Neuroanatomia Funcional -- Angelo Machado -- 4, 2022 -- Editora Atheneu --

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capítulo 4 Anatomia Macroscópica da Medula Espinal e seus Envoltórios 1. Generalidades a extensão (Figura 4.1): sulco mediano posterior; fissura me- diana anterior; sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na Medula significa miolo e indica que está dentro. Assim, medula cervical, existe, ainda, sulco intermédio posterior, si- temos medula óssea dentro dos OSSOS; medula suprarre- tuado entre mediano posterior e lateral posterior, e que nal dentro da glândula do mesmo nome; e medula espinal continua em um septo intermédio posterior no interior do fu- dentro do canal vertebral. Em geral, inicia-se O estudo do nículo posterior. Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, sistema nervoso central (SNC) pela medula, por ser órgão fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais mais simples desse sistema e onde tubo neural foi menos dos nervos espinais, que serão estudados mais adiante. modificado durante desenvolvimento. No homem adulto, Na medula, a substância cinzenta localiza-se por den- mede cerca de 45 cm, sendo um pouco menor na mulher. tro da branca e apresenta a forma de uma borboleta¹ ou Cranialmente, a medula limita-se com O bulbo, próxima à al- de um H (Figura 4.2). Nela, distinguimos, de cada lado, três tura do forame magno do occipital. O limite caudal da colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são medula tem importância clínica e, no adulto, em geral situa-se as colunas anterior, posterior e lateral (Figura 4.2). A coluna na vértebra lombar (L2). A medula termina afilando-se para lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da formar um cone, cone medular, que continua com um del- medula lombar. No centro da substância cinzenta, localiza- gado filamento meníngeo, filamento terminal (Figura 4.1). -se canal central da medula (ou canal do epêndima), res- O conhecimento da anatomia macroscópica da medula é de quício da luz do tubo neural do embrião. grande importância médica, além de pré-requisito para es- A substância branca é formada por fibras, a maior parte tudo de sua estrutura e função, que será feito no Capítulo 13. delas mielínicas, que sobem e descem na medula e podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões 2. Forma e estrutura geral da medula (Figuras 4.1 e 4.2), a saber: A medula apresenta forma que lembra um cilindro, a) Funículo anterior situado entre a fissura mediana sendo ligeiramente achatada no sentido anteroposterior. anterior e sulco lateral anterior. Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações, b) Funículo lateral situado entre os sulcos lateral an- denominadas intumescência cervical e lombossacral, situa- terior e lateral posterior. das nos níveis cervical e lombar, respectivamente (Figura c) Funículo posterior situado entre sulco lateral 4.1). Essas intumescências correspondem às áreas em que posterior e sulco mediano posterior, este último fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas ligado à substância cinzenta pelo septo mediano que formam os plexos braquial e lombossacral, destinados à posterior. Na parte cervical da medula, funículo inervação dos membros superiores e inferiores, respectiva- posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior mente. A formação dessas intumescências resulta da maior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme. quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem dessas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros. A superfície da medula apresenta 1 Não são todas as borboletas que se assemelham à substância cinzenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em toda da medula, mas somente as da família Papilionidae.IV Ventrículo Intumescência lombossacral Nervo acessório Fascículo cuneiforme Fascículo grácil Raiz espinal do Sulco mediano posterior nervo acessório Sulco mediano posterior T12 Cone medular Sulco intermédio posterior Filamento terminal Sulco lateral posterior Intumescência cervical Filamentos radiculares L1 do nervo C7 Cauda equina Dura-máter Gânglio espinal do nervo T2 Nervo espinal T3 Ramo ventral do nervo T4 Dura-máter Ramo dorsal do nervo T4 Raiz dorsal do nervo T6 L5 Filamento terminal S1 Fundo do saco Ligamento denticulado da dura-máter Filamento terminal (parte dural) Intumescência lombossacral Ligamento coccígeo Figura 4.1 Medula espinal em vista dorsal após abertura da dura-máter. 