Atomoxetina e Estimulantes em Combinação

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Relato de caso
Atomoxetina e Estimulantes em Combinação para Tratamento da 
Hiperatividade com Déficit de Atenção
Desordem: Relatos de Quatro Casos
Thomas E. Brown, Ph.D.
RESUMO
A atomoxetina e os estimulantes demonstraram ser eficazes como agentes únicos no tratamento do distúrbio do déficit de 
atenção e hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos. No entanto, em alguns pacientes, os sintomas do transtorno 
do déficit de atenção e hiperatividade não respondem adequadamente ao tratamento de agente único com esses 
medicamentos, e presume-se que cada um deles impacte as redes dopaminérgicas e noradrenérgicas por mecanismos 
alternativos em diferentes proporções. São apresentados quatro casos para ilustrar como a atomoxetina e os estimulantes 
podem ser utilizados efetivamente em combinação para prolongar a duração do alívio dos sintomas sem efeitos colaterais 
intoleráveis ​​ou para aliviar uma gama mais ampla de sintomas prejudiciais do que qualquer um dos agentes isoladamente. 
Essa farmacoterapia combinada parece eficaz para alguns pacientes que não respondem adequadamente à monoterapia,
129
REVISTA DE PSICOFARMACOLOGIA INFANTIL E ADOLESCENTE Volume 14, Número 1, 2004 © 
Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 129–136
INTRODUÇÃO
UMA TOMOXETINA ( ATX), um medicamento noradrenérgico específicoUMA TOMOXETINA ( ATX), um medicamento noradrenérgico específicoUMA TOMOXETINA ( ATX), um medicamento noradrenérgico específicoinibidor de recaptação aprovado pela Food and Drug 
Administration dos EUA em novembro
2002, é o primeiro novo medicamento aprovado para o 
tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade 
(TDAH) em muitos anos. Em ensaios clínicos, incluindo 3.264 
crianças e 471 adultos (D. Michelson, comunicação pessoal, 15 
de setembro de 2003). ATX demonstrou ser seguro e eficaz 
como monoterapia para o tratamento do TDAH. Esse novo 
composto é bem diferente dos estimulantes, a base estabelecida 
há muito tempo para o tratamento do TDAH.
Ele mostrou risco mínimo de abuso e não é um agente do 
cronograma II; portanto, pode ser prescrito com recargas e 
distribuído pelos médicos em amostras. Ao contrário dos 
estimulantes que atuam principalmente no sistema de dopamina 
do cérebro (DA), o ATX exerce sua ação principalmente através 
do sistema noradrenérgico do cérebro.
As evidências sugerem que há um papel importante para os 
sistemas de norepinefrina (NE) e DA na fisiopatologia do TDAH 
(Pliszka 2001). Parece que os sistemas de gerenciamento 
cognitivo do cérebro podem se desregular pela insuficiência de 
DA e / ou NE nas sinapses ou pelo excesso de liberação 
sináptica de DA e / ou NE (Arnsten 2001). Lá
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut.
Existe algum consenso de que DA e NE são de importância 
central no TDAH (Biederman e Spencer 1999), mas a 
importância relativa dessas duas catecolaminas em subtipos 
particulares de TDAH ou em casos particulares com ou sem 
comorbidades específicas não foi estabelecida.
Embora os estimulantes metilfenidato (MPH) e a anfetamina 
bloqueiem a recaptação de NE e DA em seus respectivos 
transportadores, o principal mecanismo de ação desses 
medicamentos estimulantes amplamente utilizados para o TDAH 
é através do sistema dopaminérgico do cérebro (Grace 2001; 
Pliszka 2001; Solanto et al.
2001). Até ATX, os principais medicamentos noradrenérgicos 
para o tratamento do TDAH eram os antidepressivos tricíclicos. 
Esses agentes mostraram-se eficazes no tratamento do TDAH, 
mas os riscos de efeitos cardiovasculares adversos fizeram com 
que muitos médicos evitassem seu uso. A análise dos perfis de 
resposta a antidepressivos tricíclicos sugere que esses agentes 
melhoram de maneira mais consistente os sintomas 
comportamentais do TDAH do que a função cognitiva, conforme 
medido nos testes neuropsicológicos (Bürgerman e Spencer, 
1999). Por outro lado, o ATX não mostrou riscos 
cardiovasculares elevados e mostrou-se eficaz para sintomas 
desatentos e hiperativos-impulsivos do TDAH (Michelson et al. 
