RESUMO OTONEUROLOGIA

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ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR 
 
O equilíbrio corporal é uma função reflexa. Para que ele funcione, dependemos do trabalho 
conjunto de alguns sistemas. São eles: vestibular, visual e proprioceptivo. 
As informações sensoriais enviadas por estes sistemas serão integrados nos núcleos vestibulares 
no tronco encefálico, sempre sob a coordenação do ​cerebelo​. 
O sistema vestibular mantém sua conexão com olhos por meio do reflexo vestíbulo ocular > ​RVO 
Olhos > reflexo vestíbulo ocular > visão clara durante movimento 
Com o tronco e os membros a conexão ocorre por meio do reflexo vestíbulo espinal > ​RVE 
Tronco e os membros > reflexo vestíbulo espinal > estabilidade da cabeça e do corpo 
O monitoramento destes reflexos é feito pelo ​sistema nervoso central​. 
- Aferência sensorial: vestibular/visual/proprioceptivo 
- Eferência motora: postura corporal e ocular 
- Integração: Tronco encefálico. 
 
SISTEMA VESTIBULAR 
O Sistema Vestibular Periférico e Central tem a função de: 
• Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e 
da gravidade em um sinal biológico (Potencial de Ação) 
• Informar o SNC sobre a velocidade da cabeça e sua posição no 
espaço 
• Iniciar reflexos necessários para a estabilização do olhar, da 
cabeça e do corpo 
 
 
 
 
SISTEMA VESTIBULAR PERIFÉRICO 
(Anterior: Canais semicirculares e Posterior: Cóclea) 
Labirinto Posterior: 
• Cristas Ampulares (Ductos semicirculares) 
• Máculas (Utrículo/Sáculo) 
 
• Fibras nervosas aferentes e eferentes 
• Gânglio de Scarpa 
• Nervo vestibular Superior e Inferior 
 
 
 
 
 
 
SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL 
Núcleos Vestibulares (IV ventrículo do TE) 
Vias Ascendentes 
Vias Descendentes 
Inter-relações com a formação reticular e outras áreas do SNC 
 
 
 
 
 
 
 
LABIRINTO MEMBRANOSO 
 
É um sistema de vesículas e ductos preenchidos pela endolinfa. Endolinfa: rica em 
potássio, pobre em sódio (= líquido intracelular) . Está contido pelo espaço perilinfático, dentro do 
labirinto ósseo. 
 
Mecanorreceptores - Células ciliadas 
• Órgão de Corti 
• Máculas (sáculo/utrículo ) 
• Cristas Ampulares (ductos semicirculares) 
A disposição das máculas (sáculo e do 
utrículo) permite a detecção de variações de 
aceleração linear horizontal e vertical e também ser 
sensível à gravidade. 
Tanto a mácula do utrículo, quanto do 
sáculo, são formadas por células ciliadas. 
Essas células estão mergulhadas em uma 
cúpula gelatinosa sobre a qual se encontram cristais de carbonato de cálcio, conhecidos como 
estatocônias (otólitos). A função dos estatocônias é fazer pressão sobre os cílios das células 
ciliadas 
 
RECEPTORES SENSORIAIS MACULAS 
Mácula – estrutura receptora: formada pelas células ciliadas, células de sustentação e pela 
membrana otolítica 
Massa gelatinosa: contém cristais de cálcio (Otólitos), formando a membrana otolítica 
 
MACULA SACULAR 
• Fica em posição oblíqua quando a cabeça está ereta 
• Os otólitos ficam lateralizados em relação aos cílios 
• Podem detectar movimentos para frente ou para trás e para cima e para baixo (PLANO 
VERTICAL) 
 
MACULA UTRICULAR 
• Fica horizontalizada quando a cabeça está ereta 
• Os otólitos ficam dispostos sobre os cílios 
• Fazem a detecção de movimentos para frente ou para trás e de um lado para o outro 
(PLANO HORIZONTAL) 
• É sensível à gravidade, à força centrífuga e à aceleração linear – movem os EC em 
relação aos CC 
 
CANAIS SEMICIRCULARES 
O canal semicircular lateral direito trabalha em 
cooperação com o canal semicircular lateral esquerdo. 
O canal semicircular anterior direito faz par 
sinérgico com o canal semicircular posterior esquerdo. 
E o canal semicircular posterior direito funciona em 
associação com o canal semicircular anterior esquerdo. 
Em cada um dos pares sinérgicos, passa um plano 
espacial. 
O ducto semicircular do lado para o qual se faz a 
movimentação é sempre ativado; o outro lado é inibido 
 
