SEMIOLOGIA GASTROINTESTINAL

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LORENA OLIVEIRA
RESUMO CHC
SEMIOLOGIA GASTROINTESTINAL
· Limites Abdominais
Superior: diafragma
Inferior: musculatura do assoalho pélvico
Anterolateral: músculos oblíquos externos e internos, transverso e reto abdominal
Posterior: músculos quadrado lombar, psoas e coluna vertebral.
· Quadrantes Abdominais 
Superior direito: maior parte do fígado; vesícula biliar; parte do estomago, pâncreas intestino delgado e colo ascendente e transverso do intestino grosso.
Superior esquerdo: maior parte do estômago; baço; parte do fígado, pâncreas, intestino delgado e colo transverso e descendente do intestino grosso.
 Inferior direito: apêndice; parte do intestino delgado, colo ascendente do intestino grosso; mulheres: ovário e tuba uterina direita.
 Inferior esquerdo: parte do intestino delgado, coo sigmoide do intestino grosso; mulheres: ovário e tuba uterina esquerda;
· Zonas Abdominais
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
1. Estática
Tipos de abdome:
- Plano: considerado normal.
- Globoso: aumento do diâmetro anteroposterior – ex: gravidez, distensão gasosa, ascites de médio e grande volume.
- Escavado: retraído, ex: pessoas bastante emagrecidas.
- Avental: acumulo de gordura abdominal.
- Pendular: parece com o avental, mas é ocasionado pela fraqueza do abdome inferior provocando queda assimétrica da parede abdominal, nem sempre está relacionado com o acumulo de gordura, pode estar relacionado na flacidez abdominal do puerpério e também na presença de extensa cicatriz no abdome.
- Em ventre de Batráquio: possui o diâmetro transversal aumentado em comparação com o diâmetro anteroposterior, pode estar presente nas ascites em fase de regressão.
 Assimetrias: 
- Abaulamentos/protrusões: na presença de visceromegalias, tumorações, por exemplo.
- Retrações; 
- Circulações colaterais: 
a. Tipo porta: devido à obstrução da veia porta, por tumores abdominais ou cirrose, e elas possuem aspecto centrifugo em relação ao umbigo – “cabeça de medusa”;
 b. Tipo veia cava inferior: devido à obstrução da veia cava inferior também por tumores abdominais ou cirrose ou aderências, possuindo aspecto de fluxo ascendente.
Lesões elementares: 
- Telangiectasias ou aranhas musculares: devido à dilatação de pequenos vasos, podem estar presentes nas hepatopatias.
- Equimoses: hemorragia retro peritoneal. Sinal de Cullen: região peri umbilical e Sinal de Grey-Turner: região dos flancos, podem ser comuns na pancreatite aguda)
- Estrias: comuns na obesidade.
- Cicatrizes: denotam processo traumático ou cirúrgico, devem ser reconhecidas e descritas como seus epônimos (imagem)
 Pulsações:
- Movimento peristálticos: comum em pessoas magras, mas pode caracterizar o peristaltismo de luta quando oclusões intestinais.
- Hérnias: localizar e relacionar com possíveis cicatrizes cirúrgicas, como a hérnia incisional;
2. Dinâmica
- Ampliar a inspeção estática e principalmente observar a presença de hérnias.
Manobra de Valsalva: paciente em decúbito dorsal, pede-se que esse sopre o dorso da mão tapando bem a boca e o nariz, ocasionando o aumento da pressão intra-abdominal de vido a contração do diafragma e dos músculos abdominais, acentuando abaulamentos e podendo evidenciar hérnias.
Manobra de Smith-Bates: paciente em decúbito dorsal, pede-se que esse eleve as pernas e contraia a musculatura do abdome, evidenciando também hérnias. Pode diferenciar abaulamentos presentes na parede abdominal ou abaixo dela, se durante a manobra o abaulamento desaparecer, é sinal de que o acometimento está abaixo da parede abdominal, se ele permanecer é sinal de que está na própria parede abdominal.
AUSCULTA
- Avalia motilidade intestinal e pesquisa sopros.
- Deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal utilizando o diafragma do estetoscópio, e antes d palpar o abdome, pois a palpação estimula o peristaltismo e pode alterar os ruídos hidroaéreos.
- Auscultar 3 pontos por quadrante e permanecer no máx. 2 min em cada ponto
Ruídos hidroaéreos:
- Normais
- Aumentados: hiperperistálticos – diarreia ou peristaltismo de luta devido a obstipação intestinal.
- Diminuídos: hipoperistálticos- fases tardias de obstipação intestinal
- Ausentes: aperistálticos – endoparalítico, consequente a uma irritação peritoneal difusa.