2001, 2002, 2003), embora a relativa eficácia do ATX e 
estimulantes nos dois sintomas conjuntos ainda não foi 
estabelecido.
O mecanismo de ação do ATX é mais específico do que o 
dos antidepressivos tricíclicos. Inibe a recaptação pelo 
transportador pré-sináptico de NE com afinidade mínima para 
outros transportadores ou receptores noradrenérgicos (Gehlert 
et al. 1993; Wong et al. 1982). Esse padrão de afinidade pode 
sugerir que seus benefícios terapêuticos derivam 
exclusivamente da ação em circuitos noradrenérgicos, mas o 
processo pode não ser tão simples. Trabalho pré-clínico de 
Bymaster et al. (2002) e Lanau et al. (1997) sugerem que 
agentes noradrenérgicos como o ATX podem atuar de maneira 
direta, mas potente, no sistema DA, além de seu reconhecido 
impacto nos receptores norrenérgicos. Pode ser que ambos os 
estimulantes e o ATX tenham impacto nos circuitos 
dopaminérgicos e noradrenérgicos no cérebro, embora em 
diferentes proporções ou sequências.
Dada a complexidade do TDAH e os mecanismos de ação 
dos agentes utilizados para tratar o distúrbio, é provável que 
alguns sintomas de TDAH respondam a uma proporção de 
intervenção noradrenérgica versus dopaminérgica melhor que a 
outra. Para muitos pacientes, o ATX ou estimulantes são 
bastante eficazes como agentes únicos para aliviar os sintomas 
de TDAH, mas alguns que sofrem de deficiências de TDAH 
continuam a experimentar sintomas problemáticos significativos 
quando tratados apenas com um estimulante ou ATX.
Nos casos em que a resposta obtida de um único agente é 
insuficiente, a possibilidade de utilizar ATX e estimulantes em 
combinação pode ser considerada. Essa estratégia de 
tratamento combinado é semelhante à combinação de MPH com 
fluoxetina relatada por Gammon e Brown (1993), embora esse 
estudo tenha se concentrado exclusivamente no TDAH com 
sintomas comórbidos. Esse relatório diz respeito apenas ao 
tratamento dos principais sintomas do TDAH, bem como aos 
casos mais comuns de TDAH complicados por vários sintomas 
comórbidos (Brown, 2000).
Os relatos de casos a seguir descrevem pacientes 
cuidadosamente diagnosticados com TDAH que não 
responderam adequadamente ao tratamento com um estímulo 
ou ATX como agente único. Em alguns casos, ATX foi 
adicionado a um regime existente de um estimulante; em outros, 
um estimulante foi adicionado a um regime de ATX. Cada breve 
vinheta descreve os sintomas problemáticos, os regimes 
experimentados e a resposta do paciente. As possíveis 
indicações para esse tratamento combinado são descritas e os 
riscos e benefícios para essas estratégias de tratamento são 
discutidos.
ATX ADICIONADO A ESTIMULANTES
Alguns pacientes com TDAH obtêm uma resposta robusta 
dos estimulantes para a maioria dos sintomas do TDAH ou a 
maior parte do dia, mas não para toda a gama de sintomas 
prejudiciais ou para o período de tempo necessário.
Caso 1
Jimmy, um menino de 8 anos da segunda série, havia sido 
diagnosticado com o tipo combinado de TDAH enquanto estava no 
jardim de infância. Ele estava indo bem
130 CASTANHO
durante todo o dia escolar no OROS ® MPH 27 mg q 7 da manhã, durante todo o dia escolar no OROS ® MPH 27 mg q 7 da manhã, durante todo o dia escolar no OROS ® MPH 27 mg q 7 da manhã, 
mas essa dose desapareceu às 16h, deixando o garoto inquieto, 
irritado e severamente opositivo pelas 5 horas seguintes até a 
hora de dormir. Durante esse período, Jimmy não conseguiu se 
concentrar nos trabalhos de casa e muitas vezes se envolveu 
em interações hostis com colegas e familiares. Ele também 
estava muito irritado e opositor todas as manhãs por cerca de 
uma hora até que seu OROS MPH tivesse efeito. Além disso, 
Jimmy tinha dificuldade crônica em adormecer, um problema 
antigo que antecedia seu uso de medicamentos estimulantes.
