DENTES INCLUSOS

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Sheila Prates – 93
Cirurgia I
DENTES INCLUSOS
GENERALIDADES
DENTES INCLUSOS: dentes que não irromperam e cujas coroas permanecem completas ou parcialmente recobertas por osso.
· Inclusão fisiológica – até 2 anos após o período da erupção
· Inclusão patológica – após 2 anos do período normal de erupção
TERMINOLOGIA – DENTES IMPACTADOS / RETIDOS x DENTES INCLUSOS
Dentes impactados / retidos – dentes inclusos patológicos
“Dentes que não irromperam devido à: falta de espaço na arcada; posição do germe dentário; revestimento ósseo denso; excesso de tecidos moles; trauma, etc.”
· Brasil: 8,16% de dentes inclusos
· 15 a 20% de inclusão de 3ºMolares na população Euro- Americana moderna
· 33% dos pacientes com inclusão de pelo menos um 3ºM
· Artigo: “cerca de 65% da população humana tem pelo menos um 3ºM incluso aos 20 anos de idade”. Inclusos fisiológicos
INCIDÊNCIA DA INCLUSÃO
· 3º molares inferiores – 37%
· 3º molares superiores – 20%
· Caninos superiores – 17%
· Supranumerários – 11%
· Segundos pré-molares inferiores -4%
· Outros dentes – 11%
A teoria da evolução relata: “inclusão de 3º molares pouco frequentes em fósseis hominídeos”. Isso se devia porque nesses fósseis as arcadas eram maiores, com maiores volumes e assim, com maiores espaços para erupção dos dentes e menor inclusão dos 3º molares.
Século XX /XXI
Manutenção maior do 1º molar inferior, maior acesso ao atendimento odontológico e maior higienização, o que leva a permanência do 1ºMI por mais tempo e com isso, menos espaço na arcada para erupção dos 3º molares inclusos, assim, existe um AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE 3º MOLARES INCLUSOS
CLASSIFICAÇÃO
· Intra-ósseo – dente totalmente recoberto por tecido ósseo
· Submucoso – coroa recoberta por tecido mucoso
· Semi- incluso – parte da cora exposta ao meio oral
· WINTER (para 3ºMI)
· Pell & Gregory (A, B, C – 1,2,3)
Classificação de WINTER
Figura 1 – A) VERTICAL // B) – dente com inclinação mesial – MESIO ANGULAR // C) – coroa voltada para distal – DISTO ANGULAR // D) HORIZONTAL
Pell & Gregory
	Relação da coroa do 3ºMI com a borda anterior do ramo da mandíbula
Figura 3 – 1) coroa totalmente anterior ao ramo ascendente da mandíbula. 2) coroa parcialmente distal a margem anterior ao bordo da mand. 3) coroa totalmente posterior à margem. 
Figura 2 - A) 3º M com a coroa no nível oclusal dos dentes inferiores (ou acima) – B) 3ºM com a coroa abaixo no nível oclusal dos dentes inferiores – C) 3ºM totalmente intraósseo abaixo no nível cervical do 2ºMI
 
RELACIONAMENTO COM O PLANO OCLUSAL – Pell & Gregory A, B, C
A) 3º M com a coroa ao nível do plano oclusal dos superiores.
B) Coroa em infra- oclusão
C) Dente abaixo do plano cervical do 2ºM
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA O 3ºM INCLUSO
· Acompanhamento clínico
· Anti-interceptivo
· Cirúrgico-ortodôntico
· Transplante
· Remoção cirúrgica
Livro do Peterson: “Todos os dentes impactados devem ser removidos, a menos que a cirurgia seja contra-indicada”
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO
1- Infecciosas
2- Periodontais
3- Cáries
4- Ortodônticas
5- Em traço de fratura
6- Cistos e tumores 
7- Extração profilática*
1) RAZÕES INFECCIOSAS 
PERICORONARITE
· Indicação mais frequente para extração de dentes inclusos
· 32,7 a 40,6% das extrações 
ABSCESSOS - Necrose da polpa gerando infecção
2) RAZÕES PERIODONTAIS (19,7 a 24,8% das extrações)
· Reabsorção óssea adjacente (4,7%)
· Reabsorção radicular do 2º molar (4,8%)
3) CÁRIES (23,3% das extrações) – dificuldade de higienização, falta do uso de fio dental, angulação do dente, impactação da coroa no dente adjacente (pode ocorrer cárie nos 2 dentes)
	O paciente por volta dos 20 anos apresenta um pequeno crescimento da mandíbula chamado “ Crescimento terminal da mendíbula” e leva a um inclinação compensatória que não está relacionada a inclinação dos 3ºM. Também se observa essas diminuições ao lado. Essas diminuições levam a uma lingualização dos dentes anteriores inferiores causando o apinhamento. 