Sopros – foco das principais artérias abdominais:
- Aórticos: abaixo do apêndice xifoide
- Renais: para medianos e supra umbilical bilateralmente
- Ilíacos: para medianos infra umbilical bilateralmente
- Femorais: região inguinal bilateralmente
*Quando os sopros estão presentes podem sugerir uma doença vascular oclusiva.
PERCUSSÃO
- Avalia a distribuição de gases, identificar possíveis massas solidas ou preenchimento por liquido, avaliar alguns órgãos com o fígado.
- Paciente em decúbito dorsal
- Realizada em zonas
- Iniciar na fossa ilíaca direita e seguir no sentido horário
Tipos:
- Percussão direta: leves tapas
- Percussão indireta: plexímetro – dedo da mão não dominante e plexor- dedo da mão dominante, preferencialmente dedos médios; escolha de dedos equivalentes.
Som timpânico predomina devido grande distribuição de gases na parede abdominal, no entanto pode-se perceber som maciço e sub maciço próxima a região do hipocôndrio direito por conta do fígado, e também quando na presença de fezes, líquidos, massas ou visceromegalias.
Espaço de Traube: entre 6° e 10° EIC esquerdos, como sinal de normalidade: som timpânico quando o espaço de Traube está livre. Som maciço ou sub maciço quando o espaço de Traube está ocupado, como por exemplo na esplenomegalia.
Feita em zonas: antes de iniciar perguntar se o paciente está sentindo dor em alguma região, e se sim, deixar essa região por último. Pede que ele refira se sentir dor durante a palpação, observar o rosto do paciente, pois pode apresentar faceia de dor mesmo não referindo dor.
1. Superficial:
Início pela fossa ilíaca direita (FID) em sentido horário
Unimanual, com movimentos circulares e leves, aprofundar até cerca de 1 cm
Avaliação de: dor, resistência de parede, alteração de continuidade, pulsações, massas superficiais palpáveis.
2. Profunda:
Início pela FID em sentido horário
Unimanual/bimanual (mãos sobrepostas uma para sentir a parede do abdome e outra para empurram aprofundar sempre durante a expiração)
Movimentos circulares e profundos 
Caracterizar massas, visceromegalias ou tumorações: localização, tamanho, formato, consistência, pulsações associadas.
OBS: Manobra de Galambos: quando há hipertonia da parede abdominal que ocorre durante um processo inflamatório. Consiste em durante a fase de expiração promover uma depressão com a mão não dominante em uma área próxima à região que se pretende examinar, essa região ficará relaxada facilitando a palpação.
PALPAÇÃO – Introdução Direcionada E Manobras
· Peritônio
- Membrana serosa que confere proteção e sustentação aos órgãos abdominais.
- Divisão: Parietal - reveste a parede posterior e anterior do abdome. Visceral – reveste as vísceras abdominais.
- Cavidade peritoneal: entre os peritônios, dentro dela há o liquido peritoneal permitindo deslizamento entre os folhetos.
Peritonite: inflamação, de diversas causas (inflamatória, infecciosa,..).
· Apendicite
- Apêndice: órgão linfoide localizado na primeira porção do intestino grosso.
- Predominante em adultos jovens (19-44 anos) e no sexo masculino
- Decorrente principalmente de obstruções fecalitos, hiperplasia linfoide e tumores.
- Quadro clínico: começa com dor difusa não tão intensa geralmente localizada na região peri umbilical, sintomas inespecíficos associados (náuseas, anorexia, com ou sem febre- febre alta relacionada às complicações da apendicite), quadro clássico após um tempo: dor intensa, aguda e forte, em fossa ilíaca direita, associada a sintomas de mal-estar, anorexia com ou sem febre.
Principal causa de abdome agudo cirúrgico >> apendicectomia.
· Manobras Especiais Para Peritonite
1. Blumberg: 
- Paciente em decúbito dorsal.
- Ponto de McBurney (terço médio lateral): traçar uma linha imaginaria entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior direita, dividir essa linhaem três partes (medial, media e lateral), na interseção entre a parte media e a lateral será o ponto de McBurney.
- Compressão lenta e descompressão brusca – com os dedos anelar, médio e indicador
- Sugestivo de apendicite (único sinal direto – compressão direta no ceco): se o paciente referir dor.
2. Sinal do Obturador
- Paciente em decúbito dorsal, perna esquerda estendida e fletida formando um ângulo de 90° da perna com a coxa
- Realizar uma rotação interna do quadril (empurrar a mão que está no joelho na direção do paciente e a mão que está no pé puxamos na nossa direção) – provoca o estiramento do musculo obturador interno (muito próximo do apêndice)
- Sugestivo de apendicite (sinal indireto- uso do músculo obturador interno para fazer a compressão adjacente do ceco e do apêndice): se paciente referir dor.