36 Neuroanatomia FuncionalSulco intermédio posterior Sulco mediano posterior Sulco lateral posterior Fascículo grácil Septo intermédio posterior Fascículo cuneiforme Coluna posterior Funículo posterior Coluna lateral Funículo lateral Comissura branca Canal central da medula Coluna anterior Funículo anterior Sulco lateral anterior Fissura mediana anterior Figura 4.2 Secção transversal esquemática da medula espinal. 3. Conexões com os nervos espinais segmentos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre medulares medula e coluna vertebral. Até 4° mês de vida intraute- rina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a A medula é maior condutor de informações que sai e medula ocupa todo comprimento do canal vertebral, e os entra no encéfalo através dos nervos espinais. Nos sulcos la- nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrais, teral anterior e lateral posterior, fazem conexão pequenos fila- dispõem-se no sentido horizontal, formando com a medula mentos nervosos, denominados filamentos radiculares, que se um ângulo aproximadamente reto (Figura 4.5). Entretanto, unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal a partir do 4° mês, a coluna começa a crescer mais do que dos nervos espinais. As duas raízes, por sua vez, se unem para a medula, sobretudo em sua porção caudal. Como as raízes formar os nervos espinais, ocorrendo essa união em um ponto nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames situado no sentido distal ao gânglio espinal que existe na raiz intervertebrais, há O alongamento das raízes e a diminuição dorsal (Figuras 4.3 e 9.8). A conexão com nervos espi- do ângulo que elas fazem com a medula. Esses fenômenos nais marca a segmentação da medula que, entretanto, não é são mais pronunciados na parte caudal da medula, culmi- completa, uma vez que não existem septos ou sulcos trans- nando na formação da cauda equina. O modelo esquemáti- versais separando um segmento do outro. Considera-se seg- da Figura 4.5 mostra como fenômeno ocorre. mento medular de um determinado nervo a parte da medula Ainda como consequência da diferença de ritmos de onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na crescimento entre coluna e medula, há um afastamento dos composição desse nervo. Existem 31 pares de nervos espi- nais, aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim segmentos medulares das vértebras correspondentes (Figu- distribuídos: oito cervicais; 12 torácicos; cinco lombares; cin- ra 4.4). Assim, no adulto, as vértebras T11 e T12 não estão re- sacrais; e, geralmente, um coccígeo. Existem oito pares de lacionadas com os segmentos medulares de mesmo nome, nervos cervicais, mas somente sete vértebras. O primeiro par mas sim com segmentos lombares. O fato é de grande im- cervical (C1) emerge acima da vértebra cervical, portanto portância clínica para diagnóstico, prognóstico e tratamento entre ela e occipital. Já 8° par (C8) emerge abaixo da das lesões vertebromedulares. Assim, uma lesão da vértebra vértebra, mesmo acontecendo com nervos espinais T12 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vértebra L3 abaixo de C8, que emergem, de cada lado, sempre abaixo da afetará apenas as raízes da cauda equina, sendo O prognós- vértebra correspondente (Figura 4.4). tico completamente diferente nos dois casos. É, pois, muito importante para médico conhecer a correspondência entre 4. Topografia vertebromedular vértebra e medula. Para isso, existe a seguinte regra prática (Figura 4.4): entre níveis das vértebras C2 e T10, adiciona- No adulto, a medula não ocupa todo canal vertebral, -se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se uma vez que termina no nível da vértebra lombar. Abaixo número do segmento medular subjacente. Assim, proces- desse nível, canal vertebral contém apenas as meninges espinhoso da vértebra C6 está sobre segmento medular e as raízes nervosas dos últimos nervos espinais que, dis- C8 e da vértebra sobre segmento T12. Aos processos postas em torno do cone medular e do filamento terminal, espinhosos das vértebras T11 e T12, correspondem os cinco constituem, em conjunto, a chamada cauda equina (Figura segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 4.1). A diferença de tamanho entre a medula e canal verte- correspondem os cinco segmentos sacrais. Essa regra não é bral, bem