 
 
CANAIS SEMICIRCULARES (CSC) posterior e anterior = Canais verticais 
São sensíveis à movimentação da cabeça para cima ou para baixo 
➢ abaixar a cabeça:​ DUCTO SEMICIRCULAR Anteriores - ativação 
DSC Posteriores - inibição 
➢ levantar a cabeça:​ DUCTO SEMICIRCULAR (DSC) Posteriores - ativação 
 DSC Anteriores - inibição 
 
CANAIS SEMICIRCULARES (CSC) lateral = Canais laterais 
São sensíveis à movimentação da cabeça para os lados 
 
Na porção terminal de cada canal semicircular há uma dilatação. Essa dilatação se 
denomina ampola. Dentro de cada ampola encontra-se o órgão sensorial, chamado de crista 
ampular, composto por vários estereocilios e um cinocilios, responsáveis pela captação das 
variações de aceleração angular (movimentos de rotação da cabeça). As células são recobertas 
por uma massa gelatinosa > ​cúpula da crista ampular​. 
 
Movimentos da cabeça 
➢ sentido angular ou tangencial 
➢ movimentos dos canais semicirculares 
➢ movimentos das cristas ampulares 
➢ despolarização e hiperpolarização de células 
➢ nervo vestibular 
➢ sistema nervoso central que provoca equilíbrio corporal 
 
Nos CSC laterais > cinocílio próximo ao utrículo 
Corrente endolinfática com deslocamento ​em direção à ampola​, provocando deflexão da 
cúpula em direção ao utrículo > ​corrente ampulípeta (esterocilios vão em cireção ao cinocilio - 
despolarização/ excitação) 
Corrente endolinfática com direção ​ao sentido contrário da ampola, a cúpula deflete em 
direção oposto ao utrículo, ou seja, em direção do canal semicircular > ​corrente ampulífuga 
(cinocilios vão em direção ao esterocilios - hiperpolarização/inibição) 
 
Nos CSC anterior e posterior > cinocílio está próximo ao canal e não ao utrículo 
Corrente ampulipeta: CC em direção ao esterocilios (inibição/hiperpolarização) 
Corrente ampulifuga: Esterocilios em direção ao CC (excitação/despolarização) 
 
A despolarização causa aumento na secreção de neurotransmissores excitatórios e a 
hiperpolarização, diminuição. A despolarização aumenta, por sua vez, a frequência dos 
potenciais de ação nas fibras sensoriais primárias e a hiperpolarização, diminui. 
 
Ramo vestibular do VIII: 
Ramo vestibular superior​ inerva CSC lateral e anterior, utrículo e sáculo. 
Ramo vestibular inferior ​inerva CSC posterior e sáculo 
 
4 principais núcelos são: 
- Núcleos vestibulares superior e medial: recebem informações do CSC 
- Núcleos vestibular lateral: recebem fibras do utriculo e sáculo 
- Núcleo vestibular inferior: recebem fibras do CSC e utriculo 
 