- Atentar para mulheres grávidas – gravidez ectópica.
3. Psoas-ilíaco:
- Paciente em decúbito lateral esquerdo
- Hiperextensão da articulação coxofemoral da perna direita (uma mão no quadril do paciente para dar estabilidade, a outra na região do tornozelo e puxamos a perna do paciente para nossa direção) estiramento do musculo psoas-ilíaco (próximo ao ceco e apêndice).
- Sinal de irritação do musculo psoas-ilíaco, tendo como uma das causas a apendicite (sinal indireto): se paciente referir dor.
4. Lapinsky:
- Paciente em decúbito dorsal
- Elevação do MMII direito em extensão -> atentar para o ângulo da elevação! (>70°) comprime o ceco contra a parede posterior do abdome.
- Sugestivo de apendicite (sinal indireto): paciente refere dor abdominal devido a compressão do ceco contra a parede posterior do abdome
5. Rovsing:
- Compressão do cólon descendente ocasionando o deslocamento de ar em direção ao ceco ( E D) distensão do ceco e compressão adjacente do apêndice inflamado.
- Técnica: mão cerrada ou espalmada.
- Sugestivo de apendicite (sinal indireto): se paciente referir dor
6. Lennander (inespecífico e invasivo, por isso pouco utilizado):
- Dissociação axilo-retal maior que 1°C
- Caso a temperatura retal estiver mais de 1°C acima da temperatura axilar, o sinal é positivo, sendo sugestivo de processo inflamatório na pelve.
7. Sinal de Guenau/de Mussy/descompressão brusca dolorosa:
- Qualquer região abdominal (exceção para o ponto de McBurney)
- Compressão lenta e descompressão brusca
- Sugestivo de irritação peritoneal. Ex: diverticulite (fossa ilíaca esquerda)
· Ascite
- Aumento de líquido dentro da cavidade peritoneal
- É um sintoma que o paciente vai ter;
- Acomete geralmente indivíduos com idade maior de 55 anos e sexo masculino, principalmente com histórico de alcoolismo.
- Origem: diversa (hepatopatia, cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, esquistossomose, tuberculose, ...)
- Quadro Clínico: aspecto globoso do abdome, dificuldade para respirar, problemas, de coluna, sinais de desidratação, e também depende muito da causa base.
· Manobras Para Ascite:
1. Sinal da Poça: 
- Paciente em posição genupalar: paciente em posição ortostática, faz-se leve flexão de tronco com os membros superiores apoiados em uma superfície, faz-se uma percussão caudal-cranial na região peri umbilical. A gravidade age com que o liquido extravase para essa região
- Presença de macicez na região é sugestivo de ascite de pequeno volume (300ml a 1 L)
2. Semicírculo de Skoda:
- Paciente em decúbito dorsal
- Percussão da cicatriz umbilical >> extremidades abdominais próximas a cicatriz umbilical
- Formação de um semicírculo pela transição sonora entre os sons timpânico para maciço, pois a gravidade age espalhando esse liquido para as extremidades abdominais.
- Indicativo de ascite de médio volume (1 a 3 L)
3. Macicez Móvel:
- Confirmação da prova do semicírculo de Skoda
- Paciente em decúbito lateral (esquerdo ou direito), percute-se novamente a região dos flancos
- Positivo caso o flanco para cima apresentar som timpânico e o virado apresentar som maciço, pois a gravidade move o liquido para baixo, se acumulando na região do flanco virado pra baixo.
- Indicativo de ascite de médio volume
4. Sinal de Piparote:
- Paciente com a borda medial da sua mão na linha mediana do abdome (para o liquido não extravasar) e o examinador realiza o piparote colocando sua outra mão do lado oposto do abdome (flanco), e a outra realiza pequenos golpes contra o flanco.
- Sinal positivo: transmissão da onda líquida para o lado oposto do abdome percebida pela mão do examinador apoiada doo lado oposto.
- Indicativo de ascite de grande volume ( >3L)
Exame do Fígado
INSPEÇÃO
- Avaliar o quadrante superior direito: hipocôndrio direito e região epigástrica
- Localizar possíveis alterações visíveis na loja hepática
- Abaulamentos de grandes tamanhos podem significar: vesícula aumentada, massas ou tumorações na região hepática.
PERCUSSÃOAlterações do tamanho do fígado
*Aumentado: malária, mononucleose, hepatite viral
*Diminuído: cirrose em estágio avançado
*sugestivo de
- Hepatimetria – limite superior e inferior dos lobos do fígado. Ao identificar os sons fazer a medição.
*Perguntar se o paciente sente dor.