NÃO É O 3ºM QUE CAUSA O APINHAMENTO MAS SIM O CRESCIMENTO TERMINAL DA MANDÍBULA E FALTA DE ESPAÇO NA ARCADA!!!
4) RAZÕES ORTODÔNTICAS
· Indicação em 32,7%
· Falta de espaço na arcada
· Apinhamento dental anterior inferior
FATORES:
· Crescimento terminal da mandíbula
· Inclinação compensatória dos incisivos inferiores
· Diminuição do perímetro do arco dental
· Diminuição proporcional da relação inter-canina
5) EM TRAÇO DE FRATURA
Devem ser removidos se:
· Dificultares a redução ou fixação cirúrgica
· Dentes soltos ou com mobilidade
· Obs: indicação de 3ºMI previamente a osteotomia sagital da mandíbula em cirurgias ortognáticas pois pode favorecer separação incorreta do tecido ósseo porque está ocupando lugar que deveria ter osso. Pode ocorre fraturas indesejadas. Remoção do 3ºMI incluso 6 meses antes de uma cirurgia ortognática com a técnica de osteotomia sagital da mandíbula. 
6) CISTOS E TUMORES
· Cistos dentígeros: 2,31% em pacientes com 3M assintomático (Guven et al., 2000)
· Ameloblastomas unicísticos: presença de 3M em 50% (Eversole) a 72% Reichard
7) EXTRAÇÃO PROFILÁTICA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS ASSINTOMÁTICOS
20% (Nordenram) a 50% (Pratt) de todas as extrações de 3ºMs
“Não há evidências que apoiem a extração profilática de 3ºMs”
“A remoção profilática dos 3ºMs, mesmo em fases precoces, como durante a formação do botão, pode melhorar as condições de saúde de milhões de pessoas”
	RISCO X BENEFÍCIO
Avaliação de fatores:
· Estado geral do paciente
· Idade – o osso fica mais compacto e o LP mais delgado, folículo se torna menor, pós-operatório mais difícil
· Grau de mutilação (quantidade de osteotomia, riscos de parestesia do alveolar inferior, deslocamentos do dente durante a extração no espaço submandibular, sublingual, seio maxilar ou fraturas)
· Habilidade do cirurgião
RISCOS DA INTERVENÇÃO
· Dor intensa
· Hemorragia
· Edema exacerbado
· Trismo
· Infecção
· Alveolite seca
· Parestesias
· Danos a dentes adjacentes
· Deslocamento dentário
· Fraturas ósseas
A extração de dentes inclusos deve ser contra-indicada:
· Se os benefícios obtidos com a cirurgia forem menores que os risco à saúde do paciente
· Se a extração puder causar maiores danos locais do que a sua permanência
· Se houver indicação para tracionamento cirúrgico-ortodôntico (caninos inclusos)
Fatores que dificultam a remoção de dentes inclusos:
· 
· Posição distoangular
· Relação de classe 3 com o ramo
· Profundidade classe C
· Raízes longas e finas*
· Raízes divergentes e curvas
· Ligamento periodontal estreito
· Folículo pequeno *
· Osso denso e inelástico *
· Contato com o segundo molar
· Proximidade com o canal alveolar inferior
· Impactação óssea completa
Fatores que tornam a remoção de dentes inclusos menos difícil
· Posição mesioangular
· Relação de classe 1 com o ramo profundidade classe A
· Formação de apenas 1 ou 2/3 das raízes * inclusão fisiológica, raiz n está formada totalmente
· Raízes cônicas fusionadas 
· Ligamento periodontal amplo * 
· Folículo amplo * em pacientes jovens, pode remeter extração profilática
· Osso elástico * 
