Síndrome Neuroléptica Maligna

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SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA (SNM) 
• Também conhecida como síndrome maligna dos neuropeptídios, ou síndrome 
da deficiência aguda de dopamina; 
• É uma complicação idiossincrática associada ao uso de antipsicóticos; 
• Descrita pela primeira vez na França em 1960 por Delay e colaboradores; 
• Ocorre em 80% dos casos no início do tratamento com antipsicóticos; 
• Rara, ocorre em cerca de 0,2% dos pacientes que fazem uso de antipsicóticos; 
• Alta morbidade e mortalidade (11% a 38%); 
• Os homens parecem ser mais atingidos do que as mulheres; 
• Cerca de 70% dos pacientes tem recuperação completa; 
Idiossincrático: Próprio e particular de uma pessoa, grupo; característico 
 
CAUSAS 
 
Bloqueio de receptores dopaminérgicos mais especificamente receptores 
D2 da dopamina ou antagonistas da dopamina. 
Consumo de antagonistas dopaminérgicos, geralmente medicamentos 
antipsicóticos (neuropléticos), que são usados para tratar psicoses. 
É uma complicação idiossincrática. 
O mais comum utilizado é o haloperidol do grupo de butirofenonas, usado 
especialmente para esquizofrenia,quando se compara com os antipsicóticos 
antagonistas da dopamina convencionais de alta potência têm sido mais 
correlacionados com a SNM. 
A administração por via parenteral e a superdosagem do fármaco 
administrado têm sido associadas a aumento do risco de SNM, apesar de 
número de casos significantes ocorrerem sob doses terapêuticas mais baixas. 
Outros medicamentos antidopaminérgicos como os antieméticos, 
metoclopramida ou o antidepressivo tricíclico, amoxapina também podem causar 
efeitos colaterais extrapiramidais. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
A síndrome neuroléptica maligna é uma reação idiossincrática ao uso de 
neurolépticos, tendo já sido descrita como ocasionada pela retirada de agentes 
antiparkinsonianos e drogas depletoras de dopamina. 
A fisiopatologia desta síndrome ainda não está definida. Acredita-se que 
ela se dá ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos nos gânglios da base. 
Determinados indivíduos em certas condições, tornam-se extremamente 
sensíveis ao bloqueio da neurotransmissão dopaminérgica por neurolépticos. 
Ocorre um bloqueio excessivo da transmissão dopaminérgica na região do 
hipotálamo, corpo estriado e medular. 
A dopamina é um neurotransmissor com impacto nas estruturas centrais, 
o bloqueio da dopamina no organismo por antipsicóticos pode ocasionar rigidez 
muscular e redução da dissipação do calor, rigidez muscular, descarga simpática 
e anormalidades vasculares. 
Já a diminuição da dopamina no mesocortex, gânglio de base e medula 
espinhal podem ser responsáveis por alterações do estado mental (emoções, 
pensamentos e concentração), regulação autonômica e ritmos biológicos. 
A dopamina também exibe efeitos periféricos de impacto sobre a 
contração do musculo e processo de relaxamento, o bloqueio dopaminérgico 
conduz a um aumento da liberação de cálcio a partir do reticulo sarcoplasmático 
que contribui para o aumento da contractilidade e hipertermia. 
A disfunção autonômica é um componente central da SNM assim como 
um aumento de catecolaminas periféricas. Atividade noradrenérgica central 
também está possivelmente relacionada, como hiperatividade simpática é 
associada com a fase ativa da síndrome. 
EFEITO DO BLOQUEIO D2 NAS TRÊS PRINCIPAIS VIAS 
DOPAMINÉRGICAS 
VIA NIGROESTRIATAL 
A via nigroestriatal consiste em neurônios que se projetam da substância 
negra até o caudado e o putame, essa via está envolvida na coordenação dos 
movimentos voluntários, podendo ocasionar a síndrome extrapiramidal (EPS). 
Essa situação é o resultado da ação do medicamento na via nigroestriatal, onde 
parece haver um balanço entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas. 
Desta forma, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos provocará uma 
supremacia da atividade colinérgica e, conseqüentemente, uma liberação dos 
sintomas ditos extrapiramidais. O bloqueio dos receptores D2 nesta via leva a 
um aumento na síntese de receptores, com o consequente aumento do número 
de receptores ocorre efeito colateral mais difícil de resolver a discinesia tardia 
(movimentos involuntários anormais lingual ou buco orofacial geralmente 
passíveis de tratamento). 
VIA MESOCORTICAL-MESOLÍMBICA 
As vias mesolímbicas e mesocorticais são as envolvidas nos efeitos 
terapêuticos dos antipsicóticos. A via mesolímbica inerva diversos núcleos 
subcórticais do Sistema Límbico: amígdala, núcleo acumbens, tubérculo olfatório 
e o septo lateral. A via mesocortical tem suas terminações sinápticas localizadas 
no córtex frontal, na parte anterior do giro do cíngulo e no córtex temporal medial. 
O bloqueio da via mesocortical pode levar a um agravamento dos 
sintomas negativos da psicose. Este efeito é conhecido como síndrome de déficit 
induzido por neurolépticos. 
VIA TUBEROINDIFULAR 
A via tuberoinfundibular liga os núcleos arqueados e neurônios 
periventriculares ao hipotálamo e à hipófise posterior. A dopamina liberada por 
esses neurônios inibe fisiologicamente a secreção de prolactina. A dopamina 
inibe a liberação da prolactina. Na deficiência da dopamina, os níveis de 
prolactina estarão aumentados estando associados a galactorréia (secreções da 
mama), a amenorréia e a disfunção sexual em ambos os sexos. 
 
