EXAMES LABORATORIAIS 2ª PARTE

Prévia do material em texto

1
II Simpósio do CBNF
19-21 de abril de 2007
www.cbnf.com.br
“Inflamação: a 
epidemia do século 
e os nutrientes”
Nutrição Funcional
www.funcional.ntr.br
www.cbnf.com.br
2
Leucograma
� Indivíduos saudáveis: valores constantes 
e individuais;
� Fumo e obesidade ���� leucócitos
� fumo, média de 1000 acima
� fumante obeso 2000 acima
� Café em excesso ���� leucócitos
� O álcool em excesso causa leucopenia
Valores de referência
Leucócitos Totais – 5000 a 10000/mm³
% /mm³ ideal %Neutrófilos
Bastonetes
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
1 a 5
46 - 66
20 - 40
2 – 10
1 - 5
<1
50 – 400 
2500 – 6500
1000 – 4000
100 –1000
50 – 500
25 – 80
50 a 60
2000 – 3000
2 a 6
<1
<0,5
3
LEUCOCITOSE
Infecções virais
Infecções bacterianas
Imunodepressão
LEUCOPENIA
Inflamação aguda ou crônica
Anemias
Agentes mielotóxicos: benzeno, ínseticidas, metais tóxicos, 
anticonvulsivantes, antiinflamatórios, antimalárico s, cloranfenicol
FONSECA, TCC and PAQUINI, R. Severe aplastic anemia in children. Rev. Assoc. Med. Bras., July/Sept. 
2002, vol.48, no.3, p.263-267. ISSN 0104-4230.
Leucócitos vs. Aterosclerose
� Estudo de Framingham
� Leucócitos totais
� Cada desvio padrão acima da média
� � 42% na incidência de Doença Arterial 
Coronariana
•Zhang R. et al. Association between myeloperoxidase lev els and risk of coronary
artery disease. JAMA. 2001 Nov 7;286(17):2136-42
•MAHAN, L. K; ESCOTT-STUMP S. Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy . 
Saunders, 1996: 9 ed.
4
Neutrofilia
• Inflamação
• Trauma ou necrose
•Infecção
Estímulos 
patológicos
Doenças Infecciosas: 
� Varia com a capacidade de liberação da medula óssea
� Com a extensão do processo infeccioso
� Com o agente etiológico
� Com a faixa etária 
� Condições prévias do paciente
Neutrofilia
� = Neutrófilos aumentados
� Função: fagocitose
� Primeiro ataque aos inimigos
� O choro e pânico das crianças ao colher sangue 
tem o mesmo efeito do exercício = �
� Infecção Aguda: �, com aumento de 
bastonetes (desvio à esquerda)
� Infecção Crônica: �, porém sem desvio à
esquerda
5
NEUTROPENIAS
< 1.600 /mm³
em brancos
� Repetir coleta caso esta tenha ocorrido 
no fim da manhã
� Problemas hematológicos (como 
depressão da medula óssea) geralmente 
levam a neutropenia < 1.000 /mm³
< 1.200 /mm³ em 
negros
Infecções Virais: mononucleose 
infecciosa, caxumba, coqueluxe, 
sarampo, catapora, toxoplasmose, HIV, 
citomegalovirus (CMV), gripe, herpes
LINFOCITOSE
Fase de cura das infecções 
bacterianas agudas (leucócitos 
totais já estão normais)
Linfócitos Atípicos = virócitos, presentes em todas estas infecções virais e em 
hepatite viral e rubéola
i.e: elevação dos linfócitos – Causas:
6
LINFOPENIA
< 1.000/mm³
Estresse ���� ativa o eixo hipófise/adrenal ���� liberação do 
cortisol ���� imunodepressão (eosinopenia também ocorre)
Outras causas: radioterapia, quimioterapia, AIDS 
(tardiamente, com inversão CD4/CD8), idosos (?) e u so de 
corticóide
Os órgãos linfóides não estão bem desenvolvidos
Observações Importantes
Crianças
Leucocitose + Linfocitose
Leucopenia + Linfocitose
Ocorrência 
Normal����
����
Adultos
Provável 
Virose����
7
Monocitose
� Acompanha neutrofilia em processos inflamatórios / 
infecciosos agudos, porém é mais tardia e persiste na 
convalescença
�Papel fundamental na doença cardiovascular: elevaçã o em 
cardiopatas
� Doenças: Endocardite Bacteriana Sub Aguda (EBSA), Tuberculose, Malária, 
Leishmaniose, Leucemias Monocíticas agudas e crônicas, e Leucemia 
Mielomonocítica crônica (LMMoC), nas granulopenias crônica e cíclica
> 1.000 /mm³l.
MONÓCITOS 1ª DEFESA
Monocitopenia
•Na Anemia Aplástica e Agranulocitose . 
•Quimioterapia: "contagem de fagócitos” (neutrófilos + 
monócitos) está sendo utilizada como indicador para 
adiamento ou redução de doses;
< 100/mm³
8
EOSINOFILIA > 500/mm³
1) Parasitoses (helmintos, apenas): proporcional à 
infestação por ancilostoma, estrongilóides, áscaris ;
1) Desde 1% (50 células) podendo chegar até 30.000 
ou 70.000/mm³
2) Nem todo parasita estimula alta eosinofilia
2) Doenças alérgicas e da pele: asma (800 - 2.000/mm³ ), 
rinite alérgica, eczema, urticária
3) Alergias alimentares tardias (sem mastócitos, sem 
IgE): > 1% (em geral, de 1 a 3%)
Basofilia
� Basófilo:
� Contém grânulos com mediadores variados, 
ligados a reação de inflamação alérgica:
� Histamina, prostaglandinas, leucotrienos, Fator de 
Agregação Plaquetária (PAF), enzimas, citocinas 
variadas;
� Ocorre em alergias imediatas (com IgE)
� Helmintíases, novos trabalhos indicam
9
Plaquetograma
V.R: 140.000 - 400.000 /µµµµl
PLAQUETOSE: ���� número de plaquetas:
� Inflamação
� Anemias (ferropriva na infância, pós-hemorrágica)
� Artrite Reumatóide
� Pós-operatório
� Pós-esplenectomia
� Trombocitemia (contagens acima de 1 milhão, 
plaquetas gigantes e dismórficas)
Plaquetopenia
�Abaixo de 80.000 /mm³ - manifestações hemorrágicas 
�Grandes hemorragias tratadas com transfusão, 
viroses na infância, esplenomegalia, leucemias, qui mio
e radioterapia, remédios, AIDS.
