AULA 08 - MEDULA ESPINAL

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MEDULA ESPINAL
A medula espinal é a parte do tubo neural que sofreu menos alterações durante o desenvolvimento. A medula ocupa parcialmente o canal vertebral, terminando em uma porção cônica, o cone medular, na altura de LI nos adultos (variações anatômicas podem ocorrer, e o término pode ser em TXII ou LIII). No recém-nascido, a medula espinal se estende até a altura do disco intervertebral LII-LIII. Seu início é abaixo do bulbo, na altura do forame magno.
Sua forma é cilíndrica, achatada ântero-posteriormente. Em duas regiões, a medula espinal apresenta dilatações. Sendo na região cervical (entre os segmentos LII e SIII), dilatação denominada de intumescência cervical e; na região lombossacral (entre os segmentos CIV e TI), denominada de intumescência lombossacral. As intumescências contêm um maior número de neurônios, destinados a inervação dos membros.
SEGMENTOS MEDULARES
A medula espinal apresenta 31 segmentos, em cada um dos segmentos se origina um par de nervos espinais. A divisão dos segmentos para cada região da medula espinal é:
- 8 segmentos cervicais: o primeiro par de nervos espinais emerge entre o osso occipital e a margem superior do atlas, desta forma entre as vértebras CVII e TI está localizado o oitavo par de nervos cervicais.
- 12 segmentos torácicos: que originam 12 pares de nervos espinais torácicos, que emergem nos forames intervertebrais, inferiormente a sua vértebra correspondente.
- 5 segmentos lombares: que originam cinco pares de nervos espinais lombares, que emergem nos forames intervertebrais, inferiormente a sua vértebra correspondente.
- 5 segmentos sacrais: que originam cinco pares de nervos espinais sacrais.
- 1 segmento coccígeo: que origina um par de nervos espinais coccígeo.
TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR
A medula espinal não tem o mesmo tamanho que a coluna vertebral, desta forma, seus segmentos não são totalmente correspondentes com as regiões da coluna vertebral. A diferença de tamanho da medula espinal em relação à coluna vertebral influência na emergência dos nervos espinais. Os nervos espinais mais superiores (cervicais e torácicos altos) apresentam emergência da medula em um plano quase que perpendicular, enquanto os nervos mais inferiores (torácicos baixos, lombares, sacrais e coccígeos) emergem obliquamente. Os nervos lombares, sacrais e coccígeos formam a cauda equina, dentro do revestimento meníngeo.
Na região cervical os segmentos da medula espinal são praticamente correspondentes às vértebras cervicais. Na região torácica os segmentos medulares estão localizados dois níveis acima em relação às vértebras (exemplo: segmento medular T6 está na altura da vértebra TIV), desta forma os segmentos medulares T11 e T12 estão na altura das vértebras TIX e TX. Os segmentos lombares da coluna vertebral estão localizados na altura de TXII e TXII. Os segmentos sacrais e coccígeos na altura de LI.
DISPOSIÇÃO DE SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA NA MEDULA ESPINAL
Na medula espinal a substância branca está localizada externamente, enquanto a substância cinzenta é interna.
A substância branca é constituída por fibras nervosas mielínicas que possuem direção ascendente ou descendente. Está separada por funículos, pelos sulcos da superfície da medula. Nos funículos encontramos os principais tratos ou fascículos (vias) de condução de estímulos.
Funículo anterior: localizado entre a fissura mediana anterior e o sulco ântero-lateral. Tratos ou fascículos: trato espinotalâmico anterior (via para o tato protopático e pressão); trato corticospinal anterior (via motora, não cruzada na decussão das pirâmides); trato tetospinal (movimento reflexos da cabeça por estímulos visuais); trato reticulospinal anterior (relacionado com movimentos posturais); trato vestibulospinal anterior (controle sobre a musculatura para a manutenção do equilíbrio).
Funículo lateral: localizado entre os sulcos ântero-lateral e póstero-lateral. Tratos ou fascículos: trato espinotalâmico lateral (temperatura e dor); tratos espinocerebelares anterior e posterior (propriocepção inconsciente); trato corticospinal lateral (via motora, cruzada na decussação das pirâmides); trato reticulospinal lateral (relacionado com movimentos posturais e marcha); trato rubrospinal (controle dos músculos distais).
Funículo posterior: localizado entre os sulcos póstero-lateral e mediano posterior.
Esse funículo é subdividido pelo sulco e septo intermédio posterior em duas áreas, fascículo grácil (medialmente), e o fascículo cuneiforme (lateralmente).
O fascículo grácil (do latim gracilis – delgado) estende-se por toda a medula espinal, carregando informações proprioceptivas conscientes e tato epicrítico dos membros inferiores e metade inferior do tronco. O fascículo cuneiforme (do latim cuneos – cunha, e formis – forma de) se forma na região torácica alta, seguindo para a região cervical da medula. Conduz estímulos proprioceptivos conscientes e tato epicrítico da parte superior do tronco e membros superiores.
As fibras da substância branca da medula são formadas, em sua maior parte, por axônios longos (Golgi tipo I). Esses axônios podem ser classificados em radiculares (axônios que formam as radículas do nervo espinal e se distribuem para órgãos específicos), ou axônios cordonais, que trafegam (de forma ascendente ou descendente) pelos funículos da medula (antes denominados de cordões), constituindo os tratos e fascículos da medula espinal.
A substância cinzenta da medula é constituída por corpos de neurônios, fibras nervosas amielínicas e células gliais. Apresenta a forma da letra H, a parte transversal do H é denominado de substância cinzenta intermédia, enquanto as barras do H são as colunas anteriores e posteriores. As colunas anteriores e posteriores são encontradas em todos os segmentos da medula espinal, as primeiras são motoras e, as segundas sensitivas. Nas regiões torácica e lombar alta é encontrada a coluna lateral (contém neurônios pré-ganglionares simpáticos).
