Terapia interpessoal

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Terapia Interpessoal 
(IPT) 
 
Weissman, Markowitz, & Klerman (2000) 
Origens 
n  IPT não tem uma origem teórica específica 
n  Influências: 
n  Sullivan 
§  Desenvolveu um tipo de terapia analítica “Terapia 
Interpessoal” – 1930’s 
§  Popularizou o termo “interpessoal” como uma 
alternativa à abordagem intra-psíquica dominante 
n  Bowlby 
n  Experiência de perda e perturbação da vinculação 
na origem da psicopatologia 
Origens 
n  Gerald Klerman e Myrna Weissman -1980s 
n  Desevolveram a IPT (inicialmente denominada 
"high contact“), como forma de operaciolizar 
a abordagem interpessoal da psicoterapia no 
contexto da realização de estudos sobre a 
depressão nos EUA 
 
Origens 
 
n  Ideia central: Depressão é multifactorial, 
mas ocorre num contexto interpessoal 
n  IPT não é uma explicação para a depressão, 
mas um meio pragmático de tratamento 
Origens 
Gerald Klerman e Myrna Weissman 
www.interpersonalpsychotherapy.org 
Objectivos da terapia 
1.  Paciente compreender a relação entre a 
flutuação nos sintomas e as dificuldades 
interpessoais 
2.  Aprender a lidar com as dificuldades 
interpessoais de modo a reduzir os sintomas 
n  Terapia breve com pouco impacto na estrutura de 
personalidade 
n  IPT pode compensar défices sociais da perturbação de 
personalidade 
n  Possibilidade de perturbação de humor crónica 
mimetizar perturbação de personalidade 
Investigação empírica 
n  Depressão ocorre frequentemente como 
n  Resposta ao luto complicado 
n  Disputas maritais 
n  Transições de papéis interpessoais 
n  Importância do suporte social 
n  Relação bidireccional entre 
acontecimentos de vida e depressão 
IPT: Características genéricas 
n  É breve (12 a 16 sessões) 
n  É “focada” 
n  Centra-se num ou dois problemas 
interpessoais 
n  Não é intra-psíquica 
n  Centra-se no presente 
n  “here and now” 
IPT: Características genéricas 
n  Interpessoal e não cognitiva 
n  Dificuldades (e.g., assertividade) são 
trabalhadas no contexto interpessoal 
n  Cognições não são analisadas sistematicamente 
n  Cognições são vistas como sintomas entre 
outros 
n  Personalidade afecta o tratamento, mas não 
é o foco do tratamento 
n  Prognóstico (eixo 2) 
n Relutância em fazer diagnóstico no eixo 2 na 
presença de um episódio depressivo 
Características genéricas 
n  Pode alterar relação terapeuta-paciente 
n  Pode influenciar problemas interpessoais 
n  IPT procura que o paciente perceba o contributo da 
sua personalidade para as dificuldades, sem mudar a 
personalidade 
n  IPT permite construir competências sociais que 
minorem as dificuldades de personalidade 
Características genéricas 
n  Papel do terapeuta 
n  Activo 
n  Não prescreve tarefas formais, explicitamente 
n  Transferência não é alvo da terapia 
n  Dificuldades relacionais na terapia (e.g., chegar atrasado) 
podem ser colocadas no contexto interpessoal mais vasto 
Processo 
n  Estratégias, técnicas e postura terapêutica 
n  Diferença de outros modelos situa-se ao nível 
das estratégias 
n  Três fases do processo terapêutico 
Fase inicial: 1ª à 3ª sessão 
n  Avaliação diagnóstica e história clínica 
n  Rever os sintomas 
n  Dar aos sintomas um nome 
n  Explicar a natureza da depressão e colocá-la num 
contexto médico 
n  Avaliar a necessidade de medicação 
n Gravidade dos sintomas 
n Recorrência dos sintomas 
n Componente melancólica 
n  Preferência do paciente ou “natureza” não-
psicológica 
n  Conferir um papel de doente ao paciente 
n  “Se tivesse partido uma perna…” 
n Contornar uma visão moral da depressão 
n  Visão negativa (de que se tem uma falha moral) de si é um 
sintoma, não a verdade 
n  Mudar a culpa da pessoa para a doença 
 
n  E.g., O Caso do Paulo 
Utilização terapêutica do “papel de doente” 
 