INTRODUÇÃO À AVALIAÇÃO VESTIBULAR 
Dá o diagnóstico do sistema vestibular, indicado nas alterações de equilíbrio, 
tontura,alterações auditivas, síndromes neurológicas, distúrbio de aprendizagem e etc. 
Exame vestibular (vecto/video): analisa a função do labirinto e suas correlações com 
demais órgãos e sistemas (oculomotor, cerebelo e TE), determina a existência ou não de 
alteração vestibular (qual o lado, e se é periférico, central ou mista). 
Estimulações labirínticas provocam nistagmo vestibular que é registrado no nistagmografia. 
Nistagmo: movimento involuntário dos olhos, com sucessão de batimentos oculares com 
uma componente lenta em uma direção e a rápida na direção contrária. Podem ser horizontal, 
vertical, oblíquo ou torcional. 
- componente rápida: ​formação reticular, fornece a direção do Ny, é o movimento de 
correção dos olhos. 
- Componente lenta: ​origem vestibular, acompanha o movimento da endolinfa, responsável 
pela velocidade angular. 
Pode ser: espontâneo, semiespontâneo, posicional. 
Ny optocinético: reação oculomotora a estímulos visuais repetitivos 
Ny torcional: é induzido às provasrotatórias. 
Ny pós-calorico: após estimulação calórica quente, fria ou gelada. 
NY pode ser captado na: 
 Vectoeletronistagmografia computadorizada 
- captação da variação do potencial elétrico córneo - retinal, captado por eletrodos. 
Videonistagmografia 
- Não utiliza de eletrodos 
- Gravação dos movimentos oculares 
- Diferentes tipos de ny podem ser encontrados: 
- Ny espontâneo: congênito (origem ocular) ou adquirido 
- Excluída a alteração visual, o ny pode significar disfunção do sistema vestibular 
periférica ou do SNC 
- O ny de origem vestibular pode sugerir disfunção labiríntica, nervo vestibular, ou das 
conexões vestibulares central 
- Ny pode ser fisiológico: não acompanhado de vertigem (NEOF até 6º/s) ou vertigem 
após provas rotatória ou calórica. 
- Ny patológico: encontrado em lesões de qualquer parte do sistema vestibular, pode 
ser espontâneo de olhos abertos ou fechados, nas provas calóricas e rotatórias vão 
apresentar características que diferente das dos indivíduos normais. 
- Fixação ocular - EIFO 
- alterações periféricas eifo presente 
- alterações centrais: eifo ausente 
 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL 
Equilíbrio estático 
1. Prova de romberg 
a. Paciente fica em pé com os pé juntos (olhos abertos e fechados) 
b. alterações periféricas: queda lateral 
c. alterações centrais: queda para trás/frente 
2. Prova de romberg - barré 
a. paciente em pé com os pé um na frente e outro atrás (diminui a base) 
b. alterações periféricas: com latência lateral 
c. alterações centrais: frente e trás sem latência 
d. alterações emocionais: “giro” do corpo sem quedas 
 
Equilíbrio dinâmico 
1. Prova de marcha 
a. paciente ande 4 ou 5 passos (olhos abertos e fechados) 
b. desvio do percurso de olhos fechados sugere disfunção vestibular 
2. Prova de fukuda 
a. Marchar no mesmo lugar (olhos fechados) 
b. normal: permanece no mesmo lugar 
c. disfunção: paciente gira em torno do seu eixo 
 
Avaliação da função cerebelar 
1. Prova de diadococinesia e Prova de índex-naso diadococinesia 
a. incoordenação dos movimentos: alteração cerebelar 
 
POSTUROGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Completa a bateria clássica de testes para o diagnóstico de comprometimento vestibular 
que se mostravam redundantes na investigação do RVO. 
Exame complementar para pacientes que apresentam queixas de tontura não 
diagnosticado na bateria de teste convencionais. 
Diagnostica a presença de distúrbio e se é devido a um problema de aferência, integração, 
resposta motora, ou ainda, combinação de ambos. ( para pacientes com eletronistagmografia 
normal). 
Avalia RVE. Permite isolar e quantificar a participação das informações vestibulares, 
visuais e somatossensoriais. 
Posturografia estática e dinâmica (BRU) 
 
 
 
 
 
PROVAS DE POSICIONAMENTO 
Constitui a primeira parte da avaliação vestibular; 
Realizada pela simples observação ou pelas lentes de Frenzel/video; 
Realiza diagnóstico da ​Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) 
- às vezes o exame vestibular pode não estar alterado 
 
 
 
 
● VPPB 
 
 
 
 
Presença de estatocônias no labirinto podendo ser: 
- Cupolulitiase:​ cristais de carbono de cálcio parados na cúpula gelatinosa 
- Ductolitiase:​ cristais parados no ducto (mais frequente) 
Etiologia: idiopática / 41 e 60 anos ( mais mulheres) 
 
Avaliam CSC vertical (anterior e posterior) - importante duração 
- Prova de Dix - Hallpike e manobra de deitar em decúbito lateral ( brandt - daroff) 
- resultados: 
- positivo/objetivo: Ny e vertigem 
- positivo/subjetivo: somente vertigem 
- negativo: ausência de Ny e vertigem 
- dissociação: apresenta ny e não tem vertigem 
 
 
- Tempo do nistagmo determina se é ducto ou cupulo. 
NY inferior a 1 minuto: ductolitiase 
 
Ny para baixo: CSC Anterior NY anti-horário: direita 
NY superior a 1 minuto: cupulolitiase Ny para cima: CSC Posterior NY horário: esquerda 
 