�Anemia megaloblástica, com macroplaquetas
�Macroplaquetas: chegam a circulação pela produção 
estar acelerada, devido a consumo excessivo 
(Tromboses)
10
Avaliação Nutricional 
Completa
Painel de Minerais na Hemácia
Ácido Fólico
Vitamina B12
Ferritina
Bralley J.A, Lord. RS. Laboratory Evaluations in Molecular Medicine . 2005
Cozzolino, S.M.F. Biodisponibilidade de Nutrientes, Manole, 2005
11
Valores ReferênciaMinerais (hemácia)
4,3 a 5,7 mg/dlMagnésio
0,6 a 1,5 mg/dlCálcio
23 a 36 mg/dlFósforo
60 a 80 mEq/lPotássio
25 a 55 mEq/lSódio
15 a 20 ug/dlManganês
53 a 77 ug/dlCobre
9,5 a 11,5 mg/lZinco
Painel de Minerais na Hemácia
Por que o perfil “eritrocitário”?
� A hemácia tem vida média de 120 dias
� É uma célula metabolicamente ativa
� Assim, provavelmente reflete condições teciduais
de forma mais segura que o “sangue”
� i.e: se os níveis de um mineral estão baixos em seu 
interior, é provável que o esteja em outros tecidos
� A dosagem pode ser feita de todo o “painel” ou de 
cada elemento individualmente
� Bralley J.A, Lord. RS. Laboratory Evaluations in 
Molecular Medicine . 2005.
12
Zinco
� Sangue = 0,5% do conteúdo corporal total
� Do sangue
� 12-22% plasma
� 3% leucócitos e plaquetas
� 75 – 88% hemáceas
� Hemáceas: resposta lenta às mudanças nutricionais
� Cofator em mais de 300 enzimas, estabiliza estrutura do DNA, 
síntese e reparo do DNA, regulação da expressão gênica, 
metabolismo de todos macronutriente, sistema imunlógico, digestão, 
enzima SOD, ação da insulina, hormônios da tireóide, osso (fosf. Alc) 
(Cozzolino, 2005)
� Valor de referencia “ na hemácea”: 9,5 a 11,5 mg/l
� Desejável: > 10,5
� Valor de referencia “no sangue”: 5,5 a 7,5 mg/l
� Desejável: > 6,5
Cobre
� Infecções, inflamação e estrógenos: � nível sangue
� Corticóides: � nível sangue = sangue não confiável
� Hemácea: mais estável
� Funções: SOD, domamina beta-hidroxilase, citocromo C 
oxidase, lisil oxidase (colágeno e elastina), 
ceruloplasmina (oxida ferro e manganês), 
monoaminooxidase
� Excesso: pró oxidante (Cozzolino, 2005)
� Deficiência: pró-oxidante (Cozzolino, 2005)
� Valor de referencia “ na hemácea”: 53 a 77 ug/dl
� Desejável:> 65
� Valor de referencia “no sangue”: 70 a 150 ug/dl
� Desejável: > 100
13
Zinco, cobre, magnésio e riscos de morte 
por todas as causas, câncer e 
cardiovascular
� Seguimento de 18 anos, 4035 participantes
� “Alto cobre sérico
� Baixo magnésio sérico
� E concomitância de zinco baixo com
� cobre alto
� magnésio baixo
� Contribuem a um aumento do risco de 
mortalidade em homens de meia idade”
� Leone, N. et al. Zinc, copper and magnesium and risks for all cause, 
cancer, and cardiovascular mortality. Epidemiology, 2006:17; 308-14.
Zinco, cobre, magnésio e riscos de morte 
por todas as causas, câncer e 
cardiovascular
� Morreram de d. cardiovascular: maior cobre 
e menor magnésio;
� Morreramde câncer e todas as causas: 
maior cobre e menor zinco;
� Morrreram como um todo: menor Zn e 
Mg;
� Leone, N. et al. Zinc, copper and magnesium and risks for all cause, 
cancer, and cardiovascular mortality. Epidemiology, 2006:17; 308-14.
14
Zinco, cobre, magnésio e riscos de morte 
por todas as causas, câncer e 
cardiovascular
� “Maiores níveis de Mg: 40 a 50% menos chance 
de morrer de todas as causas e câncer”
� Tabaco: relação direta com Cu
� Álcool: relação inversa com Zn e Mg
� Leucócitos: associação direta com Cu e inversa 
com Zn
� Leone, N. et al. Zinc, copper and magnesium and risks for all cause, 
cancer, and cardiovascular mortality. Epidemiology, 2006:17; 308-14.
Manganês
� Sangue total ou hemácea podem ser usados
� Funções: formação dos ossos (vitamina K 
epoxidase), arginase, SOD, glutamina sintetase, 
regula atividade de receptores de 
neurotransmissores, biossíntese do colesterol e 
metab de carboidratos (Cozzolino, 2005)
� Valor de referencia “ na hemácea”: 15 a 20 ug/dl
Desejável:> 16,5
� Valor de referencia “no sangue”: 12 a 20 ug/l
� Desejável: > 15
15
Superóxido Dismutase
O2H2O22 O2.- + 2H+ +
SOD
Zn e Cu; 
Mn
� SOD Citosólica: utiliza Zinco e Cobre
� SOD Extra-celular: utiliza Zinco e Cobre
� SOD Mitocondrial: utiliza Manganês
Cálcio e Magnésio
� Valores de Referência:
� Magnésio 4,3 a 5,7 mg/dl
� Cálcio 0,6 a 1,5 mg/dl
� Potássio 60 a 80 mEq/l
� Sódio 25 a 55 mEq/l
� Magnésio e Potássio = ���� [intracelular]
� Cálcio e Sódio = ���� [extracelular]
� Gradiente é mantido por bomba de membrana = 
ATPase
� Piruvato Quinase - depende de Mg++
� G6PD � produz NADPH + H+ � mantém a GSH reduzida
16
� Assim... pouca ingestão de Mg
� Ineficiência da Piruvato Quinase
� Reduz produção de energia
� Reduz magnésio intraeritrocitário (e potássio?) e aumenta 
cálcio (e sódio?)