· Distância do segundo molar – não tem impacção 
· distância do nervo alveolar inferior * 
· Impactação por tecido mole
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO – AVALIAR:
· Grau de inclusão
· Posição do dente
· Relação com o 2º molar
· Relação com o ramo ascendente
· Número de raízes
· Divergência de raízes
· Relação com o canal mandibular
RELAÇÃO DAS RAÍZES COM O CANAL MANDIBULAR – EM RADIOGRAFIAS
SINAIS DE PROXIMIDADE:
· Desvio do canal
· Escurecimento da raiz – indica sobreposição de imagem e que o feixe alveolar estando próximo da raiz vai levar o escurecimento
· Interrupção das paredes do canal
· Perfuração das raízes – raro: 1 em 800 casos
· PLANIGRAFIA: FEIXE ALVEOLAR INFERIOR em 51% das vezes está posicionado para vestibular em relação a raiz do 3ºM (canal mandibular)
PRÉ-MEDICAÇÃO: ANALGÉSICOS E ANTINFLAMATÓRIOS V.O. – 3 dias (dor e edema pós-op)
3ºMI gera mais dore edema devido a retalhos e descolamento de tecidos mais amplos, quantidade de osteoctomia realizada, tempo cirúrgico, força dos elevadores e fórcipes... Edema ocorre entre 2,3 dias
· AINES: diclofenaco (50mg 8/8h), Nimesulina (100mg 12/12h), Cetoprofeno (50mg 8/8h por 3 dias) MAIS USADOS NA FORP. INICIA 1 OU 2H ANTES DO PROCEDIMENTO E CONTINUA NO PÓS-OP
· AINES seletivo COX2: Celecoxibe, Refecoxibe, Perecoxibe (para transtorno gástrico)
· ANALGÉSICO COMPLEMENTAR: Dipirona*
· Corticosteróides*: controle do edema, mas não controla muito bem a dor. Não é prescrito com frequência – Ex: 4mg Dexametosona 1h antes para prevenir o edema.
	· Iniciar a medicação 1h antes da cirurgia
· Manter a terapêutica por 3 dias
	“Não há evidências que justifiquem o emprego generalizado de antibióticos em cirurgias de 3ºM
Rocha Barros & Moretti Pires, 2003
EXTRAÇÃO DE 3MIs – USO DE ANTIBIÓTICO
· Infecções associadas
· Pericoronarite moderada ou severa
· Diabetes mellitus insulino-dependente
· Paciente imuno-deprimido
· *Trauma cirúrgico (?) 
	Mepivacaína 2% noradrenalina 1: 100.000
Bupivacaína 0,5% adrenalina 1: 200.000
Articaína 4% com adrenalina 1: 1000.000
EXTRAÇÃO DE 3ºMIs – ANESTESIA LOCAL
· Bloqueio Alveolar Inferior + Lingual (1 tubete no máximo 2)
· Bloqueio bucal – incisões relaxantes, retalhos
· Bupivacaína pode durar até 6h e protege mais o paciente da dor
CIRURGIAS 
TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS
TÉCNICA CIRURGICA - PASSOS
· Incisão e deslocamento do retalho
· Ostectomia
· Odontosecção (se necessário)
· Extração
· Tratamento da ferida cirúrgica
· Sutura
· INCISÃO E DESLOCAMENTO DO RETALHO
Retalho Triangular
· Mais utilizada
· Maior campo de visão
· Para inclusões mais profundas
Retalho em envelope
· Não há incisão angulada
· Incisão linear no trígono retromolar
· Incisão intrasulcular vestibular nos 1º e 2ºM
· Para semi-inclusos ou inclusões mais superficiais
Cuidado com a Incisão e deslocamento na região de trígono retromolar 
· Nervo lingual próximo ao nível da crista alveolar em 17% dos casos. Portanto a incisão não pode ser dirigida em direção lingual e tão pouco pode-se realizar descolamento acentuado nessa região pois pode causar compressão ou neuropraxia do nervo lingual.