Doses de 2,5, 5 e 7,5 mg de liberaçãoimediata de MPH 
(MPH-IR) foram tentadas às 15h30 para complementar a dose 
matinal de OROS MPH. As doses de 2,5 e 5 mg foram 
ineficazes; a
A dose de 7,5 mg após a escola foi útil para aliviar a 
irritabilidade e o comportamento de oposição de Jimmy depois 
da escola e à noite. Esse regime teve que ser interrompido, no 
entanto, porque deixou Jimmy com um apetite severamente 
diminuído por tarde e noite, um problema sério para esse garoto 
que estava abaixo do peso. A dose às 15h30 também 
exacerbou sua dificuldade crônica em adormecer. Clonidina
0,1 mg 1 1 ?? 2 tab q 15:30 e 1 tab hs foi útil para aliviar a 0,1 mg 1 1 ?? 2 tab q 15:30 e 1 tab hs foi útil para aliviar a 0,1 mg 1 1 ?? 2 tab q 15:30 e 1 tab hs foi útil para aliviar a 0,1 mg 1 1 ?? 2 tab q 15:30 e 1 tab hs foi útil para aliviar a 0,1 mg 1 1 ?? 2 tab q 15:30 e 1 tab hs foi útil para aliviar a 
irritabilidade da tarde e a dificuldade em adormecer, mas não 
ajudou em seu enfraquecimento do foco nos trabalhos de casa 
ou nos sérios problemas com a rotina da manhã que eram muito 
estressantes para toda a família.
A clonidina foi descontinuada e um estudo com ATX 18 mg 
qam foi iniciado enquanto continuava o OROS MPH. Os 
problemas de sono de Jimmy melhoraram acentuadamente em 
alguns dias. Sua irritabilidade e oposição melhoraram 
ligeiramente dentro de alguns dias e significativamente nas 
próximas 3 semanas após a dose de ATX ter sido aumentada 
para 36 mg no final da primeira semana. Além disso, após três 
semanas, os pais relataram que Jimmy geralmente ficava muito 
menos irritado ao acordar e muito mais cooperativo com as 
rotinas matinais, mesmo durante a hora anterior à entrada em 
vigor do seu OROS MPH. O paciente continuou neste regime 
OROS MPH e ATX por 4 meses, com benefício contínuo e sem 
efeitos adversos. O apetite ainda é um pouco problemático à 
noite, mas muito menos do que durante o tratamento com uma 
dose da tarde de MPH-IR.
Este caso destaca a utilidade do ATX para aliviar as 
dificuldades em adormecer e para melhorar o comportamento de 
oposição no final da tarde, início da noite e manhã, momentos 
em que o OROS MPH já havia se esgotado ou ainda não havia 
entrado em vigor. Não ficou claro se o ATX aumentou os efeitos 
positivos do MPH durante o dia, mas nenhum efeito negativo foi 
relatado. Os benefícios do ATX foram obtidos sem os efeitos 
adversos que acompanharam os ensaios de MPH-IR 
administrados após a escola.
Caso 2
Jennifer, uma estudante de 17 anos do ensino médio, havia 
sido diagnosticada com TDAH, do tipo predominantemente 
desatento, na nona série. Ela foi tratada inicialmente com 
Adderall-XR ® 20 mg administrados q 6:30 da manhã quando ela Adderall-XR ® 20 mg administrados q 6:30 da manhã quando ela Adderall-XR ® 20 mg administrados q 6:30 da manhã quando ela 
foi para a escola. O Adderall-XR forneceu cobertura apenas até 
às 16:30, o que era suficiente para os dias em que as tarefas de 
casa eram relativamente leves e podiam ser feitas imediatamente 
após a escola.
No início de seu primeiro ano, Jennifer e seus pais 
solicitaram ajustes de medicamentos que estendiam a cobertura 
até a noite. Por causa do emprego de meio período depois da 
escola, Jennifer agora tinha que fazer sua lição de casa à noite. 
Agora ela também estava indo e voltando da escola, de e para 
seu trabalho e para outras atividades. Depois de sofrer um 
pequeno acidente de automóvel causado por sua falta de 
iniciativa, Jennifer e seus pais decidiram que seria importante 
que ela tivesse cobertura de medicamentos à noite para ajudá-la 
nas tarefas de casa e melhorar sua atenção ao dirigir.
A dose matinal de Jennifer foi mantida em 20 mg de 
Adderall-XR e 10 mg de Adderall-IR foram adicionados às 15:30. 