� Estresse oxidativo
� Depleta GSH
� Oxida proteínas
� Reduz energia� sai Mg, entra o Ca na hemácea
� Cálcio “na hemácea” ����
� achado em HAS (Cozzolino, 2005)
� Deficiência de GSH na hemácea
� Não indica ótima ingestão de cálcio!!!!!
� Magnésio “na hemácea” ����
� deficiência de ATP, GSH, estresse oxidativo
� Baixa ingestão de Mg (?)
� Inatividade física
?< 5mcg/g creatCromo (urina)
?2,5 a 3,5 ug/lCromo (sangue)
futuroIdeal FuturoIodo (urina)
>100 (60-120)45 a 150 ug/lSelênio (sangue)
IdealVRMineral
Minerais não avaliados no 
eritrócito...
17
Cromo
� “o cromo plasmático não está em equilíbrio com os 
depósitos teciduais”
� Eritrocitário = melhor que plasma; Cabelo = melhor
� Função: equilíbrio da glicemia
� Ascorbato e Oxalato: � absorção (Cozzolino, 2005)
� Antiácidos: � absorção (Cozzolino, 2005)
� Estresse: � excreção (Cozzolino, 2005)
� Maior rota de excreção é a via renal: cromo 
urinário é marcador bom para ver estado 
nutricional, quando ingestão > 40mcg/dia
Selênio
� Plasmático: correlação inversa com vários tipos 
de câncer
� Correlação +: GSH Peroxidase eritrocit.
� Ideal(?): eritrocitário – melhor correlação
� Unhas e cabelo – muito bom tb
� Funções: antioxidante (glutationa peroxidase, 
tiorredoxina, selenoproteína P), conversão de T4 em 
T3, proteção contra metais tóxicos e xenobióticos, 
prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, 
sistema imunológico; (Cozzolino, 2005)
18
Avaliação de Metais Tóxicos
Arsênico
Níquel
<2ug/g creat.<0,5<2ug/lCádmio
<5ug/g creat.<1<5ug/lMercúrio
<5<50ug/g creat.<2<20ug/lChumbo
<10<32 ug/l<1<6ug/lAlumínio
Ideal ?V.R. urinaidealV.R. sang
Resumo – avaliação 
nutricional básica
� Hemograma
� Ferritina
� Vitamina B12
� Ácido Fólico
� Homocisteína
� Zinco
� Cobre
� Manganês
� Chumbo (sangue e urina)
� Mercúrio (sangue e urina)
� Cádmio (sangue e urina)
� Alumínio (sangue e urina)
19
Resumo – avaliação 
nutricional completa
� Hemograma
� Ferritina
� Vitamina B12
� Ácido Fólico
� Homocisteína
� Painel de Minerais na 
Hemácea
� Selênio
� Chumbo (sangue e urina)
� Mercúrio (sangue e urina)
� Cádmio (sangue e urina)
� Alumínio (sangue e urina)
Perfil Hepático
20
Por que estas enzimas, 
intracelulares, aparecem no 
sangue?
� Turnover celular
� mantém os níveis séricos das enzimas dentro do 
ideal
� Morte celular (necrose) ou 
Hiperpermeabilidade da membrana celular
� Deficiência de oxigenação = hipóxia
� Deficiência nutricional
� Infecção
� Efeito citopático direto
� Superativação imunológica
Valores de referência
sempre consultar a referência indicada pelo laborat ório (U/L)
Interferentes, Valores “falsamente” aumentados: 
Paracetamol, ampicilina, agentes anestésicos, cloranfenicol, codeína, 
cumarínicos, difenilhidantoína, etanol, isoniazida, morfina, anticoncepcionais 
orais, sulfonamidas e tiazidas
Transaminases
� Por exemplo, se:
� AST (GOT ou TGO) – aspartato aminotransferase
� V.R.: 5 a 37 - ideal <20
� ALT (GTP ou TGP) – alanina aminotransferase
� V.R. 10 a 40 - homens, ideal <25
� V.R. 7 a 35 – mulheres, ideal <20
21
Interpretação...
� AST / TGO
� fígado, coração, músculo, rim, eritrócitos, 
pâncreas;
� TGP
� hepática, principalmente;
� AST (TGO)> ALT (TGP)
� lesão + profunda e + grave
� ALT>AST
� lesão + extensa, - profunda
� Outra opção:
� Pool de sais biliares e ácidos biliares: + sensíveis 
marcadores de lesão hepática
Gama-glutamiltransferase = Gama GT
� Permite...
� utilização da glutationa extracelular para sua biossíntese
de novo intracelular (Griffith et al.,1978) 
� ...cliva a GSH (extracel) e recaptura cisteína e cistina 
permitindo as células...
� manter baixos níveis de espécies reativas de oxigên io e 
� evitar apoptose induzida pelo estresse oxidativo (Karp et al., 
2001)
� regulação dos níveis de glutationa (Meister, 1973)
� Envolvida no metabolismo compostos endógenos, como 
prostaglandinas e a conversão de LTC4 para D4 (Ahorony, 
1984; Pace-Asciak et al., 1986)
� Sener A. & Yardimci T. Activity Determination, Kinetic Analyses and Isoenzyme Identification of Gamma
Glutamyltransferase in Human Neutrophils. Journal of Biochemistry and Molecular Biology, Vol. 38, No. 3, May 2005, 
pp. 343-349.
