Doenças benignas do peritônio e cavidade peritoneal OK

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CIRURGIA GERAL – Dr. Mário Fuhrmann Neto 
02/09/2020 
DOENÇAS BENIGNAS DO PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
1. Avaliar a anatomia peritoneal 
2. Conceito de Ascite 
3. Peritonite Bacteriana Espontânea 
4. Peritonite Tuberculosa 
 
PERITÔNIO 
O peritônio é uma membrana serosa, a maior do corpo, transparente e que recobre tanto a parede abdominal 
quanto as vísceras, formando um saco dentro do abdome. 
Vísceras peritoneais são aquelas compreendidas dentro do peritônio: fígado, baço, estômago, intestino delgado, 
intestino grosso. 
Possui 2 camadas: 
 Parietal recobre as paredes abdominais e a superfície inferior do diafragma 
 Visceral recobre boa parte das vísceras, formando uma cobertura completa para algumas delas (estômago, 
baço, etc.) e incompleta para outras (bexiga, reto, etc.). Assim, as vísceras podem ser classificadas como 
peritonizadas (por ambas lâminas), extraperitoneais (fora do parietal) ou retroperitoneais (dentro do 
parietal). 
Estas duas camadas são responsáveis por formar a cavidade peritoneal, espaço virtual entremado por líquido 
peritoneal. 
 
FISIOLOGIA DO PERITÔNIO 
Membrana semipermeável bidirecional com capacidade de realizar trocas. 
Promove a remoção de bactérias da cavidade. 
Facilita a migração de células inflamatórias. 
Contém cerca de 100 mL de líquido seroso. 
 
ANATOMIA DA CAVIDADE PERITONEAL 
 
Retroperitôneo: Rins, grandes vasos (vv. hepáticas, v. porta, v. cava, a. aorta), pâncreas, parte do duodeno 
 
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Intraperitoneal: fígado, estômago, baço, colon, omento 
Peritônio / saco peritoneal: fina membrana brilhante 
ASCITE 
Acúmulo patológico de líquido dentro da cavidade peritoneal. 
A Ascite está mais comumente relacionada com a Cirrose. 
 
Causas 
 Cirrose – mais comum (80%) 
 Síndrome de Budd-Chiari – trombose da veia porta 
 Insuficiência cardíaca 
 Carcinomatose peritoneal 
 Pancreatite aguda 
 Síndrome nefrótica 
 Linfoma 
 
As alças intestinais ficam boiando no líquido ascítico 
Fatores predisponentes 
 Retenção renal de sódio e água 
 Hipertensão portal – mais importante 
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Classificação da Ascite por gradiente 
Relação entre a quantidade de albumina no soro e na ascite. 
 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
A hipertensão portal é o aumento da pressão do sangue na veia porta. 
A congestão venosa do sistema porta acarreta em baixa função hepática e dificuldade de retorno venoso. 
A hipertensão portal está relacionada com tortuosidade dos vasos que desembocam na veia porta, varizes no 
estômago e no terço inferior do esôfago, esplenomegalia, ascite, derrame pleural, hemorragia digestiva alta. 
 
PARACENTESE 
Punção abdominal, próxima a borda lateral do músculo reto do abdome, para aspiração do líquido que está 
presente na cavidade peritoneal. 
Possui finalidade diagnóstica (paracentese diagnóstica) e terapêutica (paracentese terapêutica). 
A paracentese terapêutica é realizada em paciente com ascite volumosa que possui desconforto abdominal e/ou 
respiratório (dispnéia pela restrição respiratória decorrente de uma ascite de grande volume). 
A punção da ascite não é realizada em todos os pacientes, pelo risco infeccioso e de perfuração de alça. 
 
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Técnica: 
1) Assepsia e antissepsia da pele 
2) Marcação do local da punção 
3) Bloqueio anestésico local 
4) Introduzir agulha à 90º fazendo pressão negativa a fim de passar todas as camadas até perfurar o peritônio 
5) Quando a agulha perfurar o peritônio, inicia-se a drenagem do líquido com uma seringa ou à vácuo 
 
Em caso de retirada de volumes muito grandes (mais do que 1000-1500 mL), é necessário realizar a reposição de 
plasma, fluídos e eletrólitos. 
 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 
É a infecção bacteriana do líquido ascítico. 
Flora entérica: 
 Adultos: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae 
 Crianças: Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae 
Mais comum nos cirróticos e nos pacientes com Síndrome Nefrótica. 
Geralmente está relacionada com translocação bacteriana para cavidade peritoneal – fator da patogênese da PBE. 
 Paciente com infecção sistêmica sofre uma translocação bacteriana para a cavidade peritoneal 
 
Quadro clínico 
 Dor abdominal 
 Febre 
 
Diagnóstico 
Análise do líquido pela paracentese: mais de 250 neutrófilos/mL. 
 
Tratamento 
Antibioticoterapia: cefalosporinas de terceira geração (Ceftriaxone e Ceftazidima). 
Manter regime de internação hospitalar durante todo o tratamento. 
 
PERITONITE TUBERCULOSA 
Material complementar: A tuberculose peritoneal consiste num processo inflamatório crônico causado pelo 
Mycobacterium tuberculosis. Sua sintomatologia é inespecífica, com comprometimento sistêmico. 
A Peritonite Tuberculosa é uma das principais doenças que acometem o peritônio, embora não seja das formas 
mais comuns da tuberculose. Suas características clínicas são ambíguas e, portanto, de difícil diagnóstico, uma vez 
que deriva de processo inflamatório crônico. 
 
O peritônio é o sexto local mais comum de tuberculose extra-pulmonar. 
Ordem de acometimento da tuberculose: linfática, geniturinária, óssea, miliar, meningea, peritoneal. 
Paciente com foco de tuberculose extra-pulmonar não necessariamente tem foco pulmonar. 
 
Quadro clínico 
As manifestações clínicas da tuberculose peritoneal são bastante inespecíficas. 
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Na maioria dos casos, o doente tem um quadro insidioso de progressão lenta, com sintomas de 
comprometimento sistêmico. 
 Dor abdominal inespecífica 
 Febre baixa geralmente recorrente no final da tarde 
 Sudorese noturna 
 Perda de peso 
 Anorexia 
 Ascite 
 Anemia 
 
Diagnóstico 
 Teste tuberculínico 
 Exame microscópico do líquido ascítico: eritrócitos e muitos linfócitos 
 TC de abdome: mesentério espessado e nodular com linfadenopatia – achados geralmente inespecíficos 
 Laparoscopia com biópsia de peritônio – padrão ouro 
 
Material complementar: Em pacientes com suspeita de peritonite tuberculosa, a laparoscopia consiste no método 
definitivo para estabelecimento do diagnóstico. Em mais de 90% dos pacientes, achados sugestivos incluem 
nódulos peritoneais característicos visíveis a laparoscopia e granulomas que podem ser documentados por meio 
de biopsia peritoneal. 
 
Tratamento 
Esquema RIPE por 6 meses: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol.