Miastenia gravis

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Miastenia gravis
	Doença localizada na junção neuromuscular: onde as terminações do neurônio motor se encontram à fibra muscular.
	É uma doença autoimune da membrana pós-sináptica da junção neuromuscular, via ligação de autoanticorpos. Resulta em prejuízo da transmissão de sinal do nervo motor para o músculo = fraqueza muscular e fatigabilidade.
	A forma como se inicia a produção de anticorpos na MG ainda não é conhecida. Existe a hipótese de que o timo teria alguma relação com a doença, porém não é muito definido ainda. Cerca de 75% dos pacientes com MG apresentam anormalidades no timo: falha no mecanismo supressor de linfócitos T helper, propiciando um aumento incontrolado de linfócitos B e anticorpos.
EPIDEMIOLOGIA
· Doença rara com prevalência de 150-300 casos para 1.000.000 de pessoas.
· Prevalência e incidência aumentam com a idade.
· Doença bimodal: 1º pico em mulheres jovens e 2º pico em homens após os 50 anos.
MG juvenil: início < 18 anos, mais comum em asiáticos. 10% dos casos de MG.
CLASSIFICAÇÃO
	A doença pode ser classificada de acordo com 3 parâmetros:
· Anticorpo identificado: anti-MuSK, anti-AchR, anti-LRP4.
· Fenótipo da fraqueza muscular.
· Idade de início (precoce ou tardio > 50 anos).
CLASSIFICAÇÃO PELO ANTICORPO
1. Anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anti-AchR): forma mais comum de miastenia (70 a 80%). Esse anticorpo é altamente específico da doença, mas não tem relação com a gravidade.
2. Anticorpo anti-quinase específica do músculo (MuSK): presente em 1-10% dos pacientes com MG. MuSK é uma proteína transmembrana responsável pelo clustering de AchR e pela manutenção da membrana pós-sináptica.
3. Anticorpo anti-proteína 4 relacionada ao receptor de lipoproteína (anti-LRP4).
CLASSIFICAÇÃO PELO FENÓTIPO
Achados cardinais para todos os tipos de MG: fraqueza muscular e fatigabilidade.
· MG ocular: ptose palpebral e diplopia. Envolve só o elevador da pálpebra e/ou musculatura extraocular. Metade dos pacientes com MG inicia a doença com sintomas oculares – a maioria generaliza em até 2 anos. Se o paciente não generaliza em 2 a 3 anos, não vai mais generalizar.
Quando pensar em MG ocular?
Quadro flutuante e indolor de ptose palpebral unilateral, bilateral assimétrica ou alternante (patognomônico), com ou sem diplopia, de evolução cronológica variável (em geral subaguda – meses). Os sintomas geralmente aumentam à noite e melhoram com o descanso. Sinal da cortina: elevamos passivamente a pálpebra com ptose, notando que a pálpebra antes melhor se torna ptótica. Testar fatigabilidade e buscar oftalmoplegia sempre. Os músculos orbiculares podem ser enfraquecidos também.
A ptose é verificada pedindo-se que o paciente olhe para cima, até que ela se desenvolva. Levantar a pálpebra superior pode induzir ptose na pálpebra contralateral (sinal da cortina).
· MG generalizada: pacientes com anti-MuSK evoluem mais rapidamente para a forma generalizada.
· Dificuldade de mastigação prolongada.
· Disfonia (voz nasalada) e/ou disartria.
· Disfagia, principalmente para líquidos (pela fraqueza de língua e faringe).
· Dificuldade para subir escadas, levantar de cadeiras, pentear cabelos, pendurar roupa no varal (fraqueza proximal de membros).
· Hipomimia facial (quase uma fácies parkinsoniana).
· Fraqueza para flexão do pescoço.
· Envolvimento respiratório em até 40% dos pacientes = dispneia aos esforços progressivos, ortopneia.
Crise miastênica: falência respiratória requerendo VNI ou VM. Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com MG e é mais comum em anti-MuSK. A crise pode ser provocada por infecções, aspiração, corticoide em dose alta e cirurgia.
· MG anti-MuSK:
· Início precoce, entre 36-38 anos.
· 70% são mulheres.
· Evolução clínica muito rápida. Começam com a forma ocular e em semanas já estão generalizados.
· Quadro clínico de maior gravidade.
· Achados oculares ocorrem na maioria dos pacientes, mas são menos frequentes do que nos pacientes anti-AchR.
· Achados bulbares: ocorre na totalidade dos pacientes ➜ disartria/disfonia, disfagia, fraqueza mastigatória.
· Envolvimento da musculatura axial: cervical, de ombros, musculatura respiratória. Classicamente fraqueza para extensão do pescoço (anti-AchR = fraqueza para flexão e não acomete tanto musculatura bulbar).
Forma indistinguível de anti-AchR: ptose palpebral e/ou diplopia evoluindo rapidamente para envolvimento bulbar (2-3 semanas). Isso é mais comum na Anti-MuSK.
Atrofia muscular: não é frequente na miastenia anti-MuSK, mas é o achado mais característico dela, principalmente em pacientes com doença prolongada. Mais comum em região facial ou de língua (trissulcada).
TIMO
Hiperplasia tímica: mais comum na MG de início precoce e em mulheres.
Timoma: 10-15% dos casos de MG. Timectomia obrigatória.
DIAGNÓSTICO
· Ice pack test: sensibilidade e especificidade altas, mas só funciona em pacientes com ptose palpebral (preferencialmente unilateral). Envolve uma pedra de gelo com tecido, pede para o paciente fechar o olho e pousa o gelo sobre a pálpebra. Deixa por 2-5 minutos = diagnóstico com melhora da ptose palpebral.
· Teste do edofrônio (IV): é um inibidor da acetilcolinesterase. Ação começa e termina rápido. Também é só em pacientes com ptose palpebral.
· Dosagem de anticorpos séricos. Autores recomendam pedir primeiro anti-AchR e, se negativo, fazer sorologia anti-MuSK.
· Testes neurofisiológicos.
TRATAMENTO
TIMECTOMIA: se o paciente tiver timoma. 
SINTOMÁTICO: 
· Piridostigmina (Mestinon). É um inibidor da acetilcolinesterase. 1ª linha de tratamento em todos os pacientes, exceto em anti-MuSK.
· Terapia imunossupressora: pacientes que mantêm sintomas com piridostigmina e em pacientes com MG anti-MuSK. Azatioprina + CO.