Interpretação de Hemograma

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Hemograma
Não há necessidade de vcs gravarem o resultado normal de um exame laboratorial. O que vcs precisam saber é interpretar o exame. O hemograma não vem escrito se é uma infecção bacteriana, viral, se é sugestivo de malária, leucemia. No máximo, vem umas observações embaixo, informando anemia, leucocitose, plaquetopenia... E correlacionar com o que vc está pensando, qual doença vc está pensando, baseado na história clínica. Essa doença cursa com leucocitose ou com leucopenia? Esse paciente tem algum sinal que indique que possa estar com anemia? Então quando o hemograma chegar vc verifica o que está alterado e diante da doença que vc está pensando, vc verifica se o hemograma sugeriu essa doença ou não. Não vem escrito nenhuma doença no hemograma.
A maioria dos hemogramas são automatizados, mas também existem os manuais. Independente de como vem o resultado, obrigatoriamente o laboratório tem que colocar o valor de referência ao lado. Não há necessidade de decorar isso. Em qualquer concurso (seja residência, funcionário público) será informado o valor de referência. 
Didaticamente, separamos o hemograma em três partes: (1) Eritrograma, a parte em que vemos principalmente as hemácias e como elas estão, normais, grandes, pequenas e se verifica principalmente anemia; (2) Leucograma no qual verifica-se todas essas células (segmentados, mielócitos, metamielocitos, bastões e as células maduras do sangue periférico eosinófilos, basófilos, neutrófilos, linfócitos, cada uma com uma função). Os leucócitos são células de defesa do organismo. Vcs lembram da stem cell, que se divide e vai formando as células sanguíneas? A medula produz as células sanguíneas, mielócitos, metamielocitos e bastões que são células jovens e quando estão no sangue periférico significa que tem algo errado na medula, pois não devem aparecer no sangue periférico. Enquanto os eosinófilos, basófilos, linfócitos, monócitos e os segmentados, que também são chamados de neutrófilos, são as células que estão normalmente no sangue periférico. E o (3) Plaquetograma, que informa a contagem de plaquetas, relacionadas principalmente a coagulação sanguínea. É um dos fatores que fazem parte da cascata de coagulação (protrombina, fator X, VIII e outros). Se tiver alteração nas plaquetas, o paciente tem risco de ter algum sangramento. Então se o paciente chega com sangramento tenho que fazer um hemograma pra saber se as plaquetas estão alteradas. 
Recomenda-se 24h sem exercícios físicos;
Em média, 48h sem consumo de bebida alcoólica que pode dar alterações no hemograma e não ser de patologias
Quando o pct chega em urgência ou emergência claro que vc não espera esse período. Mas lembrar que além da doença, existem fatores do dia-dia do paciente que podem alterar o hemograma. Por isso, que quando pedimos o hemograma para acompanhamento ambulatorial, vc tenta seguir essas recomendações. 
Serve para ajudar no diagnóstico e acompanhar anemias, infecções bacterianas e leucemias
Quando solicitar? Principais sinais e sintomas que indicam a necessidade de se pedir um hemograma: cansaço, fraqueza, palidez cutâneo-mucosa, pct hipocorado no exame físico, pct com sangramentos, aparecimento de manchas roxas, sangramentos espontâneos pode ser uma alteração de coagulação, suspeita de infecções (haverá alteração nas células de defesa, dependendo do tipo de infecção que o paciente apresenta), uso de imunossupressores (quimioterapia, radioterapia, em tratamento de câncer, pct que recebeu transplante e usa imunossupressor pra evitar rejeição vai ter alteração no hemograma).
Então avaliaremos os glóbulos brancos, que é essa parte cinza e os glóbulos vermelhos, as hemácias, que é essa maior parte, na qual veremos principalmente se o paciente tem alguma anemia. 
O plasma é a parte líquida do sangue, com consistência viscosa e cor amarelada. É formado pelo fígado e possui proteínas como albumina. O sangue tem a função do transporte de gás carbônico, nutrientes e toxinas produzidas pelas células. 
Hemácias
As hemácias compõem a parte sólida e vermelha do sangue. Contém a hemoglobina que é importante para transportar o oxigênio. Se eu tiver pouca hemoglobina, o pct tende a ter transporte de oxigênio diminuído, porque o oxigênio anda com a hemoglobina. Então ele vai apresentar dispneia, cansaço, fica cianótico. 
São produzidas pela medula óssea, duram cerca de 120 dias, após esse período são destruídas no fígado e principalmente baço. 