Coluna anterior: apresenta um grande número de neurônios das regiões cervical e lombossacral, nessas regiões as colunas anteriores apresentam dois grupos de neurônios, o grupo medial (para os músculos proximais dos membros), e o grupo lateral (para os músculos distais dos membros). Na região torácica, as colunas anteriores apresentam um único agrupamento de neurônio (medialmente), para os músculos axiais.
Coluna posterior: recebe estímulos sensitivos. As diferentes categorias sensitivas alcançam a coluna posterior em pontos determinados. No ápice da coluna posterior as aferências são do trato espinotalâmico, para a modulação de dor (área conhecida como substância gelatinosa).
Coluna lateral: localiza nas regiões torácica e lombar alta. Formada pelos corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares simpáticos.
Substância cinzenta intermédia: localizada na região central do H medular.
A substância cinzenta apresenta uma grande quantidade de núcleos no seu H medular (veja em trabalhos as lâminas de Rexed) e diversos interneurônios (neurônios com axônios curtos – Golgi tipo II).
REVESTIMENTO DA MEDULA ESPINAL
A medula espinal é revestida pelas meninges (veja no próximo capítulo). A meninge que está em contato direto com a medula espinal é a pia-máter, essa meninge forma no término da medula espinal um prolongamento, denominado de filamento terminal.
As outras meninges são a dura-máter (externa) e a aracnóide-máter (entre a dura-máter e pia-máter).
A dura-máter e a aracnóide-máter se projetam mais inferiormente em relação à medula espinal. A medula espinal termina na altura de LI, enquanto, a dura-máter e aracnóide-máter se estendem até a altura de SII, formando o saco dural.
O filamento terminal desce dentro do saco dural, na altura de SII se incorpora a dura-máter, formando o ligamento coccígeo da medula espinal.
Entre o canal vertebral e a dura-máter localizamos o espaço epidural, preenchido por gordura e contendo vasos (artérias e veias - plexo venoso vertebral externo).
Entre a dura-máter e a aracnóide-máter identificamos o espaço subdural, preenchido por umapequena quantidade (capilar) de líquido cerebrospinal.
Entre a aracnóide-máter e a pia-máter encontramos o espaço subaracnóideo, preenchido por líquido cerebrospinal.
As raízes anteriores e posteriores do nervo espinal atravessam o espaço subaracnóide e são separadas entre si por uma prega da pia-máter denominada lig. denticulado.
MENINGES
O sistema nervoso central é revestido por uma série de envoltórios conjuntivos denominado meninges. As meninges são divididas em duas partes: encefálica, que revestem o encéfalo e, espinais, que revestem a medula espinal. Apesar de serem as mesmas meninges (espinais e encefálicas) seu comportamento anatômico é destino.
As meninges são denominadas de externo para interno: dura-máter (paquimeninge), aracnóide-máter e pia-máter (leptomeninges).
Revestindo a medula espinal as meninges se dispõem formando espaços. A dura-máter não está em contato com as vértebras, desta forma, forma-se o espaço extradural (ou epidural), contendo gordura e o plexo venoso vertebral interno. Entre a dura-máter e a aracnóide-máter está localizado o espaço subdural (que contém quantidade capilar de líquido cerebrospinal, mantendo adesão entre as meninges). Entre a aracnóide-máter e a pia-máter está o espaço subaracnóideo, que se comunica com o espaço subaracnóideo encefálico.
A pia-mater reveste intimamente a medula espinal e, abaixo do cone medular se continua formando o filamento terminal.
DURA-MÁTER
A dura-máter espinal localizada no canal vertebral está separada do periósteo por uma quantidade de tecido adiposo (gordura epidural) e o plexo venoso vertebral interno. A dura-máter é continua com a dura-mater encefálica (por meio do forame magno do crânio) e se estende até o nível da segunda vértebra sacral.
Entre a dura-máter o periósteo forma-se o espaço epidural (ou extradural). Entre a dura-máter e a aracnóide-máter, subjacente, forma-se o espaço subdural (que contém uma pequena quantidade de líquido cerebrospinal).
ARACNÓIDE-MÁTER
A aracnóide-máter espinal está justaposta a dura-máter. De forma similar às meninges encefálicas, pequenas trabéculas aracnóideas atravessam o espaço subaracnóideo para se ligar a pia-máter. Entre a dura-máter e a aracnóide-máter está localizado o espaço subdural. Entre a aracnóide-máter e a pia-máter observa-se o espaço subaracnóideo que contém o líquido cerebrospinal (proveniente dos ventrículos encefálicos). A aracnóide máter se estende até a altura da segunda vértebra sacral.
** a medula termina na altura da primeira vértebra lombar, contudo, a dura e a aracnóide-máter se estendem até a altura da segunda vértebra lombar, formando o saco dural. No espaçø entre a primeira vértebra lombar e a segunda vértebra sacral temos uma grande cisterna, cheia de líquido cerebrospinal, denominada cisterna lombar.
PIA-MÁTER
A pia-máter reveste toda a superfície da medula espinal. Lateralmente a medula espinal a pia-máter forma diversos prolongamentos triangulares denominados ligamentos denticulados, que se fixam a aracnóide-máter. Os ligamentos denticulados separam as radículas anteriores (motoras) das radículas posteriores (sensitivas). Inferiormente ao cone medular a pia-máter forma uma estrutura ligamentar denominado filamento terminal. Este filamento projeta-se inferiormente atravessando o saco dural e formando o ligamento da dura-máter.