Isso forneceu cobertura até cerca das 22:00, mas fez com que 
Jennifer se sentisse extremamente inquieta e ansiosa no final da 
tarde. Esses efeitos adversos não foram aliviados pela redução 
da dose de Adderall-IR para 5 mg. Além disso, a dose mais 
baixa de RI não fornecia controle de sintomas suficiente para 
Jennifer à noite para fazer a lição de casa, então ela teve que 
deixar o emprego após a escola.
Quando o ATX ficou disponível, Jennifer iniciou o tratamento 
com ATX 18 mg qam por 1 semana, de acordo com o regime 
existente do Adderall-XR 20.
ATX E ESTIMULANTES EM COMBINAÇÃO PARA TDAH 131
mg qam. Depois de alguns dias sentindo-se sonolento com essa 
combinação, ela não relatou outros efeitos adversos e alguma 
ligeira melhora em sua capacidade de fazer a lição de casa à 
noite. ATX foi aumentado para 40 mg qam. Ela experimentou 2 
dias de sonolência com essa dose aumentada, mas esta se 
dissipou no terceiro dia.
Nas três semanas seguintes, Jennifer relatou sentir-se mais 
calma, mais concentrada e mais alerta ao longo do dia e à noite 
até a hora de dormir. Durante cinco meses, Jennifer e seus pais 
continuaram relatando um bom controle de seus sintomas de 
TDAH durante o dia e a noite, sem efeitos adversos relatados.
Jennifer conseguiu tolerar e se beneficiar do Adderall-XR 
administrado pela manhã, mas não respondeu bem quando uma 
segunda dose de Adderall foi administrada à tarde. A 
combinação de Adderall-XR com Adder-all-IR pareceu produzir 
um nível acumulado no final da tarde que causou a sua 
inquietação e ansiedade acentuadas. A combinação de 
Adderall-XR com ATX permitiu um melhor alívio dos sintomas de 
TDAH durante o dia e tarde e noite. Nesse regime, Jennifer não 
se sentia ansiosa ou inquieta e conseguia se sair bem durante a 
escola, concluir a lição de casa à noite e retomar o emprego 
após a escola. Ela também relatou que se sentia mais 
concentrada ao dirigir à noite, quando o estimulante perdia a 
eficácia. Duração ampliada da cobertura de medicamentos,
ESTIMULANTES ADICIONADOS AO ATX
Alguns pacientes com TDAH obtêm uma resposta positiva do 
tratamento apenas com ATX, mas continuam sofrendo com 
deficiências adicionais altamente problemáticas.
Caso 3
Frank, um aluno da nona série de 14 anos, tinha sido 
diagnosticado com o tipo combinado de TDAH em
ano de graduação. Ele foi julgado com MPH na época, mas não 
respondeu bem a doses de 10 ou 15 mg três vezes ao dia. 
Quando a dose foi aumentada para 20 mg três vezes por dia, 
ele teve uma melhora acentuada nos sintomas de desatenção e 
hiperatividade / impulsividade, mas ele se recusou a continuar 
porque essa dose mais alta causava embotamento grave dos 
efeitos e anorexia. Posteriormente, ele foi julgado com sais 
mistos de anfetamina e com OROS MPH. Com todos esses 
estimulantes, a dose necessária para aliviar significativamente 
os sintomas do TDAH causou os mesmos efeitos colaterais 
intoleráveis.
Frank foi então julgado com nortriptilina (NT) até 80 mg hs. 
Nesse regime, seus sintomas hiperativos e impulsivos foram 
acentuadamente aliviados, mas seus sintomas de desatenção 
continuaram sendo problemáticos, e ele não gostou do regime, 
porque fez com que sentisse que havia perdido seu "brilho", um 
embotamento menos grave. afetar mais do que estimulantes, 
mas ainda assim desconfortável o suficiente para deixá-lo 
relutante em tomar o medicamento. Durante dois anos, ele teve 
vários episódios de interrupção do tratamento com NT para 
evitar efeitos colaterais, frustrado com a diminuição de notas e 
problemas de comportamento e, em seguida, retomando infeliz 
o tratamento nos regimes de NT.
Frank solicitou uma avaliação do ATX imediatamente após 
sua disponibilização. Seu NT foi interrompido e ele foi iniciado 
com 25 mg qam por 1 semana, após o que a dose foi 
aumentada para 50 mg e, 1 semana depois, para 80 mg qam. 