Lobo direito:
-Bordo superior: percutir na linha M clavicular de cima para baixo até a transição som claro pulmonar (tórax) para maciço (bordo superior do fígado)
- Borda inferior da fossa ilíaca direita até a transição som timpânico para maciço (limite inferior do lobo direito)
- Valores normais: 6-12cm
 Lobo esquerdo:
- Borda superior: coincide ao apêndice xifoide, percutir de baixo para cima, da cicatriz umbilical até observa a transição do som timpânico para o som maciço.
- Borda inferior: transição do som timpânico para maciço
- Valores normais: 4-8cm
· SINAIS
1. Sinal de Torres-homem: quando realizamos uma percussão na loja hepática e o paciente refere sensação de dor. Sugestivo principalmente de abscesso hepático amebiano.
2. Sinal de Jobert: percussão timpânica na loja timpânica (deveria ser maciça no normal). Não significa que o paciente tem uma patologia, só se diagnostico de pneumoperitonio após raio-x devido a presença do Sinal de Chilaidi: sinal radiológico: transposição de alças intestinais sobre a loja hepática.
PALPAÇÃO
- Técnicas: Lemos torres: mão espalmada e a outra fazendo o rechaço abaixo0 do QSD para palpar a borda do fígado, palpar desde a fossa ilíaca direita e Mathiew: em garra, nos posicionamos posteriormente ao paciente, desde a fossa ilíaca direita.
- Localização: logo abaixo do rebordo costal
- Consistência: fibroelástica (fisiológica), amolecida (esteatose), endurecida (cirrose)
- Superfície: Lisa- fisiológica ou Nodulada- carcinoma
- Borda: fina –pequena, esteatose ou Romba- aumentada, carcinoma)
- Sensibilidade: dor ou não
- DESCRIÇÃO: fígado de localização tópica, com tamanho normal, sendo o lobo direito medindo x cm e o esquerdo medindo x cm, superfície lisa, consistência fibroelástica e indolor a palpação.Colelitíase: pedra na vesícula
Coledocolitíase: calculo no ducto colédoco 
· Colecistite
- Inflamação da vesícula biliar
- Afeta principalmente mulheres > 45 anos e tende a ter declínio nos idosos
- Quadro Clínico: dor em hipocôndrio direito associada ao consumo de alimentos gordurosos e sintomas inespecíficos: náuseas, anorexia, febre.
1. Sinal de Murphy:
- Paciente em decúbito dorsal
- Identificar o ponto cístico: localizado na linha hemiclavicular direita (logo abaixo do rebordo costal)
- Aprofundar a mão, quando ele expirar, aprofundamos a mão no ponto cístico e pede para ele respirar novamente. Pelo movimento de descida do diafragma a vesícula desce junto, caso esteja inflamada ela encosta na mão do examinador e o paciente terá uma apneia inspiratória (para de respirar) dolorosa sinal positivo Sugestivo de colecistite aguda.
· Vesícula aumentada
- Uma das formas mais comuns de se observar é pelo sinal de Courvoisier- Terrier: paciente ictérico com a vesícula palpável sem alteração de sensibilidade, há casos em que a vesícula está visível.
- Indicativo principalmente de câncer pancreático (principalmente da cabeça do pâncreas)
EXAME DO BAÇO
PERCUSSÃO ESPLÊNICA- Localizar o espaço de Traube: entre a linha hemiclavicular esquerda e a linha axilar anterior, realizando a percussão do 6° ao 11° EIC.
- Presença de som timpânico (espaço de traube livre)
- Caso encontre com maciço, desconfia-se de esplenomegalia, mas pode ser um fecaloma, carcinoma de estomago, estômago cheio.
- Como diferenciar?
Pela Linha de Piorry: fúrcula esternal até a extremidade distal da 1 costela flutuante esquerda, percutir medialmente a essa linha e se continuar encontrando som maciço pensa-se ainda mais em esplenomegalia verdadeira.
PALPAÇÃO
- Paciente em decúbito dorsal
- Palpar da fossa ilíaca direita em direção ao QSE, porque o seu sentido de seu crescimento é em direção à fossa ilíaca direita.
 - Mão espalmada utilizando o rechaço ou se localizando posteriormente com a mão em garra.
Baço normalmente não é palpável em adultos!!
Caso consiga palpar o baço, avaliar:
- Consistência fibroelástica / Superfície lisa / Bordas inalteradas / Sensibilidade indolor a palpação / Tamanho 
Posição de Schuster
Paciente em sem decúbito lateral direito, perna direita estendida e esquerda fletida; braço esquerdo colocado sobre a cabeça do paciente, braço direito estendido. Para relaxar a musculatura abdominal e facilitar a palpação do baço.