22
Aumentos na atividade da GGT
Encontrada no fígado, rim, intestino, próstata, 
pâncreas, cérebro, baço, coração, medula óssea, 
células imunológicas, plaquetas.
Eleva-se nas situações de estresse oxidativo 
hepático, colelitíase, alcoolistas, hepatite, 
hiperpermeabilidade intestinal (?)
Determinação da Gama-GT
Interferências
Resultados falsamente elevados: 
Álcool (24h), fenitoína, fenobarbital, glutemidina e 
metaqualona (hipnóticos não barbitúricos)
Valores de referência (U/L) – respeitar o indicado
Por cada laboratório
Homens 5 a 25 
Mulheres 8 a 40
23
Exemplo
paciente com resistência a insulina, dieta de alto IG... (MTM)
12,82Ácido fólico
324965715-50TGP
560Vitamina 
B12
10,7Homo-
cisteína
24
22
12/03/01
-
25
26/11/00 28/05/0108/08/00ReferênciaExame
30 
29
Paciente ingerindo suplemento com B6 (P5P): 6mg + B 12: 100 
mcg + ácido fólico: 300 mcg - 2 doses ao dia.
13/03/06
5-46
5-25
24TGO
19Gama GT
Valores de referência (respeitar o indicado em cada teste)
20 a 105 U/L
70 a 220 U/L
60 a 150 U/L
60 a 260 U/L
Adultos
Crianças de 0 a 3 meses
Crianças de 3 meses a 10 anos
Jovens de 10 a 15 anos
Fosfatase Alcalina
� Valores reduzidos
� excesso de vitamina D
� deficiência de B6, ác. fólico, vit. C e Zinco
24
Fosfatase Alcalina
� Formas hepática (1), óssea (2), intestinal 
(3), pancreática e renal
� Se não está especificado, estamos 
medindo o conjunto de todas presentes 
no sangue, oriundas de todos estes 
tecidos
Antioxidantes e 
Oxidantes 
Antioxidantes Totais
MDA
LDL Peroxidada
25
Antioxidantes Totais
� Medição da capacidade antioxidante total do 
sangue
� Agente (ABTS) + peroxidase = agente oxidado 
corado (quantidade conhecida)
� Adiciona-se o sangue do paciente (contendo seus 
antioxidantes)
� a redução da intensidade da cor será proporcional 
ao teor de antioxidantes totais na amostra
� VR>: 1,0 a 1,6mmol/l
MDA = dialdeído malônico (TBARS)
� Produto da oxidaçãode ácidos graxos, é 
eliminado através da urina e pode ser medido
� Utiliza-se um acidificante (Ácido Tiobarbitúrico -
TBA) e depois um extrator
� MDA correlaciona-se com área lesionada 
no cérebro de pacientes com AVC
� Cherubini A, Ruggiero C, Polidori MC, Mecocci P Potential markers of 
oxidative stress in stroke. Free Radic Biol Med. 2005 Oct 1;39(7):841-52
� V.R.:<7,0nmol/mg de creatinina
26
LDL Peroxidada
� A LDL modificada (peroxidada ou glicada) 
é um fator extremamente importante na 
ocorrência da doença cardiovascular
� A LDL nativa é muito pouco aterogênica, 
quando comparado a modificada
� BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . Mc Graw Hill, 15 
ed., 2001
� Holvoet P, Davey PC, De Keyzer D, et al.Oxidized Low-Density Lipoprotein Correlates
Positively With Toll-Like Receptor 2 and Interferon Regulatory Factor-1 and Inversely
With Superoxide Dismutase-1 Expression. Studies in Hypercholesterolemic Swine and
THP-1 Cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 May 11; [Epub ahead of print]
27
� Assim, só conhecendo as concentrações de LDL 
oxidada / peroxidada é que sabemos o real risco 
aterogênico da LDL daquele indivíduo
� Técnica: dosagem das apoproteínas, dosagem do 
MDA no soro (TBARS sérico)
� Referência: <0,5 nmol/mg de apoproteínas
� Chen J, Mehta JL. Interaction of Oxidized Low-density Lipoprotein and the Renin-
Angiotensin System in Coronary Artery Disease. Curr Hypertens Rep. 2006 
May;8(2):139-43. 
� Knez WL, Coombes JS, Jenkins DG. Ultra-endurance exercise and oxidative
damage : implications for cardiovascular health. Sports Med. 2006;36(5):429-41
LDL
LDL
Endotélio
Lúmen do VasoMonócito
Macrófago
MCP-1
Moleculas
de adesão
Steinberg D et al. N Engl J Med; 320:915-924, 1989.
Célula espumosa
Íntima
Macrófagos Expressam Receptores
que captam LDL-c Modificada
LDL 
Modificada
captada por
Macrófago
28
Perfil Hepático
� TGO
� TGP
� Gama GT
� Fosfatase Alcalina
Perfil Antioxidante
� Antioxidantes Totais
� MDA
� LDL Peroxidada
Perfil Cardiovascular
29
Fatores de Risco
� Sexo masculino
� Adiposidade central
� Hipertensão
� HDL baixo
� LDL elevado
� Hipertrigliceridemia
� Resistência insulínica
� Diabetes
� Sedentarismo
� Tabagismo
� Estado pós- menopáusico
� Hiperglicemia
� LDL oxidado elevado
� Hiperhomocisteinemia
� Fibrinogênio elevado
� Lipoproteína (a) elevada
� Ferritina* elevada
� Proteína C Reativa*
� Infecções precedentes por Clamídia 
ou Citomegalovírus (?)