Após pequenas queixas gastrointestinais e alguma sonolência 
na primeira semana, nenhum efeito adverso foi relatado. Frank 
inicialmente não relatou nenhum benefício, mas após três 
semanas percebeu que se sentia mais calmo ao longo do dia. 
Seus pais e professores relataram um comportamento 
melhoradoao longo do dia, mas eles e Frank notaram que ele 
continuava mostrando muita dificuldade em manter a 
concentração nas tarefas acadêmicas.
Na semana 6, o regime de Frank de ATX 80 mg qam foi 
dividido em 40 mg bid e depois aumentado com OROS MPH 18 
mg qam. Ele relatou que isso melhorou um pouco sua 
capacidade de lembrar o que havia lido e se concentrar em seus 
trabalhos escolares. A seu pedido, a dose foi aumentada para 
OROS MPH 27 mg qam com a oferta ATX de 40 mg. Frank 
continuou neste regime por 4 meses sem efeitos adversos.
132 CASTANHO
Ele relata que nesse regime ele se sente "como meu eu normal" 
e suas notas melhoraram em todas as disciplinas.
A interrupção intermitente de Frank de seu tratamento com 
NT ilustra um problema importante que comumente ocorre, 
especialmente em pacientes adolescentes. Efeitos colaterais 
desconfortáveis, como embotamento do efeito, podem interferir 
significativamente na adesão ao tratamento, mesmo quando o 
regime melhora significativamente os sintomas-alvo. A 
combinação do ATX e do OROS MPH atenuou esse problema 
que ameaçava interromper totalmente o tratamento de Frank. 
Esse regime combinado desenvolvido em colaboração com 
Frank também resultou em um melhor controle dos sintomas de 
maior alcance direcionados ao tratamento.
Caso 4
George, de seis anos de idade, foi diagnosticado com 
transtorno desafiador de oposição e tipo TDAH após 3 meses 
em um jardim de infância de dia inteiro. Seu professor reclamou 
que George se recusou a seguir as instruções e foi incapaz de 
manter a atenção nas tarefas. Os pais de George relataram que, 
durante vários anos, ele se tornou cada vez mais opositor em 
casa, tanto que não conseguiu que uma babá voltasse pela 
segunda vez. Ele costumava brigar com crianças do bairro e era 
argumentativo e desrespeitoso com seus pais e outros adultos. 
Os pais também relataram que, desde a infância, George 
experimentou dificuldade crônica em adormecer. Apesar dos 
esforços para acalmá-lo, ele foi incapaz de dormir até as 22: 
23h.
George começou com ATX 18 mg qam. Inicialmente, ele se 
queixou de dor de estômago, mas isso se dissipou em poucos 
dias. A dose foi aumentada para 36 mg qam após 1 semana. 
Depois de duas semanas, os pais relataram que George havia 
começado a se acalmar mais facilmente à noite e estava 
adormecendo sem muita dificuldade às 20h30. Eles também 
notaram uma melhora no cumprimento das rotinas da manhã e 
no retorno à escola. Após três semanas, o professor relatou que 
George era mais cooperativo em seguir as instruções e tinha 
uma atitude melhor com outras crianças, mas observou que ele 
ainda tinha muita dificuldade em sustentar
chamar atenção para histórias, brincar ou ler exercícios.
Na medida em que o limite de dosagem de ATX 
recomendado para o peso de George havia sido atingido, um 
ensaio com Adderall-XR 5 mg qam foi adicionado ao regime de 
ATX. Isso melhorou ainda mais o comportamento de George e 
aumentou sua capacidade de manter a atenção na escola, mas 
também causou maior dificuldade em adormecer. A dose de 
ATX foi então dividida, de modo que George recebeu 18 mg de 
ATX com a dose matinal de estimulante e 18 mg de ATX na 
hora do jantar. Isso recuperou a melhoria no sono. George 
continuou esse regime por 3 meses, com melhora acentuada em 
casa e na escola e sem efeitos adversos.
O ATX foi escolhido como uma intervenção inicial para 
George porque oferecia a possibilidade de abordar seus 
problemas graves no sono, bem como seu comportamento 
opositivo e desatenção muito problemático usando um único 
agente com cobertura relativamente suave ao longo do dia. O 
ATX foi bastante útil para George, mas os relatórios do 
professor sobre os sintomas de desatenção contínua que 
estavam interferindo no aprendizado destacaram a necessidade 
de mais intervenções. Uma dose mais alta de ATX não foi 
tentada porque um estudo de resposta à dose de ATX 
(Michelson et al.
