Planejamento Cirúrgico para Remoção de Dentes Inclusos

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Lara de Aquino Santos 
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS 
 
TERMINOLOGIA: 
 
IMPACÇÃO: 
 
→ Refere-se a impossibilidade do processo 
eruptivo de um elemento dentário, 
devido a algum obstáculo mecânico; 
→ Pode ser classificada em incluso ou semi-
incluso. 
SEMI-INCLUSÃO: 
 
→ Refere-se a um elemento dentário 
parcialmente visível na cavidade oral, que 
está parcialmente coberto por gengiva 
e/ou osso. 
INCLUSÃO SUBMUCOSA: 
 
→ Refere-se ao elemento dentário que 
perfura a cortical óssea, mas permanece 
incluso e coberto por mucosa; 
→ Característica radiográfica: Ausência de 
osso sob a região oclusal do dente 
envolvido (é considerado um fator 
facilitador da exodontia). 
INCLUSÃO ÓSSEA: 
 
→ Refere-se ao elemento dentário 
totalmente circundado por tecido ósseo. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS 
3° MOLARES INCLUSOS: 
 
CLASSIFICAÇÃO DE WINTER: 
 
→ Classifica os 3° molares quanto à 
angulação em relação ao longo eixo do 2° 
molar. 
Grau de Complexidade da Mandíbula: 
→ Aumenta à medida que se caminha do 
vertical ao distoangular (figura acima). 
Grau de Complexidade da Maxila: 
 
Os dentes semi-inclusos são os mais 
propensos a ocasionarem alveolite e 
infecções severas no pós-operatório. 
 
VERTICAL 
HORIZONTAL 
MESIOANGULAR 
DISTOANGULAR 
Lara de Aquino Santos 
→ Aumenta à medida que se caminha do 
vertical, distoangular, horizontal até o 
mesioangular. 
CLASSIFICAÇÃO DE PELL & GREGORY: 
→ Classifica os 3° molares em relação à 
inclusão no ramo mandibular (classe I, II 
e III) e a profundidade do elemento 
(posição A, B e C). 
 
 
 
Classe I, II e III: 
 
→ Analisa a posição do 3° molar inferior, 
relacionando-o com o ramo mandibular; 
→ O grau de dificuldade caminha conforme 
a figura acima, devido a necessidade de 
osteotomia. 
CLASSE I: 
→ Coroa totalmente anterior ao ramo 
mandibular. 
CLASSE II: 
→ Metade da coroa coberta pelo ramo 
mandibular. 
 
CLASSE III: 
→ O 3° molar encontra-se localizado no 
ramo mandibular. 
Posição A, B e C: 
 
→ Observa a profundidade do elemento, 
relacionando sua altura com o plano 
oclusal do 2° molar; 
→ O grau de dificuldade caminha conforme 
a figura anterior. 
 
POSIÇÃO A: 
→ A porção mais alta do 3° molar está ao 
nível do plano oclusal do 2° molar. 
POSIÇÃO B: 
→ A porção mais alta do 3° molar está entre 
o plano oclusal e a linha cervical do 2° 
molar. 
POSIÇÃO C: 
→ O 3° molar está localizado abaixo da linha 
cervical do 2° molar. 
ÍNDICE DE PERNAMBUCO: 
→ Estudo que classifica o grau de 
dificuldade cirúrgica para remoção dos 
3° molares inferiores; 
→ Parâmetros utilizados: Angulação em 
relação ao longo eixo do 2° molar, 
avaliação do espaço retromolar, 
curvatura das raízes, número de raízes, 
raiz/trajeto do germe dentário, relação 
do contato da coroa do 3° molar com o 2° 
molar, idade e IMC; 
→ Quanto maior o valor, mais complexo. 
CLASSIFICAÇÃO DOS DIVERSOS 
DENTES INCLUSOS: 
→ Vestibular; 
→ Palatina ou lingual; 
→ Transalveolar (cruza o arco dentário). 
POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO 
PARA DENTES INCLUSOS: 
→ Remoção do elemento dentário; 
→ Tracionamento ortodôntico; 
Classifica-se em relação à inclusão no ramo 
mandibular somente os 3° molares inferiores. 
 