· A incisão deve estar sobre a crista do rebordo. Fazer palpação antes da incisão
Retalho Para-marginal
· Pacientes com próteses bem adaptadas, implante osteointegrado ou coroas
· Mesmos resultados de dor, edema, trismo e comprometimento periodontal do 2ºM quando comparado ao retalho triangular
· 3º MOLAR INFERIOR – OSTECTOMIA 
Após o rebatimento do retalho, faz a estectomia para a exposição de boa parte da coroa, exposição controlada. Uma ostectomia grande traria problemas de reparo, riscos de infecção pós-operatória, aumento do risco de fratura de mandíbula. Existe técnica para expor certas partes da coroa e muitas vezes utiliza a odontosecção.
· Brocas esféricas de nº 6 ou 8 em alta rotação por causa do osso compacto
· Pode- se complementar com peça reta e broca esférica em baixa rotação se não conseguir alcançar alguns pontos da ostectomia. Irrigação deve ser abundante e constante tanto no alta como baixa rotação
Quando aparece a coroa na ostectomia: canaleta vestíbulodistal deve ultrapassar em profundidade a porção do equador dor dente em questão. Não chegar próximo a porção lingual.
A ostectomia vai ser realizada liberando a face oclusal se estiver em vestibular ou distal. Se estiver mesioangulado ou horizontal, a face oclusal estará impactada em contato com o 2ºM. 
· ODONTOSECÇÃO
· Broca tronco cônica longa FG 702, 701XXL
Mesioangulados
Dente sem espaço suficiente para luxação. Remoção da porção distal da coroa, propicia espaço para luxação do dente remanescente na região distal e superior e sua remoção completa. Broca tronco cônica cirúrgica. Sempre que se faz uma odontosecção, faz o caminho todo do traçado da remoção da coroa ou da raiz, e completa 70% (ou ¾) do caminho com a broca. Não ir 100% do caminho pois pode injuriar a tábua óssea e tecidos moles do lado oposto. Finaliza a odontosecção com o auxílio de um elevador fazendo uma clivagem do fragmento.
Horizontais
Corte transversal da coroa do dente para a remoção dessa coroa inicialmente. Realizar a odontosecção sem chegar ao final, deixando um pouco do dente proximo ao esmalte, depois finalizar com o elevador.
Vertical
Se tiver raiz divergente e não consegui a remoção somente com a ostectomia. Dessa forma, pode-se dividir a coroa e as raízes ao meio, de maneira que irá ser removido primeiro coroa e raiz distal e depois o fragmento de coroa e raiz mesial. 
Distoangulados
Indicado a remoção da coroa como um todo e em seguida a remoção das raízes 
	Impacções dos 3ºMI nos 2ºM ou em tecido ósseo que impede a remoção da coroa ou dente como um todo. Dessa forma, a odontosecção da coroa inteira ou em fragmentos pode ser indicada para minimizar o tamanho de uma osteoctomia maior.
Duas odontosecções verticais. Um mais próximo ao 2ºM remove uma “fatia” e outro ultrapassa o equador, quase no centro da coroa. O fragmento central será removido primeiro, depois o menor e só então, o remanescente. 
VARIAÇÕES E TÉCNICAS DE ODONTOSECÇÃO
· Toda vez que for realizar odontosecção da coroa como um todo, deixar um pequeno fragmento da coroa ou da raiz na cervical exposto a visualização para o apoio de um elevador e facilitar a remoção da raiz. 
Dente horizontal – remove a coroa da raiz. Fragmento da raiz deve ficar exposto para o apoio do elevador para e remoção dessas raizes. Pode-se fazer um sulco auxiliar na porção superior da raiz para servir de ponto de apoio para a remoção
Caso a raiz distal esteja curva, deve-se fazer outra odontosecção ao meio das raizes, separando-as em duas e remove uma de cada vez. 
· EXTRAÇÃO
· ELEVADORES: 
· 301 (GOIVO) – luxação do dente para distal e superior 
· Seldin 1R / 1L (bandeirinha) – 3ºM, principalmente inferiores, movimentos de rotação/luxação e movimento de cunha ODONTOSECÇÃO: feita para permitir que o dente impactado consiga ser removido através da osteotomia controlada. Precisa de treinamento. Não se faz força para remover 3ºM, é questão de técnica/mecânica.