2001) não demonstraram benefícios adicionais para doses 
acima de 1,2 mg / kg / dia. Nesse ponto, foi tentada a 
combinação de ATX e estimulante todas as manhãs. A divisão 
da dose de ATX forneceu uma maneira de reter os benefícios do 
estimulante, mantendo um sono melhorado.
RISCOS DE ESTIMULANTES COMBINANTES
WITH ATX
Estimulantes e ATX foram submetidos a extensos testes 
clínicos que demonstraram segurança e eficácia em seu uso 
como agentes únicos para o tratamento do TDAH. Uma 
quantidade enorme de pesquisa e experiência clínica foi 
acumulada com estimulantes nos últimos 30 anos. A maior parte 
disso ocorreu com crianças do ensino fundamental, mas há um 
corpo considerável de pesquisas sobre estimulantes com 
adolescentes e também com adultos. Greenhill et al. (1999) 
resumiram estudos incluindo 5.899 indivíduos que mostraram 
que estimulantes são
ATX E ESTIMULANTES EM COMBINAÇÃO PARA TDAH 133
seguro e eficaz para o tratamento do TDAH. O ATX ainda não 
foi testado por muito tempo na população mais ampla de 
pacientes tratados fora das restrições de proteção de ensaios 
clínicos, mas foi demonstrado seguro e eficaz em ensaios 
clínicos envolvendo mais de 3.700 indivíduos, uma amostra 
muito maior do que em outros medicamentos não-estimulantes 
experimentados para o TDAH. No entanto, as evidências 
substanciais de segurança e eficácia do ATX e estimulantes 
como agentes únicos não estabelecem evidências satisfatórias 
de segurança e benefícios do uso desses agentes juntos.
Até agora, a combinação de estimulantes com ATX descrita 
nesses casos tem sido bastante útil para aliviar os sintomas de 
TDAH dos pacientes sem efeitos adversos reconhecidos. 
Atualmente, no entanto, praticamente não existem dados de 
pesquisa para demonstrar a segurança e a eficácia de tais 
tratamentos combinados. O fabricante do ATX relatou que testes 
de administração combinada de MPH e ATX não resultaram em 
aumento da pressão arterial, mas pouco mais foi publicado 
sobre o uso desses dois medicamentos juntos.
Quando mais de dois medicamentos são usados ​​juntos, o 
potencial de efeitos adversos aumenta ainda mais. Tivemos um 
estudante do ensino médio de 18 anos em que uma combinação 
de três medicamentos produziu efeitos adversos significativos, 
embora transitórios. Os sintomas graves de TDAH deste aluno e 
distimia moderada responderam apenas parcialmente a 1 ano 
de tratamento com OROS MPH 72 mg qam com fluoxetina 20 
mg qam. Quando suas dificuldades contínuas com sintomas de 
desatenção prejudicaram sua formatura no ensino médio, ATX 
80 mg foi adicionado ao regime existente. Após esse regime 
estar funcionando bem por 6 semanas, foi iniciada uma redução 
gradual para interromper a fluoxetina. Antes da redução gradual, 
o menino relatou um episódio agudo de dor de cabeça e tontura 
na escola. A enfermeira da escola descobriu que a pressão 
arterial era de 149/100 mm Hg; a linha de base anterior era 
consistentemente 110/70 mm Hg. Todos os medicamentos 
foram descontinuados até que sua pressão fosse restabelecida 
por 2 semanas, momento em que o ATX foi reiniciado, seguido 
pelo OROS MPH uma semana depois. O episódio hipertensivo 
aparentemente resultou dos efeitos da fluoxetina no 
metabolismo
olismo do ATX. Esta é uma evidência para apoiar o aviso dos 
fabricantes de ATX de que é preciso ter cuidado quando 
inibidores fortes do CYP2D6, como a fluoxetina, são usados 
​​simultaneamente ao ATX. A combinação de ATX e OROS MPH 
foi útil e bem tolerada por esse paciente após a lavagem 
completa da fluoxetina, uma etapa que deveria ter sido tomada 
antes da adição do ATX.
A falta de pesquisas sistemáticas sobre o uso combinado de 
medicamentos para o TDAH é um exemplo de um problema 
mais amplo na psicofarmacologia, principalmente no tratamento 
psicofarmacológico de crianças e adolescentes. A prática de 
usar medicamentos em combinação é cada vez mais difundida. 
