obs. lembrar que o neurônio não tem um canal de cálcio só; 
então a dose do medicamento tem que ser equivalente para 
atingir ao máximo de canais possíveis – reduzir a resposta, 
mas não abolir ela (lembrar da importância da dor no dia a dia 
do paciente) – sem saturar o receptor presente no intestino. 
Além disso tudo, a gabapentina também vai agir nas células 
da glia e astrocitos. Eles dois são responsáveis por fazer a 
Laura Vieira Gomes de Oliveira – Medicina UNIFG 
recaptação dos neurotransmissores que foram liberados na 
fenda sináptica. A gabapentina age também sobre o 
transportador chamado EEAT – responsável pela captação do 
glutamato – fazendo com que esse neurotransmissor seja 
recaptado mais rápido, reduzindo ainda mais a concentração 
daqueles que passam pelos canais de cálcio não atingidos.Posologia 
Gabapentina 
▪ 300mg por via oral a cada 8 horas 
▪ Em caso de ineficiência → máximo de 2.400mg por 
dia (aumento a dose gradualmente) ou associar com 
outro medicamento (como AINES ou opioide) 
Obs. observar a qualidade de vida do paciente; não ignorar o 
fato do GABA atuar como um depressor do SNC – não é o 
foco nem o objetivo fazer com que o paciente fique letárgico, 
aumentar a chance de quedas, a não resposta a estímulos. 
Ganhos importantes são: menor incidência de efeitos 
adversos (muito melhor que os opioides), equiparável aos 
AINEs, superior a ação do paracetamol e do tramadol, 
propriedades ansiolíticas e moduladoras do sono. 
 
Pregabalina 
▪ Recomenda-se 50-100mg por via oral a cada 8 horas 
▪ Inicia-se o tratamento com a menor dose 
▪ Passando a 300mg por dia após 1 semana