· Heidbrink
· TRATAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA
· Limagem
· Curetagem (remover FOLÍCULO PERICORONÁRIO / mesial do alvéolo – distal do 2ºM, retirar folículo que envolvia a coroa para evitar bolsas periodontais e até formação de cistos residuais)
· Irrigação 
· SUTURA
· Ordem de sutura – 1º ponto começa pelo ângulo. 2º ponto é na distal do 2ºM. Depois realiza sutura na incisão angulada e trígono retromolar. Suturas complementadas, 1 ou 2 pontos dependendo da extensão
· Fio de seda – ok
· Remoção de sutura (7 dias)
· RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
· Compressão com gaze
· Aplicar gelo na face nas primeiras 24h durante 15 minutos com intervalos de 1h 
· Seguir corretamente a prescrição pós-operatório
· Em caso de dor severa ou sangramento intenso, comunique-se com o cirurgião-dentista
· Alimentação líquida e pastosa fria 
· Não fazer bochechos vigorosos
· Não tocar a ferida com os dedos ou qualquer outro objeto
· Voltar no dia marcado para curativo ou observação
TERCEIRO MOLAR SUPERIOR – Existe variação de técnica
· OSTEOTOMIA – realizada na porção oclusal e vestibular geralmente com o CINZEL GOIVO MANUAL ou quando o dente estiver muito alto utiliza o auxílio do BAIXA ROTAÇÃO, PEÇA RETA E BROCA ESFÉRICA. COM IRRIGAÇÃO. Osso retromolar da maxila é mais poroso e se expande bastante para luxação
· ODONTOSECÇÃO – extremamente RARA
· LUXAÇÃO – elevador 301 (na mesio vestibular), seldin reto ou seldin 1R / 1L 
· VETOR DE LUXAÇÃO: OCLUSAL, DISTAL, LATERAL – 3D: PARA BAIXO, TRÁS E FORA
LESÃO DE NERVOS
· NERVO LINGUAL
Incidência: em torno de 2.0% das extrações 
Característica: temporária (13 meses)
Causas: 
· Retração da mucosa lingual
· Odontosecção + inexperiência profissional
· Dentes com angulação lingual
· NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Incidência: em torno de 1.3% das extrações
Característica: 25% são permanentes
Causas: 
· Relação radiográfica das raízes ecanal mandibular – aparência de proximidade, desvio do canal, escurecimento da raiz, interrupção do teto do canal. Solicitar Tomografia C. para analisar a aproximidade
· Idade do paciente: > idade > risco
· Osteotomia exagerada na parte vestibular e distal
Como evitar lesões ao N. Alveolar Inferior?
ODONTOTECTOMIA PARCIAL INTENCIONAL ou SEPULTAMENTO RADICULAR – dentes que tem proximidade da raiz ao feixe alveolar inferior, que está em íntimo contato. Para evitar então uma parestesia ou anestesia por dano desse nervo, pois o paciente pode ficar com o nervo total ou ao parcialmente anestesiado, pode-se indicar o sepultamento da raiz, ou seja, retira-se somente a coroa que está causando o problema (periodontal, pericoronarite, impactado no 2ºM, cárie). Então, com a coroa removida, permanece a raiz sepultada. Idealmente, essa indicação é permitida para dentes sem infecção, porém em estudos, foi visto que com esses dentes tratados, pode ser indicado. FEITO COM AUXÍLIO DAS BROCAS. Controle radiográfico pelos próximos 15 anos
Técnica desenvolvida para a prevenção da reabsorção do processo alveolar e facilitar a colocação e adaptação de próteses totais (overdentures)
CASO CLÍNICO
3ºMI com proximidade ao feixe alveolar, desviando o teto do canal. Risco de remover todo o dente e levar a parestesia e formigamento do lábio inferior. Dente estava começando a causar problemas periodontais devido a impacção com o 2ºM, optou-se pela odontotectomia parcial intencional. 
Profilaxia: limpeza da área com ultrassom, bochechos com Periogard 2 dias antes da intervenção
Antibioticoterapia: amoxicilina 500mg 6/6h por 7 dias, iniciando 1 dia antes da intervenção
Nesse caso, ocorreu a migração da raiz em direção superior. Com a raiz na área superficial, pode-se indicar a remoção da raiz residual. 