C: Às vezes, tenho medo que a minha incapacidade no trabalho seja um defeito, que 
tenha a ver com o meu carácter! 
T: Vou ser muito claro consigo sobre o que eu acho…falei com a sua psiquiatra e eu 
partilho a ideia de que a maneira negativa como vê as coisas, tão resistente ao 
feedback, é uma doença… (…) Não podemos exigir do Paulo o mesmo que exigimos 
de uma pessoa normal! Se o Paulo não tivesse um braço, haveria coisas que não 
poderia fazer e ninguém o poderia culpar por isso (…) Por vezes, os quadros 
bipolares, têm ideias delirantes…parte da sua resistência ao feedback anda perto 
disso (…) a sua perturbação é complicada porque não tem braço e acha que tem. 
 
Sessão seguinte 
 
C: O maneta deixou a prótese em casa…já sabem o que se passa, posso produzir ao meu 
ritmo… Se for doença, há mais como eu…ajuda a tirar dos ombros muita da 
culpabilidade. 
n  Inventário interpessoal 
n  Interacções com o paciente, frequência de 
contacto, actividades desenvolvidas 
n  Expectativas que ambas as partes têm em 
relação à relação 
n  Revisão dos aspectos satisfatórios e 
insatisfatórios das relações 
n  Como pretende o paciente mudar a relação: 
através de mudanças no seu comportamento ou 
da outra parte? 
n  Identificação de 1 ou 2 áreas problemáticas 
n  Luto 
n  Disputa interpessoal 
n  Transição de papel 
n  Défices interpessoais 
n  Formulação interpessoal 
n  Explicar importância da área problemática 
n  Objectivo: clarificar dificuldades interpessoais e 
agir para as resolver + reduzir sintomas 
depressivos (e.g., alimentar-se melhor) 
Fase intermédia 
 
n  Terapeuta centra-se na área eleita na fase 
anterior 
n  Terapeuta ajuda o paciente a discutir tópicos 
relevantes 
n  Centra-se em acontecimentos interpessoais que 
tenham ocorrido na semana que passou 
 
 
Fase intermédia 
 
 
n  Quando o paciente se centra nas áreas 
problemáticas o terapeuta pergunta como está o 
humor 
n  Quando o paciente se centra no humor o 
terapeuta pergunta como estão as áreas 
problemáticas 
 
n  Foco pode mudar ao longo da terapia 
n  E.g., Filhos vs marido 
Fase intermédia 
n  Sequência terapêutica (para cada problema): 
n  Exploração global do problema 
n  revisão sistemática da relação com as pessoas envolvidas no problema 
n  Foco nas expectativas e percepções do cliente 
n  Análise de alternativas possíveis 
n  Ensaiar novos comportamentos 
 
Fase final 
 
n  Preparar a finalização 
n  Consolidação dos ganhos terapêuticos 
n  Prevenção de recaída 
Luto 
n  Luto definido como perda real 
n  Outras perdas são consideradas transições de 
papel 
n  Sintomas debilitantes do luto normal tendem 
a desaparecer 2 a 4 meses depois da perda 
n  Luto inadequado pode conduzir à depressão, 
logo a seguir à perda ou quando esta é 
lembrada 
Luto 
n  2 tipos de processos 
n  Luto “atrasado” 
n  Luto distorcido 
n  Predominam sintomas não afectivos 
n  Importância de rever a história de perdas 
n  Circunstâncias da morte 
n  Comportamento e resposta emocional do 
paciente 
n  Reduzida auto-estima e idealização extrema da 
pessoa que morreu é um sinal importante 
Luto 
n  Evidência de luto anormal 
n  Perdas múltiplas 
n  Luto complicado a seguir à perda 
n  Evitamento acerca da morte 
n  Sintomas perto da data da morte 
n  Medo da doença que causou a morte 
n  Preservação do ambiente da pessoa perdida 
n  Ausência de suporte social a seguir à perda 
Objectivos 
n  Facilitar o processo de luto 
n  Terapeuta foca-se nas memórias e nas emoções 
em torno da pessoa perdida 
 