I II III 
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→ Redirecionamento da erupção; 
→ Autotransplante. 
TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO: 
 
→ Quanto mais paralelo ao longo eixo do 
dente (vertical) mais favorável será; 
→ Quanto mais horizontal o elemento 
dentário estiver em relação aos outros, 
mais desfavorável será. 
INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DE 
DENTES INCLUSOS: 
 Está muito relacionada a uma filosofia 
preventiva ou necessidade técnica; 
 Se o paciente não informar um motivo 
plausível para remoção dos 3° molares 
ou qualquer outro elemento dentário, 
cabe a nós identificar o motivo. 
 
→ Prevenção de lesões císticas e tumores; 
→ Prevenção de reabsorções em dentes 
adjacentes; 
→ Prevenção de defeito periodontal; 
→ Prevenção de infecção odontogênica; 
→ Prevenção de fratura da mandíbula; 
→ Necessidade ortodôntica ou protética. 
CONTRAINDICAÇÕES PARA A 
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS: 
→ Extremos de idade; 
→ Condição médica comprometida; 
→ Dano excessivo às estruturas 
adjacentes; 
→ Processos infecciosos agudos. 
FATORES QUE PODEM CONTRIBUIR 
PARA A IMPACTAÇÃO: 
→ Retenção prolongada; 
→ Falta de espaço na arcada; 
→ Dente supranumerário; 
→ Tumores odontogênicos; 
→ Trajeto de erupção anormal. 
 
 
 
COMPORTAMENTO DAS LESÕES 
(BENIGNO X AGRESSIVO): 
 
BENIGNO: 
→ Tende a deslocar estruturas, pois o 
processo ocorre lentamente; 
→ Os limites são bem definidos, com a 
presença de halo radiopaco (tentativa de 
defesa do organismo). 
AGRESSIVO: 
→ Tende a reabsorver ou perfurar as zonas 
de menor resistência, antes de expandir; 
→ Limites imprecisos e irregulares (não dá 
tempo o organismo barrar). 
IMPORTANTE: 
→ Toda curvatura é considerada uma zona 
de fulcro, e o ângulo da mandíbula por ser 
uma estrutura fina é considerado por si 
só uma zona de fragilidade da mandíbula. 
A presença do 3° molar faz com que onde 
deveria haver osso não tenha, e com isso 
deixa a região mais frágil, pois o mesmo 
não participa do processo de reforço 
dessa área. 
PILARES DE TRATAMENTO PARA 
INFECÇÃO ODONTOGÊNICA: 
1. Remoção precoce da causa; 
2. Drenagem da secreção purulenta; 
3. Remoção de tecido necrosado; 
90% dos casos são 
os 3° molares S e I 
e 5% caninos S e 
pré-molares I. 
 
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4. Suporte farmacológico (antimicrobianos 
e controle da dor, seja analgésico ou 
anti-inflamatório). 
PERICORONARITE: 
 
→ É uma infecção do tecido mole associada 
à coroa de um dente semi-incluso. 
GRAUS: 
 
Leve: 
→ Opérculo com ausência ou levemente 
eritematoso e histórico de incômodo 
somente ao tocar. 
Moderada: 
→ Edema, vermelhidão e dor sob o opérculo. 
Grave: 
→ Edema facial, trismo e febre. 
SINAIS E SINTOMAS: 
→ Dor local; 
→ Mucosa hiperemiada; 
→ Supuração; 
→ Febre; 
→ Trismo; 
→ Edema facial. 
IMPORTANTE: 
→ A remoção do fator causal como conduta 
inicial não se aplica em casos de 
pericoronarite; 
→ Se o paciente comparecer a triagem com 
essa condição o protocolo a ser seguido é 
o seguinte: Secar o local com gaze estéril 
e irrigar com clorexidina 0,12% a região 
do opérculo gengival, introduzindo com 
cautela a agulha como se fosse uma 
sondagem periodontal; 
→ Pode-se também realizar um desgaste na 
cúspide palatina do 2° molar superior, 
quando a mesma estiver traumatizando a 
região inferior. Importante não 
anestesiar a região inferior, para que o 
paciente relate o desconforto. 
MEDICAÇÃO TERAPÊUTICA: 
→ Em casos de febre, supuração ou edema: 
Antibioticoterapia e bochecho de 
clorexidina. Associa-se com anti-
inflamatório e analgésico quando o edema 
e a dor for bem considerada; 
→ Casos em que a região se encontra 
eritematosa, mas com ausência de 
supuração: Analgésico e bochecho de 
clorexidina; 
→ Pacientes que apresentam uma 
microbiota pré-disposta a pericoronarite 
(já teve episódios, mas não se encontra 
com a condição): Prescrição pré-
operatória e iniciar os bochechos com 
clorexidina 3 dias antes do procedimento 
cirúrgico. 
POR QUÊ NÃO DEVEMOS ATUAR DE FORMA IMEDIATA EM 
CASOS DE PERICORONARITE: 
 