 TRATAMENTO DE DENTES INCLUSOS
· Nenhum* = acompanhamento
· Alertar o paciente para os riscos de ocorrência de cistos e/ou reabsorção de raízes de dentes vizinho
· Fragilidade madibular à fratura
· Necessidade de controle radiográfico anual
· Anti-interceptivo : EXPOSIÇÃO CIRURGICA DO INCLUSO – auxiliar ou facilitar a erupção normal 
· ULOTOMIA: incisão SEM remoção dos tecidos
· ULECTOMIA: incisão COM remoção de tecido
· Incisão com ou sem remoção do tecido gengival que recobre a porção oclusal da coroa de um dente decíduo ou permanente ainda não erupcionado, para que este possa seguir o trajeto normal. 
· Técnica mais eficaz se a raiz não está totalmente formada; expaço na arcada; menor espessura gengival; crianças – incisivos, caninos e pré-molares. 
· Em 3ºMs são menos eficazes – porque tem menos espaço, tecido gengival mais espesso e mais dificuldade do dente entrar no processo normal de erupção. 
· CIRÚRGICO-ORTODÔNTICO/TRACIONAMENTO
REQUISITOS
· Espaço na arcada
· Localização que possibilite a colagem de um botão ou fio ortodôntico
· Normalidade de forma – coroa e raiz
· Presença de dentes suporte
· Idade
· Planejamento de tratamento entre cirurgião + ortodontista
· Relativamente comum em canino incluso
· Caso clínico: tracionamento do canino vai se iniciar após e cicatrização do tecido 1-2 semanas. 
EXODONTIAS – CANINOS E OUTROS DENTES INCLUSOS
Exame radiográfico essencial:
· Tomografia de feixe cônico (CBCT)*
· Posição (V/L) e grau de inclusão
· Forma e tamanho da coroa
· Forma e anatomia da raiz
· Relação com dentes vizinhos
· Espaço do capuz pericoronário
· Espessura do LP
· Estruturas anatomicas vizinhas
· Idade do paciente – jovem: osso maleável, LP mais espesso, mais espaço capuz, melhor reparo
· Risco x benefício*
CASOS CLÍNICOS
CANINOS INCLUSOS NO PALATO – retalho mucoperiosteal total, intrasulcular de 2º pré-M a 2º pré-M, incluindo o destacamento do feixe nasopalatino. Observa uma elavação da área das coroas dos dentes inclusos, realiza a alveolectomia parcial para exposição da coroa com as brocas esféricas 6 ou 8 em alta rotação com cuidado, osso esponjoso da maxila, cuidado para não atingir em profundidade as raizes. Faz a odontosecção com broca tronco cônica das coroas em nível cervical e posteriormente completar a extração com elevador de heidbrink. Odontosecção em 80-90% da coroa, depois utilizar a elevador faz a clivagem, removendo a coroa. Tratamento convencional para a sutura, que deve ser feito o nó/ponto na PAPILA VESTIBULAR. 
CANINO INCLUSO – MANDIBULAR
Canino na base da mandíbula. Incisão por planos: mucoso, muscular, rebatimento no plano periosteal, alveolectomia convencional expondo a coroa face vestibular, canaleta mesial e uma distal. Removeu-se o dente completo pois teve o apoio do elevador que permitiu a luxação. Sutura por planos: 1º muscular com o periosteo e 2º o mucoso, para não haver abertura da sutura por tensões musculares. 
INVERSÃO DA COROA
TRAUMA? MALFORMAÇÃO?
MICROSSOMIA HEMIFACIAL – deformidade facial do 1º e 2º arcos branquiais; herança autossômica dominante; hipoplasia mandibular ou dos maxilares; assimetria facial, anomalias dentárias, etc.
DISOSTOSE CLEIDOCRANEANA – síndrome genética com padrão de herança dominante. Manifestações mais comuns: aplasia ou hipoplasia de clavículas, fontanelas abertas e dentição anômala
Pode haver paciente com múltiplos dentes supranumerários que não tenha nehuma síndrome!!!