n  Restabelecer interesses e relações 
Estratégias 
n  1. Exploração e suscitação de sentimentos 
n  Pensar acerca da perda 
n  Discutir sequência de acontecimentos e 
consequências antes, durante e depois da morte 
n  Explorar sentimentos associados 
n  Terapeuta substitui suporte social que não 
facilitou este processo natural 
n  2. Tranquilização 
n  Medo de se desorganizar ao discutir este tema 
Estratégias 
n  Temas típicos 
n  Perder o controlo 
n Medo de repetição do acontecimento 
n Vergonhaou culpa por ter sido incapaz de impedir a 
morte 
n Raiva contra a pessoa que morreu 
n Culpa ou vergonha por pensamentos destrutivos 
n  “Culpa de sobrevivente” 
n Medo de se fundir com a vítima 
n Tristeza em relação à perda 
n  Importante o terapeuta reconhecer estes temas 
como habituais 
Estratégias 
n  3. Reconstrução da relação 
n  Fixação na morte conduz a uma apreciação 
pouco realista da relação 
n Terapeuta explora factos e sentimentos da relação do 
paciente com a pessoa antes e depois da morte 
n  Pode facilitar rever álbuns de fotografias ou 
conversar com pessoas que conheciam a pessoa 
 
n  4. Desenvolvimento de uma consciência 
mais adequada da relação 
n  Procurar desenvolver uma visão mais 
equilibrada da pessoa que morreu 
Estratégias 
n  5. Facilitar a expressão de afecto 
n  Importância de aceitar a emergência de afecto 
negativo sem o abortar com questões 
n  6. Mudança comportamental 
n  Terapeuta assume um papel activo na 
facilitação do envolvimento do paciente com 
novas pessoas e actividades 
n  Luto patológico resulta na maioria das vezes 
do evitamento das emoções envolvidas 
n  Outras vezes o luto resulta do sentimento 
de fidelidade para com a pessoa que morre 
n  “Professional mourners” 
n  Cuidado com a pressão para a mudança 
Disputas interpessoais 
n  Paciente tem com outra(s) pessoa(s) 
expectativas não-recíprocas 
n  Estas expectativas divergentes geram uma 
disputa 
n  Terapeuta IT foca-se na disputa se ela está 
relacionada com a precipitação da 
depressão ou com a sua manutenção 
n  Tipicamente 
n  Pessoa encontra-se num impasse interpessoal 
n  Tem hábitos de comunicação inadequados 
n  Há diferenças irreconciliáveis 
n  Investigação sugere que as disputas com o 
parceiro conjugal são as mais 
frequentemente associadas à depressão 
n  Dificuldade em identificar a disputa 
n  Tipicamente pacientes responsabilizam-se a si 
próprios, fazendo desaparecer a natureza 
interactiva das dificuldades 
n  Descrições insuficientes ou idealizadas das 
relações podem ser um importante sinal 
Objectivos 
n  Identificar a disputa 
n  Fazer escolhas relativamente a um plano de 
acção 
n  Modificar expectativas ou modificar formas 
de comunicação inadequadas 
n  Semelhante a uma terapia de casal 
“unilateral”, embora parceiro possa ser 
convidado 
Estádio da disputa 
n  Impasse 
n  Discussão cessou, 
n  Ressentimento associado a baixo nível de 
conflitualidade 
n  “Casamento frio” 
n  Renegociação 
n  Parceiros abertamente assumem as diferenças e 
procuram resolvê-las (sem sucesso) 
n  Dissolução 
n  Parceiros consideram terminar a relação 
Tarefas do terapeuta 
n  Variam consoante as fases 
n  No impasse pode ser útil aumentar a 
conflitualidade 
n  Na renegociação diminuir a tensão 
n  Na dissolução a terapia assemelha-se à terapia 
do luto 
Tarefas do terapeuta 
n  Identificação de situações paralelas no 
passado 
n  Identificação das assumpções subjacentes às 
dificuldades relacionais 
n  Identificação de eventuais ganhos do paciente 
n  Importante não criticar implicitamente o 
paciente 
n  Uma dificuldade típica: reduzida 
assertividade dos pacientes depressivos 
n  Resolução 
n  Expressão dos desejos e necessidades do 
paciente à outra pessoa 
n  Capacidade de negociação das diferenças 
n  Importância do uso do role-play 
@@Transições de papel 
n  Depressão pode emergir como resultado de 
dificuldades resultantes de mudanças de 
vida 
n  Deprimidos têm maior probabilidade de 
enfrentar transições como se fossem perdas 
n  Transições normativas e não-normativas 
n  Importante perceber as transições num 
contexto de life-span 
Dificuldades típicas 
n Perda de suporte social e relações 
familiares 
n Gestão de emoções associadas à 
transição: raiva e medo 
n Necessidade de um novo reportório de 
competências sociais 
n Diminuição da auto-estima 
 