SINTOMAS DA SÍNDROME 
Os sintomas ou efeitos colaterais extrapiramidais (sistema piramidal e 
extrapiramidal- cadeias de neurônios do SNC ligados aos movimentos do corpo) 
são transtornos do movimento do corpo humano, resultado do consumo de 
antagonistas dopaminérgicos. 
O antipsicótico mais comum associado com os sintomas é o haloperidol, 
usado especialmente na esquizofrenia, o antiemético metoclopramida e o 
antidepressivo tricíclico amoxapina também podem estar associados a 
síndrome. 
O sintoma extrapiramidal mais conhecido é a discinesia tardia 
(movimentos musculares irregulares e involuntários, geralmente na face). 
O paciente apresenta-se com quadro de hipertonia (aumento anormal do 
tônus muscular e a redução da capacidade de estiramento), espasmos 
musculares, sinal da roda denteada (alternância entre movimentos de contração 
e relaxamento, indicação clássica da síndrome de Parkinson) catatonia 
(alternância entre períodos de passividade e de negativismo, uma forma de 
esquizofrenia), dificuldades de se manter parado/ imóvel, crises oculógiras 
(movimentação involuntária dos olhos), opistótono (postura comum no tétano), 
mímica facial pobre (ausência de expressões faciais), choro monótono, distonia 
(espasmos musculares do pescoço, olhos, língua ou mandíbula, mais frequente 
em crianças) e o parkinsonismo induzido por drogas (rigidez muscular, 
bradicinesia/acinesia, tremor de repouso e instabilidade postural; mais frequente 
em adultos e idosos). 
Manifestações Parkinsonianas: tremos, rigidez, opistótono 
O reconhecimento dessas síndromes permite a identificação mais rápida 
do agente causal e, consequentemente, a realização do tratamento adequado. 
Entretanto, é importante salientar que muitas vezes pode-se ter um quadro 
clínico misto. Por exemplo, um paciente intoxicado por um antidepressivo 
tricíclico pode apresentar manifestações anticolinérgicas, depressão neurológica 
e convulsões. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos laboratoriais e exclusão de 
outras condições médicas gerais ou psiquiátricas que melhor expliquem os 
sintomas. 
De acordo com o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental 
Disorders IV) os principais critérios para diagnóstico incluem rigidez muscular 
grave, elevação da temperatura, diaforese, disfagia, tremor, incontinência, 
alterações no nível de consciência, taquicardia, pressão arterial elevada e 
instável, leucocitose e evidências laboratoriais de lesão muscular 
(creatinofosfoquinase (CPK) elevada), além da exclusão de outras condições 
médicas ou intoxicação por alguma substância. 
Vale ressaltar que a síndromedura de 7 a 10 dias em casos simples, em 
que o paciente tomava neurolépticos orais e, na maioria dos casos, os sintomas 
se resolvem em uma ou duas semanas, tendo uma taxa de mortalidade em torno 
de 10% a 20% [2] [3] [4]. 
O perfil da síndrome neuroléptica maligna pode também ser induzida por 
antipsicóticos de segunda geração (olanzapina, risperidona, ziprazidona, por 
exemplo, incluindo aripiprazol) parece semelhante à dos neurolépticos de 
primeira geração (haloperidol e fenotiazinas, por exemplo). Uma possível 
exceção é a síndrome maligna induzida por clozapina, que é menos provável do 
que induzida por outros antipsicóticos de segunda geração, no tocante à rigidez. 
Os sintomas podem durar até um mês havendo leucocitose, acidose 
metabólica, e urina escura de coloração amarelo-marrom, devido à função da 
rabdomiólise e de libertação de mioglobina para a corrente sanguínea, podendo 
culminar em falência renal [3]. 
O diagnóstico precoce, a cessação de medicamentos neurolépticos, a 
pronta intervenção médica, e a consideração de remédios específicos são a base 
do controle. No entanto, a vigilância deve ser mantida, com observação e 
cuidados preventivos [3]. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento está relacionado com a suspensão da droga que 
desencadeia tal situação e suporte em unidade de terapia intensiva, para essa 
síndrome é muito importante também que seja descoberta precocemente, para 
assim pode suspender o uso do medicamento o quanto antes, sendo importante 
também realizar o balanço hídrico, visto que o organismo está desidratado, 
monitoramento de complicações como por exemplo falência renal e 
cardiorespiratória, além da redução da temperatura, pois a elevação da 
temperatura predispõe a morbimortalidade, a qual nesses casos está entre 10 e 
20% . 
O tratamento farmacológico pode ser realizado por meio de 
medicamentos agonistas da dopamina, neutralizando o bloqueio do receptor e 
relaxantes do músculo esquelético para diminuir a rigidez como por exemplo 
bromocriptina (agonista) que é um fámaco utilizado plea via oral e dantrolene 
(relaxante do músculo esquelético) utilizado por infusão contínua ( este pode 
causar também alguns efeitos colaterais como fraqueza, vomito, diarreia, 
tontura). A utilização de ambos os fármacos depende da gravidade dos 
sintomas, sendo indicado em casos mais graves ou prolongados 
Pode-se adicionar também benzoadiazepinicos, amantadina e levodopa 
de acordo com a necessidade. Outra alternativa também de tratamento seria a 
eltroconvulsoterapia caso os sintomas resistam aos medicamentos. 
Leva em média 1 a 2 semanas para cessar os sintomas e após 
recuperados o neuroléptico pode ser reintroduzido novamente nos pacientes, 
mas há riscos de recorrência da síndrome dependendo da dose e potencia que 
se utilizar o medicamento e também do tempo desde a recuperação.