Avaliam CSC lateral (lateral) - importa a intensidade 
- Prova de girar a cabeça 
- resultados: 
- geotrópico: direção ao chão - ducto (lado lesado irá bater mais forte) 
- ageotrópico: direção contrária - cupulo (lado afetado irá bater mais fraco) 
As provas podem causar Ny com vertigem, só vertigem ou sem enjoo, é importante analisar: 
- Latência 
- direção do Ny 
- relato de vertigem 
- duração e intensidade 
 
 
 
VENG COMPUTADORIZADA 
 
Pesquisa os movimentos dos olhos, podendo estar relacionados à função vestibular. 
Nas provas sem fixação ocular, o paciente é incentivado a realizar operações matemáticas para 
evitar inibição cortical. 
É realizado o registo de três canais a fim de captar movimentos vertical, horizontais e oblíquos. 
 
● VANTAGENS 
○ Simples e fácil de realizar; 
○ mede com maior precisão os parâmetros da função vestibular e oculomotora 
○ permite comparação entre os estímulos e as respostas 
○ comparação das respostas do paciente com o padrão de referência. 
○ maior sensibilidade na identificação de sinais de comprometimento central 
 
REGISTRO E ANÁLISE 
 
- Canal 1 
- capta movimentos horizontais dos olhos; 
- movimentos da esquerda para direita: traçado sobre 
- movimentos da direita para esquerda: traçado desce 
- movimentos horizontais: canal 1 e 1 iguais e canal 3 
invertido 
 
- Canal 2 e 3 
- capta movimentos verticais dos olhos 
- movimentos de baixo para cima: traçado para cima 
- movimentos de cima para baixo: traçado para baixo 
- movimentos verticais: canal 1 é reto e canal 2 e 3 iguais porém reduzido 
 
- Ny oblíquo 
- canal 2 ou 3 estará ausente ou diminuído 
- canal 2 nos dará direção (cima/baixo) 
- canal 1 nos dará o lado (direita/esquerda) 
 
PROVAS DE AVALIAÇÃO VESTIBULAR 
 
Provas que compõem o exame: 
 
● Pesquisa do nistagmo de posicionamento 
● Calibração / movimentos sacádicos fixos 
● Pesquisa do nistagmo espontâneo (Olhos Abertos – OA e Olhos fechados - OF) 
● Pesquisa do nistagmo semi-espontâneo 
● Movimentos sacádicos 
● Rastreio pendular 
● Pesquisa do nistagmo optocinético 
● Prova rotatória pendular decrescente (PRPD) 
● Prova calórica pesquisa do nistagmo pós calórico 
● Pesquisa do nistagmo pós-rotatório Barány 
 
Provas para avaliação da função vestibular 
 
Provas de motricidade ocular: 
● Calibração / movimentos sacádicos fixos 
● Movimentos sacádicos aleatórios 
● Rastreio pendular 
● Pesquisa do nistagmo optocinético 
 
Provas sem estímulo vestibular: 
● Provas de equilíbrio estático e dinâmico 
● Pesquisa do nistagmo espontâneo (OA e OF) 
● Pesquisa do nistagmo semi-espontâneo (direcional) 
 
Provas vestibulares: 
● Pesquisa do ny posicional 
● Prova rotatória pendular decrescente (PRPD) 
● Prova calórica pesquisa do ny pós calórico 
● Pesquisa do ny pós-rotatório Barány 
 
Preparo para a realização do exame 
 
• Suspender por 48 horas (2 dias antes do exame): Medicamentos para: vertigem, fórmulas 
(remédios manipulados) antivertiginosas, tontura, calmante, antidepressivo, náuseas, 
sedativos, ácido acetilsalisílico (AAS), anti-histamínicos, antialérgicos e bebidas alcoólicas. 
• Suspender por 24 horas (1 dia antes do exame): Não fumar, não tomar chá (preto e 
mate), café, chocolate e refrigerante(Coca-Cola e Guaraná), chimarrão (2 dias) 
• Não suspender medicamentos em uso: Pressão, cardiotônicos, anticonvulsivantes , 
insulina, anticoncepcional, hormônio e circulação. 
• No dia do exame somente ingerir alimentos leves como: leite , vitaminas, suco, pão, 
bolachas, etc.. 
• Manter-se em jejum 3 horas antes do exame. 
• Evitar fadiga excessiva na véspera e no dia do exame. 
• Em caso de pacientes do sexo feminino: não utilizar maquiagem ou creme facial no dia 
do exame 
• Vir acompanhado, se possível. 
• É necessário estar sem lentes de contato.