casos clinicos

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Leia os Casos Clínicos e crie Diagnósticos de Enfermagem, Prescrições de Enfermagem e Resultados esperados:
CASO 01
P.R.S, 55 anos, negro, hipertenso diagnosticado há 11anos, casado, pedreiro, cinco filhos, deu entrada na unidade de pronto atendimento do Hospital Geral de Santa Tereza, acompanhado de sua esposa, advindo de sua residência devido a dispneia desencadeada por pequenos esforços e edema em MMII. Durante a anamnese o enfermeiro de plantão questionou ao paciente sobre seus hábitos de vida, desorientado e com dificuldades para ouvir, a esposa respondeu por ele. Segundo ela “ele não realiza atividades físicas, pois se sente cansado devido a doença do coração, assim que faz pequenos esforços”, negando uso de álcool e alergias. Além disso, relatou que os problemas de saúde começaram há cerca de seis meses, quando lhe foi dado um diagnóstico de doença cardíaca devido a tosse persistente durante s esforços (os exames analisados pelo enfermeiro não continham a classificação da doença). Depois do diagnostico ainda segundo a mesma eles acharam que os sintomas vinham do cigarro utilizado por seu esposo há 20anos, porém com as crises de falta de ar resolveram procurar o serviço de saúde.
CASO 02
73 anos, sexo masculino, pardo, brasileiro, natural de Belém-Pa, evangélico, viúvo, tem 10 filhos, aposentado, semianalfabeto, pedreiro, mora sozinho, alugado, em um quarto de alvenaria com banheiro, provido de saneamento básico e luz elétrica. Portador de hipertensão arterial, não sabendo informar há quanto tempo e hiperplasia prostática há 7 meses. Faz uso de sonda vesical de demora há 7 meses devido dificuldade em micção, incontinência urinária e disúria, fazendo troca de sonda há cada 15 dias. Toma diariamente Nifedipina 30mg e suplemento vitamínico 1 comprimido uma vez ao dia, e quando sente algias faz uso de Belfaren 50 mg. Apresenta atrofia e cicatriz de queimadura em mão esquerda devido acidente de trabalho, discreto edema nos pés, dificuldade de locomoção e boa higienização. Relata não ter sido tabagista e nem etilista, faz 3 refeições ao dia (café, almoço e janta), refere dor no joelho esquerdo, dor lombar ao esforço, leve irritação na garganta, e dor na uretra. Recebe visita médica domiciliar regularmente e também vai ao hospital em consultas periódicas com Urologista. Informa também que irá submeter-se à cirurgia urológica na Próstata dia 14 de novembro de 2019.
/CASO 03
.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca congestiva. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando furosemida, digitálico, antiarritmico e inibidor de enzima de conversão de angiotensina. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também Ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHG; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.
CASO4
MFS, 57 anos, sexo feminino, divorciada, tem ensino fundamental completo, do lar. Vive com a filha e com a neta. Interna no Hospital Universitário com Diagnóstico médico de Broncopneumonia a Esquerda. Conta que há 1 semana apresenta febre, tosse produtiva e dor torácica. Diz ter dores contínuas nas pernas, quadril e msd por ter fibromialgia, e também no peito ao tossir pela BCP. Em repouso, quase não sente dor, mas quando se movimenta a intensidade da dor aumenta. Tem dificuldade para deambular pequenas distâncias, pois se sente cansada, diz querer ficar deitada. Já esteve internada há 1 ano e 4 meses por litíase renal e biliar. Tabagista de 1 maço/dia; nega etilismo. Relata uso de celebra® 2x/dia, e outra medicação (não sabe o nome) para depressão. Tem hábito intestinal normal, com evacuação 1x/dia; eliminação vesical sem alterações. Estilo de vida sedentário. Tem dificuldade para enxergar mas usa óculos. Queixa-se da demora em marcar consultas no posto de saúde. Ao EF: Pa=130x80 mmHg, P=105 bpm (rítmico), FR=36 (expansão simétrica), T=37ºC, Peso=76 kg, Altura=1,46 m. Regular estado geral, mucosas descoradas. Ausência de todos os dentes superiores e de alguns inferiores, relata não fazer falta para mastigar; mucosas íntegras e língua saburrosa. AP= creptações em ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. AC= BRNF. RHA+, abdômen  globoso, flácido, indolor a palpação, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia. Usa AVP em dorso da mão direita, sem soro instalado.
CASO05
Ana Melo de Oliveira, 31 anos, sexo feminino, casada, pedagoga, residente no bairro Centro- Nova Venécia, natural de Colatina, compareceu à unidade hospitalar com queixa de tremor, sensação de palpitação, sudorese, poliúria, polidipsia e astenia, tendo os sintomas iniciados há mais de três meses, a paciente refere ter procurado a unidade de saúde, realizado exames e aguarda consulta para mostra-los. G:2 P:2 (2N) A:0, refere ciclo menstrual desregulado. Nega patologias ou internações anteriores, refere alergia à bromoprida e tramal. Histórico familiar de hipertensão arterial (mãe e pai), diabetes mellitus (mãe) e problemas na tireóide (avó), não sabendo a paciente informar qual a patologia. A paciente refere uso de alprazolam sem prescrição médica. Hipótese diagnóstica: Hipertireoidismo + Diabetes Mellitus II. Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro, pele integra, com turgor diminuído e hipercorada, mucosas hipercoradas apresentando exoftalmia, linfonodos palpáveis, bócio discreto, tórax simétrico, frêmito presente, murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, bulhas hiperfonéticas taquicárdicas, abdômen globoso, ruídos hidroaéreos em QSD e QSIE, timpânico à percursão, algia ausente à palpação, fígado palpável,s em alterações, baço não palpável, MMII edemaciados +, pulso pedioso e tibial simétricos. SSVV: T: 37,3ºC, P: 110 bpm, R: 22 rpm, PA: 140x80mmHg