TRATAMENTO: 
→ Reduzir a bacteremia com antibióticos; 
colutório e se possível PDT; 
→ Aliviar a dor com analgésicos e anti-
inflamatório; se necessário desgastar a 
A infecção pode 
se disseminar 
para os espaços 
fasciais. 
 
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cúspide do antagonista e se possível 
confeccionar um JIG. 
QUAL ANTIBIÓTICO PRESCREVER: 
→ Amoxicilina: 1° escolha; 
→ Azitromicina ou clindamicina: Alérgicos a 
penicilina; 
→ Amoxicilina + clavulanato de potássio: 
Casos moderado a grave ou para casos 
recorrentes após exodontia; 
→Metronidazol: Pode-se associar a 
amoxicilina para ampliar o espectro para 
anaeróbio. 
OPERCULOTOMIA: 
 
→ Consiste na remoção do opérculo, que 
ocasiona a cobrimento parcial de um 
dente; 
→ É indicada para casos leves de 
pericoronarite. 
CONSULTA INICIAL: 
1. Exame clínico e anamnese; 
2. Solicitação de exames hematológicos 
(hemograma, TP, TTPa, plaquetometria e 
glicemia): Somente quando o paciente 
apresentar distúrbios sistêmicos; 
3. Avaliação radiográfica: Panorâmica. A 
periapical pode ser realizada desde que 
evidencie o dente por completo; 
4. Controle da ansiedade do paciente. 
EXAME CLÍNICO: 
 
O que Avaliar: 
→ Abertura bucal ou DTM; 
→ Distensão dos tecidos; 
→ Presença de aparelho ortodôntico; 
→ Possíveis náuseas. 
EXAME RADIOGRÁFICO: 
 
O que Avaliar: 
→ Inclinação do elemento dentário; 
→ Profundidade que se encontra; 
→ Proximidade com estruturas nobres (seio 
maxilar e canal mandibular); 
→ Número de raízes presentes e curvatura 
das raízes. 
IMPORTANTE: 
→ Características facilitadoras da cirurgia: 
Certa dilatação do saco pericoronário 
(ausência de osso), desenvolvimento 
radicular, pouco osso cobrindo a face 
oclusal; 
→ O canal mandibular está voltado para a 
base da mandíbula e para a lingual. 
Quando se tem um elemento dentário 
com a raiz parcialmente formada 
significa (na maioria dos casos) que 
existe uma sobreposição de imagem; 
→ Em casos de divergência radicular, 
quando uma raiz estiver mais alongada do 
que a outra, significa que a mais curta 
tende a ter uma curvatura para 
vestibular ou lingual; 
→ A técnica de Clarck é utilizada somente 
de anterior até pré-molar; 
→ Em casos de pacientes que não podem 
tomar AINES devemos perguntar qual a 
medicação de costume que ele utiliza 
para dor. 
MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: 
→ Estudos apontaram que a administração 
da dexametasona com nimesulida trouxe 
melhor controle dos eventos 
inflamatórios. 
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QUAIS MEDICAÇÕES PRESCREVER: 
 
LASERTERAPIA DE BAIXA 
INTENSIDADE: 
 
LUZ VERMELHA: 
→ Comprimento de onda com pouca 
capacidade de penetração; 
→ Melhora o reparo tecidual; 
→ 1-2 J por cm². 
LUZ INFRAVERMELHA: 
→ Comprimento de onda com muita 
capacidade de penetração; 
→ Controle da dor e do edema; 
→ 6-8 J por cm². 
TÉCNICA CIRÚRGICA: 
 
