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Tabola 3. Parâmetros farmacocinéticos populacionais estimados para drogas antimicobacterianas em pacientes adultos estimado Clearance sistêmico (L/h) Volume de distribuição Drogas de primoira linha Rifampina 1,15 19 53 Rifapentina 0,6 2,03 37,8 Rifabutina 0,2 61 231/1.050 Pirazinamida 3,56 3.4 29,2 Isoniazida 2,3 22.1 35,2 Etambutol 0,7 1.3° Clofazimina 0,7 0,6/76,7 1.470 Dapsona 1,04 1,83 69,6 Drogas de segunda linha Etionamida 0,25 Ácido para-aminossalicílico 0,4 Cicloserina 1,9 a: volume do compartimento central/volume do compartimento periférico; b: expresso por quilograma de peso corpóreo. Fonte: Goodman et al., Pteridina + PABA Inibidores: dapsona, PAS, Di-hidroptesoato sintase sulfonamidas (folP1/P2) Timidilato Ácido di-hidropteroico sintase X (thyX) Di-hidrofolato sintase (folC) dUMP dTMP Ácido di-hidrofólico Timidilato sintase A Di-hidrofolato rodutase (dfrA) Ácido Figura 19. Mecanismo de ação da dapsona e ácido Fonte: Goodman et al., 1996. Ácido para-aminossalicilico (PAS) inhA resultando na inibição da síntese de ácido O PAS foi primeiro tratamento efetivo para micólico. Seu mecanismo de ação é similar ao das sulfonamidas sulfanilamídicas, ou seja, está envolvido na biossíntese Outros de ácido fólico. Além dos supracitados, há vários fármacos já estuda- dos que são utilizados no tratamento de infecções por Etionamida micobactérias: fluoroquinolonas, aminoglicosídeos A etionamida é metabolizada por enzimas mico- (com destaque à estreptomicina) e macrolídeos. Há, bacterianas e, assim, inibe crescimento dessas ainda, outras drogas: clofazimina, PA-824, TMC-207, bactérias por inibir a atividade do produto gênico capreomicina, etc. 276PNEUMOTÓRAX da enzima-alvo, síntese de substâncias que inibam Febre, hemoptise, dispneia e suores noturnos. antibióticos. É interessante observar que a resistência A vida inteira que podia ter sido e que não foi a certos antibióticos pode ser passada entre cepas Tosse, tosse, tosse. através do DNA plasmidial. A importância disso é a Mandou chamar o médico: formação de cepas multirresistentes. Diga trinta e três. Em micobactérias, há outras formas mais es- Trinta e três... trinta e três... trinta e três... pecíficas de resistências aos antibióticos, conforme Respire. mostra a Figura 21. senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o PONTOS DE IMPORTÂNCIA pulmão direito infiltrado. 1. utilizar antibiótico em terapia preventiva? Então, doutor, não é possível tentar pneumotórax? De maneira geral, não se deve fazer antibiótico Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino. em terapia preventiva. Casos especiais: febre reumática, esplenectomia (até 1 ano após pro- Manuel Bandeira cedimento) e outros. 2. É recomendável associar antibióticos? MECANISMOS DE RESISTÊNCIA De maneira geral, não. Casos especiais: resis- A ANTIBIÓTICOS tência a antibioticoterapia isolada. A maneira Há vários mecanismos de resistência a antibióti- correta é fazer antibiograma e utilizar a droga cos. Os principais são: bomba de efluxo, mutação adequada. Antiblótico A Antibiótico mata a bactéria selvagem Enzima-alvo alterada Produto do gene R de efluxo B Resistência ao antibiótico Resistência ao antibiótico D Resistência ao antibiótico Figura 20. Mecanismo de resistência a antibióticos. Fonte: Alberts et al. 277Droga incapaz de Condições resultam em estado Alteração da enzima previne penetrar a parede celular quiescente/não replicativo; drogas que bloquelam conversão da para a processos metabólicos não apresentam efelso forma durante estado de (exceção: isonlazida) rifamicina, fluoroquinolonas) H+ Pró-droga H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ Mutações no DNA RNA polimerase em genes de reparo Baixo pH promove geram resistência a inativação da droga múltiplas drogas (estreptomicina) DNA Droga jogada para fora da célula antes de atingir seu alvo (estreptomicina, Alterações estruturais de proteínas-alvo isoniazida, etambutol) previnem o reconhecimento pela droga (rifamicina, etambutol, estreptomicina, fluoroquinolonas, macrolídeos) Figura 21. Mecanismo de resistência a antibióticos por micobactérias. Fonte: Goodman et al., 1996. Tabola 4. Resumo do espectro antibacteriano das drogas antimicrobianas mais frequentemente utilizadas Classe ou Grupo Droga Espoctro antibacteriano Penicilinas Ampicilina, amoxicilina Estreptococos Oxacilina Estafilococos, estreptococos Piperacilina Estreptococos, enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa Cefalosporinas geração Estreptococos, estafilococos, enterococos 2° geração Cefuroxime: mesma atividade que geração acrescida de Haemophilus influenzae Cefoxitina: enterobactérias e anaeróbios geração Enterobactérias e estreptococos geração anti-Pseudomonas Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa geração Atividade semelhante à geração combinada à geração anti- -Pseudomonas Carbapenens Ertapenem Enterobactérias, estreptococos, estafilococos, anaeróbios Imipenem, meropenem Mesma atividade que ertapenem acrescida de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp Combinação Amoxicilina/clavulanato Estreptococos, e anaeróbios com inibidores de Ampicilina/sulbactam Estreptococos, anaeróbios e Acinetobacter spp beta-lactamase Piperacilina/tazobactam Estreptococos, estafilococos, enterococos, enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios Aminoglicosídeos Gentamicina Enterobactérias Amicacina Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa (continua) 278Tabela 4. Resumo do espectro antibacteriano das drogas antimicrobianas mais frequentemente utilizadas (continuação) Classe ou Grupo Droga antibacteriano Macrolídeos Eritromicina, roxitromicina, Estreptococos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila claritromicina pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella spp Azitromicina Semelhante aos outros macrolídeos acrescido de Haemophilus influenzae Quinolonas Ac. nalidíxico Escherichia coli (apenas cistite) Norfloxacina Escherichia coli (apenas cistite) Ciprofloxacina Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, estafilococos Quinolonas respiratórias Enterobactérias, estreptococos, estafilococos Drogas com ação Clindamicina Anaeróbios, estreptococos, estafilococos antianaeróbia Metronidazol Anaeróbios Cloranfenicol Anaeróbios, estreptococos, Escherichia coli e algumas outras enterobactérias Glicopeptídeos Vancomicina, teicoplanina Estafilococos resistentes a beta-lactâmicos Sulfas Sulfametoxazol/trimetoprima Estafilococos, Escherichia coli e algumas outras enterobactérias Lipopeptídeo Daptomicina Estreptococos, estafilococos, enterococos Oxazolidinona Linezolida Estreptococos, estafilococos, enterococos Polimixinas Polimixina B, colistina Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp (utiliza-se principalmente contra bactérias multirresistentes) Fonte: Lewin et al., 2014. 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