Safer et al. (2003) revisaram recentemente a pesquisaclínica e 
a literatura da prática de 1996 a 2002 para avaliar a frequência 
de psicotrópicos concomitantes para jovens. Eles relataram que, 
durante 1997-1998, quase 25% das consultas médicas 
representativas de jovens nos quais uma prescrição de 
estimulantes foi escrita também estavam associadas ao uso de 
medicamentos psicotrópicos concomitantes. Este foi um 
aumento de cinco vezes sobre a taxa em 1993-1994. Também 
foram encontradas taxas elevadas para o uso de combinações 
alternativas de medicamentos para tratar outros transtornos 
psiquiátricos em crianças, geralmente para tratar 
comportamentos agressivos, insônia, tiques, depressão ou 
transtorno bipolar. Aparentemente, a farmacoterapia combinada 
com crianças está aumentando, apesar da falta de pesquisa 
adequada sobre a segurança de tais combinações.
Alguns podem questionar por que os médicos utilizam um 
tratamento farmacoterapêutico combinado antes de ter sido 
totalmente avaliado em ensaios controlados. Geralmente, a 
lógica é que os riscos aparentes para um paciente em particular 
parecem significativamente menos prejudiciais do que os riscos 
prováveis ​​de não fornecer esse tratamento e que existe um 
potencial de benefício substancial para um paciente com 
comprometimento significativo. O principal problema dessa 
abordagem é a escassez de pesquisas adequadas para orientar 
estimativas de possíveis riscos e benefícios no uso de tratamento 
medicamentoso combinado. Incertezas semelhantes existem em 
muitos campos da medicina.
Os casos descritos neste relatório refletem vários problemas 
que não ameaçavam a vida, mas estavam prejudicando 
significativamente o aprendizado, o desempenho escolar, a vida 
familiar e / ou social.
134 CASTANHO
relações desses pacientes de maneiras que tiveram um impacto 
negativo substancial no funcionamento e na qualidade de vida 
das crianças e de suas famílias. Cada um deles obteve algum 
benefício com o tratamento com um único agente, mas sintomas 
significativos de TDAH ou comprometimentos relacionados 
persistiram no regime de monoterapia. Nesses casos, nem os 
pais nem os médicos estavam envolvidos em uma busca 
quixotesca pela perfeição; essas crianças e famílias estavam 
sofrendo significativamente de sintomas prejudiciais 
inadequadamente aliviados pelo tratamento com agente único.
Nesses casos, os médicos precisam avaliar com cuidado as 
vantagens e os riscos potenciais de aceitar benefícios limitados 
obtidos em monoterapia versus os riscos e benefícios potenciais 
da utilização de agentes combinados. Como Greenhill (2002) 
observou: “O profissional individual deve tomar decisões 
importantes ao tratar um paciente individual, geralmente sem uma 
resposta ou orientação autorizada da literatura de pesquisa”. 
Greenhill acrescentou que, mesmo quando a literatura de 
pesquisa relevante está disponível, ela produz "dados médios do 
grupo para avaliar os efeitos dos medicamentos, possivelmente 
perdendo importantes diferenças de subgrupos na resposta ao 
tratamento" (capítulo 9, pp. 19–20). A tarefa do clínico é adaptar 
as intervenções de tratamento, utilizando a compreensão da 
ciência relevante, juntamente com a compreensão sensível do 
paciente em particular.
Nos quatro casos apresentados aqui, a combinação de ATX 
com estimulantes parece ter sido segura e eficaz. Até o 
momento, obtivemos resultados semelhantes em outros 21 
casos sem efeitos adversos significativos. Esses relatórios 
anedóticos, no entanto, especialmente em períodos curtos, não 
são suficientes para estabelecer segurança. Na ausência de 
pesquisa adequada, as decisões para utilizar essa combinação 
de ATX e estimulantes devem ser tomadas caso a caso, com a 
divulgação completa da base de pesquisa limitada dada ao 
paciente ou aos pais e com o monitoramento contínuo da 
eficácia. e possíveis efeitos adversos.
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Envie solicitações de reimpressão para:
Thomas E. Brown, Ph.D. 
Departamento de Psiquiatria Faculdade de 
Medicina da Universidade de Yale
PO Box 6694
Hamden, CT 06517
O email: TEBrownYU@aol.comO email: TEBrownYU@aol.com
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