1. ANESTESIA: 
 
3° Molares Superiores: 
→ 1 tubete de anestésico; 
→ Bloqueio do nervo alveolar superior 
posterior e palatino maior; 
→ Na vestibular, utilizar ¾ do tubete e ¼ 
para a região palatina do 3° molar; 
→ Importante: Pedir para o paciente 
permanecer com a boca entre aberta, 
para que o processo coroide não se 
projete. 
3° Molares Inferiores: 
→ 2 tubetes de anestésico; 
→ Bloqueio do nervo alveolar inferior, bucal 
e lingual; 
→ Inserir 1 tubete inteiro no nervo alveolar 
inferior, ½ do tubete no nervo bucal e um 
pouco do mesmo tubete no nervo lingual. 
 
2. CONFECÇÃO DO RETALHO: 
 
Tipos de Retalho: 
 
→ Neumann ou em L: Presença de 1 incisão 
relaxante; 
→ Neumann modificado ou quadrangular: 
Presença de 2 incisões relaxantes; 
→ Kirkland ou envelope: Incisão 
intrasulcular de dois dentes. 
Tamanho da Incisão: 
 
→ O tamanho da incisão na região distal do 
2° molar deve ser pelo menos o 
comprimento mésio-distal do dente a ser 
removido (de um molar). 
Radiação 
eletromagnética 
não ionizante. 
 
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Local da Incisão: 
 
→ A região ideal é na metade da distância 
vestíbulo-palatina (mais ou menos no 
centro do 2° molar); 
→ A incisão muito vestibularizada tende a 
facilitar o descolamento e a visualização, 
porém, dificulta a remoção do dente. 
Como Realizar na Mandíbula: 
 
→ Na mandíbula a incisão deve seguir de 
forma divergente (para a vestibular) da 
região posterior para a anterior até 
tocar a face distal do 2° molar, logo 
contorna-se o sulco por vestibular até a 
mesial do 2° molar. Se houver 
necessidade realiza-se a relaxante. 
 
ATENÇÃO: 
 
→ Deve-se tomar bastante cuidado para 
que a incisão não seja direcionada para a 
região lingual, onde o bisturi cairia no 
‘‘vazio’’, pelo fato de a mandíbula não 
seguir o contorno do arco dentário. 
Como Realizar na Maxila: 
 
→ Na maxila a incisão segue retilínea até 
tocar a face distal do 2° molar; 
→ A presença de uma margem de gengiva 
inserida na região distal do 2° molar é um 
critério facilitador (imagem da incisão); 
→ Normalmente realiza-se incisão 
envelope. A relaxante é mais realizada 
quando o dente estar muito incluso. 
 
DICA CLÍNICA: 
→ Podemos levar em consideração a ponta 
da cúspide mesiovestibular dos molares 
para realizar a incisão relaxante. 
Lembrar que a base do retalho deve ser 
maior que o ápice (ângulo obtuso) e ela 
não deve ser localizada no centro da 
papila, e sim parapapilar. 
Importante: 
→ Quanto mais acima estiver o 3° molar 
superior, mais anterior é a incisão 
relaxante (ex.: mesial do 2° molar); 
→ Segundo Paulo Medeiros, quando se tem 
a visualização de pelo menos uma cúspide 
do elemento dentário a ser retirado, há 
uma grande possibilidade de não 
necessitar realizar uma incisão 
1 
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3 
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relaxante. Porém, quando não se visualiza 
o elemento dentário, tende a necessitar 
de incisão relaxante. 
Descolamento: 
 
→ Deve começar pelo encontro da incisão 
relaxante com a incisão intrasulcular, por 
meio da ponta aguda do descolador de 
Molt; 
→ O descolamento deve ocorrer com 
firmeza e movimento controlado, para 
que o retalho seja afastado em sua 
espessura total (mucosa, submucosa e 
periósteo), e se obtenha uma correta 
visualização com pouco sangramento; 
→ OBS.: Na mandíbula as fibras do músculo 
temporal se estendem até a região distal 
e com isso a área se torna mais dura de 
se descolar. 
 