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
*não citado nesta bibliografia
INSULINA
na modulação do ateroma
� � LDL
� � Triglicérides 
� 	 HDL
� � síntese de colágeno
� � proliferação de músculo liso
� � síntese de tecido adiposo
FUKUDA, Yotaka. Açúcar: amigo ou vilão? vSão Paulo, Manole:2004
30
Espécies Reativas de Oxigênio 
na modulação do ateroma:
� Modulam o crescimento da musculatura lisa
� � processo inflamatório: � expressão do NF-κB 
(Fator Nuclear κκκκB)
� Aniquilam NO (que veio da NO sintase constitutiva - endotelial)
� macrófagos: NO sintase indutível
� níveis citotóxicos de NO podem ser gerados
� •NO + O•-2 = peroxinitrito = 
� 1 - sem ação vasodilatadora
� 2 - ação prejudicial aterogênica - oxidativa
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Modulação do ateroma via coagulação sangüínea: 
Lipoproteína (a) e Fibrinogênio
� Fibrinogênio: gera coágulos (= fibrina) -
� P.S.: níveis elevados são encontrados em fumantes
� Plasminogênio : degrada coágulos ( = ação 
fibrinolítica)
� Lp(a) [uma apolipoproteína (a) ligada por uma ponte 
sulfidrila a apoproteína B (100) da LDL]
� Lp(a) inibe ação do plasminogênio, por competição;
31
Fibrinogênio vs. Aterosclerose
� “...níveis de fibrinogênio se correlacionam com o 
risco coronariano e fornecem informação sobre o 
risco coronariano independentes do perfil lipoprotéico”
� “O fibrinogênio , sendo uma proteína de fase aguda, 
pode servir como um marcador da inflamação , 
mesmo podendo não participar diretamente na 
patogênese de eventos coronarianos”
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Fibrinogênio vs. Aterosclerose
� Estudo de Framingham, fibrinogênio na faixa 
superior da normalidade:
� Homens = 1,8x
� Mulheres = 1,7x mais chance de desenvolver DAC
(seguimento de 16 anos)
MAHAN, L. K; ESCOTT-STUMP S.Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy. Saunders, 1996: 9 ed.
32
Proteína C Reativa
� “Níveis de PCR podem predizer o risco de infarto 
do miocárdio e correlacionam-se com o desfecho
de pacientes com síndromes coronarianas agudas”
� “...a elevação destas proteínas (PCR e Fibrinog.) 
pode servir como marcador de inflamações extra-
vasculares que podem potencializar a 
aterosclerose ou suas complicações”
BRAUNWALD, E. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . Mc Graw Hill, 15 ed., 2001.
Proteína C Reativa
“Proteína C Reativa combinada com a 
relação Colesterol Total/HDL são o 
marcador de maior valor preditivo de 
eventos cardiovasculares”
RIDKER et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.
Depois vem a apoB, VCAM-1, LDL-c,
Colest T., IL-6, Homocisteína e Lp(a);
RIDKER, P. Proteína C reativa, hipertensão e risco cardiovascular. A hipertensão é 
uma doença inflamatória? American Heart Association. Estudo VALIANT, novembro 
de 2003 - Orlando, Florida - Estados Unidos.
33
Proteína C Reativa
“ocorre em placas ateroscleróticas mas não em células normais”
� ���� VCAM-1 e MCP-1
� ���� oxidação da LDL
� ���� captação de LDL oxidada pelos macrófagos
� ���� produção de fator tecidual de monócitos 
� 				 Óxido Nítrico
� produzida no fígado em resposta à IL-6
RIDKER, P. Proteína C reativa, hipertensão e risco cardiovascular. A hipertensão é 
uma doença inflamatória? American Heart Association. Estudo VALIANT, novembro 
de 2003 - Orlando, Florida - Estados Unidos.
34
Perfil Laboratorial ideal...
� Glicose <100mg/dl (?)
� Insulina < 10
� Leucócitos Totais < 6500/mm³
� Fibrinogênio: < 250mg/dl
� Proteína C Reativa: <1,0
� IL-6, TNF-alfa
� VSG
� Lp(a) – <15mg/dl
E os fatores de risco 
lipídicos, como ficam??
Lipídios, lipoproteínas....
35
Cuidados na Coleta dos Exames
Lipoproteínas de densidade muito baixa 
(VLDL, very low density lipoproteins)
Quilomícrons
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Transportam triglicerídios de origem endógena desde o fígado e, em 
menor quantidade, do intestino delgado para os teci dos
É a principal forma de transporte dos triglicerídios da 
dieta (exógenos) até os tecidos
36
Atuam na captação do colesterol em nível celular, e 
conduzem-no até o fígado onde é catabolizado e elimina do
Lipoproteínas de densidade baixa 
(LDL, low density lipoproteins)
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Ricas em colesterol, que é transportado até as célula s
Lipoproteínas de alta densidade 
(HDL, high density lipoproteins)
APOLIPOPROTEÍNAS
Componentes protéicos das lipoproteínas
Família complexa de polipeptídios - promovem e contr olam o 
transporte dos lipídios no plasma e sua captação pe los 
tecidos
São divididas em vários grupos, cujos membros mais 
importantes são:
37
Apo A
APOLIPOPROTEÍNAS
Sintetizada no fígado e intestino. Inicialmente 
presente nos quilomícrons na linfa, mas 
rapidamente transferida para as HDL
Apo A
� Principal proteína da HDL
� aprox. 50% da massa da HDL; apo A- I e A-II
� Apo A-I
� ativa LCAT ( lecitina colesterol transferase) e 
remove colesterol livre dos tecidos extra hepáticos
� Apo A-II
� Inibe a LCAT
� Ativa lipase hepática
38
ApoB
APOLIPOPROTEÍNAS
Duas formas: apoB100 e apoB48
Apo B100
- 90% das ApoB estão nas LDL, mas também 
em quilomícrons e VLDL
- apoB100 é reconhecida por receptores 
específicos nos tecidos periféricos.
apoB48 - só encontrada nos quilomicrons. 
WALLDIUS G. JUNGNER I. The apoB/apoA-I ratio: a strong, new risk factor for 
cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy – a review of theevidence. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 493–519
39
“Cada partícula contém apenas uma molécula de ApoB. As sim, o total 
de ApoB no plasma reflete diretamente o número de lip oproteínas 
potenciamente aterogênicas circulantes!!”