4 tarefas 
n  Desistir do papel antigo 
n  Expressar culpa, raiva, perda 
n  Adquirir novas competências 
n  Desenvolver novas vinculações e identificar 
aspectos positivos no novo papel 
n  Avaliar o papel antigo 
n  Facilitar o luto da situação anterior 
n  Facilitar uma avaliação mais equilibrada do 
papel anterior 
n  Idealização habitual do papel anterior 
n  Encorajar a expressão de afecto 
n  Transição, quando difícil, produz muito afecto 
negativo 
 
n  Desenvolver novas competências sociais 
n  Atenção à interferência da ansiedade face à 
avaliação 
n  Pode ser importante praticar as situações difíceis em 
imaginação e estar atento aos cenários 
exageradamente negativos 
n  Atenção à interferência dos estereótipos 
n  E.g., Idoso que recusa frequentar um centro-de-dia 
n  Procurar estabelecer novos suportes sociais 
n  Procurar activar a rede social do paciente 
n  Dificuldades habituais no estabelecimento de 
novos contactos 
Défices interpessoais 
n  Características típicas de pacientes com 
depressão associada a défices interpessoais 
n  Dificuldade em ter tido relações significativas 
n  Isolamento 
n  Dificuldade em manter relações significativas 
n  Grau de perturbação maior 
n  Frequentemente associada a depressão dupla 
Objectivos 
n  Na ausência de relações significativas 
terapeuta centra-se 
n  Nas relações passadas (e seus padrões) 
n  Na relação com o terapeuta 
n  No estabelecimento de novas relações 
Objectivos 
n  Três tarefas 
n  Rever relações passadas de um modo 
equilibrado (aspectos positivos e negativos) 
n  Exploração de problemas repetitivos nestas 
relações 
n  Discussão dos sentimentos positivos e negativos 
acerca do terapeuta, paralelos a outras relações 
n  Importância de analisar relações precoces, 
sobretudo as familiares 
n  Importância de analisar relações positivas 
que possam servir de modelo para o 
estabelecimento de novas relações 
n  Com pacientes isolados a análise da relação 
com o terapeuta deve ser privilegiada 
n  Dados relacionais mais “directos” 
n  Resolução de dificuldades pode servir de modelo 
a relações fora da terapia 
Guidelines 
n  Resolução de défices interpessoais é difícil e 
não deve ser estabelecida como meta numa 
terapia breve 
n  Mas somente começar a resolver as dificuldades 
n  Uso abundante da análise da comunicação e 
do role-play 
n  Cuidado com o modo como os défices 
interpessoais são explicados ao paciente 
n  Estabelecer número de sessões à partida para 
definir um foco de trabalho 
n  Tarefas: a) Sair de uma relação e b) 
desenvolver um sentido de competência 
n  Discussão explícita de o fim do tratamento 
n  Reconhecimento/antecipação dos sentimentos 
n  Ajudar o cliente a reconhecer a sua competência 
n Consolidação dos ganhos e prevenção da recaída 
 
