Técnicas de reabertura dos implantes

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TÉCNICAS DE REABERTURA DOS IMPLANTES Bianca T.S.F. 2018.2
Vocês já viram a parte de planejamento, a parte cirúrgica propriamente dita, já vimos também sobre componentes, confecção da prótese. E vcs viram que uma das etapas, que em alguns casos, o paciente precisa passar, que seria o segundo tempo cirúrgico é a reabertura. 
O que é a reabertura? É a etapa feita antes de iniciar a etapa protética. Antes de reabrir, tem que esperar o período de osseointegração. Qual seria o menor tempo de osseointegração? Antes era de 3 a 6 meses, mas aí evoluiu, houve uma melhoria principalmente no tratamento de superfície do titânio e aí abreviou o tempo de osseointegração. Tem implantes hoje que osseointegra em até 4 semanas. 
Hoje também existe a possibilidade de trabalhar com carga imediata, vc coloca o implante e depois já pode colocar uma coroa provisória ou uma prótese total provisória (que a gente chama de protocolo). 
E existe uma terceira possibilidade que hoje se trabalha muito também, é de imediatamente na colocação do implante, já se fazer a instalação do cicatrizador, em vez de colocar o tapa-implante coloca logo o cicatrizador e não precisa fazer a reabertura depois.
Perguntam se a carga imediata logo após o implante não vai prejudicar, ele explica que não vai deixar com uma oclusão muito carregada em cima, vai deixar em infraoclusão, e ele também diz que a carga vai ser distribuída em várias regiões.
De 4 semanas a 3 meses é o tempo que se espera hoje pra se iniciar efetivamente a parte protética definitiva. 
Alguns autores desenvolveram a técnica de instalação de implantes osseointegrados, vai levar um tempo de espera maior pq não existiam estudos a longo prazo que comprovassem que aquele implante já poderia receber cargas funcionais. Então havia um cuidado em esperar por um tempo maior e começaram a ver que tinha muito sucesso, a maioria dos implantes colocados davam certo e aí começaram a diminuir o tempo, melhorar a qualidade dos implantes; e hoje já se tem condições de esperar um tempo mínimo e já poder trabalhar em cima desse implante.
Dentro dessa evolução dos implantes, pode-se imediatamente instalar um cicatrizador (ele mostra um que é largo, numa área de 1º molar).
Existem implante estreitos, regulares e largos (os cicatrizadores são de acordo com os implantes). Dependendo da indicação.
Quando se faz um protocolo de carga imediata, você precisa trabalhar com 4-5 implantes na mandíbula e 5-6 implantes na maxila. E aí num prazo de até 15 dias após os implantes já tem que estar parafusando a prótese que vai ser apoiada em cima desses implantes.
Hoje, trabalha-se com o conceito de enxertias? Pq? Pq a preocupação estética é muito maior do que era no início da implantodontia. Hoje, os implantes são muito indicados em situações de perdas anteriores, em pacientes que tiveram trauma, alguma situação de perda óssea, de remodelação ou reabsorção óssea consequentemente se não tem osso não tem tecido mole. É preciso, muitas vezes, ou previamente ao implante ou no ato de instalação do implante fazer algum tipo de enxertia (regeneração tecidual ou óssea) pra que tenha resultados estéticos previsíveis.
Biótipo ou fenótipo gengival: fino, grosso, espesso, intermediário. O fenótipo gengival vai ter influência na estética da coroa sobre implante e o menos favorável é o fenótipo mais fino (é o tipo que os pacientes mais tem).
Entre dente e implante qual é a distância? 1,5 – 2
Entre implantes? 3
Pq? Pq eu posso ter algum grau de reabsorção e aí vai formar uma papila entre os implantes, então tem que ter uma distância maior entre os implantes pq vai ter o tecido mole se formando aí.
Qual o menor implante que tem? 3,3 (arredonda pra 3)
Se o paciente perdeu os dois incisivos centrais inferiores, coloca 1 ou 2 implantes? Depende.
 1,5 (distancia dente/implante)12 mm
 1,5 (distancia dente/implante) 
 3 (distancia implante/implante)
 6 (dois implantes) 
Se tiver 12 mm pode colocar 2 implantes; se tiver menos coloca só 1 implante.
E a prótese como vai ser? Coloca o implante em um dos lados e faz um cantilever, uma prótese com dois dentes apoiada em um implante.
Implante só pode se unir a implante pra fazer uma ponte. Não pode ser implante + dente pra servir como pilares.
Pode ser dente + dente OU implante + implante.
Pq? Pq o dente tem ligamento periodontal e o implante não tem; então biomecanicamente a carga vai se diferente.
Então depois da reabertura foi instalado um pilar e esse pilar foi moldado (o componente protético que molda o pilar é o transfer), e prendeu no transfer o análogo, vazou-se o modelo, que é o modelo de trabalho sobre o qual o técnico vai confeccionar a prótese. 
Quando vai fazer uma prótese que é de dois dentes, você bota um pilar que seja rotacional ou anti-rotacional. 
Você não quer que a prótese rode, então pra ela ser anti-rotacional ela tem que tem um eixo de inserção.
Essa reabertura, quando é feita, tem a finalidade de expor o implante. O implante vai ficar submerso, coberto totalmente por gengiva. Eu preciso fazer uma avaliação no momento da reabertura pra ver se clinicamente esse implante estará apto para receber carga (se tem mobilidade, inflamação, se precisa melhorar a estética, se precisa fazer enxerto). Tudo isso é avaliado no momento da reabertura.
Ele mostra um caso de implante em região posterior com hexágono externo. Tem uma certa quantidade de tecido mole entre o implante e o que seria a coroa clínica, mas os tecidos aparentemente estão saudáveis. Se o implante estiver “ok” pode iniciar a etapa protética com possíveis bons resultados. 
Vão se formar fibras circulares, lateralmente fibras mais verticais; esse tecido tem uma certa sustentação mas ele tem que ser mantido por alguma coisa. Se não colocar um cicatrizador, esse tecido vai colabar e vai fechar. 
Então é primordial que em todas as etapas protéticas o paciente esteja com o cicatrizador ou com o provisório; não pode ficar sem nada. Se colocar só o tapa-implante e o paciente for pra casa, o tecido vai fechar de novo.
O cicatrizador vai favorecer a acomodação desse tecido, vai fazer uma certa compressão nesse tecido pra que ele fique saudável e ao mesmo tempo com o formato favorável a instalação da coroa.
Reabertura: faz uma incisão com bisturi ou punch (bisturi circular) (imagem). 
Quando faz com a lâmina, faz uma pequena incisão, descola e não perde tecido pra manter uma faixa de tecido mais espessa principalmente na área vestibular e instala o cicatrizador.É importante que o implante esteja bem posicionado pra se ter a melhor incisão possível e um bom volume, principalmente por vestibular, e se tiver tecido queratinizado é melhor ainda.
Esse bisturi circular vai ter vários tamanhos, então vai depender do tamanho do implante que vc está trabalhando. Às vezes o implante fica totalmente submerso e vc que colocou o implante sabe mais ou menos onde ele está localizado, vai com o bisturi circular e remove o tecido da área que vai instalar o cicatrizador. Se for áreas estéticas já pode partir pra instalação de um provisório. Se o paciente usar uma PPR, pode aliviar a PPR ou então usa um cicatrizador menos alto. Se o paciente usa uma prótese adesiva colada, ou vc faz outra prótese adesiva colada ou usa o próprio dente pra fazer um provisório. Pq se for área estética o paciente não vai querer sair sem o dente.