“É a ApoB nestas partículas que leva-as a ficarem pres as na parede 
arterial”
“Em casos com LDL normal/baixo, apoB elevada pode in dicar presença 
de LDL pequenas e densas, as mais aterogênicas, já que são 
rapidamente oxidáveis e promovem resposta inflamató ria e 
crescimento das placas”
Relação ApoB/ApoA-1 e risco de 
IAM fatal
� Rel. ApoB / ApoA-1 = 0,48 → RR ≈ 1,0
� 0,44 (m) e 0,54 (h)
� Rel. ApoB / ApoA-1 = 0,84 → RR ≈ 2,0
� 0,75(m) e 0,91 (h)
� Rel. ApoB / ApoA-1 = 1,56 → RR ≈ 4,0
� 1,43(m) e 1,64 (h)
WALLDIUS G. JUNGNER I. The apoB/apoA-I ratio: a strong, new risk factor for 
cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy – a review of the evidence. 
Journal of Internal Medicine 2006; 259: 493–519
40
TRIGLICERÍDEOS
• Sintetizados no fígado e intestino
• Forma mais importante de armazenamento e 
transporte de ácidos graxos
• Principal fração dos quilomícrons, das VLDL e 
pequena parte das LDL (<10%) presentes no plasma;
• Variam 
• sexo e a idade
• dieta;
• Fatores intra-individuais: dificultam a 
interpretação de um único resultado;
DETERMINAÇÃO DOS TRIGLICERÍDIOS
Valores de referência (mg/dl):
Desejável: <200
Limítrofes: 200 a 400
Elevado: 400 a 1000
Alto risco: >1000
Elevação: dislipidemia, diabetes mellitus, síndrome 
nefrótica, uremia, obstruções biliares,
41
Perfil Lipídico na Síndrome 
Metabólica
Prevenção de Aterosclerose
42
E na infância e adolescência?
43
Exames
� Coleterol Total
� Colesterol HDL
� Colesterol LDL
� Colesterol Total/HDL
� Triglicérides
� PCR ultra-sensível
� Fibrinogênio
� Lipoproteína (a)
� LDL Oxidada ou 
Peroxidada
� Ferritina
� Apo B
� ApoA
� ApoB/ApoA
� Homocisteína
� Glicose
� Insulina
Exames
� Coleterol Total
� Desejável: <200 mg/dl
� Limítrofes: 200 a 240
� Elevados: >240
� Colesterol HDL
� Mulheres >55mg/dl
� Homens >45
� Colesterol LDL
� Desejável: <130 mg/dl
� Limítrofe: 130 a 160
� Elevado: >160
� Relação 
Col.Total/HDL
� <3,78 baixo risco
44
Adequação do Cálcio
� Homeostase do Cálcio ionizado acontece devido ao 
paratormonio (PTH), calcitonina, magnésio, AMP 
cíclico e vitamina D
Cálcio
Está presente no plasma como:
� Íons livres (46%)
� Complexo quelato com ácidos orgânicos (7%) 
� Ligado a uma proteína (albumina) (47%)
Cálcio sérico (adultos de 15 a 99 anos):
8,7 a 10,7 mg/dl
45
• Hipoparatireoidismo
• Raquitismo
• ↓↓↓↓ Vitamina D
• Deficiência de Magnésio 
(secreção de PTH danificada 
e resistência ao PTH)
• ↑↑↑↑ Calcitonina
• ���� PTH
• Neoplasias
• Hipervitaminose D
Cálcio
���� a Calcemia ���� calcemia
Acidose: ↑↑↑↑ o cálcio ionizável (= livre das proteínas) ���� excretável
Alcalose: ↓↓↓↓ o cálcio ionizável
Absorção de cálcio
Auxiliam
� Vitamina D
� Acidez intestinal
� Mais proteínas
� GH
� Relação Ca/P (máximo 
2 para 1, senão há 
precipitação de fosfato 
de cálcio no intestino)
Pioram
� Cortisol
� Alcalinidade 
excessiva do 
intestino
� Oxalato (+ que fitato)
� Fitato (- que oxalato)
46
Eliminação
Reduzida
� Vitamina D
� Paratormônio – PTH
� reduz perda renal
� Alguns diuréticos
Aumentam
� Hipercalcemia
� Deficiência de fosfato
� Acidose
� Corticóides
� Estresse crônico ?
Regulação metabólica
47
Magnésio
Importante para o Metabolismo Ósseo
� ingestão: associada com diminuição da reabsorção óssea
Hipomagnesemia aguda: ���� secreção de PTH
Hipomagnesemia crônica: secreção de PTH danificada e resistência à
ele
Hipermagnesemia: suprime secreção PTH
Indivíduos com deficiência de ingestão de 
magnésio apresenta densidade óssea 10% menor
que na crista ilíaca e na cabeça do fêmur
SCHAAFSMA A et al. Crit. Rev Food Sci Nutr., 41: 225 , 2001
HANNAN MT et al. J. Bone Miner. Res., 12 (S1): 194, 1997
Síntese da Vitamina D
Holick, Michael. The UV Advantage. Ibooks: 2003
48
Vitamina D
� “ A “recomendação adequada” de ingestão 
para a Vit D é inadequada”
� “Na ausência de exposição a luz solar, uma 
dose mínima de 1000UI/dia de vitamina D3 é 
necessária para manter uma conc. sangüínea 
saudável de 25-OH-D3 (> 50ng/ml) – não 
1,25-di-OH-D3”
� Holick, M. Am J Clin Nutr, 2004; 39:362-71.
Dr. Michael Holick. How Vitamin D Modualtes Immune and
Inflammatory Response. 12th International Symposium on 
Functional Medicine. www.functionalmedicine.org
SEM vitamina D, o 
intestino absorve de 
10-15% do cálcio 
dietético
49
Dr. Michael Holick. How Vitamin D Modualtes Immune and
Inflammatory Response. 12th International Symposium on 
Functional Medicine. www.functionalmedicine.org
COM vitamina D, o 
intestino absorve de 
30-80% do cálcio 
dietético!