Terminação 
Terminação 
n  Se a terapia não funcionar é a terapia que 
não funcionou (exactamente como noutra 
abordagem médica), e não o paciente que 
falhou 
n  Dificuldades com a terminação, quando os 
sintomas estão pouco intensos 
n  Sugerir um período de 4 a 8 semanas sem 
terapia 
Técnicas específicas 
n  Semelhança com as terapias dinâmicas, mas 
com um foco diferente 
n  Objectivo é tratar o episódio depressivo e não 
aumentar o insight 
n  Centração no presente 
n  Estratégias são prioritárias em relação às 
técnicas 
Técnicas exploratórias 
n  Exploração não-directiva 
n  Uso de questões abertas 
n  Suporte 
n  Extensão do tópico em discussão 
n  Silêncio receptivo 
n  Objectivo: facilitar a emergência de temas novos, 
identificar novas dificuldades, actualizar temas já 
discutidos 
n  Erro frequente: utilizar quando o paciente está 
bloqueado, quando está sem direcção ou quando são 
necessárias técnicas mais activas 
Técnicas exploratórias 
n  Exploração directiva 
n  Questões fechadas 
n  Erro frequente: elaborar estas questões quando 
não não há um objectivo claro 
Encorajamentode afecto 
1.  Facilitação da aceitação do afecto acerca de 
acontecimentos que não podem ser 
mudados 
2.  Ajudar o paciente a usar este afecto na 
mudança de situações interpessoais que 
precisam de ser mudadas 
3.  Facilitação de novas emoções que 
possibilitem a mudança 
Encorajamento de afecto 
n  Aceitação de emoções dolorosas 
n  Quando o cliente evidencia a presença de 
um sentimento doloroso, inaceitável ou 
suprimido 
n  o papel do terapeuta é facilitar a expressão 
clara deste afecto. 
1. Explorando áreas sensíveis 
2. Questionar sistematicamente o cliente sobre o que 
está a sentir 
Encorajamento de afecto 
n  Usar o afecto nas relações interpessoais 
n  Nalguns pacientes pode ser útil facilitar o afecto, 
enquanto noutros pode ser importante 
constranger o afecto 
n  É um erro não distinguir estas duas situações 
n  Formas de gerir a experiência afectiva 
n  Mudar as relações de modo a mudar o afecto associado 
n  Evitar situações dolorosas quando apropriado 
n  Adiar a expressão de afecto até estar mais calmo 
n  Mudar a forma como pensa 
Encorajamento de afecto 
n  “Gerar” afectos suprimidos 
n  Ausência de emoções em situações em que 
seria esperado uma forte resposta emocional 
n  Podem ser tão pouco assertivos que não sentem 
que os seus direitos estão a ser violados 
n Ou não têm coragem para expressar a sua raiva 
n  Pode ser importante salientar que estão a ser 
abusados 
Clarificação 
1.  Pedir para clarificar ou reformular o que foi dito 
2.  Reformular o que o paciente disse 
3.  Centrar-se nas assumpções subjacentes 
4.  Chamar atenção do paciente para contrastes e 
contradições 
5.  Identificar e devolver ao cliente a forma 
problemática de pensar 
n  Ao contrário da CBT não é alvo de desafio sistemático e é 
interpretado como um sintoma da depressão 
n  Erro comum: usar quando há afecto muito forte 
não relacionado com o tema, ou quando o tema 
não está a ser analisado 
Análise da comunicação 
n  Terapeuta pede para paciente descrever de um 
modo detalhado um episódio relacional 
n  Dificuldades comunicacionais típicas 
1.  Comunicação ambígua e indirecta 
2.  Assumpção incorrecta de que os outros sabem o que a 
pessoa sente/pensa/deseja 
3.  Assumpção incorrecta de que a pessoa foi compreendida 
4.  Usar o silêncio como “castigo” dos outros 
Uso da relação terapêutica 
n  Relação terapêutica é alvo de análise 
quando interfere com o tratamento 
n  Importância de analisar sentimentos negativos 
em relação ao terapeuta 
n  Facilita a aprendizagem acerca de dificuldades 
relacionais 
n  Facilita a gestão da terapia 
n  Erro: discutir a relação sem uma aliança forte ter 
sido estabelecida 
Técnicas de mudança 
comportamental 
n  Técnicas directivas 
1.  Aconselhamento e os seus riscos 
2.  Limit-setting 
3.  Educação 
4.  Ajuda directa 
5.  Self-disclosure 
n  Erro: uso frequente e não usar de uma forma 
tentativa (e.g., Talvez possa considerar 
fazer____?”) 
 
Técnicas de mudança 
comportamental 
n  Análise de decisões 
n  Ajudar o paciente a considerar diversas 
possibilidades 
n  Frequentemente o leque considerado é muito 
estreito 
n  Ajudar o paciente a analisar a de um modo 
realista as consequências 
n Habitualmente irrealistas 
Técnicas de mudança 
comportamental 
n  Ajudar o paciente a adiar a acção até todas as 
possibilidades terem sido consideradas 
n  Erros: pressionar o paciente à acção ou sugerir 
acção sem toda a informação disponível ter sido 
recolhida 
 
Técnicas de mudança 
comportamental 
n  Role Playing 
n  Como forma de aceder aos estilos relacionais 
e aos sentimentos do paciente 
n  Como forma de treinar novas formas 
relacionais 
Aplicações da IPT 
n  Perturbação distímica 
n  Perturbações de ansiedade 
n  Fobia social 
n  Perturbação de stress pós-traumático 
n  Perturbação de pânico 
n  Abuso de substâncias 
n  Perturbação borderline da personalidade 
n  …