como a disposição das raízes dos nervos espinais muito exata, sobretudo nas vértebras logo abaixo de C2, mas mais caudais, formando a cauda equina, resulta de ritmos na prática ela funciona bastante bem. Capítulo 4 Anatomia Macroscópica da Medula Espinal e os seus Envoltórios 37Artéria espinal anterior Espaço subaracnóideo Trabéculas aracnóideas Ligamento denticulado Pia-máter Sulco mediano posterior Raiz dorsal do nervo C5 Filamentos radiculares do nervo C6 Raiz ventral do nervo C5 Espaço subdural Artéria espinal Espaço epidural posterior esquerda Gânglio espinal Ramo espinal da do nervo C8 artéria vertebral Artéria radicular anterior Plexo venoso vertebral interno Artéria radicular posterior Ramo ventral do nervo T1 Aracnoide Ramo dorsal do nervo T1 Dura-máter Nervo T2 Ligamento amarelo Secção do pedículo do arco da vértebra T1 Forame intervertebral Processo espinhoso da vértebra T2 Processo transverso da vértebra T3 Tecido adiposo no espaço epidural Figura 4.3 Medula e envoltórios em vista dorsal. 38 Neuroanatomia FuncionalC1 5. Envoltórios da medula I 2 2 Como todo SNC, a medula é envolvida por membra- II 3 nas fibrosas, denominadas meninges, que são: dura-máter; 4 pia-máter; e aracnoide. A dura-máter é a mais espessa, razão 5 IV 5 pela qual é também chamada paquimeninge. As outras duas V 6 6 constituem a leptomeninge. Elas serão estudadas com mais VI detalhes no Capítulo 8. Limitar-nos-emos, aqui, a algumas 7 considerações sobre a sua disposição na medula. 8 TI T1 5.1 Dura-máter II 2 A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resis- 3 IV tente. A dura-máter espinal envolve toda a medula, como 6 4 V se fosse um dedo de luva, saco dural. Cranialmente, a 5 dura-máter espinal continua com a dura-máter craniana; VI 6 na porção caudal, termina em um fundo de saco no nível 8 VII da vértebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter em- 7 bainham as raízes dos nervos espinais, continuando com VIII 8 tecido conjuntivo (epineuro) que envolve esses nervos IX (Figura 4.3). Os orifícios necessários à passagem de raízes 9 ficam, então, obliterados, não permitindo a saída de liquor. 11 12 10 5.2 Aracnoide XI L1 11 A aracnoide espinal se dispõe entre a dura-máter e a XI 2 XII pia-máter (Figura 4.3). Compreende um folheto justaposto 12 à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas XII LI aracnóideas, que unem esse folheto à pia-máter. LI L1 5.3 Pia-máter II II 2 A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da III medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a III 3 medula termina no cone medular, a pia-máter continua cau- dalmente, formando um filamento esbranquiçado, denomi- IV 4 nado filamento terminal. Esse filamento perfura O fundo do V saco dural e continua, na porção caudal, até O hiato sacral. Ao atravessar O saco dural, filamento terminal recebe vá- 5 rios prolongamentos da dura-máter e O conjunto passa a ser denominado filamento terminal (parte dural) (Figura S1 4.1). Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do 2 cóccix, constitui ligamento coccígeo. 3 A pia-máter forma, de cada lado da medula, uma pre- 4 ga longitudinal, denominada ligamento denticulado, que se 5 dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão Coc. da medula (Figuras 4.1 e 4.3). A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da me- dula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na Figura 4.4 Diagrama mostrando a relação dos segmentos medu- aracnoide e na dura-máter em pontos que se alternam com a lares e dos nervos espinais com corpo e os processos espinhosos das vértebras. emergência dos nervos espinais (Figura 4.3). Os ligamentos Fonte: Reproduzida de Haymaker and Woodhall, 1945. Peripheral Neerve denticulados são elementos de fixação da medula e impor- Injures, W.B. Saunders and Co. tantes pontos de referência em certas cirurgias desse órgão. Capítulo 4 Anatomia Macroscópica da Medula Espinal e seus Envoltórios 39B Figura 4.5 Modelo teórico para explicar as modificações da topografia vertebromedular durante desenvolvimento. Em (A), situação ob- servada aos quatro meses de vida intrauterina; em (C), situação observada ao nascimento; em (B) situação intermediária. 