Vitamina D
� Insuficiência de vitamina D e resistência à 
insulina
� Am J Clin Nutr, 2004;79:820-25
� Genisteína pode aumentar ativação da 
vitamina D
� J Nutrition, 2004;134:1207-12
� Esclerose múltipla e vitamina D. Tratamento 
com a 1,25-diOH-D3, e prevenção com D3
� JSEBM, 1997;216:1223-30.
� 1,25-di-hidroxi-D3 � síntese de acetilcolina e 
serotonina
� Dr. Michael Holick. How Vitamin D Modualtes Immune and Inflammatory Response. 
12th International Symposium on Functional Medicine. www.functionalmedicine.org
50
Segundo Holick: acima 
de 150ng/ml a 25-hidóxi
-vitamina D é tóxica
Segundo Holick: máximo 
nível seguro de 25-hidóxi -
vitamina D é abaixo de 100 
ng/ml
O nível mínimo de 25-hidóxi
-vitamina D para a saúde 
celular é de 30ng/ml
O nível mínimo de 25-
hidóxi -vitamina D para a 
saúde dos ossos é de 
20ng/ml
55
-
O nível máximo que a 
maioria dos médicos 
considera normal é 55 ng/ml
A média de 25-hidóxi -vitamina D 
para os americanos durante o 
inverno é de 15 ng/ml
Muitos médicos consideram o 
mínimo aceitável de 25-hidóxi -
vitamina D é de 10ng/ml
Exames
� Cálcio iônico 4,36 – 5,32 (4,8 a 5,1)
� Magnésio soro 1,7 a 2,4 (>2,1)
� PTH 15 a 65 pg/ml (25 a 45)
� 25- hidroxi-D3 12 a 80ng/ml (>50)
51
Exemplo: SAC. 40 anos, esclerose múltipla
25/10/05Referência
11-67
4,36-5,32
1,7-2,4
12-80
58,6Paratormônio (PTH)
5,28Cálcio iônico
1,75Magnésio (sg)
76,6125-hidroxi vitamina D 
em soro
Disfunção Tireoidea 
Funcional
Prevalência e 
Importância Clínica
52
Introdução
� “Prevalência de TSH ↑ (↑ 5,1mUI/L) foi de 
9,5% em 25862 adultos pesquisados”
� “Até 20% das mulheres idosas pode ter 
hipotireoidismo”
� Canaris G et al. The Colorado thyroid diseases prevalence study. 
Arch Intern Med 2000;160:526-34.
� “Níveis de TSH acima de 2mUI/L estão 
associados com risco ↑↑↑↑ de 
hipotireoidismo”
� Weetman AP. BMJ 1997;314:1175-8
Importância
� “5 a 15% das mulheres e 2% dos homens eutireóideos 
tem anticorpos contra sua tireóide, e têm risco ↑ de 
desenvolver disfunção tireóidea”
� “ Hipotireoidismo auto-imune afeta de 5 a 10% das 
mulheres de meia-idade e idosas”
� Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th 
Edition
� “Somente o tratamento combinado de tiroxina (T4) e T3 
garante eutireoidismo em todos os tecidos”
� Escobar Mh et al. J Clin Invest 1995;96:2828-38
53
Sinais e Sintomas de Hipotireodismo
� Cansaço, fraqueza 
� Pele seca
� Extremidades frias
� ↑ Sensibilidade ao frio 
� Perda de cabelo 
� Dificul. de concentração e 
memória ruim 
� Constipação
� Ganho de peso
� Harrison’s - Principles of 
Internal Medicine 15th 
Edition
� Depressão e cefaléia
� Unhas fracas 
� ↓ Libido
� ↑ Colesterol
� Alergias
� Dores inexplicáveis
� Agravamento de doença 
auto-imunes e outras 
cond.como apnéa do sono
� Alt. Renal e do equilíbrio de 
fluidos
� e alteração da temperatura 
corporal basal
Poluentes Mentais...
� “Mesmo mudanças no cortisol sérico dentro 
dos níveis normais podem causar alterações 
significativas nos parâmetros tireoidianos”
� “Os efeitos do estresse sobre os hormôniostireoidianos podem ser muito rápidos e 
podem ocorrer mesmo com níveis 
moderados de estresse ”
� Juma A et al. J surg Res 1991;50:129-34
� Samuels M, McDaniel P . J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3700-4
54
...e Ambientais
� PCB’s, Dioxinas, Metais Pesados 
(Cádmio, Chumbo, Mercúrio)
� Osius N. et al. Exposure to polychlorinated biphenyls and 
levels of thyroid hormones in children. Environ Health 
Perpect 1999;107:843- 9
� Brucker DF. Effects of environmental synthetic chemicals 
on thyroid function. Thyroid 1998;8:827- 56
� Barreg AL et al . Endocrine function in mercury exposed 
chloralkali workers. Occup Environ Med 1994;51:536- 40
� ↓↓↓↓ T4 (Livre) e/ou ↓↓↓↓ T3 (Livre) e/ou ↑↑↑↑ rT3
Tireóide: “radar” ambiental
� Hauser P. et al. Resistance to Thyroid Hormone: Implications 
for Neurodevelopmental Research on the effects of Thyroid 
Hormone Disruptions. Toxicol Ind Health 1998:14(2);85.
� Porterfield, SP. Vulnerability of the Developing Brain to 
Thyroid Abnormalities: Environmental Insults to the Thyroid 
System.
� Mariotti S. et al . Thyroid and other organ-specific 
autoantibodies in healthy centenarians. Lancet 
1992:339;1506-08.