Leucócitos
Os leucócitos são responsáveis pela defesa do organismo. São produzidas na medula óssea, e são compostos principalmente pelos neutrófilos, basófilos, linfócitos e monócitos, que são as células encontradas no sangue periférico, importantes para avaliação de infecções.
Plaquetas
Plaquetas são responsáveis pelo cessar do sangramento, com um coágulo. Quando as plaquetas estão abaixo do normal há dificuldade de cessar o sangramento, podendo haver hemorragias que pode levar a morte. Se tiver muitas plaquetas também não é bom porque aumenta a coagulação do sangue e pode formar trombos, que ao se desprenderem dentro das artérias chega em algum ponto com uma artéria de diâmetro reduzido, obstrui a luz e sem oxigenação acaba levando a infartos. Pode acometer o pulmão, o cérebro (AVC isquêmico). Nesse caso pode-se fazer medicações anticoagulantes para não ter o risco de fazer esses trombos, por exemplo, em pacientes cirúrgicos muito tempo acamados. 
Eritrograma 
· Série vermelha, verifica anemias
· Avalia a quantidade de hemácias, a hemoglobina e o hematócrito
Se for verificado anemia é preciso ainda analisar o VCM (volume corpuscular médio), que informa se a hemácia está do tamanho normal, pequena ou grande. Quando normal é chamada de normocítica; se pequena microcítica e se for grande é macrocítica. 
O HCM (volume de hemoglobina médio nas hemácias) indica se a coloração dos glóbulos está aumentada ou se está diminuída. Normocrômica quando está normal; se estiver diminuída é hipocrômica e se aumentada hipercrômica. 
Então se for visto que tem anemia deve-se avaliar esses dois critérios também (VCM e HCM). 
Hematócrito: quantidade de células do sangue
Se alto: hemoconcentração. Paciente que diz que o “sangue está meio grosso”, é porque o sangue está hemoconcentrado. Algumas doenças que podem levar a isso: desidratação, vai ter hematócrito alto. Tá com história de diarreia, vômito, perda de líquido, refere que está urinando pouco. Uma das maneiras que se vê o grau de desidratação é o hematócrito. Se estiver alto, significa hemoconcentração. É preciso hidratar esse paciente e uma vez que está hidratado, vou repetir o hematócrito. Uma das doenças que preocupa com o hematócrito alto é a Dengue. Um dos critérios de gravidade do paciente com Dengue, febre de 4-5 dias pede-se um hemograma e se tiver hematócrito muito alto, tem indicação de internação e hidratação. 
Obs: a Dengue hemorrágica tem outros critérios, além da hemoconcentração, como sangramento, plaquetopenia, sorologia positiva. Pct pode apresentar o dengue clássico (a mais comum) e com uma hemoconcentração.
Hematócrito alto também pode ser por choque, perda por sangramentos agudos. 
Baixo: sangramento por acidente automobilístico, paciente com doença renal, deficiência de ferro, alimentação, infecções, cirrose. Quando o hematócrito está baixo é chamado de anemia. Então, se encontrar anemia, tem que investigar o tipo de anemia, se é microcítica, hipocromica, normocitica, normocromica? Então de acordo com a doença do pct vamos saber qual a possível doença da causa da anemia. 
Hemoglobina e hematócrito caminham praticamente juntos. Avaliam anemia, queimaduras, Insuficiência cardíaca, talassemias (doença hematológica), DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), desidratação, elevação de altitude. Se chegar um pct vindo da Bolívia, p.ex., essas pessoas que moram em altitude elevada já têm um hematócrito e hemoglobina um pouco aumentados, devido ao ar rarefeito que necessita de um metabolismo maior para transportar o oxigênio e isso não se trata de doença. Outro caso de encontrar uma hemoglobinamais alta é no caso de atletas de alto rendimento (atletismo de longa distância principalmente) que se adaptou a produzir uma quantidade de hemoglobina maior.
Anemia, gravidez, hemorragias, falta de ferro, câncer, cirurgias (pp intestino delgado porque prejudica a absorção), desnutrição, doença renal ou reumática (Lúpus).
Anemias por carência de ácido fólico, por exemplo, cursam com hemácias grandes (macrocíticas); quando é por causa de ferro as hemácias são pequenas (microcíticas/hipocrômica); alcoolismo é uma causa de VCM aumentado - pct que tem hematócrito e hemoglobina normal e não tem anemia, mas o VCM está elevado, isto é, vc tem uma macrocitose. 