3. OSTEOTOMIA: 
 
→ É realizada com brocas multilaminadas 
(n° 6, 8 e 702) em alta rotação; 
→ Em regra, a osteotomia deve evidenciar o 
colo do dente (cervical). O desgaste deve 
passar do equador protético (área mais 
romba); 
→ Deve ser estreita e profunda. 
Onde Realizar e Como: 
 
→ Em geral, realiza-se na região oclusal 
(quando houver osso), vestibular e distal, 
desgastando na espessura da broca até 
se observar o colo do dente ou a furca. 
ATENÇÃO: 
→ O osso da lingual não deve ser removido; 
→ Quanto mais osso for removido, maior o 
período de cicatrização e menor 
resistência a fratura. 
Como Saber Se é Osso ou Tecido Gengival: 
→ Observar na radiografia panorâmica a 
linha cristo-alveolar, se cobre o 
elemento dentário ou não. 
Dica Clínica: 
→ O aspecto branco entre o dente e o osso 
significa que não saiu da cortical (ele não 
cede bem a pressão, pouca se dilata). É 
necessário chegar até o osso esponjoso 
(sessão de cair no vazio). Clinicamente 
ele apresenta uma marca 
avermelhada/sangrante. 
 
4. ODONTOSSECÇÃO: 
 
→ Realizada com a broca 702, na tentativa 
de facilitar a retirada do elemento 
dentário fragmentado, através de uma 
‘‘janela óssea’’ menor. 
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ATENÇÃO: 
 
→ As odontossecções não devem ser 
completadas através da ação da broca, 
pois podem lesar estruturas localizadas 
no lado lingual. Esta deve apenas criar um 
sulco no dente, que se estenda até 2/3 
ou ¾ de seu diâmetro vestibulolingual. 
 
5. REMOÇÃO DO DENTE: 
 
→ Apoiar a alavanca sempre na região 
vestibular e realizar movimentos da 
mesial para a distal; 
→ Ponto de apoio: Região mais cervical e 
mesial do dente a ser removido; 
→ Direção de remoção: Oclusal, vestibular 
e distal; 
→ Obs.: Nos 3° molares superiores o 
movimento vestibular é muito mais 
presente do que nos inferiores. O 
deslocamento distal está muito mais 
presente nos inferiores do que nos 
superiores. 
ATENÇÃO: 
 
6. REGULARIZAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO: 
→ Regularizar através da lima para osso 
qualquer espícula óssea remanescente. 
 
7. CURETAGEM: 
→ Realizadacom a cureta de Lucas quando 
o elemento dentário estiver associado a 
lesão periapical. 
 
8. HEMOSTASIA: 
 
→ Etapa necessária para se ter um controle 
do sangramento e evitar problemas como 
sangramento pós-operatório; 
→ Realizada com gaze estéril por 5 minutos. 
 
9. TOALETE DA CAVIDADE: 
→ Refere-se a criteriosa lavagem da 
cavidade com soro fisiológico e 
aspiração; 
→ Obs.: Na região dos 2° molares 
inferiores, principalmente quando o 3° 
molar estiver em uma posição horizontal 
ou mesioangular, tendem a acumular 
biofilme e formar tecido de granulação, 
com isso a limpeza deve ser mais 
cautelosa. 
 
10. SUTURA: 
 
Tipos de Fios de Sutura: 
→ Absorvíveis; 
→ Não absorvíveis: Seda, nylon, prolene 
linho e algodão. 
Após a remoção do dente 
devemos inspecionar o 
alvéolo, procurando 
remanescente de saco 
pericoronário. 
 
 
Lara de Aquino Santos 
Por Onde Começar: 
 
→ A síntese se inicia pela aproximação da 
incisão relaxante com a intrasulcular, ou 
seja, pelo reposicionamento do retalho, e 
procede para a região distal, que se pode 
realizar ponto simples ou em X. 
 
ATENÇÃO: 
→ As suturas não devem ser apertadas em 
excesso, porque isso pode provocar uma 
necrose do tecido gengival, interferindo 
no processo cicatricial. 
RETORNO PÓS-OPERATÓRIO: 
→ Após 7 dias, para avaliar a cicatrização d 
realizar a remoção dos pontos.