� Shames R. Thyroid Power: 10 Steps to Total Health. 2001
55
Hiperpermeabilidade e Disbiose 
Intestinal
� “Disfunção da Tireóide está associada a 
aumento da permeabilidade intestinal”
� Madara JL, Nash S et al . Gastrointestinal Pathologies;9:306-24
� “Mimetismo molecular é há tempo 
implicado em doenças auto-imunes, 
inclusive da tireóide”
� Tomer Y, Davies TP. Infections, Thyroid Disease, and 
Autoimmunity. Endocr Rev 1993;14 (1)
� “Equilíbrio de Ácidos Graxos ω3 e ω6 
parece ser essencial para se evitar a 
resistência ao TSH na membrana 
celular, bem como a ↓ na ingestão de 
AG trans”
� “Alergenos alimentares como glúten 
e a caseína podem gerar reações 
cruzadas no sistema imune, 
resultando em autoimunidade contra 
a tireóide”
� Jeffrey S. Bland, Ph.D - The Eighth International Symposium on 
Functional Medicine - Chief Science Officer Metagenics Inc.
56
Conversão Periférica da Tiroxina
Tireóide
T4
T3 (20% do total 
circulante)
T3
5’-deiodinase Tipo I
Se dependente
Fígado, 
Rins e 
Tireóide
T3
Cérebro, 
Hipófise, TA 
Marrom, 
Coração e 
Músculo Esq.
Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th Edition
T3 reverso (rT3)
5’-deiodinase (III) 
Se dependente
5’-deiodinase Tipo II
Pele, Placenta 
e Cérebro
Também pode gerar e 
degradar rT3 !
T4→→→→T3 (41%) 
T4 →→→→rT3 (38%)
Harrison’s - Principles of Internal 
Medicine 15th Edition
57
Inibidores 5’ deiodinase Tipo I e II
� Estresse físico
� Tóxico
� Eletromagnético 
� Psicológico
� Infeccioso
� Antigênico 
� Glicocorticóides 
� Insuf. nutricional
� Medicamentos
� Má nutrição
� Excesso Brássicas e 
Soja
� Privação Calórica
(espec. carboidratos)
� Deficiência de Se
� Doenças agudas e 
crônicas (?)
� Ácidos Graxos (?)
Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th Edition
Michael R. Lyon, M.D. - Toxicological Influences on Thyroid Function - 8 ISFM2001
Evidências Nutricionais
� “Administração de selênio mostrou 
influenciar positivamente o metabolismo 
de hormônios da tireóide”
� Lehmann C et al. Med Klin 1997;92:14-16
� “Em indivíduos com T3L ↓↓↓↓ e deficientes 
em Zn, suplemento de Zn normalizou T3 
total e livre e ↓↓↓↓ rT3”
� Nishiyama S. et al . J Am Col Nutr 1994;13:62-67
58
Evidências Nutricionais
� “Ácido ascórbico também foi efetivo 
em prevenir a redução de T3 induzida 
por cádmio... Achamos que funciona 
de maneira similar a vitamina E...”
� Gupta P, Kar A. Role of ascorbic acid in cadmium induced 
thyroid dysfunction and lipid peroxidation. J Appl Toxicol
1998;18:317- 20
Conversão T4 →→→→T3: Ligação 
Nutrição - Tireóide
� Selênio, Iodo, Ferro, Potássio, Zinco
� Ácidos Graxos ( ωωωω3, 6 e trans)
� Vitaminas A, C e E
� Complexo B (B2)
� Xenobióticos
� Alergenos alimentares e ambientais
� Soja, brássicas
Meinhold H, Campos-Barros A, Behne D. Effects of selenium and iodine 
deficiency on iodothyronine deiodinases in brain thyroid and peripheral tissue.
Shames R.Thyroid Power: 10 Steps to Total Health. 2001
59
Considerações Funcionais
Vitamina A 2500 a 10000UI /dia
Vitamina C 200 a 600mg /dia
Vitamina E tocoferois mistos 100 a 200UI /dia
Selênio 60 a 200mcg /dia
Iodo 1 a 2mcg/kg / dia
Zinco 10 a 30mg /dia
Cobre 0,5 a 1,5mg /dia
Riboflavina 5 a 10mg /dia
Ácidos graxos w-3 cis de peixe e linhaça
Avaliar metais tóxicos e Detoxificar
Eliminar alergenos alimentares
Exames Laboratoriais 
Pertinentes
� Chumbo (sangue e urina)
� Cádmio (sangue e urina)
� Mercúrio (soro e urina)
� Selênio (sangue)
� Zinco (sangue)
� Cobre (sangue)
� Antioxidantes Totais
� TSH
� T4 Livre
� T3 Livre
� T3 reverso
� Anticorpos anti-TPO
(tireoperoxidase)
� Anticorpos anti-TG
(tireoglobulina)
60
Exemplo: R.C.L.B., hipotireoidismo, usando medicação h á alguns 
anos, mas não se sente como se estivesse equilibrad a
79,7Chumbo (sg)
1,12-1,32
50-150
12-20
70-150
5,5-7,5
< 0,1Mercúrio (ur)
1,8
5,0
131
658
10,68
84
25,6
105
6,0
72,0
Mercúrio (sg)
Alumínio
Ca iônico
Vitamina B12
Ácido Fólico
Selênio
Manganês
Cobre
Zinco
Ferro
Nutricional
70-170
4,5-12
82
9,9
0,43
01/04
31,3
2,6
1,6
0,3
5,6
T3 Total
T4 Total
TSH
Endócrino
Alumínio (ur)
Cromo
Cádmio (ur)
Cádmio (sg)
Chumbo (ur)
Exames Laboratoriais: 
uma Visão Funcional
Gabriel de Carvalho
Nutricionista Funcional
Farmacêutico
Presidente do Centro Brasileiro de Nutrição Funcion al
www.cbnf.com.br
gpcinter@portoweb.com.br – www.funcional.ntr.br
Clínica Visão Global 51 3224 4046
61
II Simpósio do CBNF
19-21 de abril de 2007
www.cbnf.com.br
“Inflamação: a epidemia do século e os 
nutrientes”