Leucograma
Os leucócitos são células de defesa e são as primeiras células sanguíneas enviadas para os sítios de infecção, seja bacteriana ou viral, para fazer a defesa do organismo.
Vemos primeiro os leucócitos, para depois verificar qual tipo de célula que está aumentada ou diminuída. O aumento é chamado de leucocitose, que está relacionado principalmente a infecções bacterianas, urinária ou qualquer infecção bacteriana. Por isso que falo que o hemograma não dá diagnóstico. Imaginem uma paciente que está com uma tosse produtiva, ao fazer a ausculta respiratória da pct, ouço uma crepitação em base de hemitórax esquerdo. Ela também tem febre alta e calafrios, eu vou imaginar que ela pode ter uma pneumonia. Aí eu peço o hemograma e vem uma leucocitose - isso já ajuda no diagnóstico, mas o hemograma não diz que é isso. 
A princípio, as infecções bacterianas cursam com leucocitose, embora haja alguns tipos de leucemia que também cursam com leucocitose. A referência de leucócitos normal é até 10.000, então, espera-se que numa infecção bacteriana venha com 11-18.000 leucócitos. Se vem uma leucocitose de 20-30.000 leucócitos, a princípio esse paciente pode ter sinais de gravidade, pode até ter sinais de sepse. Pct chegou, vc faz um raio x de tórax dele e ele tem uma pneumonia. Está dispneico, sudoreico, taquicárdico, é grave. Fez o hemograma e encontrou uma leucopenia, o que significa que esse pct está em sepse, em falência múltipla de órgãos, é MUITO grave. A infecção chegou, entrou no pulmão e o organismo identificou a infecção bacteriana, mandou células para defesa, começou a formar a leucocitose. Mas vc não identificou essa infecção, então a bactéria foi tomando conta do organismo, saiu dos pulmões e começou a se espalhar. Chegou na medula e está impedindo a medula de produzir as células de defesa. Então o pct já tem uma infecção generalizada, ou seja, uma sepse. 
A leucopenia dá principalmente uma redução dos neutrófilos e há risco aumentado das infecções. Pcts com leucemia, dengue, febre tifoide. Apesar de ser uma infecção bacteriana, a febre tifoide cursa com leucopenia porque a bactéria salmonela, no primeiro sitio compromete principalmente a medula e compromete a produção desses leucócitos. Imunossupressões, pct em uso de radio e quimioterapia, pcts com HIV, pós-transplantados, geralmente evoluem com leucopenia e tem maior risco de contrair infecções.
Os leucócitos representam a contagem de todas essas células (neutrófilos, basófilos, linfócitos e monócitos). A soma de cada um deles vai dar 100%.
Os neutrófilos servem para combater para combater pequenas inflamações e infecções causadas por bactérias ou fungos. Então, se aumentados (no exemplo dele 13.530), tem uma leucocitose e dentre os leucócitos quem está aumentado são os segmentados, então provavelmente tem uma infecção bacteriana. Aí chamo de neutrofilia. Então ele tem uma leucocitose com uma neutrofilia. 
Os neutrófilos inutilizam os agentes agressores e os levam à morte, dando origem ao pus, a secreção no local das infecções. Se esse pus não sair, o corpo gera um inchaço e a formação de um abscesso, que deve ser drenado para remoção desses neutrófilos. 
Quando alto é neutrofilia: infecções, queimaduras, infecções bacterianas, câncer, situação de estresse, diabetes, gota (doença reumatológica que pode cursar com dor nas articulações e rigidez articular). Quando baixo é neutropenia: anemia falciforme, uso de esteroides anabolizantes, pós-cirurgia, hematológico que cursa com plaquetas baixas e pode levar a sangramentos.
Linfócitos também estão relacionados a defesa. O T e B estão relacionados a infecções virais e contra o surgimento de tumores. Fazem a regressão de organismos estranhos; são responsáveis pela produção dos anticorpos. São mais comuns no sistema linfático.
Quando alto é linfocitose e quando baixo é linfopenia. 
Mononucleose infecciosa é uma infecção viral que cursa com leucocitose e linfocitose, o pct tem linfonodomegalia e pode confundir com infecção bacteriana. Serve para saber se é uma amigdalite bacteriana ou se é mononucleose infecciosa pois os sintomas são muito parecidos: febre, dor de garganta, linfonodos palpáveis, amigdala hipertrofiada e com sinais de pus. O que ajuda a diferenciar é o hemograma. Se tem uma leucocitose com neutrofilia pode ser infecção bacteriana, amigdalite. Se tenho leucocitose com linfocitose provavelmente é mononucleose infecciosa e não precisa usar antibiótico. 