6. Espaços entre as meninges Tabela 4.1 Características dos espaços meníngeos da medula. Com relação às meninges que envolvem a medula, exis- Espaço Localização Conteúdo tem três cavidades ou espaços: epidural; subdural; e subaracnói- deo (Figura 4.3). O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre Entre a dura-máter e Tecido adiposo a dura-máter e periósteo do canal vertebral. Contém tecido Epidural periósteo do canal e plexo venoso adiposo e um grande número de veias, que constituem plexo (extradural) vertebral vertebral interno venoso vertebral interno² (Figura 4.3). O espaço subdural, situa- do entre a dura-máter e a aracnoide, é uma fenda estreita con- Espaço virtual entre a tendo pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para Subdural Pequena quantidade dura-máter de líquido evitar a aderência das paredes. Oespaço subaracnóideo é mais e a aracnoide importante e contém uma quantidade razoavelmente grande Entre a aracnoide de líquido cerebrospinal ou liquor. As características desses três Subaracnóideo Líquido cerebrospinal e a pia-máter (ou liquor) espaços são sintetizadas na Tabela 4.1. 2 As veias desse plexo são desprovidas de válvulas e têm comunicações com as veias das cavidades torácica, abdominal e pélvica. Aumentos de pressão nessas cavidades, provocados, por exemplo, pela tosse, impelem sangue no sentido do plexo vertebral. Essa inversão do fluxo venoso explica a disse- minação, para a coluna vertebral ou para a medula, de infecções e metástases cancerosas a partir de processos localizados primitivamente nas cavidades torácica, abdominal e pélvica. Esse mecanismo é responsável pela ocorrência de lesões neurológicas causadas pela disseminação de ovos de Schistossoma mansoni, principalmente na medula espinal, mas também em outras áreas do SNC. Lesões mais graves ocorrem quando próprio verme migra para SNC e põe um grande número de ovos em um só lugar (revisão em Pitella JEH. Neuroschistosomiasis. Brain Pathology, 1997;7: 649-662). 40 Neuroanatomia Funcional7. Correlações anatomoclínicas 7.1 A exploração clínica do espaço subaracnóideo c) Introdução de substâncias que aumentam con- O saco dural e a aracnoide que acompanha termi- traste em exames de imagem, visando ao diag- nóstico de processos patológicos da medula na nam em S2, ao passo que a medula termina mais acima, técnica denominada mielografia. em L2. Entre esses dois níveis, espaço subaracnóideo é d) Introdução de anestésicos nas chamadas aneste- maior, contém maior quantidade de liquor e nele se en- sias raquidianas, como será visto no próximo item. contram apenas filamento terminal e as raízes que for- e) Administração de medicamentos. mam a cauda equina (Figura 4.1). Não havendo perigo de lesão da medula, essa área é ideal para a introdução de 7.2 Anestesias nos espaços meníngeos uma agulha no espaço subaracnóideo (Figura 4.6), que A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos é feito com as seguintes finalidades: da medula, de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam, constitui procedimento de rotina na prática médica, sobretudo em cirurgias das extremidades inferio- res, do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais. Em geral, são feitas anestesias raquidianas e anestesias epidurais ou peridurais. L2 7.2.1 Anestesias raquidianas Nesse tipo de anestesia, anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que pene- tra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 (Figura 4.6) ou L4-L5. Em seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, ligamento interespinhoso, li- gamento amarelo, a dura-máter e a aracnoide (Figura 4.3). Certifica-se que a agulha atingiu espaço subaracnóideo pela presença do liquor que goteja de sua extremidade. S2 7.2.2 Anestesias epidurais (ou peridurais) Em geral, são feitas na região lombar, introduzindo- -se anestésico no espaço epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinais. Confirma-se que a ponta da agulha atingiu espaço epidural quando se observa súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfu- rar ligamento amarelo. Essas anestesias não apresentam Figura 4.6 Punção lombar no espaço subaracnóideo entre L3 e L4. alguns dos inconvenientes das anestesias raquidianas, como aparecimento frequente de dores de cabeça, que a) Retirada de liquor para fins terapêuticos ou de diag- resultam da perfuração da dura-máter e de vazamento de nóstico nas punções lombares (ou raquidianas). liquor. Entretanto, elas exigem habilidade técnica muito b) Medida da pressão do liquor. maior e hoje são usadas quase somente em partos. Capítulo 4 Anatomia Macroscópica da Medula Espinal e seus Envoltórios 41