Nessas infecções agudas, quando o pct vem com infecção bacteriana que começa a fazer o atb e começa a melhorar, os neutrófilos vão diminuindo porque vc conseguiu controlar a infecção e começa a aparecer os linfócitos e isso é um sinal de que o paciente está em recuperação. 
Quando está baixo a linfopenia pode indicar alguma lesão na medula pois significa que ela não está mais conseguindo produzir esses linfócitos. Anemia aplásica, se tiver uma suspeita de leucemia vc vai ver essa linfopenia.
Os eosinófilos geralmente estão relacionados a processos alérgicos ou parasitose intestinais, são os dois exemplos mais comuns em que se vê eosinofilia. Eosinopenia pode ser visto em pcts em uso de corticoides por longos períodos, infecções bacterianas ou virais. 
Basófilos atuam nas reações alérgicas e levam a liberação de histamina, com vasodilatação que podem chegar nas células de defesa para eliminação dos germes invasores. São encontrados aumentados em inflamações crônicas ou alergias prolongadas, em que já se fez antialérgicos e que persistem sem melhora (rinite, sinusite crônica). Após a retirada do baço o pct pode ter um aumento dos basófilos, assim como na leucemia, varicela (catapora), doença de (?). Se baixo pode ser doenças da tireoide, infecções agudas, gravidez, choque anafilático. 
Monócitos são ativados tanto em processos virais como bacterianos... Eles se ativam se transformando em macrócitos, que faz a fagocitose dos microorganismos. Os monócitos se elevam também em casos de infecção, principalmente naquelas mais crônicas, como a tuberculose, em leucemias, infecções por protozoários. Baixo principalmente na anemia aplásica, lesão na medula que impede a produção das células. 
Plaquetograma
Atuam na coagulação sanguínea. O normal é de 150 a 450 mil, quando aumentada chamamos de plaquetose ou trombocitose. Quando está diminuída chamamos de plaquetopenia ou trombocitopenia. 
Vai estar aumentada, principalmente em câncer, pct acamado. Plaquetas diminuídas somente nas leucemias, malária, dengue, púrpura (doença hematológica) e dependendo do grau da plaquetopenia, temos que ficar atentos porque o pct pode apresentar algum grau de sangramento. 
Risco de sangramento quando menor que 10.000. Menor que 50.000 o pct pode sangrar após algum trauma. E o risco diminui a medida que o numero vai crescendo, isto é, quando está por volta de 100.000 só se for um procedimento de grande porte. Mas ficamos muito preocupados quando essa plaqueta desce abaixo de 50mil porque pode apresentar sangramento a qualquer momento.
Aumentada em leucemias, linfomas, tumores, neoplasias, artrite reumatoide, anemia ferropriva. Baixa na púrpura, medicamentos (principalmente AINES), leucemias, aumento do baço (hiperesplenismo), hemorragias, lúpus (LES – mais comum em mulheres de 14-40 anos), coagulação correlacionada, infecção grave em que o pct não tem mais mecanismo para controlar o sangramento e aí ele sangra em várioslocais, síndrome urêmica, o pct com IRC (insuficiência renal crônica), malária, leptospirose, febre amarela, febre tifoide, meningococcemia. 
Observação que podemos encontrar no hemograma: quando vemos bicitopenia significa que tem duas séries alteradas para baixo, exemplo uma anemia e uma plaquetopenia. Pancitopenia quando as três series estão baixas, exemplo no caso de uma anemia, leucopenia e plaquetopenia, geralmente pode alguma doença com comprometimento na medula que está impedindo a produção das células de defesa. 
No caso de infecções graves, vc vê bastões no sangue periférico, que são células jovens. Essas células não aparecem no dia dia... Então pct com infecção bacteriana, pneumonia, infecção urinária, enfim, se aparecer bastões no SP significa que essa infeção esta mais grave. Podemos colocar na descrição aparece leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda. 
Hemograma completo não envolve glicemia, função hepática. O hemograma, independente de vc escrever a palavra “completo” ou não, vai vir essas três séries (eritograma, leucograma e plaquetograma). Pct ta com suspeita de diabetes, vc pede glicemia. Se está desidratado, além do hemograma, vou pedir ureia, creatinina, sódio, potássio, função hepática. 
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